Nefro 5 - Doenças glomerulares

Doenças glomerulares – síndrome nefrótica
O que vai nos chamar a atenção frente a uma doença glomerular é a proteinúria. Lembrando,
as doenças glomerulares podem se manifestar na forma de perda de função renal, perda de
sangue na urina, síndrome nefritica, síndrome nefrótica e proteinúria isolada. Hoje vamos ver
as principais doenças glomerulares que vão se manifestar na forma de proteinúria, e uma de
suas complicações que é a síndrome nefrótica.
Qual a tríade da síndrome nefrótica: edema, hipoalbuminemia e proteinúria (>3g em 24h, se
for na criança >50mg/kg me 24h). Se nós pegarmos um paciente cm essa tríade sabemos que
ele tem uma síndrome nefrótica e indiretamente sabemos que ele tm uma glomerulopatia.
O glomérulo é impermeável, tm a membrana basal e as camadas subendoteliais que impedem
a passagem de sangue e proteína pra urina.as doenças glomerulares vão se manifestar em
conseqüência de alguma lesão dessa estrutura, basicamente, mtas tbm podem vir associadas a
um distúrbio inflamatório do mesângio.
Os fatores que influenciam a perda de proteína na urina são: o tamanho da proteína e a carga
elétrica das proteínas plasmáticas que são negativas sendo reconsideradas pela membrana do
glomérulo.as doenças glomerulares vão acontecer qdo comprometerem essas funções. Pode
ser uma doença nos podócitos, pode ser uma doença na membrana basal, cm isso vai aparecer
proteína na urina.
Como nós chegamos a esse diagnóstico? Identificando a presença patológica de proteína na
urina, uma maneira mais fácil é através do dipstick, pode-se fazer no consultório, onde de
acordo cm um padrão e cm a coloração vai mostrar a presença de proteínas.
O padrão ouro para identificação de perda de proteína na urina é a quantificação de proteínas
na urina de 24h, pq a excreção de proteínas não é fixa durante o dia, então na urina de 24 h
aumenta a nossa acurácia.
Devido à dificuldade de se armazenar a urina de 24h, chegamos a uma terceira opção que é a
relação proteinúria x creatininúria, pega-se a vantagem do dipstick de ser so uma amostra mas
tu consegue quantificar a qtidade de proteína. O lado negativo da relação P x C se tu dosar só
preteinúria, como ela não é eliminada fixamente corre o risco de se dosar uma amostra que
nao é fidedigna da média, então melhora nossa acurácia se fizemos uma relaçãocm a
creatinúria, pq a creatinina na urina, ao contrário da proteinúria, ela é eliminada constante,
essa relação então nos dá uma boa idéia da relação de proteína nas 24h.
Então vamos imaginar aquele pct que veio cm proteinúria, 1ª coisa vai repetir o exame (a
relação P x C), tu faz a relação e dá patológico, mas se tiver que chegar a um procedimento
invasivo, uma biópsia, o aconselhável é tu ter uma urina de 24h.
Então o que devemos fazer cm esse pct, ele tm uma proteinúria patológica, devemos saber se
ele tm outros problemas de doença glomerular, outras manifestações digamos assim, e uma
seria a insufuciência renal, devemos dosar a creatinina dele para estimar a filtração
glomerular. Também hemograma, albumina e globulina, dosar pra vermos se ele vai ter sind
nefrótica. Colesterol (vai estar alto se for sind nefrótica).cálcio e fósforo não tende a se
modificar, ác úrico só em insuf renal, fosfatase alcalina não é diretamente para o rim mas nos
vamos ver que algumas doenças podem estar associadas a doenças virais, sistêmicas então
vamos ver tb a função hepática. C3, C4, CH50, pra ver a ativação do complemento, algumas
doenças glomerulares cursam cm o complemento sérico baixo, então se vier baixo eu vou
estudar direto as doenças glomerulares que cursam cm o complem baixo e vou descartar as
que cursam cm o complem sérico normal. Doença cm complemento sérico baixo que poderia
dar sind nefrótica: lúpus, nefrite lúpica (o lúpus vai dar FAN +). ANCA, é outro anticorpo
anticitoplasma do neutrófilo, nós temos outras doenças glomerulares que podem dar ANCA +,
vasculites, granulomatose de wegener...
Vamos pedir um US dos rins, é esperado que eles vão estar normais, mas é obrigado a gnt ter
US pq na maioria das vzs o diagnóstico de qual doença glomerular esta causando aquela sind
nefroticanos vamos precisar de uma biópsia renal e para nos indicarmos nos precisamos saber
que nos temos 2 rins, tendo 1 rim só já é uma contra-indicação relativa para a biópsia renal.
Biópsia renal, é diagnóstico etiológico, saber qual doença glomerular.
Vamos falar então das principais doenças glomerulares que acometem o rim e levam à
proteinúria:
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Glomerulopatia de lesões mínimas
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Glomerulosclerose segmentar e focal (GESF)
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Glomerulopatia membranosa
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Glomerulonefrite membranoproliferativa
Esse quadro aqui nos dá um resumo que, de acordo cm a faixa etária do nosso pct, ele tm uma
chance maior de ter uma doença glomerular ou outra. Podemos ver que uma criança de 5 anos
tm menos de 10% de chance de não ter lesões mínimas, então ela tm 90% de chance de ser
lesões mínimas, ao contrário no adulto, vamos imaginar um adulto jovem de 35 anos, cm sind
nefrótica, a provável glomerulopatia, 25% de chance de membranosa, mais 20% de ser GESF,
mais 20% de membranoproliferativa, menos de 20% lesões mínimas. Mudou bastante a
prevalência de ter uma doença em relação à criança. Sind nefrótica no adulto é igual à biópsia
renal, ao contrário, na criança eu não biopsio, até q prove o contrário é lesões mínimas.
•
Como eu vou saber que é lesões mínimas? Primeiro a idade (85-95% a criança cm sind
nefrótica é lesões mínimas), responde bem ao corticóide, no adulto eu nao vou ter
essa certeza, pra ter certeza eu vou biopsiar e a microscopia ótica e
imunofluorescência vão dar negativas e apenas na microscopia eletrônica alguma
alteração nos podócitos. Algumas coisas que podem vir associadas que a gnt pode
pensar que não seja: hematúria, hipertensão ou insuf renal são manifestações clinicas
de doença glomerular mas não é característico de lesões mínimas. Criança tu nao
biopsia nunca na primeira vez, só se não respondeu ao corticóide. Outras
características: complemento sérico C3, C4 normal, pode ter períodos de remissão
espontânea ai tu para o corticóide dai 1 mês, 1 ano volta o quadro de sind nefrótica.
Apesar de o corticóide dar bastante paraefeitos, na criança tu tem q usar por um bom
tempo. Raramente tu vai pensar que é por intoxicação secundária, metais pesados,
uso de anti-inflamatórios, ou por doenças linfoproliferativas como o linfoma. Então
aquele pct cm 70 anos de idade que vier cm lesões mínimas, como linfoma é do adulto
e do idoso, e aparece cm sind nefrótica e dá lesões mínimas, então podemos ter no
adulto secundário à um linfoma. Lesões mínimas nos teríamos então so alterações nos
podócitos, ocorre uma fusão nos podócitos alternando a carga elétrica. Outra coisa
que já falei antes, 90% responde ao corticóide, outros medicamentos a gnt usa raras
vzs (Clorambucil e ciclofosfamida, Micofenalato, Ciclosporina). Vamos usar esses
medicamentos naqueles pcts q tm efeitos mto sérios pelo corticóide, ou então tu tm
uma criança cm lesões mínimas, que responde bem ao corticóide, ai tu vai diminuindo
e ela volta a recidivar, ai tu tm que usar mto tempo, chama-se corticóide dependente,
pode lançar mão então da ciclosporina ou micofenalato. No adulto em q a resposta as
vzs é mais prolongada, tu poderia já iniciar cm esses outros medicamentos
imunossupressores que teria uma resposta melhor.
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A segunda doença glomerular é a membranosa, de manifestações clinicas a
membranosa geralmente se apresenta cm sind nefrótica ou proteinúria, não se
apresenta cm hematúria, HAS, algumas vzs cm perda de função renal, mas o quadro
clinico é semelhante à lesões mínimas, sendo mais uma sind nefrotica pura.
Raramente acontece na infância e é a síndrome nefrótica clássica do adulto, tm tudo:
anasarca, hipoalbuminemia, EQU so cm proteinúria, sem hematúria, normotenso.
Também tds glomerulopatias podem ser primérias ou secundárias então a gnt tenta
afastar as secundárias, na membranosa pode ser associada ao vírus B, malária,
paraneoplásica (TU pulmão, mama, intestino e próstata). Vamos imaginar um adulto,
60 anos, faz o diagnóstico de sind nefrótica, então podemos pensar que ele tm um
tumor, vamos faezr um raioX de tórax, descartar suspeita de neo de pulmão, um
exame de imagem de mama, um US ou uma mamografia, intestino é discutido na
literatura se só pesquisa de sangue oculto mais colonoscopia, e próstata pedir um PSA,
no pulmão não há evidências de que precisa tomografia. Qdo há sind nefrotica o pct já
apresentou manifestações do tumor, ele já tm o diagnostico e ai faz a sind nefrotica,
eu noa preciso qubrar mto a cabeça, aah meu pct tinha câncer e eu não fiz o
diagnóstico, na maioria das vzs ele aparece junto, é mto difícil a sind nefrotica vir mto
antes da neoplasia. A patogênese já é um pouco diferente, por ex a membranosa, ela
se caracteriza por depósito de imunocomplexos na membrana basal na parte
subepitelial, o que facilita então a perda de proteína, mtas vzs pode ter tbm
comprometimento dos podócitos associados. Então o que a gnt tm que saber da
membranosa: ela é a mais freqüente nos adultos, os pcts cm glomerulopatia
membranosa evoluem de maneira diferente, é chamado ate de glomerulopatia leve,
moderada e severa, pelo prognóstico dela20-30% dos pct cm membranosa tm
remissão espontânea, não precisa tratar e vai evoluir benignamente, por outro lado,
20-40% evoluem para insuf renal crônica, é uma das causas do pct ir para diálise e pro
transplante, 50% continuam cm a doença, cm a proteinúria, mas não evoluem para
insuf renal, então esses que vão para insuf renal tm que ganhar remédios mais
potentes, então a gnt biopsia e não tm como saber qual é deles, só sabe que é
membranosa, alguns fatores me dizem que ela vai evoluir mais desfavoravelmente, a
glomerulopatia membranosa evolui pior nos homemns, cm mais de 50 anos, e cm uma
proteinúria mto alta, >6g, ou então aquele pct que eu biopsiei e tava cm 1,2 creatinina,
ai eu to avaliando qdo vejo já esta cm 2 de creatinina, ele ta perdendo função então
esta evoluindo pra insuf renal, esse pct eu tenho que tratar cm imunossupressor.
Então como eu trato esse pcts, a gnt trata de várias maneiras, aqueles pct mais leves,
teoricamente tu noa precisa nem tratar, mas se ele tiver cm uma proteinúria, tu pode
diminuir essa proteinúria e até zerar cm aqueles medicamentos que diminuem a
excreção de proteína que são os que interferem no sist renina-angiotensina, IECA e
ARA-II. Auqles pct cm proteinúria maciça, insuf renal, eu tenho que lançar mãe de
medicamentos mais potentes, ao contrário das lesões mínimas, que a gnt dá só
corticóide, aqui tu dá o corticóide mas tm que associar ao citotóxico, clorambucil ou
ciclofosfamida. Pode usar tbm ciclofosfamida, micofenalato, rituximab, que são tds
imunossupressores. O que vcs tm que guardar é que membranosa não usa corticóide
sozinho, tm que ser associado, mas imunossupressão tm risco maior para o pct, ele tm
maior risco de infecção, uma complicação da imunossupressão é que tbm alguns
desenvolvem neoplasias, a ciclofosfamida pode fazer disfunção gonadal e levar à
esterelidade. Outra coisa, uma das complicações da membranosa freqüente, é
alteração da coagulação, eles fazem mto freqüente trombose venosa profunda, pra vcs
terem uma idéia qse 30% dos pct cm glomerulopatia membranosa fazem trombose da
veia renal (hematúria, dor lombar de uma hora pra outra), em torno de 10-15% tem
um evento de TVP e alguns desses pcts podem evoluir para um tromboembolismo
pulmonar. Cm esse risco alto se pensou em anticoagulação, já que a única maneira de
diminuir o risco de TEP que pode evoluir pra insuf respiratória e morte, mas o risco
beneficio da anticoagulação ainda não esta comprovado então não está indicado
anticoagular esse pct, isso profilaticamente, preventivamente tu vai usar, um pct cm
TVP tu vai usar.
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Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é uma frequente causa de sind nefrótica,
essa glomerulopatia tm uma lesão segmentar, em um segmento do glomérulo e em
alguns glomérulos, por isso segmentar e focal. Ela pode comprometer crianças e
adultos, pode ser tb idiopática ou secundária, aquelas crianças então, aqueles 10% que
evoluem desfavoravelmente, que não ta cm cara de lesões mínimas a chance maior é a
GESF. Ela pode ser secundária ao HIV, ela a causa mais freqüente de sind nefrotica em
negros, e tbm secundária à nefropatia do refluxo vesicoureteral, obesidade mórbida
tb. Primária, se nós não tratarmos, vai para IRC, diálise e transplante. Prognóstico pior
que das 2 primeiras, essa aqui tds vão evoluir para IRC se nao tratar. Pq elaé auma
lesão mais grave, além de acometer os podócitos ela acomete tb a arquitetura das
fendas de ligação, leva à proteinúria não seletiva e vai fibrosando os glomérulos.
Então, características da GESF: proteinúria sintomática ou sind nefrótica, já é um
quadro clinico mais severo, aparece um jovem , 20 anos de idade, cm uma proteinúria
de 1,5g, pressão 160x100, hematúria, complemento sérico normal, ate que prove o
contrário é GESF, ele vai tomar corticóide uns 2 anos e mesmo assim pode evoluir
desfavoravelmente.
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A membrano proliferantiva tb tem prognóstico ruim, até pior que da GESF, essa não
responde a corticóide, não responde a nada, evolui desfavoravelmente na maioria das
vzs, só vai evoluir mais satisfatoriamente qdo ela for secundária, ela compromete além
da membrana dos podócitos tbm o interstício, leva à fibrose, e como ataca mais de
uma estrutura os medicamentos não tm um resultado mto bom, só se ela for
secundária e mesmo assim as vzs tu não consegue, esta assóciaod ao HCV, aí tu trata o
vírus C. na primária, ao contrário das outras tem C3 e C4 baixo, chamada a doença do
complemento sérico baixo, esse pct pode se apresentar tbm cm sind nefritica, não so
nefrotica, a membranoproliferativa é um diagnóstico diferencial cm a pós
estreptocócica, aquela criança que faz o quadro de sind nefritica e passa 30 dias e C3 e
C4 continuam baixo. Ela se divide em tipo I e tipo II.
Larissa Zalewski