Protocolo Trauma de Cólon e Reto - HU-UFMA

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COLOPROCTOLOGIA
TRAUMA DE CÓLON E RETO
PROTOCOLO CLÍNICO
Emissão: 20/05/2010
Elaborado por:
Revisão:
Drº. João Batista Pinheiro Barreto
Data Rev.:
1/9
Aprovado por:
CCIH
Karina de Souza Luz
1 OBJETIVO
Propor roteiro para o diagnóstico, abordagem e conduta diante de um trauma
de cólon e reto.
2 DESCRIÇÃO
O traumatismo abdominal é responsável por um número expressivo de mortes
evitáveis. A cavidade intraperitoneal, juntamente com a cavidade torácica, o espaço
retroperitoneal (sobretudo na presença e fraturas de bacia) e as fraturas de ossos
longos, são os locais do organismo que comportam sangramentos capazes de levar à
morte por choque hemorrágico.
Boa parte dos quadros de hemoperitônio decorrentes de uma lesão visceral
abdominal são oligossintomáticos. Além disso, os sintomas abdominais relacionados
ao traumatismo, muitas vezes, são obscurecidos por lesões associadas com dor
referida ou, por alterações do nível de consciência, principalmente, decorrentes do
trauma craniano, o que dificulta a sua avaliação. Portanto, uma avaliação rigorosa do
abdome e uma correta orientação irão reduzir os erros na interpretação e os impactos
desfavoráveis na evolução do paciente.
As lesões colônicas são mais freqüentemente ocasionadas por trauma
penetrante, sendo o cólon o segundo órgão mais acometido nos traumatismos por
PAF. As lesões em reto são raras, sendo causadas por PAF, empalação, corpo
estranho e manipulação instrumental.
Dentre as lesões do intestino grosso, em ordem de freqüência, a região mais
acometida é o cólon transverso, seguida do cólon direito e ceco, cólon esquerdo,
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sigmóide e reto. O cólon transverso, por ser móvel, longo e situar-se anterior e
transversalmente no abdome justifica estes dados.
2.1
MECANISMO DO TRAUMA
As informações colhidas da vítima, quando possível, ou dos socorristas que
efetuaram operação de resgate são valiosas. As noções da biomecânica do trauma, o
estado inicial da vítima no local de atendimento, diagnósticos realizados, a resposta à
infusão de fluidos no início e o tempo decorrido desde o trauma irão auxiliar na suspeita
de lesão abdominal. Nos casos de colisões automobilísticas, as seguintes informações
são fundamentais para se antecipar o padrão de lesões:
1)
tipo de colisão (frontal, lateral, traseira, angular e capotamento);
2)
localização e intensidade da deformação externa do veículo;
3)
presença de vítimas ejetadas;
4)
morte de um dos ocupantes do veículo;
5)
uso de dispositivos de segurança veicular (cinto de segurança, air-bag);
6)
grau de deformação do espaço interno do veículo ocupado pelas
vítimas;
7)
posicionamento das mesmas dentro do veículo.
Nas colisões motociclísticas são importantes as informações sobre o uso e tipo
de capacete pela vítima, a superfície onde ocorreu o trauma e outros eventos
relacionados ao trauma, como a ejeção e atropelamento subseqüente.
No caso de quedas, as informações sobre a altura envolvida, superfície onde
ocorreu, possíveis anteparos de trauma antes de atingir o solo e a parte do corpo que
primeiramente sofreu o impacto são fundamentais.
Nos ferimentos penetrantes por arma branca, o sexo do agressor, número de
lesões, o lado e posição do corpo atingido e o tipo de arma (tamanho e diâmetro) são
de extrema valia na avaliação inicial.
Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, o tipo de arma, calibre, distância
de disparo, número de lesões, locais do corpo atingidos e o exame dos orifícios de
entrada e/ou saída dos projéteis auxiliam na individualização das decisões.
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2.2
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SINAIS E SINTOMAS
 Choque hemorrágico;
 Hipotensão;
 Escoriações, contusões, hematomas localizados e ferimentos abertos;
 Redução ou ausência dos ruídos hidroaéreos;
 Rigidez involuntária da musculatura abdominal;
 Dor à descompressão brusca;
 Presença de sangue no toque retal.
2.3
AVALIAÇÃO
Paciente com sangramento importante com repercussões hemodinâmicas, iniciar
procedimentos de reanimação e seguir avaliação diagnóstica.
a) MANEJO INICIAL (REANIMAÇÃO)
1) Instalar dois acessos venosos de grosso calibre, veias periféricas, com
cateteres de calibre 14 ou 16. Se não for possível, fazer instalação
venosa profunda por punção ou dissecção.
2) Colher sangue para tipagem e classificação.
3) Iniciar a reanimação com cristalóides (Lactato de Ringer).
4) Se após 2000ml de cristalóide existir a necessidade de mais volume para
equilibrar a volemia; iniciar a transfusão de sangue ( concentrado de
hemácias ou sangue total).
5) Cateter vesical de demora ( Foley).
6) SsVv e débito urinário de horário.
7) Exames
laboratoriais
hemotransfusões
e
freqüentes
correção
de
para
avaliar
coagulopatias.
necessidade
OBS:
manter
de
o
hematócrito acima de 28-30% principalmente em pacientes idosos com
doenças cardiovasculares.
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8) PVC nos pacientes instáveis ou de grande risco. Os paciente com
sangramento significativo e com instabilidade hemodinâmica devem ser
internados em U.T.I.. Após estabilização hemodinâmica, o paciente será
submetido à investigação diagnóstica e ao tratamento específico.
b) INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Anamnese: as noções da biomecânica do trauma, o estado inicial da vítima no
local de atendimento, diagnósticos realizados, a resposta à infusão de fluidos no
início e o tempo decorrido desde o trauma irão auxiliar na suspeita de lesão
abdominal.
 Exame físico: todos os aparelhos
 Toque retal
 Exames complementares:
- Laboratório: tipagem sangüínea e provas cruzadas, hematócrito,
hemoglobina, leucometria, amilasemia, a dosagem de álcool ou outras
drogas e testes de gravidez nas mulheres traumatizadas em idade fértil.
- Radiológico: nos casos de trauma abdominal penetrante por arma de
fogo com estado hemodinâmico normal, os orifícios de entrada e saída
devem ser marcados com clips ou qualquer outro material radiopaco
para se ter uma idéia da trajetória presumida na radiografia simples de
abdome. Outra utilidade da radiografia simples de abdome é para
detectar a presença de corpos estranhos radiopacos. O enema baritado
do cólon é menos freqüentemente realizados em casos particulares de
suspeita de lesões e cólon retroperitonial, que não apresentam
manifestações clínicas precoces.
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- Ultrassonografia abdominal: a maioria dos estudos de ultrassonografia
abdominal em pacientes politraumatizados recomenda a sua utilização
como exame diagnóstico inicial, teste de “screening” (Focused
Assessment for Sonography in Trauma - FAST) ou estudo adjuvante
complementar à tomografia computadorizada ou ao lavado peritoneal
diagnóstico, devendo ser realizado na própria sala de admissão por
médico capacitado.
- Tomografia computadorizada: não deve ser realizada em pacientes
hemodinamicamente instáveis e naqueles com sinais óbvios de
peritonite que requerem
exploração cirúrgica imediata. Contrastes
hidrossolúveis administrados por via oral e venosa proporcionam
melhores resultados na interpretação das imagens e, portanto, devem
ser utilizados. O contraste oral permite avaliar o trato gastrintestinal
superior e o uso endovenoso permite avaliar a integridade do órgão e
avaliar o fluxo vascular. Em traumas penetrantes do dorso e flanco, a
utilização adicional do contraste por enema, melhora a sensibilidade
para lesões retroperitoneais do cólon.
- Lavado peritoneal diagnóstico (LPD): é muito sensível para a detecção
de hemorragia (98%), é rápido e simples de ser realizado e não requer
equipamento sofisticado. Entretanto, o lavado peritoneal não diferencia
entre
sangramento
de
pequenas
lesões
daqueles
significantes,
resultando em laparotomias desnecessárias em 6 a 25% dos casos.
Também não mostra a localização ou extensão das lesões, nem mostra
lesões do retroperitônio.
- Laparoscopia
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
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TRAUMA CONTUSO
Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma
abdominal devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata.
Os pacientes conscientes, com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem
achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico, não necessitam ser
investigados. Caso não haja outras suspeitas, podem receber alta hospitalar ou ser
mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos.
Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência, com sinais
positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de
trauma abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a
confirmação ou exclusão de lesões abdominais. A investigação diagnóstica a ser
realizada vai depender do estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e
podemos ter duas situações clínicas:
1)nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após
agressiva reposição de fluidos, o lavado peritoneal diagnóstico ou o
ultra-som de abdome devem ser utilizados, pois são exames muito
sensíveis, para detectarem a presença de sangue;
2)nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a
reposição
de
fluidos,
o
exame
de
escolha
é
a
tomografia
computadorizada de abdome, pois sua alta especificidade permite o
adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais, o que
pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras
parenquimatosas.

TRAUMA PENETRANTE
Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma
abdominal, tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a
peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata.
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A abordagem diagnóstica e de tratamento do trauma penetrante está
lentamente mudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma
conduta conservadora em casos selecionados, particularmente, nos ferimentos por
arma branca.
A maior parte dos ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome
em pacientes que apresentam estabilidade hemodinâmica e queixam-se apenas de dor
no local do ferimento, está indicada a exploração local do ferimento.
Nos ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso, devido à espessa
musculatura nesta região, a exploração digital torna-se ineficiente e os estudos
contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e
inconsistentes. Assim, a melhor opção para os pacientes com suspeita de lesão
abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome
com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema retal). Este tipo de tomografia
computadorizada é um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastação do cólon,
tendo acurácia comparável ao exame físico seriado, porém permite o diagnóstico mais
precoce da lesão.
A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome
requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação
intestinal.
Nos ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal, em pacientes
assintomáticos, as opções diagnósticas são o exame físico seriado, radiografia simples
seriada de tórax, toracoscopia, laparoscopia ou tomografia computadorizada (para
ferimentos
toracoabdominais
do
lado
direito).
Em
casos
de
ferimentos
toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo, a conduta mais segura é a
laparotomia.
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2.4
CONDUTA
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REFERÊNCIAS
 ISENHOUR, J., MARX, J. A. General approach to blunt abdominal trauma in
adults. 2005. Disponível em: < http://www.uptodate.com/home/store.do.>.
Acesso em 01 abr. 2010;
 Pereira Júnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Abordagem geral
trauma abdominal. Simpósio de Cirurgia de Urgênicia e Trauma: Ribeirão Preto,
2007; 518-30;
 VELHO, Á. V. V. et al. Fatores preditivos de infecção no trauma de cólon.
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões., 2000. vol. 27, nº 3;
 RODRIGUES, J. J. G., MACHADO, M.C.C., RASSLAN S. Trauma Abdominal.
In: ____. Clínica Cirúrgica – Hospital das Clínicas – FMUSP. São Paulo: Manole,
2008. p. 1933-1959.
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