Podocitopatias em pacientes com Lupus Eritematoso Sistêmico

PODOCITOPATIAS EM
PACIENTES COM LUPUS
ERITEMATOSO
SISTÊMICO
Lectícia Jorge
Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP
INTRODUÇÃO
SÍNDROME NEFRÓTICA X LÚPUS

É usualmente associada com depósitos imunes
em
paredes
de
capilares
glomerulares,
frequentemente acompanhada de proliferação
endocapilar ou necrose.

Porém, muitos casos de síndrome nefrótica em
pacientes lúpicas têm sido descritos na ausência
desses achados. Na biópsia encontra-se apenas
fusão
podocitária
(lesão
mínima)
ou
glomeruloesclerose segmentar e focal.
INTRODUÇÃO
PODERIAM ESSES ACHADOS DE BIÓPSIA SEREM
FORTUITOS ???
A probabilidade de doença de lesões mínimas ou
GESF idiopática ocorrer em pacientes lúpicas é
<1 em 10000.
 Porém, nas séries de casos, é relatada uma
prevalência muito maior, por volta de 2/130
pacientes.

QUAL A ETIOLOGIA DA PODOCITOPATIA
NO LES?
Não é esclarecida...
NA LESÃO MÍNIMA PRIMÁRIA
Na lesão mínima (LM) idiopática a hipótese para
a patogênese é a função alterada de linfócitos T
causando
injúria
nas
células
epiteliais
glomerulares resultando em fusão podocitária
difusa.
 Existem evidências crescentes de que fatores
expressos pelas células T estejam envolvidos:

fatores produzidos por células T ativas que
aumentam permeabilidade glomerular em LM:
citocinas ?
 fator “circulante” na GESF, produzido por células T
e com efeito em podócitos

NA PODOCITOPATIA DO LÚPUS


Sabe-se que no lúpus a ativação das células T é um
processo impotante na patogênese da doença.
É responsável por:
Produzir citocinas
 Ativar moléculas de adesão
 Induzir linfócitos B a produzir auto-anticorpos.



Tem sido proposto que o mecanismo de
podocitopatia relacionada ao lúpus seria o mesmo da
podocitopatia primária – MEDIADA POR CÉLULAS T.
A apresentação de manifestações clínicas da
podocitopatia, concomitante com a atividade do LES,
reforça essa possibilidade.
Podocitopatias. Mecanismos
Reiser, JCI, 2004
SÉRIES DE CASOS






Estudo retrospectivo.
Revisão de 470 bx de pacientes com proteinúria +
LES diagnosticado ou suspeitado.
BX selecionadas – Normais, Nefrite lúpica classe II,
GESF. Excluídas MO com proliferação endocapilar
ou necrose e ME com depósitos eletrodensos em
membrana basal.
Excluídos pacientes reavaliados que não
preenchiam 4 dos 11 critérios de LES.
No final da avaliação 18 biópsias selecionadas.
8 pacientes nefróticos e 10 com proteinúria <3.
RESULTADOS
Duração do
LES < NO
GRUPO
NEFRÓTICO
RESULTADOS
CONCLUSÃO
Podocitopatia associada ao LES é uma
manifestação do LES mais comum que a
coexistência de LES e lesão mínima primária.
 As biópsias de pacientes lúpicos nefróticos
devem ser avaliadas quanto a presença de
podocitopatias (LM ou GESF).



Série de pacientes com depósitos subepiteliais ou
intramembranoso esparsos (2 ou menos por alça de
capilar glomerular) e depósitos mesangiais imunes.
Avaliaram a relação da proteinúria com:
Formação de agregados imunes na parede capilar
 Fusão podocitária


Excluídas biópsias com proliferação ou necrose
endocapilar.

18 bx foram estudadas – 5 pacientes nefróticos e 13
com proteinúria <3.
RESULTADOS
Depósitos sem
significância
com relação à
proteinúria
CONCLUSÕES
A intensidade dos depósitos mesangiais e a
hipercelularidade mesangial não se
correlacionou com a intensidade da proteinúria.
 Fusão podocitária difusa se correlacionou com o
estado de proteinúria maciça .

TRATAMENTO
TRATAMENTO
 Dube

et al
Acentuada redução de proteinúria em todos os
pacientes, com 6 semanas de corticoterapia.
 Hertig

et al
Remissão na maioria dos pacientes que foram
acompanhados
 Kraft

Observou declínio da proteinúria, de nefrótica
para subnefrótica, utilizando corticoterapia até
o fim do acompanhamento.
DADOS NEFROLOGIA
HC-FMUSP
Glomerulopatias Podocitárias em LES
Diagnóstico de LES por ocasião da S. Nefrótica
N 9 (7 F : 2 M)
idade 29,7 ± 10,2 (13 - 48)
Tempo de seguimento
4,5 ± 3,8 anos
(6 m – 15 a)
FAN +
aDNA +
C3 baixo
C4 baixo
S. Nefrótica
9
> 160 (6)
2
2
1
Seguimento
7
> 160 (7)
5
4
4
Quadro Clínico
S. Nefrótica
Seguimento
Pcr mg/dl
0,92 ± 0,31
0,84 ± 0,16
Albumina g/dl
1,72 ± 0,13
4,05 ± 0,54
309 ± 127
179 ± 35
5,99 ± 4,04
0,34 ± 0,26
3 (9)
1 (9)
Col mg/dl
Prot24h g/dia
Hematúria presente
Anatomia Patológica
MO
IF
LM (3)
neg (2)
IgG traços (1)
GESF (6)
neg (2)
IgM + e C3 + (1)
IgM traços (2)
C3 traços (1)
Microscopia Eletrônica
• N=5
• Extensa fusão de pedicelos
• Ausência de inclusões túbuloreticulares
• Ausência de imunocomplexos
Tratamento
Prednisona (5)
Prednisona + Ciclosporina (2)
Nenhum tratamento (2)
Resposta terapêutica:
Remissão completa (prot<0,2 g/dia) (6)
Remissão parcial (prot<2 g/dia) (3)
Microscopia Eletrônica
BIBLIOGRAFIA
Han TS, Schwartz MM, Lewis EJ. Association of glomerular
podocytopathy and nephrotic proteinuria in mesangial lupus
nephritis.
Lupus. 2006;15(2):71-5.
Kraft SW, Schwartz MM, Korbet SM, Lewis EJ. Glomerular
podocytopathy in patients with systemic lupus erythematosus.
J Am Soc Nephrol. 2005 Jan;16(1):175-9.
Hertig A, Droz D, Lesavre P, Grunfeld JP, Rieu P. SLE and idiopathic
nephrotic syndrome: coincidence or not?
Am J Kidney Dis. 2002 Dec;40(6):1179-84.
Dube GK, Markowitz GS, Radhakrishnan J, Appel GB, D'Agati VD.
Minimal change disease in systemic lupus erythematosus.
Clin Nephrol. 2002 Feb;57(2):120-6.
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Barros RT, Woronik V, Vieira Jr JM, Dias CB, Pinheiro C.
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J Bras Nefrol. 2006 Set;28(3, Supl 3): 173.