documento associado - Ordem dos Farmacêuticos

Boletim
do
CIM
c e n t r o d e
i n f o r m a ç ã o
d o m e d i c a m e n t o
A hipertensão arterial (HTA) é um factor de risco-chave para a
outros factores de risco (FR) cardiovascular, dano de órgãos-alvo e
morbilidade e mortalidade cardio e cerebrovasculares.1 É um factor
condições clínicas associadas2,3,7-10 (Tabela 2). Para os doentes com
etiológico major para o desenvolvimento de doença cerebrovascular,
HTA mas sem DCV deve ser efectuada uma avaliação formal do risco
doença cardíaca isquémica e insuficiência cardíaca e renal.2-4 A rela-
cardiovascular, usando uma metodologia validada, como forma de
ção entre a pressão arterial (PA) e o risco de doença cardiovascular
decidir quando será necessária intervenção terapêutica.11
(DCV) é contínua,1,2,5 consistente e independente de outros factores
de risco; quanto mais elevada for a PA, maior o risco.2
A HTA é altamente prevalente no mundo industrializado.2,3 Está a
aumentar devido ao aumento da longevidade2,5 e da prevalência de
factores contribuintes, como obesidade, inactividade física e dieta pouco saudável.2 Um estudo recentemente publicado, realizado no nosso
país em 2003, encontrou uma prevalência de HTA de cerca de 42%,
semelhante às médias descritas em diversos países europeus.6
O presente artigo pretende realçar aspectos essenciais da terapêutica da HTA, com uma abordagem comparativa entre algumas
normas de orientação clínica. Espera-se, contudo, que seja publicada
uma actualização das normas norte-americanas no início de 2009.
Tabela 2. Factores que influenciam o risco cardiovascular total
(adaptado de2,5,9)
Factores de risco
de DCV
Dano nos órgãos-alvo
Condições clínicas
associadas*
Valores da PA sistólica e
diastólica (e diferencial
nos idosos)
Diabetes (ou alterações
na glicémia em jejum)
Homens com > 55 anos
Mulheres com > 65 anos
Tabagismo
Dislipidémia
História familiar de DCV
prematura (idade < 50
anos)
Obesidade (abdominal)
Inactividade física
Hipertrofia ventricular
esquerda
Espessamento da
parede arterial ou
placa aterosclerótica
Aumento (ligeiro) da
creatinina sérica
Baixa taxa de
filtração glomerular
estimada ou baixa
clearance da
creatinina
Microalbuminúria
Retinopatia avançada:
hemorragias
ou exsudados,
papiloedema
Doença cerebrovascular
(acidente vascular
cerebral [AVC]
isquémico, hemorragia
cerebral, ataque
isquémico transitório)
Doença cardíaca
(enfarte do miocárdio [EM],
angina, revascularização,
insuficiência cardíaca)
Doença renal
(nefropatia diabética,
insuficiência renal,
proteinúria)
Doença vascular
periférica
Classificação da PA
Uma PA sistólica acima de 140 e/ou diastólica acima de 90 mmHg
é geralmente considerada como representando HTA.3 (Tabela 1)
* Podem constituir ou resultar de dano nos órgãos-alvo
Tabela 1. Classificação dos grupos tensionais2,7-9
Avaliação do risco cardiovascular
Categoria
PA sistólica
PA diastólica
Foram desenvolvidos métodos complexos e computorizados para
< 80
cálculo do risco cardiovascular total, isto é, a probabilidade absoluta de
80­‑84
sofrer um evento cardiovascular, geralmente num prazo de 10 anos.9
85­‑89
Os métodos para cálculo do risco cardiovascular que utilizam tabelas
90­‑99
de estratificação do risco são simples e práticos, mas são menos exac-
160­‑179
100­‑109
tos do que os que utilizam variáveis contínuas.2,9 Alguns baseiam-se
HTA de grau 3 (grave)
>= 180
>= 110
nos dados de Framingham, que são aplicáveis somente a algumas po-
HTA sistólica isolada *
>= 140
< 90
pulações europeias, mas recentemente foi desenvolvido um modelo
PA óptima
< 120
PA normal
120­‑129
PA normal-alta
130­‑139
HTA de grau 1 (ligeira)
140­‑159
HTA de grau 2 (moderada)
e
e/ou
e
* Também pode ser classificada em graus (1,2,3), de acordo com os intervalos
definidos, desde que a PA diastólica seja <90.
As normas norte-americanas5 englobam sob a designação “pré-hipertensão” as categorias de “PA normal” e “normal alta”, indicando que
estes doentes estão em maior risco de progredir para HTA. Designam
também como HTA de grau 2 a associação dos estádios 2 e 3.
Quando a PA sistólica e diastólica se encontram em categorias
diferentes, aplica-se aquela onde se inclua o valor mais elevado.3,9
setembro/outubro 2008
Novidades no tratamento da hipertensão
europeu com base nos dados do projecto SCORE (Systematic Coronary
Risk Evaluation), que avalia o risco de um evento cardiovascular fatal a
10 anos. Este modelo diferencia entre as várias populações europeias,
que apresentam um perfil de risco cardiovascular distinto, permitindo
calibrações específicas para os vários países.9 A Direcção­‑Geral da
Saúde recomendou que seja utilizada na determinação do risco global
cardiovascular uma tabela derivada do projecto SCORE.
Limiares para redução da PA
O limiar para a HTA deve ser flexível, sendo mais ou menos ele-
Todos os doentes hipertensos devem ser instruídos acerca de
vado dependendo do perfil de risco cardiovascular global de cada
modificações do estilo de vida; o início da terapêutica farmacológica
indivíduo.7,9 Deste modo, os valores de PA normal alta podem ser
depende do grau de risco cardiovascular total9 (Tabela 3).
considerados HTA em indivíduos de alto risco ou aceitáveis em indivíduos de baixo risco.9
PA normal – alta
Factores de risco cardiovascular
risco global elevado e muito elevado. Nos indivíduos em risco ligeiro
Só se recomenda terapêutica anti-hipertensora nas situações de
As decisões acerca do tratamento da HTA não devem apenas
ou moderado, recomendam-se a adopção de estilos de vida saudá-
ter em consideração os níveis de PA, mas também a presença de
veis, a monitorização periódica da PA e a correcção de outros FR.7,9
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boletim do cim
Tabela 3. Estratificação do risco cardiovascular para quantificar o prognóstico (adaptado de2,9)
HTA grau 1
HTA grau 2
HTA grau 3
Sem outros FR
Outros FR, dano nos órgãos-alvo e historial clínico
Na média
PA normal
Na média
Risco acrescido
ligeiro
Risco acrescido
moderado
Risco acrescido
elevado
1­‑2 FR
Risco acrescido
ligeiro
Risco acrescido
ligeiro
Risco acrescido
moderado
Risco acrescido
elevado
Risco acrescido
muito elevado
3 ou mais FR ou dano nos órgãos-alvo
ou diabetes ou síndroma metabólica
Risco acrescido
moderado
Risco acrescido
elevado
Risco acrescido
elevado
Risco acrescido
elevado
Risco acrescido
muito elevado
Condições clínicas associadas (DCV estabelecida ou
doença renal)
Risco acrescido
muito elevado
Risco acrescido
muito elevado
Risco acrescido
muito elevado
Risco acrescido
muito elevado
Risco acrescido
muito elevado
HTA de grau 1 e 2
PA normal-alta
de interacção com fármacos usados em doenças concomitantes9
Em doentes com HTA de grau 1 ou 2, o tratamento farmacológico é geralmente iniciado somente após um período adequado de
observação, cuja duração depende do nível de risco.
3
e grupo étnico.11
Um elevado número de ensaios aleatorizados confirma claramente que a diminuição da PA com regimes anti-hipertensores baseados
Está indicado tratamento farmacológico em todos os doentes
em diuréticos tiazídicos (DT), bloqueadores beta-adrenérgicos (BB),
com PA sistólicas sustentadamente ≥160 mmHg ou diastólicas ≥100
inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), bloque-
mmHg
adores da entrada do cálcio (BC) ou antagonistas dos receptores da
8,12
apesar de medidas não farmacológicas.
8
Deve ser prontamente iniciado tratamento farmacológico em
angiotensina (ARA) reduz as suas complicações5,7 e a mortalidade
doentes com PA sistólica sustentadamente a 140-159 mmHg ou
cardiovascular e total,7,13,14 e que os principais benefícios da tera-
diastólica 90-99 mmHg na presença de dano dos órgãos-alvo ou se
pêutica anti-hipertensora se devem à própria diminuição da PA, in-
existe evidência de DCV estabelecida ou diabetes,8,9,12 ou se o risco
dependentemente dos fármacos utilizados.1,7,9,11,13
de DCV a 10 anos é ≥a 20%,4,9 ou seja, nos doentes de risco acrescido elevado ou muito elevado.9
Todos os grupos de anti-hipertensores têm vantagens ou desvantagens específicas para cada doente.9,10 Existe evidência de que
Nos doentes em risco acrescido moderado, monitorizar a PA du-
classes específicas de fármacos possam diferir em algum efeito em
rante algumas semanas e, nos doentes em risco acrescido ligeiro,
grupos especiais de doentes e que, para certas indicações, propor-
durante alguns meses e iniciar tratamento farmacológico se a PA
cionem benefícios adicionais,1,2,9 ou um melhor perfil de efeitos ad-
se mantiver ≥140-90 mmHg.9 Quando se opta por não tratar a HTA
versos.11 Existem algumas patologias associadas que obrigam ao
ligeira, devem ser encorajadas alterações ao estilo de vida; a PA e o
uso de determinados anti-hipertensores como terapêutica inicial.2,5
risco cardiovascular devem ser reavaliados anualmente.8
As indicações preferenciais para terapêutica específica incluem si-
Segundo as normas norte-americanas, todos os doentes com a
PA sustentadamente acima do valor-alvo, apesar da instituição de
tuações de risco elevado que podem ser sequelas directas da HTA
ou estarem vulgarmente associadas à HTA.13 (Tabela 4)
alterações ao estilo de vida, devem receber tratamento.5
Algoritmo de tratamento da HTA
HTA de grau 3
Iniciar terapêutica imediatamente, independentemente do perfil de risco. Posteriormente avaliar outros FR e instituir as medidas
apropriadas.9
uma dose baixa de um único fármaco como com uma associação de
2 fármacos em doses baixas.9,10 Quando a PA está a mais de 20/10
mmHg acima do valor-alvo, deve ser considerada a iniciação da te-
Valores-alvo
Na população hipertensa em geral, o objectivo será a redução da
PA para valores <140/90 mmHg.1,2,5,7,9,12 Em indivíduos com mais de
50 ou 55 anos o principal objectivo é diminuir a PA sistólica para
5
De acordo com os valores basais de PA e a presença ou ausência
de complicações,9 parece razoável iniciar a terapêutica tanto com
2
valores <140 mmHg,
2,5
uma vez que a maioria dos doentes vão
atingir o valor-alvo para a PA diastólica logo que a sistólica esteja
no valor-alvo;4,5 valores sistólicos <140 mmHg podem ser difíceis de
atingir, especialmente nos idosos.9
Os dados sugerem que, quanto mais baixos os valores de PA, me-
rapêutica com 2 fármacos,5,7,9 bem como se elevações menos marcadas da PA estiverem associadas a FR múltiplos, dano subclínico
nos órgãos-alvo, diabetes ou DCV ou renal associada, dado que estas
situações determinam a necessidade de reduções mais acentuadas
da PA ou valores-alvo mais baixos,9 ou em doentes com múltiplas
indicações preferenciais para diferentes anti-hipertensores.4
Monoterapia
nor a taxa de eventos cardiovasculares. Assim, são recomendados
Numa abordagem em monoterapia e para a maioria dos do-
valores-alvo mais baixos para populações de risco mais elevado.2,8
entes sem indicações preferenciais, diversas fontes recomendam o
Nos doentes hipertensos diabéticos, com doença renal,1,4,5,7-10 DCV8,9
uso de um DT em primeira escolha,1,2,4,5,7,15 dado que é geralmente
ou doença cerebrovascular,9 o objectivo será a redução da PA para
menos dispendioso.5,13,15
valores < 130/80 mmHg.5,7-10 Em doentes com insuficiência renal e
As normas europeias, elaboradas pela Sociedade Europeia de
proteinúria, o objectivo será a redução da PA para valores de, pelo
Hipertensão e pela Sociedade Europeia de Cardiologia em 2007,9
menos, 120/80 mmHg.9
indicam que qualquer dos grupos principais de anti-hipertensores é
adequado para início e manutenção da terapêutica, tendo em con-
Tratamento farmacológico
sideração que cada classe tem características específicas.
Os principais factores que determinam o tratamento farmacológico
Nas suas normas publicadas em 2004,8 a Sociedade Britânica de
relacionam-se com a PA a partir da qual a terapia deve ser iniciada,
Hipertensão (BHS) recomendava o uso de um algoritmo baseado na
o valor-alvo de PA e o regime terapêutico mais apropriado.3
regra AB/CD. A teoria subjacente é a de que a HTA pode ser classifica-
A escolha dos fármacos deverá ser influenciada por muitos
da como de “renina elevada” ou de “renina baixa” e consoante esta
factores, incluindo: experiência prévia do doente com fármacos
característica será melhor tratada inicialmente com anti-hipertensores
anti-hipertensores, perfil de risco cardiovascular,9 custo, doenças
que inibam o sistema renina-angiotensina (IECA, ARA [A] ou BB [B])
coexistentes que possam favorecer ou limitar o uso de classes par-
ou com os que não o façam (BC [C] ou D [D]). Assim, os fármacos A
ticulares de fármacos, perfil de efeitos adversos,9,11 possibilidade
ou B seriam mais eficazes em doentes brancos com idade inferior a
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Classes de anti­‑hipertensores
Indicações preferenciais
Contra­‑indicações
setembro/outubro 2008
Tabela 4. Indicações preferenciais e contra­‑indicações das classes de anti­‑hipertensores
Precauções
Bloqueadores da entrada do cálcio (BC)
di­‑hidropiridinas
Doentes idosos8
Hipertensão sistólica isolada2,8,9
Angina9
Doença vascular periférica9
Aterosclerose das carótidas/coronárias9
Gravidez9
Hipertrofia ventricular esquerda9
Taquiarritmias9
Insuficiência cardíaca (IC)9
Bloqueadores da entrada do cálcio (BC)
verapamilo, diltiazem
Angina8,9
Aterosclerose das carótidas9
Taquicardia supraventricular9
Bloqueio A­‑V (grau 2 ou 3)8,9
IC8,9
Antagonistas dos receptores da
angiotensina (ARA)
Nefropatia diabética de tipo 22,8,9
Microalbuminúria7,9
Doença renal9
Proteinúria9
Hipertrofia ventricular esquerda2,8,9
Insuficiência cardíaca5,7­‑9
Intolerância8/Tosse induzida por IECA9
Diabetes5,7
Após EM9
Síndroma metabólica9
Gravidez5,8,9
Hipercaliémia9
Estenose bilateral das artérias
renais8,9
Insuficiência renal8
Doença vascular periférica8
Bloqueadores alfa (BA)
Hipertrofia prostática benigna5,8,9
Incontinência urinária8
Hipotensão postural8
IC (monoterapia)8
Bloqueadores beta (BB)
Angina8,9
Após EM2,5,7­‑9
IC2,5,7,9
Gravidez9
Taquiarritmias5,9
Glaucoma9
Asma5,8,9
Bloqueio A­‑V (grau 2 ou 3)5,8,9
Doença vascular periférica8,9
Síndroma metabólica9
Intolerância à glucose9
Diabetes8 (excepto com doença coronária)
Atletas e doentes fisicamente activos9
DPOC9
IC8
Diuréticos da ansa (DA)
Insuficiência renal terminal5,9
IC5,9
Diuréticos poupadores de potássio (DPP)
Insuficiência cardíaca congestiva5,7,9
Após EM5,7,9
Insuficiência renal9
Hipercaliémia5,9
Diuréticos tiazídicos (DT)
Doentes idosos8
Hipertensão sistólica isolada8,9
Insuficiência cardíaca congestiva2,5,7­‑9
Prevenção secundária de AVC2,5,7,8
Negros9
Gota8,9
Gravidez9
Síndroma metabólica9
Intolerância à glucose9
Inibidores da enzima de conversão da
angiotensina (IECA)
IC5,7­‑9
Disfunção ventricular esquerda2,8,9
Após EM2,5,7­‑9
Nefropatia diabética de tipo 12,8,9
Nefropatia não diabética2,9
Doença renal9
Proteinúria9
Microalbuminúria7,9
Prevenção secundária de AVC2,5,7,8
Diabetes5,7
Hipertrofia ventricular esquerda9
Aterosclerose das carótidas9
Fibrilhação auricular9
Síndroma metabólica9
Gravidez5,8,9
Hipercaliémia9
Estenose bilateral das artérias
renais8,9
Edema angioneurótico5,9
Insuficiência renal8
Doença vascular periférica8
55 anos, que tendem a ter concentrações mais elevadas de renina,
Os prescritores podem optar por usar preferencialmente os diuréticos,
relativamente aos fármacos C ou D, agentes mais eficazes em indi-
em face do seu menor custo.11 Os IECA são recomendados para indiví-
víduos brancos mais velhos ou negros em qualquer idade.
duos com idade inferior a 55 anos.8,11 Quando estão indicados mas não
8,11
Em 2006, contudo, o National Institute for Health and Clinical Ex‑
são tolerados (p.ex. devido à tosse), um ARA é adequado.11
cellence (NICE) emitiu recomendações para o tratamento da HTA, ela-
Estas diferenças na abordagem terapêutica em função da idade
boradas com a colaboração da BHS, que actualizam as anteriormente
foram recentemente questionadas por uma meta-análise que não
publicadas por este organismo. O anterior algoritmo é modificado
encontrou variação no efeito das diversas terapêuticas anti-hiper-
com a omissão dos BB,11,15,16 com base no maior risco de desenvolvi-
tensoras entre grupos etários.15
mento de diabetes quando associados a um DT,8,9,11 e também pelo
facto de revisões e meta-análises recentes apontarem para que os
As evidências acerca de benefícios associados a outras classes de
BB apresentem uma menor eficácia na redução do risco de AVC,1,9,11
anti-hipertensores são muito mais limitadas. Os BA, os fármacos de
comparativamente a outros grupos de anti-hipertensores, como os
acção central (agonistas alfa 2 centrais e moduladores dos recepto-
BC, IECA ou ARA, e pela sua menor relação custo-eficácia.15 Assim, os
res imidazolínicos) e os DPP demonstraram diminuir a PA. Contudo, a
BB não constituem uma escolha apropriada para o tratamento inicial
falta de ensaios clínicos não permite estabelecer os benefícios globais
da HTA, a menos que existam indicações preferenciais;1,11 podem ser
da terapêutica com estes fármacos, mas o seu uso como terapêu-
uma opção em doentes mais novos, mulheres em idade fértil, doen-
tica adjuvante tem demonstrado conferir protecção cardiovascular,
tes com evidência de tónus simpático aumentado, ou doentes com
podendo ser usados em terapêutica associada.9
intolerância ou contra-indicações aos IECA e ARA.11,16 As normas europeias,9 contudo, mantêm-nos como opção para tratamento inicial
Terapêutica combinada
ou subsequente da HTA mas recomendam que não sejam usados em
A associação de 2 ou mais fármacos tem sido o regime terapêu-
doentes com múltiplos FR metabólicos, estendendo esta recomenda-
tico utilizado na maioria dos ensaios.9 A maioria dos hipertensos vai
ção aos DT, que têm efeitos diabetogénicos e dislipidémicos quando
necessitar de tomar mais do que um fármaco para conseguir atingir
usados em doses elevadas. A administração de BB provou ser bené-
os seus objectivos tensionais.4,5,7-9,11,13,15
fica em doentes com angina de peito, IC e EM recente.
As vantagens de iniciar o tratamento com terapêutica ­combinada
Os DT ou os BC são considerados como opções equivalentes de pri-
são: ao usar 2 fármacos com diferentes mecanismos, é mais pro-
meira linha em indivíduos de raça negra8,9,11 ou com idade ≥55 anos.8,11
vável que a PA e as suas complicações sejam controladas;13 o uso
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boletim do cim
de doses baixas, logo com menor probabilidade de efeitos adver-
a HTA se mantiver resistente, pode ser eficaz a adição de um outro
sos;9,10,13 a disponibilidade comercial de associações de 2 fármacos
diurético, de um BA ou de um BB.
em baixa dosagem, o que optimiza a adesão2,9,13 e a possibilidade de
Outras possíveis associações:9
atingir mais rapidamente o valor-alvo da PA
5,7,9
(mas deve ser reco-
– A associação de um DT com um DPP tem sido amplamente
mendada especial precaução em doentes em risco de hipertensão
utilizada para prevenir a perda de potássio associada aos DT, re-
­ortostática, como diabéticos, doentes com disfunção autonómica e
duzindo possivelmente a incidência de morte súbita, prevenindo a
alguns idosos).7,5 A desvantagem é potencialmente expor o doente
intolerância à glucose e diminuindo a incidência de diabetes asso-
a um fármaco desnecessário.9
ciada à hipocaliémia induzida pelos DT;
Na ausência de dados de ensaios clínicos aleatorizados que
– A associação de um IECA e de um ARA tem sido referida como
orientem na selecção de associações, e uma vez que um diurético
causando uma maior diminuição da PA e um efeito antiproteinúri-
aumenta a eficácia de todas as classes,2,5,13 este vai ser, na maioria
co mais pronunciado que qualquer um dos componentes, tanto em
dos casos, um dos componentes da associação.1,2,4,7
nefropatia diabética, como não diabética; também demonstrou me-
Outros,9,10 contudo, indicam que são diversas as associações de 2
lhorar a sobrevivência na IC.
fármacos que mostraram ser eficazes e bem toleradas: DT e IECA, DT
e ARA, BC (di-hidropiridínico) e BB, BC e IECA, BC e ARA ou BC e DT.
Deve ter-se em conta que, em doentes de alto risco, que obtêm
Segundo o novo algoritmo britânico,11,16 se forem necessários 2
os maiores benefícios do tratamento, o uso de múltiplos fármacos,
fármacos, as combinações lógicas são (A) + (C ou D). Se o doente
mesmo que dispendioso, pode ter boa relação custo-eficácia. Pelo
estiver a ser tratado com um BB e necessitar da adição de um se-
contrário, em doentes de baixo risco, o tratamento pode ter boa re-
gundo fármaco, este deve ser um BC e não um DT, dada a evidência
lação custo-eficácia somente se o fármaco não for dispendioso.2
actual de que os efeitos dismetabólicos dos BB e dos DT possam ser
É preferível optar, sempre que possível, por formulações que,
ainda mais pronunciados quando administrados em associação, o
em toma única diária, assegurem uma duração de acção durante
que determina precaução no seu uso conjunto em doentes em risco
24 horas,7-9 no sentido de facilitar a adesão à terapêutica e obter um
elevado de desenvolver diabetes8,9 ou com síndroma metabólica.9
controlo equilibrado da PA ao longo das 24 horas.7,9
Os BA também podem ser considerados em terapêutica comAna Paula Mendes
binada.9
Nos doentes hipertensos sem outras complicações e nos idosos,
a terapêutica deve ser iniciada gradualmente;9 deve ser dado um
intervalo de pelo menos 4 semanas para observar a resposta total,5,8,10 a menos que seja necessária maior urgência na diminuição
da TA,8 como em doentes de risco elevado.5,9
HTA não controlada
Se a abordagem inicial consistiu em monoterapia e não for atingido o controlo da PA, existem várias possibilidades:
– Alterar para um fármaco diferente em baixa dosagem,8,9,11 se
a HTA for ligeira e não complicada.8 Pode permitir que se descubra
qual o fármaco a que um doente melhor responde, tanto em termos
de eficácia, como de tolerância. Contudo, é pouco provável que se
consiga o valor-alvo da PA com um único fármaco, o que pode tornar
frustrante esta abordagem, podendo conduzir a uma má adesão e
atrasos no controlo de doentes de elevado risco;9
– Aumentar a dose do primeiro fármaco escolhido, com maior
possibilidade de causar efeitos adversos;9
– Passar a terapêutica combinada5,7-9 com a adição de um segundo fármaco de uma outra classe.
Se a abordagem inicial tiver sido uma terapêutica ­combinada,
mas que não tenha permitido atingir o controlo adequado da PA,
podem ser aumentadas as doses dos fármacos ou adicionar-se um
3º fármaco em baixa dosagem.9 Os BA e os anti-hipertensores
centrais podem ajudar a atingir o objectivo tensional em caso de
efeitos adversos de outras terapêuticas ou se for necessária uma
terapêutica combinada tripla.10 Em determinados doentes pode inclusivamente haver necessidade de acrescentar um 4º fármaco,
particularmente na presença de doença renal ou em outros tipos
de HTA complicada.9 De acordo com o novo algoritmo britânico,11,16
se a PA estiver insuficien­temente controlada com uma terapêutica
combinada dupla, é recomendada uma combinação de A+C+D. Se
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em: http://www.bhsoc.org/docs/
BP%20Algorithm%202%20BW.ppt (acedido a 19-11-2008).
Boletim DO CIM ­ ‑ publicação bimestral de distribuição gratuita da Ordem dos Farmacêuticos ­ Director: Elisabete Mota Faria Comissão de Redacção: Aurora Simón (coordenadora); J. A. Aranda da Silva;
Henrique Santos; Mara Guerreiro; Mª. Eugénia Araújo Pereira; Mónica Galo; Nadine Ribeiro; Paula Iglésias; Teresa Soares. Os artigos assinados são da responsabilidade dos respectivos autores.
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