Avaliacao_Neurologica_do_paciente_na_Terapia_Intensiva

Avaliação Neurológica do paciente na Terapia
Intensiva
A alteração do estado de consciência indica algum grau de
falência cerebral, que pode ser decorrente de lesão
estrutural, desordem metabólica ou psicológica. Na
avaliação do nível de consciência o diagnóstico oscila
dentro de um intervalo cujos extremos são a consciência e
o coma. Considera-se as seguintes categorias do estado de
consciência:
 Alerta:
o
paciente
está
ativo,
responde
apropriadamente aos mínimos estímulos, está
desperto e perceptível ao meio.
 Letargia: o paciente pode apresentar-se lento aos
estímulos tátil e verbal, pode manifestar-se confuso
frente a problemas complexos.
 Obnubilação: o paciente requer estímulos sensoriais
profundos para produzir uma resposta lenta de
retirada do estímulo doloroso. A resposta pode ser
verbal, com poucas palavras que não fazem sentido.
 Torpor: não tem resposta verbal ao estímulo doloroso
profundo, pode apresentar movimentos inespecíficos.
 Coma: o paciente não apresenta nenhum tipo de
resposta aos máximos estímulos.
Portanto, o coma pode ser definido como o estado de
abolição de respostas, ou um estado de respostas
reduzidas, alteradas ou destituídas de compreensão, em
que o paciente tem perda completa da percepção do meio
ambiente e de si próprio.
O coma pode ser dividido em neurológico e metabólico.
-O coma neurológico pode ser decorrente de patologias
como as doenças vasculares cerebrais, traumatismos
cranianos, tumores cerebrais.
-O coma metabólico, por sua vez, pode ser denominado de
acordo com a patologia causadora do distúrbio metabólico,
compreendendo patologias como o coma diabético, coma
hepático e os produzidos por distúrbios eletrolítico e
ácido-básico.
 Avaliação do nível de consciência
-A avaliação do nível de consciência é um parâmetro
importante para se avaliar as necessidades básicas
afetadas, sendo o ponto de partida para o planejamento da
assistência de enfermagem. Uma vez que é grande a
incidência de pacientes com alterações do nível de
consciência, o enfermeiro precisa conhecer métodos
sistematizados de avaliação do nível de consciência, que
auxiliarão na determinação do prognóstico e numa melhor
interpretação do estado clínico do paciente.
-A escala de coma de Glasgow define o nível de
consciência através da observação do comportamento,
baseando-se em um valor numérico. Através da avaliação
do nível de consciência ou grau de profundidade do coma,
avalia-se o estado funcional cerebral.
Vantagens: -Rápida avaliação;
- Fácil treinamento da equipe de enfermagem;
- Fornecimento de linguagem comum entre os
profissionais;
A escala é baseada nos seguintes indicadores:
1- Abertura dos olhos: com 4 níveis de oscilação, de
espontânea a nenhuma abertura ocular;
2- A melhor resposta verbal: com 5 níveis, de orientado
a nenhuma resposta verbal;
3- A melhor resposta motora, com 6 níveis, de obedecer
ao comando a nenhuma resposta motora.
Essa escala não deve ser utilizada em pacientes que estão
sob o efeito de drogas sedativas. Os valores fornecidos
pelo somatório variam de 3 a 15 pontos. O total de 15
pontos indica um indivíduo neurofisiologicamente normal
no que se refere ao nível de consciência. A menor
pontuação indica a ausência de respostas do paciente a
qualquer estímulo empregado, refletindo o nível da função
cerebral.
ABERTURA OCULAR: VARIA DE 1 A 4
4- é dada ao paciente que abre espontaneamente os
olhos quando alguém se aproxima do leito ou durante
o cuidado que lhe é prestado
3- abre os olhos ao ser chamado, ou seja, ao estímulo
verbal ou com ruídos provocados;
2- abre aplicando-se o estímulo doloroso;
1- se todas as formas de estimulação forem aplicadas e
não houver resposta de abertura dos olhos.
Nos casos de impossibilidade de abertura, como
hematoma ou edema palpebral, deve-se registrar (NT- não
testável) e descrever o que impossibilitou o teste.
MELHOR RESPOSTA VERBAL: VARIA DE 1 A 5
5- corresponde ao paciente orientado no tempo e no
espaço, executando corretamente as ordens
verbalizadas;
4- paciente capaz de manter a conversação, mas cujas
respostas são confusas ou de forma desorientadas;
3- ao paciente que responde com palavras impróprias;
2- ao paciente que emite sons incompreensíveis;
1- quando nenhuma resposta verbal é emitida. É dado
apenas quando após alguns estímulos repetidos não
se obtém nenhuma resposta.
Atentar para o NT em pacientes críticos intubados ou
traqueostomizados, impossibilitados de executar o teste.
Além disso, a depender da área cerebral afetada, o
paciente pode estar afásico ou disfásico.
MELHOR RESPOSTA MOTORA: VARIA DE 1 A 6
6- é dada à função motora normal, quando o paciente é
capaz de obedecer aos comandos simples. Quando
não responde ao estímulo verbal, aplica-se o estímulo
doloroso;
5- é dada quando o paciente localiza a dor tentando
removê-la ou movendo-se para ela;
4- é dada para o paciente que localiza a dor, mas não
tenta retirar a fonte.
3- quando a resposta em flexão for a sua melhor
resposta. Esta é observada nos MMSS e é conhecida
como rigidez de decorticação;
2- é dada quando a resposta em extensão, tanto nos
MMSS como nos MMII quando estimulados,
conhecida como descerebração;
1- é dada na ausência de respostas motoras a
estímulos dolorosos.
A resposta de abertura ocular requer uma maior
proximidade do leito do paciente, avaliada pela reação às
falas, aos ruídos produzidos ao redor, aplicação do
estímulo doloroso em algum segmento do corpo.
A melhor resposta verbal deve ser obtida a partir da
observação das reações do paciente a estímulos verbais e
perguntas como: Qual o seu nome? Quantos anos você
têm? Que dia da semana é hoje?
A melhor resposta motora deve ser obtida por interlocução
com o paciente, solicitando-o a desempenhar algum
movimento, apertar e soltar a mão, estender e flexionar os
MMII, ou por aplicação de um estímulo doloroso. O
estímulo doloroso consiste na realização de uma pressão
através de um objeto (caneta ou lápis) sobre a unha do
dedo médio (por ser mais sensível) ou através de pressão
em movimentos circulares na região esternal, com as mãos
fechadas em punho.
OUTROS
PARÂMETROS
NEUROLÓGICA
DE
AVALIAÇÃO
Avaliação da resposta motora: a resposta motora aos
estímulos pode ser através de movimento para o qual foi
solicitado, movimentos patológicos ou nenhuma resposta.
Poderá ocorrer força normal, paresia discreta, paresia
acentuada, flexão (decorticação), extensão (descerebração)
ou ausência de resposta (plegia).
*Paresia: é quando o paciente não consegue manter os
membros estendidos durante 2 minutos com simetria.
*Plegia: é quando o paciente não consegue erguer os
braços para a realização do teste.
Se o paciente está arreflexivo, sem resposta a qualquer
estímulo, há indicação de injúria ao tronco cerebral.
Avaliação das pupilas: deve ser feita através da
observação do tamanho, simetria e reatividade pupilar à
luz. O diâmetro pupilar deve ser medido e comparado com
uma série de círculos de 1 a 8 mm contidos na folha de
avaliação.
A estimulação simpática contrai o músculo dilatador da
pupila e ela se dilata (midríase-7 a 8mm). A estimulação
parassimpática contrai as fibras constritivas da pupila e ela
se contrai (miose- 1 a 2 mm). O diâmetro pupilar normal
varia de 2 a 5 mm, sendo que o adulto normal ela se
encontra de 3 a 4 mm.
A reatividade pupilar fotomotora deve ser verificada
através de um farol de luz artificial e ser registrada através
de um sinal positivo ou negativo relativo à contração
pupilar quando exposto à luz forte. Se o exame estiver
prejudicado por algum motivo (sutura, trauma, hematoma)
anotar P.
As vias pupilares são resistentes ao distúrbio metabólico, a
presença o ausência de reação à luz constitui num sinal
importante para distinguir o coma estrutural do coma
metabólico.
As áreas do tronco cerebral que controlam o nível de
consciência são adjacentes das que controlam as pupilas.
Assim as alterações nas pupilas são guias para identificar a
presença e localização de doenças do tronco cerebral.
Avaliação do reflexo oculocefálico: a posição em
repouso dos olhos e qualquer movimento espontâneo
devem ser observados. Os movimentos reflexos dos olhos
dos olhos devem ser registrados quanto ao giro rápido da
cabeça, conhecido como “olhos de boneca’. Os
movimentos oculares assimétricos, desconjugados ou
ausentes serão indicativos de disfunção do tronco cerebral.
 Avaliação da Pressão Intracraniana
-A hipertensão intracraniana aguda requer medidas
terapêuticas específicas, dada a vulnerabilidade do sistema
nervoso central. Nesse caso a monitorização da pressão
intracraniana fornece informações importantes que
precedem os sinais e sintomas de descompensação,
permitindo um tratamento mais precoce e eficaz;
-Os cateteres intracranianos são utilizados para mensurar e
monitorar continuamente a PIC, calcular a pressão de
perfusão cerebral, e avaliar a complacência e autoregulação cerebral, prevenindo eventos que podem
desencadear lesões cerebrais secundárias ou agravar lesões
já existentes;
-A PIC é a pressão resultante da presença de 3
componentes dentro da caixa craniana:
 Componente parenquimatoso: constituído pelas
estruturas encefálicas;
 Componente liquórico: constituído pelo líquido
cefalorraquidiano;
 Componente vascular: caracterizado pelo sangue
circulante.
-O valor da PIC varia entre 0 a 15 mmHg, quando a
pressão liquórica intraventricular é medida com o paciente
em decúbito dorsal e a cabeça levemente elevada;
-O volume intracraniano é igual ao volume do encéfalo,
mais o volume do sangue cerebral crescido ao volume do
LCR. Quaisquer alterações no volume de algum desses
componentes, bem como a adição de uma lesão, podem
levar ao aumento da PIC;
-O encéfalo normal tem a capacidade de auto-regulação do
fluxo sanguíneo cerebral, assegurando um fluxo sanguíneo
constante ao encéfalo através dos vasos cerebrais, por
mecanismos que alteram a capacidade dos vasos cerebrais
de se contrair ou dilatar;
-Existem dois estágios de ajuste cerebral à hipertensão
intracraniana: compensação e descompensação;
-Durante a fase de compensação o encéfalo é capaz de
alterar o seu volume, permitindo a expansão dos demais
componentes. A PIC nessa fase é menor que a Pressão
arterial média, permitindo uma perfusão cerebral
adequada, sem alterações neurológicas no cliente;
-Contudo, a partir de um certo volume, a capacidade do
encéfalo de compensar o aumento da PIC torna-se
ineficaz, iniciando a fase de descompensação, com
alterações do nível de consciência e dos SSVV
(bradicardia, bradipnéia, hipotensão arterial). A partir
desse ponto a PIC aumenta exponencialmente;
-Existem 4 mecanismos de compensação da PIC:
 desvio do LCR para o espaço subaracnóide;
 aumento da absorção do LCR;
 diminuição da produção do LCR;
 desvio de sangue venoso.
Indicações:
-Glasgow inferior a 9 com TC de crânio anormal
(presença
de
hematomas,
contusões,
edemas,
compressões).
-Glasgow inferior a 9 com TC de crânio normal, se dois ou
mais fatores estiverem presentes:
Idade superior a 40 anos; Pressão arterial sistólica inferior
a 90mmHg, postura anormal (descerebração, decorticação)
Classificação:
Para efeito de classificação dos níveis de PIC são
utilizados os seguintes critérios:
PIC menor que 10 mmHg: valor normal;
PIC entre 11 a 20 mmHg: levemente elevada;
PIC entre 21 e 40 mmHg: moderadamente elevada;
PIC maior que 41 mmHg: gravemente elevada.
Os valores da PIC devem ser relacionados com os
procedimentos realizados com o paciente como:
 Posicionamento inadequado;
 Períodos de agitação psicomotora;
 Alterações hemodinâmicas como hipotensão e
hipertermia ( a febre aumenta o metabolismo cerebral
e a taxa em que o edema se forma);
 Estímulos dolorosos;
 Aspiração nasotraqueal.
Cuidados de enfermagem para controle da hipertensão
intracraniana:
-Manter alinhamento céfalo-caudal;
-Manter a cabeceira elevada entre 30 e 45º;
-Manter temperatura corporal menor que 37,5º;
-Evitar hipotensão arterial;
-Manter PIC menor que 20 mmHg
-Promover oferta de O2 a 100% antes das aspirações;
-Atentar para não tracionar e/ou deslocar o cateter;
-Realizar curativo diariamente no local de inserção do
cateter;
-Monitorar e registrar a presença de extravasamento de
LCR pelo nariz, ouvidos ou pelo local de inserção do
dispositivo.
Vantagens:
-Detecta precocemente a elevação da PIC, permitindo
suspeitar de lesões;
-Permite a drenagem do LCR e controle da PIC, quando
em posição ventricular;
-Permite a adoção de tratamento adequado e avaliar a
eficácia do tratamento.