Protocolo Trauma de Cólon e Reto - HU-UFMA
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PÁGINA COLOPROCTOLOGIA TRAUMA DE CÓLON E RETO PROTOCOLO CLÍNICO Emissão: 20/05/2010 Elaborado por: Revisão: Drº. João Batista Pinheiro Barreto Data Rev.: 1/9 Aprovado por: CCIH Karina de Souza Luz 1 OBJETIVO Propor roteiro para o diagnóstico, abordagem e conduta diante de um trauma de cólon e reto. 2 DESCRIÇÃO O traumatismo abdominal é responsável por um número expressivo de mortes evitáveis. A cavidade intraperitoneal, juntamente com a cavidade torácica, o espaço retroperitoneal (sobretudo na presença e fraturas de bacia) e as fraturas de ossos longos, são os locais do organismo que comportam sangramentos capazes de levar à morte por choque hemorrágico. Boa parte dos quadros de hemoperitônio decorrentes de uma lesão visceral abdominal são oligossintomáticos. Além disso, os sintomas abdominais relacionados ao traumatismo, muitas vezes, são obscurecidos por lesões associadas com dor referida ou, por alterações do nível de consciência, principalmente, decorrentes do trauma craniano, o que dificulta a sua avaliação. Portanto, uma avaliação rigorosa do abdome e uma correta orientação irão reduzir os erros na interpretação e os impactos desfavoráveis na evolução do paciente. As lesões colônicas são mais freqüentemente ocasionadas por trauma penetrante, sendo o cólon o segundo órgão mais acometido nos traumatismos por PAF. As lesões em reto são raras, sendo causadas por PAF, empalação, corpo estranho e manipulação instrumental. Dentre as lesões do intestino grosso, em ordem de freqüência, a região mais acometida é o cólon transverso, seguida do cólon direito e ceco, cólon esquerdo, PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA TRAUMA DE CÓLON E RETO 2/9 sigmóide e reto. O cólon transverso, por ser móvel, longo e situar-se anterior e transversalmente no abdome justifica estes dados. 2.1 MECANISMO DO TRAUMA As informações colhidas da vítima, quando possível, ou dos socorristas que efetuaram operação de resgate são valiosas. As noções da biomecânica do trauma, o estado inicial da vítima no local de atendimento, diagnósticos realizados, a resposta à infusão de fluidos no início e o tempo decorrido desde o trauma irão auxiliar na suspeita de lesão abdominal. Nos casos de colisões automobilísticas, as seguintes informações são fundamentais para se antecipar o padrão de lesões: 1) tipo de colisão (frontal, lateral, traseira, angular e capotamento); 2) localização e intensidade da deformação externa do veículo; 3) presença de vítimas ejetadas; 4) morte de um dos ocupantes do veículo; 5) uso de dispositivos de segurança veicular (cinto de segurança, air-bag); 6) grau de deformação do espaço interno do veículo ocupado pelas vítimas; 7) posicionamento das mesmas dentro do veículo. Nas colisões motociclísticas são importantes as informações sobre o uso e tipo de capacete pela vítima, a superfície onde ocorreu o trauma e outros eventos relacionados ao trauma, como a ejeção e atropelamento subseqüente. No caso de quedas, as informações sobre a altura envolvida, superfície onde ocorreu, possíveis anteparos de trauma antes de atingir o solo e a parte do corpo que primeiramente sofreu o impacto são fundamentais. Nos ferimentos penetrantes por arma branca, o sexo do agressor, número de lesões, o lado e posição do corpo atingido e o tipo de arma (tamanho e diâmetro) são de extrema valia na avaliação inicial. Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, o tipo de arma, calibre, distância de disparo, número de lesões, locais do corpo atingidos e o exame dos orifícios de entrada e/ou saída dos projéteis auxiliam na individualização das decisões. PÁGINA COLOPROCTOLOGIA TRAUMA DE CÓLON E RETO PROTOCOLO CLÍNICO 2.2 3/9 SINAIS E SINTOMAS Choque hemorrágico; Hipotensão; Escoriações, contusões, hematomas localizados e ferimentos abertos; Redução ou ausência dos ruídos hidroaéreos; Rigidez involuntária da musculatura abdominal; Dor à descompressão brusca; Presença de sangue no toque retal. 2.3 AVALIAÇÃO Paciente com sangramento importante com repercussões hemodinâmicas, iniciar procedimentos de reanimação e seguir avaliação diagnóstica. a) MANEJO INICIAL (REANIMAÇÃO) 1) Instalar dois acessos venosos de grosso calibre, veias periféricas, com cateteres de calibre 14 ou 16. Se não for possível, fazer instalação venosa profunda por punção ou dissecção. 2) Colher sangue para tipagem e classificação. 3) Iniciar a reanimação com cristalóides (Lactato de Ringer). 4) Se após 2000ml de cristalóide existir a necessidade de mais volume para equilibrar a volemia; iniciar a transfusão de sangue ( concentrado de hemácias ou sangue total). 5) Cateter vesical de demora ( Foley). 6) SsVv e débito urinário de horário. 7) Exames laboratoriais hemotransfusões e freqüentes correção de para avaliar coagulopatias. necessidade OBS: manter de o hematócrito acima de 28-30% principalmente em pacientes idosos com doenças cardiovasculares. PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA TRAUMA DE CÓLON E RETO 4/9 8) PVC nos pacientes instáveis ou de grande risco. Os paciente com sangramento significativo e com instabilidade hemodinâmica devem ser internados em U.T.I.. Após estabilização hemodinâmica, o paciente será submetido à investigação diagnóstica e ao tratamento específico. b) INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Anamnese: as noções da biomecânica do trauma, o estado inicial da vítima no local de atendimento, diagnósticos realizados, a resposta à infusão de fluidos no início e o tempo decorrido desde o trauma irão auxiliar na suspeita de lesão abdominal. Exame físico: todos os aparelhos Toque retal Exames complementares: - Laboratório: tipagem sangüínea e provas cruzadas, hematócrito, hemoglobina, leucometria, amilasemia, a dosagem de álcool ou outras drogas e testes de gravidez nas mulheres traumatizadas em idade fértil. - Radiológico: nos casos de trauma abdominal penetrante por arma de fogo com estado hemodinâmico normal, os orifícios de entrada e saída devem ser marcados com clips ou qualquer outro material radiopaco para se ter uma idéia da trajetória presumida na radiografia simples de abdome. Outra utilidade da radiografia simples de abdome é para detectar a presença de corpos estranhos radiopacos. O enema baritado do cólon é menos freqüentemente realizados em casos particulares de suspeita de lesões e cólon retroperitonial, que não apresentam manifestações clínicas precoces. PÁGINA COLOPROCTOLOGIA TRAUMA DE CÓLON E RETO PROTOCOLO CLÍNICO 5/9 - Ultrassonografia abdominal: a maioria dos estudos de ultrassonografia abdominal em pacientes politraumatizados recomenda a sua utilização como exame diagnóstico inicial, teste de “screening” (Focused Assessment for Sonography in Trauma - FAST) ou estudo adjuvante complementar à tomografia computadorizada ou ao lavado peritoneal diagnóstico, devendo ser realizado na própria sala de admissão por médico capacitado. - Tomografia computadorizada: não deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente instáveis e naqueles com sinais óbvios de peritonite que requerem exploração cirúrgica imediata. Contrastes hidrossolúveis administrados por via oral e venosa proporcionam melhores resultados na interpretação das imagens e, portanto, devem ser utilizados. O contraste oral permite avaliar o trato gastrintestinal superior e o uso endovenoso permite avaliar a integridade do órgão e avaliar o fluxo vascular. Em traumas penetrantes do dorso e flanco, a utilização adicional do contraste por enema, melhora a sensibilidade para lesões retroperitoneais do cólon. - Lavado peritoneal diagnóstico (LPD): é muito sensível para a detecção de hemorragia (98%), é rápido e simples de ser realizado e não requer equipamento sofisticado. Entretanto, o lavado peritoneal não diferencia entre sangramento de pequenas lesões daqueles significantes, resultando em laparotomias desnecessárias em 6 a 25% dos casos. Também não mostra a localização ou extensão das lesões, nem mostra lesões do retroperitônio. - Laparoscopia PÁGINA COLOPROCTOLOGIA TRAUMA DE CÓLON E RETO PROTOCOLO CLÍNICO 6/9 TRAUMA CONTUSO Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. Os pacientes conscientes, com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico, não necessitam ser investigados. Caso não haja outras suspeitas, podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos. Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência, com sinais positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ou exclusão de lesões abdominais. A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender do estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas: 1)nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição de fluidos, o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados, pois são exames muito sensíveis, para detectarem a presença de sangue; 2)nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos, o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome, pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais, o que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas. TRAUMA PENETRANTE Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal, tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. PÁGINA COLOPROCTOLOGIA TRAUMA DE CÓLON E RETO PROTOCOLO CLÍNICO 7/9 A abordagem diagnóstica e de tratamento do trauma penetrante está lentamente mudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma conduta conservadora em casos selecionados, particularmente, nos ferimentos por arma branca. A maior parte dos ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome em pacientes que apresentam estabilidade hemodinâmica e queixam-se apenas de dor no local do ferimento, está indicada a exploração local do ferimento. Nos ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso, devido à espessa musculatura nesta região, a exploração digital torna-se ineficiente e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e inconsistentes. Assim, a melhor opção para os pacientes com suspeita de lesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema retal). Este tipo de tomografia computadorizada é um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastação do cólon, tendo acurácia comparável ao exame físico seriado, porém permite o diagnóstico mais precoce da lesão. A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal. Nos ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal, em pacientes assintomáticos, as opções diagnósticas são o exame físico seriado, radiografia simples seriada de tórax, toracoscopia, laparoscopia ou tomografia computadorizada (para ferimentos toracoabdominais do lado direito). Em casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo, a conduta mais segura é a laparotomia. PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO 2.4 CONDUTA TRAUMA DE CÓLON TRAUMA DE RETO COLOPROCTOLOGIA TRAUMA DE CÓLON E RETO 8/9 PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA TRAUMA DE CÓLON E RETO 9/9 REFERÊNCIAS ISENHOUR, J., MARX, J. A. General approach to blunt abdominal trauma in adults. 2005. Disponível em: < http://www.uptodate.com/home/store.do.>. Acesso em 01 abr. 2010; Pereira Júnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Abordagem geral trauma abdominal. Simpósio de Cirurgia de Urgênicia e Trauma: Ribeirão Preto, 2007; 518-30; VELHO, Á. V. V. et al. Fatores preditivos de infecção no trauma de cólon. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões., 2000. vol. 27, nº 3; RODRIGUES, J. J. G., MACHADO, M.C.C., RASSLAN S. Trauma Abdominal. In: ____. Clínica Cirúrgica – Hospital das Clínicas – FMUSP. São Paulo: Manole, 2008. p. 1933-1959.
