COMA IN PEDIATRIC PATIENTS IN THE PICU

Propaganda
COMA EM DOENTES NA UCIP
Versão Original:
Versão Portuguesa:
Cynthia Tinsley, MD
PICU Attending
Loma Linda University
Children’s Hospital
Maria José Cálix, MD
Paula Kjollerstrom, MD
Sérgio Lamy, MD
Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos – H. Dona Estefânia,
Lisboa - Portugal
DEFINIÇÃO
 O coma define-se como um estado de
ausência de resposta e inconsciência
 Coma do grego"koma," significando sono
profundo
 O Coma pode constituir uma emergência
médica
 Que exige intervenção sem sempre conhecer a
causa
 O conhecimento da anatomia do SNC pode dar
orientação para a causa
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA
 Definição
 Turvação da Consciência
 Incapacidade de raciocinar com clareza e recordar
estímulos actuais
 Delirium – perturbação da consciência com agitação
motora, desorientação e alucinações
 Obnubilação – diminuição da vigília, parece estar a
dormir mas responde a estímulos verbais ou tácteis
 Estupor – redução da vigília, resposta apenas a
estímulos dolorosos
 Coma – sem resposta a estímulos dolorosos
LETARGIA
 A definição varia consoante a fonte
 Os dicionários médicos têm definições
diversas
 Portanto provavelmente não deve ser
usada por pessoal médico
CHAVE PARA O DIAGNÓSTICO
 Uma boa história
 Um exame físico minucioso
 Conhecimento da anatomia
do SNC
Escala de Coma de Glasgow
 Desenvolvida para definir o prognóstico
em doentes adultos com traumatismo
craniano
 Coma: pontuação igual ou inferior a 8
 Existe uma escala modificada utilizada
para lactentes e crianças
Escala de Glasgow
 Abertura dos olhos




Espontânea 4
À voz 3
À dor 2
Sem resposta 1
 Verbal
Resposta Motora
obedece a ordens 6
localiza a dor 5
de fuga 4
em flexão 3
em extensão 2
 Orientada 5
 Confusa 4
sem resposta 1
 Palavras inapropriadas 3
TOTAL 3-15
 Ininteligível 2
 Sem resposta 1
ESCALA DE GLASGOW
MODIFICADA Para Lactentes
 Abertura dos olhos
 Espontânea
 À voz
 À dor
 Sem resposta
 Verbal
 Vocaliza
 Irritado, chora
 Chora com dor
 Geme com dor
 Sem resposta
4
3
2
1
4
4
3
2
1
Motor
normal
fuga à estimulação táctil
fuga à dor
flexão anormal
extensão anormal
sem resposta
6
5
4
3
2
1
Causas de Alteração da
Consciência
 Metabólicas/Tóxicas








Hipóxia-isquémia
Alterações metabólicasDesequilíbrio hidroelectrolítico
Encefalopatia hipertensiva
Défices vitamínicos-tiamina, niacina, piridoxina
Doenças mitocondriais
Tóxicos e venenos
Infecções
ESTRUTURAIS / INTRÍNSECAS
 TRAUMA
 NEOPLASIA
 DOENÇA VASCULAR
 INFECÇÃO FOCAL
 HIDROCEFALIA
Acidente vascular cerebral num doente com
anemia de células falciformes
PRODUÇÃO DE LCR
PRODUÇÃO DE LCR
 Produzido nos ventrículos pelos plexos coroideus
através da ultrafiltração do plasma e bomba de sódio
potássio catalizada pela anidrase carbónica
 Sai dos ventrículos através dos foramens de Magendie e
de Luschka
 Entra no espaço subaracnoideu, envolve a medula
espinal e o cérebro
 O LCR é reabsorvido pelas vilosidades aracnoideias
para a veia sagital
 Um adulto produz aproximadamente 500 ml por dia (20
ml/h)
 Volume de LCR é aproximadamente 150 ml
 Volume nos ventrículos cerca de 25 ml
Tipos de Hidrocefalia
 Hidrocefalia não Comunicante
 Obstrução do fluxo de LCR dos ventrículos
para o espaço subaracnoideu
 Hidrocefalia Comunicante
 Sem obstrução dos ventrículos – o
problema reside:
  reabsorção de LCR pelas vilosidades
aracnóideias ou obstrução do espaço sagital
 Excesso de produção de LCR nos plexos
coróideus
Causas Infecciosas de Coma
 Meningite bacteriana
 Abcesso Cerebral
 Empiema epidural, subdural
 Meningite fúngica
 Infecções por protozoários - amebianas,
malária, cisticercose
 Encefalite viral
 Encefalomielite pos-infecciosa
Encefalomielite Aguda Disseminada
(ADEM)
ADEM
 Doença neurológica mediada imunologicamente.
Geralmente surge na sequência de uma infecção
viral ou após vacinação, mas também pode ser
espontânea.
 Início súbito e evolução monofásica. Aparecimento
de sintomas 1-3 semanas após infecção ou
imunização. Sintomas principais: febre, cefaleias,
sonolência, convulsões e coma.
 Review: Pediatrics Aug 2002 110(2)
ABCESSO CEREBRAL
Alterações endócrinas
 Disfunção tiroideia
 Insuficiência Suprarrenal
 Hipoparatiroidismo
Hipóxia-isquémia
 Choque
 Insuficiência cardíaca ou
respiratória
 Quase-afogamento
 Intoxicação por monóxido de
carbono
 Estrangulamento
Trauma
 Concussão
 Contusão cerebral
 Hematoma epidural
 Hematoma/derame subdural
 Hematoma Intracerebral
 Lesão axonal difusa
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
Alterações Metabólicas
 Hipoglicémia
 Acidose
 Hiperamoniémia
 Urémia
CAD E SHH
 CAD E SÍNDROME HIPERGLICÉMICO
HIPEROSMOLAR
 CAD ocorre com ausência de insulina
na DM I
 SHH ocorre com insulina diminuida
 Era raro na criança
 Actualmente mais frequente em crianças
obesas e DM TIPO I
SHH
 Insulina diminuída e glucagon aumentado
 Hiperglicémia
 Lipólise-metabolização hepática de gorduras com
conversão de ácidos gordos livres em cetonas
porque o fígado é afectado pelo glucagon que
causa cetose
 No SHH ocorre bloqueio da lipólise porque há
insulina suficiente para metabolizar alguma mas
não a totalidade da glicose
 A glicose também está aumentada devido à
libertação de cortisol e catecolaminas
SHH
 O doente apresenta uma diurese
hiperosmolar
 O que provoca aumento do débito urinário
 Diminuição da TFG e diminuição da
glicosúria
 NESTA FASE O DOENTE DESENVOLVE:
hiperglicémia associada a
hiperosmolaridade e alteração do estado
mental
SHH
 Critérios de diagnóstico
 Glicémia > 600 mg/dl
 Hiperosmolalidade > 320 mOsm/kg
 Cetose mínima e acidose metabólica
ligeira
 Pode ser difícil diagnosticar
 Outras alterações a procurar
APRESENTAÇÃO DO SHH
 ADOLESCENTE AA SEXO MASCULINO
 C/O dor abdominal, vómitos, cefaleias,
fraqueza
 História Familiar de DM tipo II
 Acantose nigricans comum
 Placas escuras de hiperqueratose
 Causas genéticas associadas a neoplasia
 Causas não genéticas com endocrinopatia
associada
PROGNÓSTICO SHH
 RISCO ELEVADO DE DESENVOLVER
 Hipertermia
 Rabdomiólise
 Insuficiência renal
 Coma
 Hipernatrémia
 Taxa de mortalidade descrita de 75%
EXAME OBJECTIVO GERAL
 Sinais vitais
 Temperatura -febre (pode significar
infecção)
 Temperatura muito elevada e pele seca–
considerar golpe de calor
 Hipotermia frequente na intoxicação
medicamentosa
OBSERVAÇÃO DA PELE
 Cianose
 Vermelho vivo - monóxido de carbono (odor
a amêndoas)
 Manchas Café au lait - neurofibromatose
 Placas de Shagreen – esclerose tuberosa
 Hiperpigmentação – doença de Addison
 Petéquias e púrpura - meningococcémia
 Sinais de traumatismo – lesões suspeitas
EXAME NEUROLÓGICO
 Resposta pupilar
 A Pupiloconstrição é controlada pelo
sistema parassimpático no 3º par
 A dilatação é mediada pelo Simpático hipotálamo até à medula e depois gânglio
cervical superior
Exame dos Pares Cranianos
I. olfactivo-olfacto
II. Óptico-acuidade visual, campos visuais
III. Motor Ocular Comum- mobilidade globo ocular
IV. Troclear - mobilidade globo ocular
V. Trigémio – sensibilidade da face, reflexo corneano
VI. Motor ocular Externo - mobilidade globo ocular
VII. Nervo Facial - motor e sensitivo da face
VIII. Nervo Auditivo - audição
IX. Glossofaríngeo- refexo do vómito, elevação do palato
X. Pneumogástrico- movimento de deglutição das cordas
XI. Nervo espinhal- função do esternocleidomastoideu e
trapézio
 XII. Nervo grande hipoglosso- movimentos e fasciculações
da língua











Resposta pupilar
 Pupilas não reactivas em posição média
 Lesões no mesencéfalo parasimpáticas e
simpaticas
 Pupilas mióticas – inervação parasimpática
intacta mas com envolvimento nervoso
simpático – lesões da protuberância
 Dilatação unilateral – herniação do uncus por
compressão do nervo oculomotor
Reflexos pupilares
 Causas metabólicas de coma
 Pode ocorrer uma variedade de alterações
mas as pupilas normalmente permanecem
reactivas
 Drogas:
 Narcóticos – mióticas mas reactivas
 Atropina - dilatadas e não reactivas
Reflexo corneano
 Testa o V nervo sensitivo e o VII nervo motor
 Algodão na córnea e observar um piscar de
olhos ou observar as pestanas inferiores
moverem-se em direcção à linha média
 Bom teste para disfunção da ponte a nível
médio e baixo
 zaragatoa no nariz para testar o VII nervo
Reflexo Oculocefálico
 Testa o componente sensorial do VIII
nervo
 Fascículo longitudinal mediano entre os
3º, 4º e 6º nervos
 Só pode ser realizado em pacientes
com estabilidade da medular
 Vire a cabeça rapidamente para um lado e
os olhos deviam desviar-se na direcção
oposta ao movimento
Resposta ao calor e ao frio
 Reflexo Oculovestibular
 Testa a mesma via dos olhos de boneca mas pode
ser realizado em pacientes com medula cervical
instável
 Elevação da cabeça a 30 graus, coloque um
cateter no ouvido e injecte água gelada
 Num paciente acordado: nistagmos
 COWS: “Cold water - fast component opposite” and
“warm water – same side “
Resposta ao calor e ao frio
 Quando se desenvolve uma lesão
supratentorial
 Devido a depressão metabólica da função
cortical – o componente rápido
desaparece e os olhos movem-se na
direcção do estímulo com água fria
 Este reflexo permanece intacto mais
tempo do que o reflexo dos olhos de
boneca
Padrão Respiratório
 Localização da lesão e tipo de respiração
• Apneia pós-hiperventilação – disfunção hemisférica
bilateral
 Respiração de Cheyne-stokes
Hiperpneia Central reflexa - lesão com disfunção
hemisférica bilateral até à porção inferior do
mesencéfalo ou superior da ponte
Respiração apneustica - ponte
Hipoventilação Neurogénica Central (formalmente
conhecida como Síndrome de Ondine) perda da
respiração involuntária – medula
Apneia – medula até C4, junção neuromuscular
Sinais de Coma causados por
lesões estruturais e metabólicas
 Lesões supratentoriais
 Sinais focais iniciais
 Progressão retro-caudal
 Exame neurológico é assimétrico
Lesões do neurónio motor
superior
 Cérebro
 Afasia cortical com perda sensorial
 Desvio do olhar preferencial
 Nistagmos
 Défice de campos visuais
 Cápsula Interna
 Paralisia simétrica dos braços, pernas e face
 Perda motora sem perda sensitiva
 Perda motora com perda hemi-sensorial
Lesões do neurónio motor superior
 Mesencéfalo - hemiplegia com paralisia
contralateral do 3º nervo – Paralisia de
Weber
 Protuberância - hemiplegia com paralisia
contralateral 6º ou 7º nervo - Millard Gubler
 Medula – Fraqueza espástica, disfagia
 Medula espinal – fraqueza unilateral com
insensibilidade à dor contralateral – BrownSequard ou paraplegia
Lesões Infratentoriais
 Sintomas do tronco cerebral são vistos
frequentemente numa fase inicial
 Início súbito de coma
 Alterações dos nervos cranianos
 Alterações do padrão respiratório
Progressão das Lesões de Massa
Herniação
Tipos de Herniações cerebrais
1= sub foice
cerebral
2 = Uncal
3 = Desvio
caudal
4 = Amígdalas
cerebelosas
Síndromes de Herniação
 Herniação Amigdalina ou Foramen Magnum
 Deslocamento do tronco cerebral e amígdalas
cerebelosas no foramen magnum
 ALOC progressiva, hipertensão, bradicardia e
respirações irregulares (Tríade de Cushing)
 Herniação transtentorial
 Deslocamento da porção média do lobo temporal
no hiato tentorial
 ALOC, dilatação pupilar ipsilateral, hemiparésia
contralateral
 Herniação tentorial Superior
 Vermis cerebeloso desloca-se para incisura
 Produz compressão do tronco cerebral
Tóxico, Metabólico, Infeccioso
 Confusão e estupor normalmente
precede os sinais
 Exame simétrico
 Reacções pupilares preservads
 Padrão respiratório frequentemente
alterado – respiração de Cheyne-Stokes
Algoritmo para um paciente em Coma
Quando realizar uma TAC
 Traumatismo craniano ligeiro em
crianças representa um elevado
número de Rx e admissões hospitalares
 A maioria destas crianças não terão
sequelas a longo prazo
 Esta é ainda uma área de controversa
 Estudos têm sido realizados para
determinar quando realizar TAC
Pediatric Critical Care Med 2004 vol 5, No 3 pg 230
 Pacientes com traumatismo craniano fechado,
história de perda de consciência ou amnésia e
escala de coma Glasgow 13-15
 Realizaram TAC Crânio-Encefálica
 Exames físicos foram documentados
 Exame físico foi correlacionado com a TAC CE
Achados
 98 pacientes seguidos durante 1 ano
 Exame anormal 60 (9 + CT, 51 - CT)
 Exame normal 38 (4 + CT, 34 - CT)
 Sensibilidade 69%, especificidade 40%
 Valor preditivo positivo 15%
 Valor preditivo negative 89 %
 Especificidade – verdadeiro negativo,
 Sensibilidade – verdadeiro positivo
Conclusão
 Baixa sensibilidade e especificidade do
exame físico em predizer lesão
intracraniana na TAC CE
 O exame clínico não tem valor
diagnóstico em predizer a TAC CE e não
deveria ser usado para determinar se a
TAC deve ou não ser realizada
Exames laboratoriais







Hemograma, PT, aPTT, INR
Tipagem e screenning
Rastreio tóxico
Culturas de sangue e urina
Radiografia torácica
Corpos cetónicos urina, glicose
Electrólitos Ca, Mg, ureia, creatinina
Outros exames laboratoriais







Amónia sérica
Níveis chumbo
Cortisol sérico
Avaliação do esqueleto
Perfil aminoácidos
Piruvato e lactato séricos
Análise dos ácidos orgânicos
Outros exames a considerar




EEG
RMN
Ecocardiograma
TAC
Algoritmo de decisão terapêutica
TRATAMENTO DO AUMENTO DA
PIC
 Entubação
 Hiperventilação por um período curto de tempo
 Elevação da cabeça
 Em posição média para optimizar a drenagem
venosa para o tórax
 Dosear os electrólitos
 Corrigir hiponatrémia - conduz a edema cerebral
 Corrigir a hipotensão
 Pressão de perfusão cerebral = PAM - PIC com objectivo
de manter >50
Intervenção médica no aumento PIC
 Diminuição do LCR
 Shunt de fluído com tubo de ventriculotomia externa
 Acetazolamida 25-100 mg/kg/dia em 3 doses
 Redução do tamanho do outro compartimento
 Manitol ou NaCl a 3%
 Manitol –0.25 a 1.0 g/kg
 Infusão durante 10 a 15 minutos
 Colocar sonda vesical
 Pode ser necessário bólus de SF para manter PA
Manitol
 Redução da PIC de duas maneiras
 Redução da viscosidade sanguínea e o diâmetro
dos vasos sanguíneos diminuem CPP mantida pela
vasoconstrição, assim o volume sanguíneo
cerebral e a PIC diminuí – rápido mas transitório
 Efeito Osmótico
 Desenvolve-se mais devagar (15-30 minutos)
 A água move-se do parênquima para o sangue
 Dura cerca de 6 horas
Manitol
 Manitol pode acumular nas regiões de
lesão cerebral
 Reverter a troca osmótica
 Fluído move-se do sangue para o
parênquima cerebral
NaCl a 3%





Dar bólus de 5ml/kg em 1h
Pode ser dado em acesso iv periférico
O movimento do sódio através da BHE é baixo
Assim tem um efeito semelhante ao Manitol
Vantagens incluem:
 Restabelece o potencial normal de repouso da
membrana celular
 Estimula a libertação de peptídeo natriurético
auricular
 Inibe a inflamação
NaCl a 3%
 Possíveis efeitos laterais
 Aumento por efeito rebound da PIC
quando suspenso
 Mielinólise central da ponte
 Hemorragia subaracnoideia
Estes não foram encontrados em estudos
efectuados com crianças
TRATAMENTO DO AUMENTO DA PIC
 Progressão do tratamento
 Manitol ou NaCl a 3%
 Sedação e medicação para a dor
 Controlo da febre
 Entubação
 Monitorização da PIC e drenagem do LCR
 Paralisia
 Coma pentobarbital
 Cirurgia para descompressão - craniotomia
Download