Sistema Cardiovascular
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA DISCIPLINA DE PATOLOGIA MANUAL TEÓRICO-PRÁTICO DE PATOLOGIA CARDIOVASCULAR Antônio de Pádua Lúcia de Noronha Joel T. Totsugui José Knopfholz R. Imaculada Conceição, 1155 - Prado Velho Curitiba – PR Tel.: (041)330-1515 1 M294 Manual teórico-prático de patologia cardiovascular / Antônio de Pádua, Lúcia de Noronha, Joel T. Totsugui, José Knopfholz -- Curitiba : PUCPR, 2000. 31 f. : il. ; 30 cm Inclui bibliografias 1. Sistema cardiovascular – Doenças. 2. Anatomia patológica. I. Pádua, Antônio. II. Noronha, Lúcia de. III. Totsugui, Joel T. IV. Knopfholz, José. CDD 20. ed. 616.1 2 METABOLISMO LIPÍDICO Os lipídios são representados pelos triglicerídeos (gorduras neutras), pelos fosfolipídeos, pelo colesterol e por outras substâncias de menor importância. Ácidos graxos: são os componentes fundamentais dos triglicerídeos e dos fosfolipídeos. São utilizados para a produção de energia e para outras funções intracelulares. Os lipídios são transportados no sistema linfático e sangüíneo na forma de quilomícrons. Os quilomícrons são removidos do plasma pelo tecido adiposo (através da enzima lipoproteína-lipase) e pelo fígado. Para entrar na célula adiposa os triglicerídeos são lisados em ácidos graxos e glicerol. No interior destas células os triglicerídeos são ressintetizados. Quando a gordura armazenada precisa ser utilizada no organismo essa é liberada pelo adipócito na forma de ácidos graxos, os quais se ionizam e se ligam as albuminas, sendo denominados de ácidos graxos livres (para se distinguir dos ésteres de glicerol). Nível plasmático de ácidos graxos livres: 0,45g/100ml. Apresenta renovação plasmática de 50% em 3 minutos. LIPOPROTEÍNAS 95% de todos os lipídios plasmáticos no período pós-absortivo. Menores do que os quilomícrons. Mistura de triglicerídeos, fosfolipídios, colesterol, proteínas. Concentração plasmática média: 700mg/100ml. Lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL): altas concentrações de triglicerídios e concentrações moderadas de fosfolipídios e colesterol. Lipoproteínas de baixa densidade (LDL): pequena quantidade de triglicerídios e grande quantidade de colesterol. Lipoproteínas de alta densidade (HDL): contém cerca de 50% de proteínas. Formação hepática. Função: transporte lipídico DEPÓSITOS DE GORDURAS Locais: adipócitos e no fígado. Células adiposas: consistem em fibroblastos modificados capazes de armazenamento de triglicerídios puros, podendo ocupar 95% de seu volume. Funções hepáticas no metabolismo lipídico: degradar os ácidos graxos e pequenos compostos passíveis de serem utilizados no suprimento de energia; sintetizar triglicerídios a partir de outros substratos (carboidratos e proteínas); sintetizar outros lipídios a partir dos ácidos graxos, em especial o colesterol e os fosfolipídios. As células hepáticas possuem grandes quantidades de triglicerídeos, colesterol e fosfolipídios. O fígado promove a dessaturação dos ácidos graxos pela enzima desidrogenase. SÍNTESE DE ATP A PARTIR DOS TRIGLICERÍDEOS Metade das calorias provém das gorduras. Parte dos carboidratos ingeridos é convertido em triglicerídeos para posterior utilização. 3 Os triglicerídeos são transportados até as mitocôndrias pela carreadora carnitina. Lá ocorre degradação dos ácidos graxos a acetil-coenzima A por beta-oxidação. Posteriormente ocorre oxidação da acetil-coenzima . Para cada molécula de ácido esteárico oxidado ocorre liberação de 146 moléculas de ATP. REGULAÇÃO HORMONAL Epinefrina e norepinefrina: ativam a triglicerídio lipase, como em exercícios intensos, por exemplo. Corticotropina: promove a liberação de glicorticóides. Esses dois hormônios atuam também sobre a enzima triglicerídio lipase, aumentando a liberação de ácidos graxos do tecido adiposo. Hormônio do crescimento: Apresenta o mesmo efeito dos anteriores. A diminuição na insulina também promove mobilização de ácidos graxos. Hormônio tireodiano: rápida mobilização de gorduras devido ao aumento do metabolismo energético. FOSFOLIPÍDIOS Principais tipos: lecitinas, cefalinas, esfigomielinas. Possuem uma ou mais moléculas de ácidos graxos, um radical de ácido fosfórico, uma base nitrogenada. 90% dos fosfolipídios são formados nas células hepáticas. Indispensáveis na formação das membranas. COLESTEROL Presente em grande quantidade em membranas e nas organelas internas das células. É encontrado na dieta de todas as pessoas. Apresenta alta lipossolubilidade, ligeiramente hidroinsolúvel. 70% do colesterol plasmático encontra-se na forma de esteres de colesterol. Colesterol exógeno: absorvido no tubo digestivo Colesterol endógeno: sintetizado nas células do organismo. 4 ATEROSCLEROSE E SUAS COMPLICAÇÕES A aterosclerose é principalmente uma doença das grandes artérias, caracterizada pelo aparecimento de depósitos lipídicos, denominados placas ateromatosas, na íntima e na subíntima das artérias. Essas placas contém quantidades bastante grandes de colesterol e, com freqüência, são simplesmente denominadas depósitos de colesterol. Também estão associadas as alterações degenerativas na parede arterial. Em estágio mais avançado da doença, ocorre infiltração de fibroblastos nas áreas degenerativas, causando esclerose progressiva das artérias. O cálcio freqüentemente precipita com os lipídios, resultando em placas calcificadas. Quando ocorrem esses dois processos, as artérias tornam-se extremamente duras, e a doença é, então, conhecida como arteriosclerose. As artérias arterioscleróticas perdem a maior parte de sua distensibilidade e, devido à presença de áreas degenerativas, sofrem fácil ruptura. As placas ateromatosas muitas vezes atravessam a íntima, protruindo no fluxo sanguíneo; a rugosidade de suas superfícies provoca o desenvolvimento de coágulos sangüíneos, com a conseqüente formação de trombos ou êmbolos. Quase 50% de todos os seres humanos morrem de alguma complicação da arteriosclerose. Cerca de dois terços dessas mortes são causadas por trombose de uma ou mais artérias coronárias, enquanto o terço restante é causado por trombose ou hemorragia de vasos em outros órgãos- sobretudo o cérebro, os rins, o fígado, o tubo gastrointestinal, os membros e assim por diante. A aterosclerose é principalmente uma doença da velhice. É possível verificar quase sempre a presença de pequenas placas ateromatosas nas artérias de adultos jovens. A doença totalmente desenvolvida representa mais o auge de uma deposição de lipídios durante toda a vida do indivíduo do que uma deposição no decorrer de alguns anos. Coronariopatia aterosclerótica é o estreitamento focal das artérias coronárias como resultado da proliferação, na íntima, de células musculares lisas e da deposição de lipídios. A lesão básica denomina-se placa. Seus principais componentes incluem: a) Células de músculo liso da íntima, que proliferam, provavelmente, como resultado de dano reticuloendotelial. b) Lipídios (ésteres de colesterol e cristais), que se depositam no centro da placa e também se acumulam nas células de músculo liso. c) Um revestimento fibroso feito de tecido conjuntivo. 5 Atualmente, nos Estados Unidos, a incidência global de morte como resultado de coronariopatia aterosclerótica é de 0,5 em 1000 e está diminuindo. Contudo a freqüência da coronariopatia aterosclerótica difere nas subpopulações com os seguintes fatores de risco: a) Idade. A incidência da coronariopatia aterosclerótica aumenta progressivamente com a idade. O risco da morte é de 1,5 em 1000 indivíduos com 50 anos. b) Sexo. A coronariopatia aterosclerótica é mais prevalente em homens que em mulheres. Essa diferença é mais acentuada em mulheres pré-menopausicas comparadas com homens de idade semelhante; homens com 50 anos são acometidos cinco vezes mais que mulheres da mesma idade. c) Colesterol sérico. A incidência de coronariopatia aterosclerótica aumenta com a elevação dos níveis séricos totais de colesterol. -O colesterol sérico total é transportado no sangue pela lipoproteína de baixa densidade (LDL) , pela proteína de densidade muito baixa (VLDL) e pela lipoproteína de alta densidade (HDL). -Quanto maior a percentagem de colesterol total transportado pela LDL com relação à HDL, maior risco de coronariopatia aterosclerótica, Pacientes com proporções LDL-HDL>4:1 são particularmente suscetíveis à coronariopatia aterosclerótica . Em contrapartida, altos níveis séricos de HDL parecem ser protetores. Uma teoria é a de que HDL permitiria a saída do colesterol do vaso coronário. -É desejável que o nível de colesterol total seja inferior a 200 mg/dl. -O nível de colesterol LDL deve ser inferior a 130mg/dl; em pacientes com doença coronariana conhecida, deve ser inferior a 100 mg/dl. -O níver de colesterol HDL deve ultrapassar 40mg/dl. d) Tabagismo. Os fumantes de cigarro têm 60% mais probabilidade de desenvolver coronariopatia aterosclerótica que os não fumantes quando os outros fatores de risco são controlados. O tabagismo aumenta os níveis de monóxido de carbono no sangue, o que pode, por sua vez, lesar o endotélio das coronárias. O tabagismo também aumenta a adesividade plaquetária e, portanto, a probabilidade de obstrução coronária trombótica. e) Hipertensão. Quanto mais alta a pressão sanguínea sistólica ou diastólica, mais provável o desenvolvimento de coronariopatia aterosclerótica. Esta probabilidade é observada tanto em homens quanto em mulheres e se torna mais pronunciada com a idade avançada. f) O diabetes mellitus está associado a um aumento de 50% na incidência de coronariopatia aterosclerótica em homens e 100% em mulheres, explicado em parte pelo aumento da adesividade plaquetária e dos níveis séricos de colesterol associados ao diabetes. Todavia, em geral há uma correlação precária entre a gravidade do diabete e a da coronariopatia aterosclerótica. g) História familiar. Uma predisposição familiar para coronariopatia existe em parte devido à herança dos fatores de risco supracitados (exceto o tabagismo). h) Os anticoncepcionais orais estão associados a uma incidência elevada de infarto de miocárdio, uma conseqüência clínica da coronariopatia aterosclerótica. A incidência de infarto do miocárdio aumente de 0,01% para 0,04% em mulheres não fumantes entre os 30 e 40 anos de idade que usam anticoncepcionais orais e, o que é mais grave, de 0,06% para 0,25% nas mulheres da mesma idade que fumam. 6 Os fatores de risco mencionados previamente não constituem um mecanismo conhecido de coronariopatia aterosclerótica; entretanto, há duas teorias principais da aterogênese que explicam sua origem. a) Teoria da resposta à lesão. Essa teoria afirma que algum estímulo (p. ex., hipertensão arterial ou hipercolesterolemia) lesiona o endotélio, resultando na liberação de vários fatores de crescimento, os quais causam proliferação de células lisas e migração dos macrófagos para a parede do vaso. Ao mesmo tempo, o endotélio agora lesado torna-se mais permeável, permitindo a entrada de lipídios e colesterol na íntima. Estas alterações resultam na formação de placa, que acaba comprometendo o lúmem do vaso o suficiente para impedir o fluxo sanguíneo. Se a placa sofre ruptura, as plaquetas são ativadas, levando à formação de trombo e ao agravamento da obstrução. b) Teoria da neoplasia. Em mulheres, as células da musculatura lisa nas placas ateroscleróticas têm a mesma isoenzima da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), sugerindo uma origem monoclonal dessas células. Essa teoria postula que um estímulo- talvez lesão à parede do vaso- leve à proliferação de uma linhagem celular a partir de uma única célula. COMPLICAÇÕES Calcificação: em ateromas avançados. As artérias tornam-se endurecidas e friáveis. Ruptura ou ulceração focal: exposição destas superfícies à substâncias trombogênicas promove a formação de trombos e microembolos. Trombose: complicação de lesão ulcerada ou fissurada. Obstrução total ou parcial da luz . Podem ser incorporados à placa na íntima. Hemorragia: após a ruptura da cápsula fibrosa, podendo formar hematoma e consequentemente ruptura da placa. Dilatação aneurismática: ocorre nos casos mais graves. 7 HIPERTENSÃO ARTERIAL Existe hipertensão quando a pressão arterial (PA) excede 140/90mm Hg em diversas determinações. Esta definição é arbitrária porque uma PA diastólica de 85 mm Hg pode associar-se a aumento de morbidade cardiovascular e da mortalidade. Conseqüências da hipertensão: Em geral a taxa de mortalidade em 20 anos entre pacientes com PA sistólica> 160mm Hg ou diastólica > 100mm Hg aumenta 100% nos que não recebem tratamento. 1. AVC. Pacientes com PA sistólica >160mm Hg correm um risco quatro vezes maior de acidente vascular cerebral quando não se tratam. 2. Coronariopatia. Pacientes com PA diastólica > 95mm Hg correm mais do que dobro do risco de coronariopatia que os normotensos. 3. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Em pacientes com PA > 160/95 mm Hg, a incidência de ICC é quatro vezes maior. Em 75% dos pacientes com ICC, ocorre hipertensão em algum momento durante a evolução da doença. O espessamento e a hipertrofia do ventrículo esquerdo como resultado da hipertensão podem ocasionar ICC em decorrência de disfunção diastólica. HIPERTENSÃO PRIMÁRIA 1. Hemodinânica cardíaca e periférica anormal. A PA é o produto do débito cardíaco pela resistência periférica total; portanto, para que ocorra hipertensão, é preciso que haja elevação do débito cardíaco e/ou da resistência periférica total. a) Uma anormalidade na resistência periférica é um fator contribuinte na maioria dos casos de hipertensão. b) Muitos pacientes com hipertensão têm elevação persistente do débito cardíaco ou da resistência periférica total no início da evolução da doença. 2. Comprometimento pressórico da natriurese a) Em indivíduos normais, uma elevação da PA altera a hemodinâmica intrarenal e as forças físicas, o que resulta em natriurese. Isto, por sua vez, causa diurese, redução do volume extracelular normal e queda da PA. b) Em pacientes com hipertensão essencial, o rim não responde normalmente à PA elevada e a natriurese fica comprometida. A anormalidade homeostática pode elevar a pressão ou ajudar a mentê-la alta. c) A causa da falha da natriurese pressórica normal não é conhecida. Fatores hormonais, anormalidades na estrutura e na atividade do transporte de proteínas (p. ex. o intercâmbio de sódio e hidrogênio no túbulo renal) e a atividade do sistema nervoso autônomo foram implicados experimentalmente e em bases clínicas. 3. Reajuste barorreceptor. Em pacientes hipertensos, os barorreceptores nas artérias carótidas e na aorta estão “reajustados”, exigindo pressões mais altas para exercer influência no sentido de reduzirem a PA. 4. Anormalidades no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Cada vez há mais evidências de que anormalidades em cada componente desse sistema complexo podem contribur para a patogenia da hipertensão em muitos pacientes hipertensos. Por exemplo, estudos experimentais recentes usando técnicas de transferência genética mostram que camundongos com maior expressão gênica para o gene do angiotensinogênio são hipertensos. 5. Anormalidades em outros sistemas vasorreguladores 8 a) A endotelina, um peptídio produzido em muitos órgãos e tecidos, é um vasoconstritor com potência várias vezes maior do que a da epinefrina. b) O peptídio natriurético atrial (PNA) , derivado do músculo cardíaco, pode ter influência na regulação vascular normal como vasodilatador e contribuir para a homeostasia do volume extracelular e o controle de PA em estados de excesso de mineralocorticóide por favorecer a excreção de sódio. c) Acredita-se que o fator de relaxamento derivado do endotélio (FRDE) seja o óxido nítrico um gás derivado do metabolismo da arginina, que é crucial em inúmeros fenômenos vasorreguladores. Acredita-se que defeitos nesse sistema contribuam para a hipertensão associada à gravidez. HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA Em5%-10% dos pacientes com hipertensão, esta é secundária a um distúrbio identificável no sistema endócrino ou no sistema nervoso autônomo. 1. A hipertensão renovascular é uma causa importante de hipertensão secundária. Neste distúrbio, a hipertensão é resultado de uma interação complexa da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona com o sistema nervoso simpático. O padrão de estimulação endócrina também pode depender da uni ou bilateralidade das lesões vasculares. a) De início, níveis altos de angiostensina II acarretam vasoconstrição e expansão do volume extracelular, à medida que a liberação d aldosterona é estimulada. b) Com o passar do tempo, a expansão de volume pode ocasionar supressão de toda a produção renal de renina , de modo que os valores de renina circulante podem estar normais apesar da PA elevada. Isto talvez explique por que os níveis não-estimulados de renina não são um bom índice da existência de hipertensão renovascular em todos os casos e por que alguns pacientes (p. ex. aqueles com lesões vasculares unilaterais) podem mesmo não demonstrar aumento da secreção de renina. - Os níveis normais de renina, que são impróprios na vigência de hipertensão e expansão do volume de líquido extracelular, mantém a hipertensão. - Além disso, durante essa fase crônica, o aumento da atividade do sistema nervoso simpático resultante da estimulação crônica da angiotensina II contribui para a hipertensão. 2. Doenças renais parenquimatosas. Com freqüência a hipertensão acompanha várias doenças renais, ressaltando a contribuição importante da função renal endócrina e excretora na regulação da PA. a) Alteração da função excretora. Sem dúvida, os defeitos na excreção renal de sal e água contribuem para a patogenia da hipertensão em pacientes com insuficiência renal avançada . Naqueles mantidos sob hemodiálise ou diálise peritoneal , reduções moderadas no volume de líquidos extracelular podem provocar queda acentuada na pressão arterial. b) Alteração na atividade de renina-angiotensina-aldosterona. Alterações isquêmicas resultantes de fibrose intra-renal podem ativar o sistema renina-angiotensina-aldosterona e contribuir para a hipertensão em pacientes com insuficiência renal em fase inicial ou avançada. 3. Causas endócrinas. 9 a) Os anticoncepcionais orais causam hipertensão em cerca de 5% das pacientes que os utilizam. A hipertensão ocorre como resultado de aumentos na síntese hepática de angiostensina induzidos pelo estrogênio. A redução dos níveis de estrogênio ou o acréscimo de progesterona pode melhorar essa complicação. b) Síndromes de excesso de mineralocorticóide. O excesso de mineralocorticóide causa hipertensão por induzir a retenção de sódio e água, acarretando expansão do volume extracelular. Em geral, a hipertensão é acompanhada por hipopotassemia, pois os mineralocorticóides promovem excreção renal de potássio no ducto coletor do néfron. Diversos distúrbios causam estados de excesso de mineralocorticóide. - Hiperaldosteronismo primário. Os tumores da glândula supra-renal são funcionalmente ativos em 1%-3% dos pacientes, ocasionando excesso de mineralocorticóide. Os tumores podem ser unilaterais ou bilaterais, ou o excesso pode resultar de hiperplasia bilateral difusa da zona glomerular da supra-renal. - Hiperaldosteronismo remediável por glicocorticóide. Em raros pacientes, um depfeito no desenvolvimento da supra-renal resulta na síntese de aldosterona na glândula em questão, sob a influência do ACTH. Um rearranjo gênico permite a expressão da síntese da aldosterona responsiva ao ACTH na zona fasciculada, em vez de na zona glomerular, levando à produção de grandes quantidades de hormônio mineralocorticóide. O tratamento com dexametasona suprime essa via anormal. Deve-se suspeitar desse distúrbio em pacientes com história familiar de hipertensão e hipopotassemia. - Hipermineralocorticoidismo exógeno. Alguns pacientes podem ter hipertensão por excesso de mineralocorticóide devido à ingestão de ácido glicirretínico, substância encontrada no alcaçuz europeu e em algumas formas de tabaco de mascar. O glicirretínico bloqueia a ação de 11 ß-hidroxiesteróide desidrogenase (enzima que impede a ligação de glicocorticóide a receptores do túbulo renal distal), resultando em alto estado mineralocorticóide. Os pacientes têm hipertensão, hipopotassemia e baixos níveis de renina e aldosterona. - Síndrome de Cushing . O excesso de glicocorticóide resultante da terapia exógena provoca hipertensão em cerca de 80% dos pacientes com síndrome de Cushing. A hipertensão pode ocorrer porque o cortisol tem efeitos mineralocorticóides e, portanto, leva à retenção de sódio e água. Contudo, muitos pacientes com síndrome de Cushimg e hipertensão não manifestam baixo estado de renina como seria de se esperar no mineralocorticoidismo primário, significando que outros mecanismos também podem contribuir para a hipertensão. - Síndrome de Liddle é um distúrbio familiar transmitido como uma forma autossômica dominante de hipertensão. Manifesta-se por hipertensão e hipopotassemia, com baixos níveis de renina e aldosterona. A causa é um defeito genético na subunidade ß de canal do sódio na membrana apical do túbulo renal distal. Esse defeito simula a ação de hormônios mineralocorticóides favorecendo a entrada de sódio no néfron distal, o que failita a absorção de sódio, 10 aumenta e excreção de potássio e expande o volume de líquido extracelular , causando elevação da pressão arterial. c) Feocromocitoma. Este tumor da medula supra-renal aumenta a secreção de catecolaminas, ocasionando hipertensão. Cerca de 50% dos pacientes que têm hipertensão episódica e o restante hipertensão constante. d) Acromegalia, hiperparatireoidismo e hipertireodismo também provocam hipertensão. A coartação da aorta, é uma causa de hipertensão passível de correção. À fundoscopia ocular observa-se papilederma bilateral acompanhando ou não de exsudatos e hemorragia retiniana. As manifestações oculares podem independer da encefalopatia hipertensiva e ocorrem isoladamente, sendo constituídas por escotomas e distúrbios da visão. Decorrem quase sempre de hemorragias retinianas. 11 CORONARIOPATIAS E INFARTO DO MIOCÁRDIO CARDIOPATIA ISQUÊMICA (CI) CI é um nome genérico para as doenças do coração resultantes da isquemiadesequilíbrio entre o suprimento e a demanda de sangue oxigenado para o coração. Como a aterosclerose da a. coronária causa o estreitamento ou a obstruçào da mesma, e isto fundamenta a isquemia miocárdica na grande maioria dos casos, a CI é freqüentemente chamada cardiopatia coronariana. Em 90% dos casos de CI , a causa é a redução do fluxo sangüíneo nas coronárias. O choque ou o transporte diminuído de oxigênio pelas hemácias também podem causar CI , mas em números muito menores. Como o processo de aterosclerose evolui por um longo tempo, a CI na maioria dos casos é apenas uma manifestação tardia desta última. Podemos dividir a CI em 4 síndromes, de acordo com a gravidade do estreitamento coronariano e a resposta do miocárdio. - angina do peito; - infarto do miocárdio; - cardiopatia isquêmica crônica com ICC; - morte cardíaca súbita. Epidemiologia A CI constitui a principal causa de morte nos EUA e países industrializados; contribui com 80% sobre toda a mortalidade cardíaca. Esse número vem decrescendo, por diminuição dos fatores de risco (tabagismo, colesterol sangüíneo elevado, hipertensão, vida sedentária) e por tratamentos mais eficazes (medicações, UTI coronariana, bypass coronariano). Pode haver uma maior redução no risco com manutenção de níveis normais de glicose sangüínea (em diabéticos), terapia de reposição de estrogênio (na pósmenopausa), profilaxia com aspirina (nos homens de meia-idade). Patogenia A patogenia se dá pela interação entre: - o estreitamento aterosclerótico das coronárias em posição epicárdica, (fixas). - a trombose intraluminal que se superpõe a uma placa aterosclerótica rompida ou fissurada, - a agregação plaquetária. - vasoespasmo Papel das obstruções nas coronárias fixas (epicárdicas) Mais de 90% dos pacientes com CI apresentam aterosclerose coronária estenosante avançada. A maioria delas possuem, no mínimo, 75% de obstrução de pelo menos uma das principais artérias epicárdicas. Mais comumente, na CI , há mais de um ramo coronário epicárdico afetado (os ramos são: artéria descendente anterior esquerda- DAE, circunflexa esquerda- CE, e coronária direita- CD); mas apenas um tronco destes comprometido pode causar a CI. As placas estenosantes predominam nos 2 cm proximais da DAE e CE, e nos terços proximal e distal da CD. 12 Papel da alteração aguda na placa O rompimento de placas ateroscleróticas, com hemorragia, fissura ou ulceração é fundamental para o desenvolvimento das síndromes coronárias agudas. Uma estenose crônica da artéria geralmente leva ao desenvolvimento de circulação colateral - por isso o coração suporta certo grau de estenose. Deste modo os eventos agudos não são devidos, em muitos casos, a uma estenose da artéria e sim ao rompimento de uma placa moderadamente estenosante (de 50 a 75% de estenose), levando a trombose e a obstrução aguda. O rompimento de uma placa aterosclerótica acontece devido a alterações agudas que ocorrem na placa. Um vasoespasmo que frature uma placa calcificada, taquicardia por esforços físicos, hipercolesterolemia e hemorragia intraplaca constituem contribuintes possíveis para o rompimento da placa. Existe uma periodicidade circadiana para o estabelecimento da C. Isquêmica- entre as 9 e 11h, concomitante com uma elevação na PA e imediatamente após a reatividade plaquetária aumentada. Papel do trombo coronário O trombo pode se formar na luz da coronária e comprometer o fluxo sangüíneo; além disto, ele promove a agregação plaquetária e aumenta a vasoconstrição (por aumento de tromboxane A2 e constituintes plaquetários). O trombo é um potente ativador de múltiplos sinais relativos ao crescimento das células da musculatura lisa; os eventos mediados por plaquetas e por células musculares lisas contribuem para o crescimento das lesões ateroscleróticas. No infarto do miocárdio, o trombo adicionado a uma placa que é parcialmente estenótica, a converte em uma placa para uma completa e oclusiva. Papel de vasoconstrição A vasoconstrição transitória pode ser introduzida em um sítio de rompimento da placa e trombose- a elaboração dos fatores de relaxamento da célula endotelial estão reduzidos, comparados com a secreção dos fatores de contração. Isto leva a uma diminuição ainda maior da luz coronariana e conseqüentemente fluxo sangüíneo reduzido ao miocárdio. MORFOLOGIA A maior parte dos infartos transmurais envolvem alguma porção do ventrículo esquerdo. 1 a 3% ficam restritos apenas ao ventrículo direito. Freqüentemente encontra-se infartos de idades variadas no mesmo coração. As áreas lesadas sofrem típica necrose isquêmica por coagulação. Segue-se inflamação e reparação. São macroscopicamente inaparentes com menos de 8 horas. Após 18 a 24 horas torna-se macroscopicamente visível, apresentando coloração pálida ou vermelho-azulada. Após 2 semanas aparece na forma de uma área nitidamente definida, amarelada, amolecida, margeada por tecido de granulação. 13 Com o passar do tempo torna-se uma cicatriz fibrosa. Nas primeiras 4 a 12 horas não é possível detectar a necrose na microscopia óptica. Pode-se ver “fibras onduladas” e, nas margens do infarto, miocitólise. Em 2 a 3 dias surge inflamação aguda. Em 5 a 10 dia os macrófagos removem os miócitos necróticos. A partir de 2 a 4 semanas torna-se mais evidente a substituição da área lesada por tecido de granulação altamente vascularizado. Este tecido torna-se menos vascularizado e mais fibroso. Em uma lesão bem cicatrizada não é possível distinguir a sua idade. 14 MIOCARDIOPATIAS 1)Miocardiopatia dilatada (congestiva) Miocardiopatia dilatada é definida como uma diminuição na função contrátil do VE e/ou VD na ausência de sobrecarga do volume ou coronariopatia. A perda da função muscular cardíaca resulta em ICC. A causa da maioria dos casos de miocardiopatia dilatada não é conhecida. Infecção viral foi implicada na patogenia dessa doença, mas em geral não há comprovação da causa. As seguintes outras condições foram ligadas a miocardiopatia . a) Abuso prolongado de etanol é a causa reversível mais comum de miocardiopatia. b) Terapia com doxirrubicina . Altas doses de doxirrubicina, um agente antitumoral de uso comum, podem resultar em miocardiopatia dilatada irreversível. c) Exposição de cobalto, mercúrio, chumbo e/ ou altas doses de catecolaminas. d) Endocrinopatias, incluindo tireotoxicose , hipotireoidismo e acromegalia, e) Distúrbios metabólicos (p. ex. hipofosfatemia, hipocalcemia, deficiência de tiamina) f) Hemoglobinopatias (p.ex. anemia, falciforme, talassemia) g) Anormalidades genéticas. Os sintomas de miocardiopatia dilatada são aqueles de ICC direita e esquerda. Os sinais físicos na miocardiopatia dilatada são aqueles da ICC. Um ritmo de galope costuma estar presente. Também pode haver sopro de regurgitação mitral. Ocorre regurgitação mitral devido a dilatação ventricular e alinhamento inadequado dos músculos papilares. Macroscopia: O coração é geralmente pesado (2 a 3 vezes mais) , grande e amolecido, em geral com dilatação de todos os compartimentos. Pela dilatação, há adelgaçamento da parede, e a espessura da parede ventricular pode ser inferior, igual ou superior ao normal. Os trombos murais são comuns, principalmente a nível do ápice dos ventrículos direito e esquerdo, e a nível dos átrios. Não existe alterações primárias nas válvulas. As artérias coronárias estão, em geral, com calibre normal. Com freqüência o ventrículo esquerdo apresenta cicatrizes fibrosas miocárdicas em placa, refletindo o comprometimento isquêmico resolvido. O comprometimento isquêmico se deve pelo desequilíbrio de perfusão, entre o aporte e a demanda sangüínea, devido à hipertrofia e dilatação do coração (aumento do coração sem que haja aumento do aporte sangüíneo); pode ser devido, também, a uma obstrução coronária ou por comprometimento embólico. Microscopia As alterações histológicas são inespecíficas e não refletem um agente etiológico. O tamanho das células musculares individualizadas variam, mas os núcleos estão globalmente aumentados, indicando hipertrofia. Há fibrose intersticial e endocárdida na maioria das vezes, e pequenas cicatrizes fibrosas substituem , com freqüência, células isoladas ou grupos de células (é fibrose de substituição, que indica cura da necrose que existiu). Os leucócitos estão, na maioria das vezes, ausentes ou somente são encontrados no tecido fibroso. 15 2)Miocardiopatia obstrutiva hipertrófica A miocardiopatia obstrutiva hipertrófica , antigamente era conhecida como estenose subaórtica hipertrófica idiopática, ou hipertrofia septal simétrica. É um distúrbio em que o septo intraventricular sofre hipertrofia excessiva. A hipertrofia do septo e do folheto anterior da válvula mitral causa obstrução do fluxo do VE. A maioria dos casos é hereditária , com transmissão autossômica dominante, mas também ocorrem casos esporádicos. Já foram identificadas anormalidades específicas na miosina cardíaca, resultante de vários genes anormais. Fisiopatologia a) Método de obstrução: O septo hipertrofiado “invade” a via de saída do VE, ficando muito próximo do folheto anterior da válvula mitral. b) O grau de obstrução ao efluxo varia de um paciente para outro e de tempos em tempos no mesmo paciente. c) A obstrução ao fluxo pode causar hipertrofia secundária de porções nãoseptais do ventrículo, mas a espessura do septo em geral permanece maior do que a da parede livre do ventrículo. Os pacientes com miocardiopatia obstrutiva costumam queixar-se de dor toráxica. Em geral, ocorre síncope após exercícios em pacientes com miocardiopatia obstrutiva, como resultado de redução do tamanho do VE e do consequentemente agravamento da obstrução ao fluxo. Ocorrem dispnéia aos esforços, ortopnéia e dispnéia noturna paróxistica em pacientes com miocardipatia obstrutiva. A função sistólica é, em geral, normal. O sopro é de ejeção, sistólico e audível ao longo da borda esternal esquerda. Ao contrário do sopro que ocorre na estenose valvular aórtica, em geral não se irradia para o pescoço. Macroscopia: Há maciça hipertrofia miocárdica, com espessamento do septo interventricular, denominado de hipertrofia septal assimétrica. A hipertrofia do septo se localiza mais comumente na região subaórtica. Microscopia: Há imensa hipertrofia dos miócitos. Fibrose intersticial e de reposição. O desarranjo de fibras musculares envolve 10 a 15% do septo; mas ela não é exclusividade da Cardiomiopatia Hipertrófica, podendo ocorrer em outras doenças que cursam com hipertrofia miocárdica, mas em extensão muito menor. 3)Miocardiopatia restritiva As miocardiopatias restritivas constituem um grupo de doenças em que a composição do miocárdio é alterada, de modo que ele se torna mais rígido. O aumento da rigidez do miocárdio restringe o enchimento do VE, diminuindo o débito sistólico e aumentando a pressão de enchimento do VE. Doenças infiltrativas do miocárdio, que produzem miocardiopatia restritiva, incluem amiloidose, hemocromatose, eosinofilia idiopática, síndrome carcinóide e fibroelastose endomiocárdica. 16 Em geral a função sistólica mantém-se normal nos estágios iniciais da doença, mas a alteração das propriedades do miocárdio aumenta a rigidez diastólica. Assim sendo, a pressão ventricular esquerda está acima do normal com qualquer volume diastólico do VE. O aumento da pressão de enchimento acarreta congestão pulmonar. À medida que o processo infiltrativo progride, a função sistólica também fica comprometida. Em geral, há sintomas de ICC esquerda e direita, sendo mais proeminentes os da insuficiência direita. Os sinais físicos incluem aqueles presentes na ICC esquerda e na direita. Macroscopia Os ventrículos apresentam tamanho praticamente normal ou discretamente aumentado. As cavidades ventriculares não se encontram dilatadas, e o miocárdio é firme. A dilatação bilateral é comumente observada. Microscopia Há fibrose interstical em placa ou difusa. Esta fibrose pode variar de mínima a extensa, mas a etiologia é desconhecida. 17 MALFORMAÇÕES CARDÍACAS 1)Comunicação inter-atrial (CIA) Ocorre um defeito do septo interatrial do tipo ostium secundum na porção média do septo, causado por falha na formação adequada do septo secundário. Um defeito do septo interatrial do tipo ostium primum resulta da septação inadequada da porção de coxim endocárdico do septo. Invariavelmente, envolve a válvula mitral, que é fendida e, com freqüência, regurgitante. Ocorre um defeito do septo interatrial do tipo seio venoso na parte alta do septo, freqüentemente associado a drenagem anômala de uma ou mais veias pulmonares para o átrio direito. A síndrome de Holt-Oram caracteriza-se por um defeito do tipo ostium secundum associado a anormalidades ósseas dos antebraços e das mãos. A síndrome de Holt-Oram é uma doença hereditária transmitida de modo autossômico dominante. 2)Defeitos na divisão do canal atrioventricular A divisão ocorre por crescimento e fusão dos coxins endocárdicos dorsal e ventral. Estas estruturas participam também nas septação atrial. 18 A não fusão ou fusão incompleta dos coxins endocárdicos além de acarretarem a persistência de um canal atrioventricular único ou parcialmnte separado, ocasionam defeitos na septação atrial e ventricular. A fusão imperfeita dos coxins endocárdicos pode levar a defeitos nas válvulas mitral e tricúspide. 3)Anomalias do septo interventricular (CIV) Resulta da contribuição do septo interventricular primitivo, dos coxins endocárdicos dorsal e ventral, e das duas cristas do tronco-cone. Para uma septação normal, estes cinco elementos devem exibir um crescimento e alinhamento adequados. Isto explica o elevado número de defeitos observados no septo interventricular. A agenesia de todos os elementos septais leva à condição conhecida como cor triloculare biauriculare, na qual se observa uma única câmara ventricular. Porção muscular: as anomalias desta porção do septo ocorrem devido a defeitos do septo interventricular primitivo, raras e com dimensões reduzidas. Porção membranosa: relacionadas à defeitos dos coxins endocárdicos e nas cristas do tronco-cone; são as malformações cardíacas mais comuns. 33% das C.I.V. fecham espontaneamente no primeiro ano de vida. Ocorre passagem de sangue do ventrículo esquerdo para o direito durante a sístole ventricular. Há conseqüente hiperfluxo pulmonar com maior retorno sangüíneo para o átrio direito 4) Anomalias do tronco-cone a) Transposição completa dos grandes vasos da base: comunicação entre o ventrículo direito e a aorta, e entre o ventrículo esquerdo e a pulmonar. É incompatível com a vida, pois a aorta recebe sangue venoso e as pulmonares sangue arterial, estando a grande e a pequena circulações completamente separadas. - Caso esta anomalia ocorra simultaneamente com uma CIA ou CIV, que permitam a mistura do sangue arterial ao venoso, a sobrevida torna-se possível. - A posição anômala assumida pelo tronco-cone é também causa de malformações. b) Complexo de Eisenmenger: dextroposição do tronco-cone. Compreende três defeitos simultâneos: (1) aorta situada à direita de sua oposição normal, recebendo sangue também do ventrículo direito; (2)comunicação interventricular; e (3) hipertrofia do ventrículo direito. c) Tetralogia Fallot: septação desigual do tronco-cone, à expenssas da pulmonar. Caracteriza por: (1) estenose pulmonar; (2) aorta abrindo-se em ambos os ventrículos; (3) comunicação interventricular; e (4) hipertrofia do ventrículo direito. - Obs.: Na Síndrome de Eisenmenger ocorre desvio patológico da direita para esquerda, ocorrendo, portanto, inversão do fluxo de comunicação anterior. 5)Anomalias das válvulas aórtica e pulmonar Freqüentes. Resultam de uma septação anormal do tronco-cone ou de defeitos próprios dos folhetos valvulares. Os folhetos valvulares podem: não se desenvolver (agenesia valvar), apresentar um desenvolvimento incompleto sofrer fusão parcial ou total. 19 A estenose pulmonar corresponde à 10% dos casos de cardiopatia congênita. Ocorre conseqüente hipertrofia do ventrículo direito. 6)Anomalia dos arcos aórticos a) Ductus arteriosus patente Na persistência do canal arterial (PCA) , o sangue flui da aorta para a artéria pulmonar após sair da artéria subclávea esquerda. É imposta uma sobrecarga de volume ao VE, que precisa bombear sangue para ambas as circulações, sistêmica e pulmonar, o que , com o tempo, leva a insuficiência ventricular esquerda. O maior fluxo sangüíneo pulmonar criado por essa lesão pode levar ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar, impondo uma sobrecarga de pressão ao VD. b) Arco aórtico à direita Normalmente à croça da aorta deriva da quarto arco aórtico esquerdo. Quando porém ocorre um desenvolvimento acentuado do quarto arco aórtico direito, este formará a croça da aorta, a qual, portanto, se vira para a direita. Nesse caso, a subclávia esquerda deriva do quarto arco aórtico esquerdo, formandose assim uma imagem especular da condição normal. d) Duplo arco aórtico O quarto par de arcos aórticos apresenta um desenvolvimento igual. Devido a isso surge duplo arco aórtico, que envolve o esôfago e a traquéia. Pode ocorrer compressão e distúrbios na respiração e deglutinação. e) Coarctação da aorta Estreitamento da luz do vaso devido ao crescimento anormal de sua parede. Neste caso estabelece-se uma pressão alta na porção proximal ao streitamento, desenvolvendo-se então uma circulação colateral através das artérias intercostais e mamárias. A coartação pode ocorrer também em outros vasos. 20 MOLÉSTIA REUMÁTICA Definição: Doença inflamatória que ocorre como seqüela tardia de uma faringoamigdalite pelo estreptococo ß-hemolítico do grupo A de Lancefield em indivíduos geneticamente predispostos, acometendo principalmente articulações, coração, sistema nervoso certal, pele e tecidos subcutâneos. A incidência na população é de 0,3% a 3%, sobretudo na faixa etária de 5 a 15 anos. Ocorre de uma a cinco semanas após a infecção estreptóccica. A incidência desta patologia tem diminuído nos países desenvolvidos devido à melhora nas condições de vida e consequentemente diminuição nos índices de infeção de vias aéreas ou melhor tratamento destas. No Brasil 30% das 28.000 cirurgias cardiovasculares realizadas à nível de saúde pública estão relacionadas à valvulopatias por febre reumática, tendo um custo de 2/3 de toda a verba destinada à cirurgia cardíaca. A taxa de mortalidade, no Brasil é de 0,5/100.000 para a febre reumática aguda e 1,42/100.000 para a cardiopatia reumática crônica. Mimetismo antigênico: a semelhança química entre determinados antígenos estréptocóccios com estruturas presentes em tecidos humanos induz a formação de anticorpos e ocorre a chamada “reação cruzada”. Esse mecanismo é exemplificado na figura abaixo. Predisposição genética: pode ser exemplificado por meio do marcador antigênico 883 do HLA. As pessoas que possuem este marcador tem 71 a 75% de chance de ter febre reumática. O diagnóstico é clínico. Não existe sinal, sintoma, exame laboratorial ou de imagem que seja patognomônico. O diagnóstico é feito de maneira multifatorial. Para orientar o processo do diagnóstico, o Dr Duckett Jones elaborou alguns critérios, que ao conjunto dão o diagnóstico. 21 O diagnóstico de febre reumática aguda é sugerido na presença de dois critérios maiores ou um maior e dois menores associados a evidência de infecção prévia pelo estreptocorpo do grupo A (ASO). No quadro abaixo estão descritos os critérios de Jones: TABELA Critérios para o diagnóstico do surto inicial de febre reumática (Jones) ______________________________________________________________________ Critérios Maiores Critérios Menores ______________________________________________________________________ Cardite Artralgia Artrite Febre Coréia Aumento do VHS Eritema marginado Aumento do PCR Nódulo subcutâneo Aumento do intervalo PR Evidência de infecção prévia pelo Estreptococo do Grupo A: ASO ou cultura de orofaringe 50 a 75% das crianças desenvolvem cardite aguda. Corpúsculos de Aschoff: focos de necrose fibrinóide, circundados por linfócitos, macrófagos, células plasmática ocasional e células de Anitschkow ou células de Aschoff. Células de Aschoff: histiócitos ativados tumefeitos. Apresentam citoplasma anfofilico, núcleos centrais, arredondados ou ovóides, cromatina disposta em faixa central. Pancardite: os corpúsculos de Aschoff pode ser encontrado no endocardio, miocárdio, pericárdio. Pericárdio: corpúsculos localizados no tecido adiposo subseroso e no tecido fibroso, associados a exsudato fibrino ou serofibrinoso. Miocádio: corpúsculos disseminados no tecido conjuntivo intersticial, sobretudo perivascular, com freqüente lesão dos miócitos adjacentes. Normalmente quando o endocárdio está afetado, também estão as válvulas do lado esquerdo. Ocorre necrose fibrinóide nas cúspides e nas cordoalhas. Verrugas: lesões vegetastes irregulares, localizadas nas linhas de fechamento, devido ao acúmulo de fibrina em locais de erosão. Os desequilíbrios hemodinâmicos são causados por alterações a nível crônico. Placas de MacCallum: espessamentos irregulares, sobretudo a nível de átrio esquerdo, ocasionadas por lesões subendocárdicas com jatos regurgitantes. Na lesão valvular crônica vê-se espessamento de folheto, fusão e encurtamento comissural, espessamento e fusão da cardoalha tendínea. Na microscopia, nota-se que as lesões crônicas apresentam fibrose e neovascularização difusas, com substituição dos corpúsculos de Aschoff por tecido cicatricial. É a causa mais freqüente de estenose mitral. A mitral está isoladamente atingida em 70% dos casos; em 25% o processo a lesão acomente também a válvula aórtica. 22 Pode ocorrer, em conseqüência à estenose mitral, dilatação do ventrículo esquerdo, alterações vasculares e parenquimatosas à nível pulmonar, hipertrofia ventricular direita. 23 ENDOCARDITES É o comprometimento do endocárdio, com reação inflamatória, por diversas etiologias. Pode ser, dentre outras, infecciosas, trombótica não-bacteriana, pelo lúpus eritematoso sistêmico. ENDOCARDITE INFECCIOSA É uma das mais graves dentre todas as infecções. Caracteriza-se por colonização das válvulas cardíacas ou do endocárdio mural por um agente microbiológico. Há formação de vegetações volumosas e friáveis nestes locais, repletas deste agente microbiológico. A maioria dos casos é por bactérias, e por isso é comumente chamada de Endocardite Bacteriana; mas qualquer forma de agente macrobiológico pode fazer uma endocardite infecciosa. É classificada, clinicamente, em endocardite aguda e subaguda. Endocardite Aguda refere a uma infecção por um organismo altamente virulento, destrutivo, em um coração normal, que leva à morte dentro de dias a semanas em mais de 50% dos pacientes. Endocardite Subaguda é aquela em que o organismo não é muito agressivo, faz infecção em um coração previamente anormal e acomete, geralmente, as válvulas que já estão deformadas; a doença aparece de maneira insidiosa e, quando não tratada, tem uma evolução protraída de semana a meses; a maioria dos pacientes recupera-se após terapia apropriada. As vegetaçòes encontradas em ambas, na aguda e na subaguda,são compostas por fibrina, células inflamatórias e organismos. Mas os organismos altamente virulentos fazem infecções valvulares mais invasivas, necrotizantes e ulcerativas. Epidemiologia e patogenia Vários microorganismos podem causar endocardite, embora as bactérias sejam as responsáveis por quase todos os casos. O agente específico de endocardite depende da estruturas cardíacas acometidas. a) Infecção de válvulas normais é rara e em geral associa-se ao uso de drogas intravenosas. S. aureus é o patógeno mais comum. b) A infecção de válvulas lesadas previamente com freqüência deve-se a estreptococos viridans . Os outros agentes de endocardite neste caso são esterococos, S. aureos e vários pequenos bacilos Gram-negativos que compreendem parte da flora oral normal. c) Infecção das próteses valvulares. Os estafilococos (tanto coagulase-positivos quanto os coagulase-negativos) são os agentes mais comuns da doença de início precoce (ocorrendo <2 meses após cirurgia ) e os estreptococos são os agentes mais comuns da doença de início tardio (ocorrendo > 2 meses após cirurgia). Nos viciados em drogas injetáveis, o principal microorganismo é o S. aureus e o lado E do coração é o mais acometido, mas comumente o lado D pode ser afetado. Evolução clínica As manifestações clínicas variam muito 24 a) Os achados comuns incluem febre, que é quase universal , e um sopro cardíaco. A endocardite é uma das causas mais comuns de febre de origem desconhecida. b) Menos comumente, há evidências de doença embólica , como AVC ou embolia e infarto da artéria esplênica. A maioria dos êmbolos é pequena é pode originar achados físicos incomus, mas diagnosticamente úteis, incluindo manchas de Roth, nódulos de Osler, lesões de Janeway e hemorragia conjuntival. c) Pode haver vários sintomas constitucionais, como mialgia, dor nas costas, confusão ou fadiga. d) Anemia moderada está associada a endocardite presente há mais de 2 semanas. Complicações cardíacas: - insuficiência ou estenose valvar com insuficiência cardíaca; - abscesso anelar miocárdico, com possível perfuração da aorta; - pericardite supurativa - deiscência parcial das válvulas artificiais. Complicações embólicas, levando a infartos ou à infecção metastática : - lesões à esquerda do coração; para o cérebro (abscesso), baço e rins (abscessos), outros sítios; - lesões à direita do coração: para os pulmões (abscesso, pneumonia). Complicações renais: - infarto por êmbolos; - glomerulonefrite focal (por microembolias), levando à S. Nefrótica e/ou Insuficiência renal. - Glomerulonefrite difusa (por deposição de imunocomplexo antígenoanticorpo) , levando à Insuficiência renal. Macroscopia: Os achados são, tanto na aguda quanto na subaguda, vegetações fibrinosas, friáveis, volumosas e em geral, repletas de bactérias- mais amiúde sobre as válvulas cardíacas. As vegetações podem ser isoladas ou múltiplas, em qualquer lado do coração, e são facilmente fragmentadas. Na aguda provocam perfuraçào ou erosão do folheto valvular subjacente, podendo gerar erosão do miocárdio adjacente e até formar um abscesso cavitário (abscesso anelar). Na subaguda, são vegetações menores, fazendo menos erosão ou perfuração da válvula. Com o tratamento, as vegetações podem sofrer esterilização progressiva, organização e fibrose, algumas vezes até calcificadas ( “endocardite curada”) As válvulas com endocardite curada podem apresentar neovascularização, em especial na camada esponjosa das áreas não atingidas. ENDOCARDITE TROMBÓTICA NÃO-BACTERIANA (MARÂNTICA) É uma forma de endocardite vegetativa (nas válvulas) encontrado, mais comumente, nos pacientes debilitados, como aqueles com câncer ou septicemia, por isso chamada também de Marântica. Com freqüência ocorre junto com tromboses venosas ou embolia pulmonar-sugere origem comum em um estado hipercoagulável, o que pode estar relacionado com a doença básica como o câncer. 25 Há uma evidente associação com os Adenocarcinomas mucinosos- a mucina circulante tem efeito pró-coagulante. Mas também está relacionado a tumores não produtores de mucina e que promovem a hipercoagubilidade, como leucemia. A endocardite trombótica não-bacteriana pode produzir embolia e infartos resultantes no cérebro, coração ou em outro local. A endocardite infecciosa a partir de uma endocardite trombótica não é comum, apesar desta última lesar a válvula- fator predisponente para a primeira. Macroscopia: Há deposição de massas estéreis de fibrina e outros elementos sangüíneos sobre os folhetos valvulares, em ambos os lados do coração. As vegetações não são destrutivas e tendem a ser pequenas (1 a 5 mm). Aparecem de forma isolada ou múltipla, ao longo do bordo de fechamento dos folhetos. Microscopia As vegetações são compostas de trombos delicados. Não há reação inflamatória, organização ou comprometimento valvular induzido. ENDOCARDITE DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (D. DE LIBMAN-SACKS) Nos L.E.S., a valvulite mitral e tricúspide é ocasionalmente encontrada e leva ao desenvolvimento de pequenas vegetações estéreis. Macroscopia São vegetações pequenas (1 a 4 mm), podendo ser isoladas ou múltiplas. Mais freqüentemente as vegetações localizam-se nas superfícies inferiores das válvulas átrio-ventriculares, mas podem estar em qualquer local do endocárdio. Microscopia As vegetações consistem em um material eosinofílico fibrinoso. Há intensa valvulite (inflamação), caracterizada por necrose fibrinóide da substância valvular. As pequenas vegetações podem ser, algumas vezes, confundidas com as vegetações da endocardite infecciosa ou da endocardite trombótica não-bacteriana. Podem ocorrer complicações como fibrose e grave deformidade da válvula, o que requer cirurgia. 26 MIOCARDITES É caracterizado por um envolvimento inflamatório do músculo cardíaco, caracterizado por um infiltrado inflamatório leucocitário e uma necrose não isquêmica ou degeneração dos miócitos. A clínica á muito variável, desde assintomático até dilatação do coração. Podem ser caudas por: - infecções (vírus, bactérias, fungos, protozoários, helmintos). Reações imunomediadas (pós-viral, pós-estreptótica , LES, hipersensibilidae medicamentosa, rejeição de transplante). - Desconhecidas (sarcoidose, miocardite de células gigantes. VIRAL A maioria dos casos é miocardite viral. Pode ocorrer em qualquer idade; mas lactentes, gestantes, imunossuprimidos são particularmente vulneráveis. Agentes mais freqüentes: Coxsackievirus a e b, ECHO, poliovírus influenza A e B. Geralmente o comprometimento cardíaco surge após alguns dias ou semanas depois de uma infecção primária em outro lugar do organismo (pulmão, trato respiratório superior; sistema neuromuscular no caso da poliomelite). Ocasionalmente o coração é o foco primário da infecção; neste caso é chamada da miocardite primária. POR TRYPANOSSOMA CRUZI É o causador da Doença de Chagas. Afeta até 50% das pessoas em áreas endêmicas da América do Sul. O envolvimento miocárdico é encontrado em até 80% dos indivíduos infectados. 10% dos pacientes morrem durante a fase aguda da doença; outros podem ir para uma fase crônica, e desenvolver insuficiência cardíaca em 10 a 20 anos. Macroscopia O coração pode estar normal ou aumentado, com dilatação dos ventrículos ou de todo o compartimento. O miocárdio ventricular está tipicamente amolecido, com alguns focos pálidos ou pequenas lesões hemorrágicas. O endocárdio e as válvulas não são afeadas- pode haver trombos murais, em qualquer compartimento. Microscopia As alterações histológicas variam muito. A miocardite é caracterizada por infiltrado inflamatório monomolecular intersticial, com o predomínio de linfócitos, e por injúria aos miócitos adjacentes (o que não é característica da lesão por isquemia). Biópsias podem ser úteis para o diagnóstico, mas podem ser falso-negativas pois a inflamação pode ser apenas focal ou em placas. Nem toda a inflamação miocárdica constitui miocardite. Células inflamatórias no miocárdio sem que haja comprometimento dos miócitos não pode ser considerado miocardite- outras situações podem fazer o mesmo quadro. 27 Na Doença de Chagas, há infestação disseminada do tripanossoma nas fibras musculares, acompanhada de infiltrado inflamatório (neutrófilos, linfócitos, macrófagos e eosinófilos casuais). Nas reações de hipersensibilidade, há infiltrados intersticiais -principalmente perivasculares- de linfócitos, macrófagos e uma alta proporção de eosinófilos. Se o paciente sobrevive à fase aguda da miocardite, as lesões inflamatórias desaparecem, não deixando alterações residuais, ou curam por fibrose progressiva. Nos casos de comprometimento mais grave, pequenas cicatrizes focais podem permanecer. 28 DOENÇAS DO PERICÁRDIO a) Pericardite aguda Etiologia Pode ocorrer pericardite nas primeiras 24 horas após infarto miocárdio transmural, porque a superfície inflamada da área infartada do miocárdio produz irritação pericárdica. Um segundo tipo de pericardite, denominada Síndrome de Dressler, também pode ser visto uma semana a vários meses após um infarto do miocárdio e deve-se a uma reação auto-imune ao músculo cardíaco lesado. Muitos casos de pericardite aguda não tem etiologia conhecida. Contudo, como freqüentemente ocorre pericardite após infecção viral das vias respiratórias superiores, uma etiologia viral tem sido implicada. A pericardite aguda pode ser uma manifestação clínica de LES ou, menos comumente, de esclerodermia. Tubercolose, infecção estreptocócica, infecção estafilocócica e as seqüelas de endocardite infecciosa podem provocar pericardite . Os farmacos usados comumente que podem causar pericardite aguda são procainamida, hidralazina e isoniazida. Pode ocorrer pericardite secundária a comprometimentos metastáticos do pericárdio. Carcinomas pulmonares e de mama são os mais comuns locais primários. A pericardite é comum na insuficiência renal crônica sem tratamento ou subtratada. Durante cirurgia cardíaca a céu aberto, o pericárdio é incisado. Em geral, a pericardite decorrente dessa lesão é de curta duração. Todavia, pode ser protraída e grave em alguns pacientes. A irradiação dirigida ao tórax no tratamento de neoplasias malignas torácicas pode causar pericardite. Manifestações clínicas O sintoma mais comum na pericardite é dor torácica inspiratória. - A dor localiza-se no lado esquerdo e costuma diminuir quando o paciente se senta e inclina o corpo para a frente. - Ocasionalmente, a dor pode ser semelhante à da isquemia miocárdica e irradiar-se para o pescoço e o braço. O sinal físico clássico na pericardite aguda é o atrito pericárdico , que é um som de fricção coriáceo tanto durante a sístole como a diástole. A contração atrial pode acrescentar um terceiro componente ao atrito. b)Derrame pericárdico A inflamação causada pela pericardite aguda costuma produzir exsudação de líquido para o espaço pericárdico. Quando o líquido se acumula lentamente, o pericárdio se expande para acomodá-lo, mas, quando o líquido se acumula rapidamente, ele comprime o coração, inibindo assim, o enchimento cardíaco. Esta condição é conhecida como tamponamento cardíaco. Diagnóstico a) O ECG revela baixa voltagem; costuma haver alternância elétrica. b) Ocorre aumento da silhueta cardíaca à medida que o derrame se desenvolve. Tipicamente a silhueta cardíaca tem um aspecto de “garrafa d’agua”. O achado de um aumento extremo das dimensões cardíacas sem sinais de congestão vascular sugere o diagnóstico de derrame pericárdico. 29 c) Um ecocardiograma que revele um espaço sem eco entre as duas camadas do pericárdio é diagnóstico de derrame pericárdico. d) O derrame pericárdico pode ser confirmado por aspiração de líquido do saco pericárdico. O exame do líquido ajuda a estabelecer a causa do derrame. - O líquido deve ser enviado para a contagem total e diferencial de células, culturas para bactérias e fungos, colorações e culturas de Mycobacterium tuberculosis, teor de proteína e de LDH. - Uma alíquota adicional de líquido deve ser centrifugada e examinada à procura de células tumorais. - Caso se suspeite de colagenose, deve-se testar o líquido quanto à presença de anticorpos antinucleares (AAN) . - Derrames sanguinolentos são característicos de certas etiologias ( p. ex. neoplasia, tuberculose). No entanto, também podem ocorrer derrames sanguinolentos se a agulha for introduzida demais e for aspirado sangue ventricular por engano. É possível distinguir os dois porque o sangue ventricular coagula, enquanto o do derrame não o faz. f) A terapia do derrame pericárdico é a mesma da pericardite aguda, mas também envolve a aspiração do derrame. 30 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. COTRAN, R; ROBBINS ,S; KUMAR, V. Robbins Pathologic Basis os disease, 5th edition, 1994. W.B Saunders Company. 2. ROSAI, J. Ackerman’s Surgical Pathology, 70th edition, 1989. The C.V Mostly Company. 3. RUBIN, E; FARBER, J.C. Patologia, 1a edição, 1990. Interlivros. 4. PORTO, C.C. Semiologia Médica, 3a edição, 199. Editora Guanabara Koogan S.A. 5. JUNQUEIRA, L.C ; CARNEIRO , J. Histologia Básica, 7a edição, 1990. Editora Guanabara Koogan S.A. 6. JUNQUEIRA, L.C. Embriologia Médica e Comparada, 3a edição, 1982. Editora Guanabara Koogan S.A. 7. GUYTON, A C. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças, 4a edição, 1989. Editora Guanabara Koogan S.A. 8. MOREIRA, C. Noções práticas de reumatologia, 1a edição, 1996. Editora Health 31
