Opióides

Por: Brenda Lorany
MEDUERJ 2012
Opióides
Também chamados de hipnoanalgésicos. São drogas muito antigas, há relatos
que 5000 anos atrás de uso de opióides. Eles já eram conhecidos pelos egípcios e
sumérios, claro que não da forma que conhecemos hoje, mas foram eles que
descobriram que se extraíssem da cápsula da semente da papoula o látex, e secassem
esse látex, redissolvendo posteriormente em álcool essa solução tinha uma
propriedade sedativa, analgésica e tranqüilizante muito potente. A esse extrato
alcoólico da papoula chama-se ópio. O ópio é o produto bruto extraído da cápsula da
papoula e é representado por um grupo enorme de alcalóides. Nós sabemos hoje que
existem duas substâncias alcalóides derivadas da papoula, uma com propriedades
sobre o SNC e a outra sem relações com SNC apesar de mais relações... A primeira
deu-se o nome morfina, como homenagem ao deus do sono, Morfeu, pela sua
propriedade hipnótica e a outra recebeu o nome de codeína. Morfina e codeína são
dois alcalóides extraídos dessa planta chamada papoula, da cápsula da semente que
emite um látex branco. Se agente dissolve o ópio em álcool se forma a solução
chamada lauden. Então sobre a forma de lauden o ópio foi usado por quase 4700
anos. Só no final do século XIX é que se conseguiu isolar a morfina do ópio, purificar e
aí a morfina passou a ser usada da forma pura. Então o que caracteriza um opióide
como a morfina e todos os seus similares é a característica que um analgésico muito
potente, dose dependente, ou seja, quanto mais eu dou, maior a analgesia, não há
limite para essa analgesia do opióide. Ao contrário do antiinflamatório, a analgesia um
antiinflamatório é moderada, ela tem um teto, chamado efeito de teto, chega certo
tempo se eu aumentar a dose do antiinflamatório eu não aumento o efeito analgésico,
aumento os efeitos colaterais mas a analgesia é a mesma. O opióide não tem esse
problema, eu posso aumentar a dose e controlar qualquer tipo de dor, até dor
cirúrgica, se eu der a quantidade adequada de opióide eu posso abrir o tórax do
paciente que ele não vai sentir nada, e até é uma técnica que se utiliza em cirurgia
cardíaca, por exemplo, utilizando morfina. É claro que com uma dose dessas você vai
ter depressão respiratória, vai ter que ofertar suporte respiratório para esse paciente.
O efeito hipnótico
Normalmente o efeito analgésico é mais pronunciado que o efeito hipnótico,
você consegue com uma dose menor uma analgesia potente com pouca sonolência,
mas esses dois efeitos andam em paralelo, se você aumentar a dose analgésica o efeito
hipnótico aumenta também.
Tendência à dependência e vício no uso crônico são coisas diferentes, uma
delas é a pessoa fazer uso crônico da droga, ficar dependente e não poder interromper
o uso abruptamente e demonstrar isso. O paciente pode ter depressão respiratória,
esse é o grande risco você usar uma dose maior e o paciente parar de respirar. Se ele
parar de respirar num CTI ou no centro cirúrgico não há problema, eu boto uma
máscara, ventilo, entubo, boto no respirador e tá resolvido o problema . Mas se ele
parar de respirar num leito de enfermaria ou num quarto de hospital é a morte,
porque até alguém vê que ele ta lá e conseguir reverter o quadro ele já morreu. É a
velhinha que está com câncer e vai parar na emergência com dor aí o médico passa e
fala pra enfermeira e fala: vamos fazer 2mg de morfina porque ela está com muita dor,
prepara aí uma ampola pra 10mg dilui pra 2 e dá pra ela, lá vai a enfermeira pega a
ampola de 10mg , dilui, pega 2 joga 8 fora e vai lá na veia da velha e faz TUM! Aí a
concentração sanguínea de morfina da velha faz ZUM, vai lá no alto, mas só que
quando ta lá encima ela faz uma concentração de parada respiratória, e a velha para
de respirar. Problema! Uma dose tão pequeninha tem um efeito rápido e acaba rápido.
Só que isso vai levar 4 minutos, e a velha lá sem respirar! Provavelmente ela tem
98,9% de chance de morrer, ficar 4 minutos sem respirar. Aí você fala o efeito é tão
rápido, tão curto, mas FATAL! O problema da morfina, do opióide se dá ou por que se
usa uma dose muito alta ou porque se faz uma injeção endovenosa muito rápida, que
dá um efeito de 3 minutos, o suficiente pra matar um doente.
1
Aí ele começa a explicar pela trocentésima vez que o opióide vem da papoula –pulando
essa parte—
O engraçado é que o ópio não ficou conhecido por suas propriedades
analgésicas. Vocês já devem ter ouvido falar na guerra do ópio e sobre as casas de ópio
na Califórnia. O ópio ficou conhecido porque ele era usado como hoje é usado o crack
e a maconha. O ópio era usado com o objetivo de tranqüilizar o indivíduo e de apagar
da memória sensações desagradáveis, um efeito prazerosos, geralmente associado a
esquecimento. Era mais utilizado pelo seu efeito tranqüilizante então pelo efeito
sedativo , assim foi por 5000 anos. Só a partir do século final XIX que o ópio passou a
ser usado como sedativo , principalmente para tratar dor. Eu falo isso porque parece
que se esqueceu que ele foi usado por 3000, o egípcios já faziam isso. Eu estou
enfatizando isso pra mostrar pra vcs que quando agente fala hoje em opióide agente só
pensa em um analgésico potente e esquece que por 4000 anos ele não foi usado como
analgésico e sim como sedativo, tranqüilizante, ou seja, uma droga psicotrópica pra
mudar as experiências afetivas. Então quando vc usa o ópio, do mesmo jeito que vc tá
tratando dor vc tá usando um potente ansiolítico e um potente sedativo.
Bom, a partir da morfina começaram a surgir vários derivados semi-sintéticos,
a primeira é a heroína, depois a oxicodona, e a partir da molécula de morfina foram
surgindo outros derivados, como por exemplo, se observou que a molécula de morfina
há sempre um anel e é essencial para o efeito, eu posso abrir esse anel aqui ( ele tá
explicando um slide) e esse outro que a morfina não perde as suas propriedades, mas
se eu mexer nesse anel que é n- piperidínico (não tenho certeza) ela perde. Então o
que se fez, sintetizou-se um anel com n-piperidína e se substituiu os radicais. Isso
gerou uma amina derivada sintética que é a fenilpiperidina, o primeiro deles foi a
meperinida em 1948. A partir da meperidina que foi a primeira a ser sintetizada, na
década de 50 surgiu o fentamil, uma droga revolucionária porque ao contrário dos
outros que tem uma ação muito demorada o fentamil tem uma ação muito curta, 50
minutos, criaram um opióide que só dura 50 minutos. Ele é feito para usar no centro
cirúrgico ou no CTI pra controlar dor em infusão contínua. Ele foi uma droga
revolucionária porque permitiu a entrada do opióide no ambiente cirúrgico.
Depois eles criaram o fentamil, o sulfenatanil e o remifentanil que é uma droga mais
nova, deve ter uns 5 a 6 anos e tem uma característica nova. Ele é hidrolisado no
plasma e essa característica faz com que tenha uma ação e queda muito rápidas.
Depois do uso vc pára a bomba de infusão e dois minutos depois não tem mais ação
nenhuma. Então ele é basicamente usado para ambiente cirúrgico.
Como é que eles agem?
Eles agem ativando receptores opióides. O que são os receptores opióides? Em
1950 dois pesquisadores descobriram que a morfina, com seu efeito tão clássico,
verificaram que aquele efeito era pela capacidade que tinha de se ligar a determinadas
moléculas em neurônios. E que essa ligação era estéreo específica e ainda que era
possível reverter essa ligação usando derivados de morfina que não tinham
propriedade opióide. O quê que isso demonstrava ? Demonstrava que havia uma
ligação estéreo específica com sítio de interação celular. Toda vez que há uma ligação
estéreo específica com sítio de ligação celular você tinha uma receptor.
Sendo assim existe um receptor pra morfina no neurônio e que possível
reverter essa ligação usando moléculas derivadas da morfina, que tinham uma
pequena mudança estrutural que faziam com que elas não produzissem os efeitos da
morfina, mas que fosse capaz de deslocar a morfina do receptor, ou seja, tivesse um
comportamento de antagonista bloqueando os efeitos da morfina. Isso caracterizou os
efeitos da morfina no cérebro e no SNC.
Isso foi uma coisa muito questionada, porque agente ia ter um receptor pra
morfina, isso vem da papoula, de uma flor, porque agente ia ter receptor pra morfina?
Isso é porque agente tem receptor pra morfina que não é pra morfina! Deve ser pela
mesma razão que agente tem receptor nicotínico pra Ach, que é pra Ach mas a
nicotina também se liga. Aí começou a procura de qual seria o neurotransmissor que
se liga aos receptores de morfina , o receptor aí chamado de opióide . O que demorou
basicamente da década de 50 a década de 70, quando no final da década de 60 , um
grupo trabalhando na Inglaterra mostrou pela primeira vez a existência de uma
2
substância de natureza peptídica no cérebro com enorme afinidade pelo sítio do
receptor opióide e que em preparações isoladas tinha as mesmas ações. Esse
composto também tinha seu efeito bloqueado pelos antagonistas da morfina e
concorria com a morfina pelo sítio de ligação. A esse primeiro peptídeos encontrados
deu-se o nome de encefalinas e isso deflagrou uma corrida em busca de outros
mediadores endógenos. Dentro de três meses se encontrou um outro peptídeo mais
complexo composto de 31aas ao qual se deu o nome de endorfina, β-endorfina
porque era derivado de um hormônio chamado β-lipotrofina.
E então dentro de um mês passamos a ter três mediadores endógenos. Ao
longo do tempo se descobriu que existem outros peptídeos capazes de se ligar ao
receptor opióide como a gendorfina e a esses peptídeos todos classificaram como
endógenos ou opióide endógenos. Essas substâncias então são os mediadores
fisiológicos da endorfina. Eles são produzidos e liberados no neurônio e agem
localmente, eles tem uma ação hormonal local e 99 % das vezes eles têm uma ação
inibidora, na realidade quando se ligam a receptores opióides eles inibem a atividade
do neurônio, então eles se ligam ao receptor opióide gerando uma ação inibitória.
Então onde eles vão agir?
Onde existem receptores opióides endógenos. Eles são encontrados em
mecanismos de modulação da nocicepção, da dor,nos mecanismo da reação
inflamatória (existe receptor opióide na membrana do macrófago, na membrana do
PMN) e na modulação dos circuitos límbicos, daí o efeito tranqüilizante. Na modulação
do S N Autônomo, nós vamos ver que o opióide produz bradicardia , deprime o S N
Simpático. E no controle hormonal, os opióides atuam na liberação dos fatores
hormonais.
Então esses receptores opióides estão envolvidos numa série de ações. Nós
sabemos hoje que existem quatro famílias de receptores opióides, aos quais a
endorfina e esses peptídeos podem se ligar. O mais importante é o receptor μ, que é
responsável pela maior parte das ligações químicas, ele é que se distribui mais
universalmente, há três subtipos dele (1,2,3). Os outros são: o receptor ς que é mais
restrito ao SNC, o receptor κ que é mais encontrado na medula espinhal, e o receptor
ORL-1 que é encontrado na periferia do SNC.
Esses opióides podem ser classificados de duas maneiras: pela eficácia e pela
afinidade da ligação ao receptor. Eficácia é a capacidade de produzir o efeito máximo e
afinidade é a capacidade de se ligar ao receptor.
Quanto à eficácia ele pode funcionar como agonista ou antagonista. Como
agonista pode ser total, ou seja, capaz de produzir o efeito máximo e aí estão os
principais hipnóticos que agente usa: a morfina, a meperitina ou a codeína. Pode ser
um agonista parcial que aqui no caso agente chama de agonista-antagonista, que
estao praticamente em desuso. Ou podem ser antagonistas, que não tem nenhum
efeito opióide, mas revertem o efeito do alcalóide, a maotrexona e a metotrexona que
são usados em situações de intoxicações por opióides.
Quanto a afinidade, ou seja, força de ligação, eles são divididos em agonistas
de baixa ou alta potência. Baixa potência são aqueles que necessitam de uma
quantidade maior pra conseguir ligar ao receptor, são a codeína e o tramal. E de alta
potência são os que mais usamos, a morfina , a metadona e a etorfina, alguns muito
mais potentes que os outros. Por exemplo, a etorfina é 10.000 vezes mais potente que
a morfina, uma dose média de morfina intramuscular é de 10microgramas, uma dose
equivalente de etorfina é de 1 micrograma. É uma droga tão potente que não pode ser
usada no tratamento da dor porque o paciente corre sério risco de sofrer uma
overdose, se passar de 1 micrograma pra 2 microgramas o prejuízo é enorme. A
etorfina é utilizada em duas situações: em laboratório como um marcador e em
veterinária como sedativo para animais de grande porte, pra sedar hipopótamos,
rinocerontes , elefantes, porque aí com 15 microgramas vc seda um elefante.
3
Os efeitos dos opióides no SNC
Os dois mais importantes no ponto de vista médico são: o depressor da
consciência (hipnose) e a depressão da nocicepção. A depressão da consciência é dose
dependente, ela pode aparecer como ansiólose, no efeito ansiolítico (só pra saber o
efeito ansiolítico da morfina é mais eficaz que o benzodiazepínico, que o Valium). E por
que agente não usa? Porque pode gerar vício, o paciente fica dependente. Ela tem um
efeito tranqüilizante maior que a do benzodiazepínico só que gera mais dependência.
Já foi usada e foi por causa disso que chegou aos nossos dias, o grego inalava ópio
com o objetivo de esquecer os problemas, como o bêbado faz, o alcoólatra faz. Vcs
sabem que o álcool tem dois efeitos: numa dose mais baixa ele é alcoolizante,
desenibidor e numa dose mais alta vc fica sonolento. O ópio é a mesma coisa : numa
dose mais baixa tranqüiliza, relaxa, numa mais alta dá sono e em outra mais alta leva
a coma. Isso se deve a capacidade que ele tem de deprimir a formação reticular e o
sistema límbico, portanto afetando não só o sistema de manutenção da vigília como
também os mecanismos que regulam ... (não entendi o que ele disse!)
Mas o que chama mais atenção são os seus efeitos analgésicos, ele é um
analgésico muito potente e essa propriedade se deve a duas ações do sistema nervoso.
A primeira é chamada de analgesia supraespinal , que agente vai ver aqui que é
basicamente afetado por redução do componente afetivo motivacional, e o que é isso?
É aquela sensação desagradável que a dor provoca! Como é que se distingue que se
está com dor? Se eu pedir pra ele esticar o braço aqui e pegar uma pinça Kelly e
começar a apertar e perguntar o que vc tá sentindo, ele vai me dizer: vc tá apertando a
minha pele. Se eu apertar mais ele vai gritar e tirar o braço. Qual é a diferença de
apertar forte e doer? Como eu consigo distinguir? Quando eu apertei um pouco mais
eu lesei, ativei o sistema nociceptivo e junto com a sensação de pressão eu ativei um
segundo sistema que gerou um componente afetivo motivacional negativo, agressivo,
que me fez atribuir àquela experiência tátil um caráter super desagradável. Aí eu
passei a chamar aquilo de dor, e o que distingue a dor da não dor é o afeto negativo,
desagradável gerado pelo reconhecimento consciente do estímulo. É isso que é o
sistema límbico, é a capacidade de distinguir no sistema nociceptivo o contingente
afetivo motivacional negativo agressivo, ou seja, a sensação desagradável que lhe
causou.
Então por exemplo se eu fizesse uma injeção de morfina nele de 20 mg e
fizesse tudo de novo com a pinça ele não sentiria dor, eu podia tirar um pedaço do
braço dele e ele ia dizer que estava apertando, porque eu desativei o componente
nociceptivo límbico dele, sendo assim sem o componente afetivo motivacional
agressivo, aquilo não é dor, continua sendo pressão. Então um dos efeitos da morfina
é impedir que esse estímulo nocivo atinja o córtex pré-frontal, área onde é
decodificada essa sensação. Isso se deve a capacidade de ativar o sistema analgésico
que é um sistema de inibição do sistema nociceptivo e esse estímulo nociceptivo não
consegue atingir o córtex pré-frontal.
Além disso, há o componente espinhal, o opióide também bloqueia a passagem
do estímulo a nível espinhal. Existe também a hipótese de que tem algum efeito
analgésico periférico, pela inibição direta do nociceptor. O opióide funciona tanto na
dor aguda como na dor crônica. Na dor crônica esse componente esse componente
motivacional pode estar associado à depressão, geralmente quando se tem uma dor
persistente o paciente tem alterações afetivas que se expressão como dor. O que o
opióide faz é atuar sobre o sistema inibidor que está centrado na formação reticular,
pele e SNC, e nesses neurônios inibidores que descem pela medula espinhal e se
projetam ao longo de toda a formação reticular inibindo a passagem do estímulo
nociceptivo.
Observem que falo muito em nocicepção e consciência, o motivo é o seguinte, dor só se
sente quando se está acordado, se vc não está consciente não sente dor. A dor é
codificada pela consciência de uma emoção , um indivíduo em coma é incapaz de
localizar e sentir dor. O sistema analgésico central, que atua sobre o sistema
nociceptivo é controlado por neurônios que estão na formação reticular e ele tem duas
alças, uma alça de neurônios chamados facilitadores que vão estimular e aumentar a
4
atividade do sistema nociceptivo, e uma alça de neurônios inibidores ,que quando
estimulados freiam , inibem as sinapses espinhais e as sinapses desses neurônios.
Bom o que o opióide faz, o opióide inibe a alça facilitadora e ativa a alça inibidora, o
resultado disso é o aumento da inibição das sinapses nociceptivas medulares e
reticulares, dificultando o acesso do sinal nociceptivo pelo feixe espinotalâmico e o seu
acesso ao SNC.
Existem receptores opióides na membrana dos receptores nociceptivos, mas pra
quê isso se não tem opióide nesses locais? Tem sim, nos linfócitos! Da mesma maneira
que ele está liberando citocinas pró-inflamatórias, está liberando endorfina, encefalina
que tem ações antiinflamatórias, e da mesma maneira que está liberando sobre os
macrófagos, ele está atuando sobre o nociceptor. Existem estudos que relatam a ação
antiinflamatória , contudo eu não posso pegar morfina e infiltrar um joelho, posso
usar pra controle da dor ( em doses baixas) mas se eu colocar em uma dose maior ela
é absorvida e cai na circulação gerando sonolência , depressão respiratória e seus
outros efeitos sistêmicos. Os laboratórios estão trabalhando no momento para
desenvolver um opióide que tenha uma ação só local. Mas não existe nenhuma pronta
no momento. Além disso, como os receptores estão distribuídos por todo o sistema
nervoso central, o opióide causa vários outros efeitos, como por exemplo:
 Depressão respiratória: isso é dose dependente, como analgésico praticamente
não causa depressão respiratória, são necessárias doses muito maiores. Na
intoxicação aguda pode evoluir para apnéia, parada respiratória.

Aumento da tolerância ao CO2: um risco muito grande na depressão
respiratória, o indivíduo passa a não responder a níveis altos de CO2 e fazer
bradipnéia e o paciente começa a hipoventilar.
 Tolerância e dependência: a tolerância acontece basicamente pelo ajuste da
dose, à medida que se dá um opióide a um paciente ele desenvolve um
mecanismo de ajuste metabólico que vai fazendo com que ele responda cada
vez menos ao opióide. Basicamente ou ele diminui o número de receptores
opióides ou ele aumenta o metabolismo do opióide. À medida que vc vai dando
o opióide o doente vai tentando escapar do efeito, daí agente tem que
aumentar a dose, esse aumento da dose acontece mais rapidamente no
primeiro mês, geralmente porque vc ajusta a dose muito rápido ou se acelera a
dose.
 Dependência física e toxicomania: são totalmente diferentes. A dependência
física é resultado de um ajuste metabólico (explicado acima), se vc pára por 15
dias de dar o remédio o doente não tem nem o receptor nem o
neurotransmissor e aí os sistemas opióides de inibição entram em falência.
Daí o paciente vai entrar na chamada Sd. de Abstinência , que é caracterizada
por convulsão, crise hipertensiva, alucinação, ou seja todos os efeitos opostos
ao dos opióides, porque como a inibição falhou o paciente entra numa hiper
excitação do SNC , que eventualmente pode ser fatal. Isso é dependência
física, que se traduz pela crise de abstinência pela súbita interrupção do uso
de opióides. Mais ou menos o que acontece com o corticóide, eu também
preciso fazer um período de desmame. E a toxicomania, ela é um
comportamento adquirido que se expressa por um comportamento obsessivo
compulsivo por o uso de uma droga em custa dos seus efeitos psicotrópicos
positivos para o mesmo. È um comportamento que se desencadeia por uma
necessidade psicológica. É claro um indivíduo que faz uso prolongado de
opióide em busca de seus efeitos psicotrópicos acaba adquirindo uma
dependência física também. Mas não é a dependência física que gerou o vício ,
mas sim o vício que gerou a dependência física. Pra ser viciado é preciso ter o
comportamento voluntário obsessivo compulsivo pelo opióide.
 Euforia: uma das causas de desenvolver toxicomania, o paciente tem uma
forte sensação prazerosa. É muito comum no velhinho e na velhinha vc dar
morfina e o doente ficar disfórico. O que é isso ? É ficar confuso, começar a
falar bobagem, ter descontrole psíquico , perder a noção de tempo e espaço.
 Deprime o centro da tosse: mas é claro que não se trata tosse com opióide.
Mas a codeína é muito potente pra isso, porque ela tem esse efeito numa dose
que não causa depressão do SNC.
5






Excita o centro do vômito: dose dependente, quando o paciente começa a usar
a tendência é vomitar, mas se tiver paciência e começar devagar com as doses,
a tendência é estabilizar com uma semana. O opióide inibe os circuitos
inibitórios do vômito, isso é chamado de derepressão, porque se deixa livre o
mecanismo excitatório e isso que gera o vômito.
Repressão do S N Simpático: os opióides deprimem as vias do SNS, daí
acontece a bradicardia e hipotensão postural, característica marcante do
opióide. Por isso se orienta ao paciente que não levante da cama de maneira
brusca pra não fazer uma hipotensão postural.
Ativação do vago: grande parte da bradicardia se dá pela ativação do vago, que
acontece também pelo sistema de derepressão do centro vagal. O único opióide
que não tem esse efeito é a meperidina, por conta do seu efeito atropínico no
coração. No coração ela tende a causar taquicardia, por isso a meperidina
pode substituir a morfina como analgésico, mas não pode substituir no
tratamento do IAM nem do edema agudo de pulmão, pelo menos não deve ,
pois taquicardizante. Todos os outros opióides tendem a causar bradicardia.
Sistema Endócrino: deprime a liberação do ACTH, porque a β-endorfina é
produzida pelo mesmo pro hormônio que gera o ACTH, e quando vc estimula a
hipófise ela pára de produzir um hormônio chamado pró-opiomelanocortina, e
esse hormônio é o que gera o ACTH e a endorfina. Quando ela pára de
produzir o hormônio precursor ela pára de produzir o ACTH e o FSH, com isso
o opióide na mulher causa amenorréia por meses. Aumenta prolactina,
podendo causar galactorréia.
Liberação de Histamina: comum com uso de morfina, só com a morfina.
Contratura e espasmo do músculo liso: especialmente no tubo digestivo, onde
ocorre uma ação muito comum do opióide, que é constipação intestinal. Os
opióides produzem um grande espasmo da musculatura tissular e isso
paralisa a musculatura intestinal, por uma reabsorção de água e conseqüente
ressecamento do bolo fecal. Esse é o único efeito do opióide que nós não
controlamos, ou seja, todo paciente que usa opióide tem que tomar laxante.
Essa característica do opióide pode ser usada no manuseio da diarréia,
principalmente na diarréia causada pela troca de regime alimentar do
paciente, de causa não infecciosa. Nós usamos dois opióides que não
ultrapassam a barreira hematoencefálica, um chama Difenoxilato e o outro
Loperamina, o primeiro é o Imotil e o segundo é o Imozec. Se vc pegar o Imozec
e injetar na cisterna magna o paciente entra em coma, ele é um opióide muito
potente, não tem efeito pq não ultrapassa a BHE, mas se vc injetar na cisterna
magna.
Efeitos adversos
O grande problema do opióide é a relação custo benefício, ele tem muitos efeitos
colaterais.
 Sedação e até confusão mental.
 Retenção urinária: principalmente em pacientes idosos que tem hipertrofia de
próstata, ele pode ter uma retenção urinária aguda, pelo espasmo do esfíncter
da uretra e aí agente vai reverter isso ou com nitrato, nitrito, nifidipina ou com
bloqueador α1 (não ouvi de novo!)...
 Constipação: é o efeito colateral freqüente, está mais associado à dose e a
velocidade de administração.
 Depressão respiratória: dose dependente e quase sempre ocorre por dose
excessiva ou por administração mal realizada.
 Hipotensão postural.
 Dependência e toxicomania.
6
Indicações

Dor intensa de caráter agudo: por exemplo, num pós-operatório, dor
visceral grave, politraumatizado, dor neoplásica, que é crônica. Em geral usada
por via oral. No caso da dor crônica é um uso questionável, mas a tendência é
usar nos casos em que o paciente não responde a terapia tradicional. Exemplo:
osteortrite neoplásica não responsiva a analgésicos e antiinflamatórios, usa-se
opióide em dose baixa.
 IAM: usa-se pela sua ação analgésica e pela ação depressora simpática. Faz
o coração bater mais lentamente e com isso tende a diminuir a lesão sobre
o miocárdio.
 Insuficiência Ventricular Esquerda: diminuir a sensação de morte iminente
que o doente tem, diminui a excitação simpática, aumenta a diástole
melhorando o enchimento ventricular e a IVE.
 Anestesia geral: manuseio do paciente no ambiente cirúrgico.
 Tratamento de diarréias não infecciosas.
Contraindicações
Seriam todas elas relativas, por exemplo: a coleocistite calculosa que tem um
risco de produzir um espasmo do colédoco e obstruir o trânsito do colédoco, mais
isso pode ser contornado usando bloqueadores dos canais de Ca ++ . A hipovolemia
também é uma complicação parcial, se o doente for cirúrgico não é, mas se o
doente não for cirúrgico a hipovolemia pode levar a uma hipotensão postural.
Paciente idoso, em princípio a dose do idoso deve ser 1/3 menor que a dose que vc
calcula para um jovem e a administração deve ser paulatina para evitar
complicações.
Que opióide usar?
Com a exceção da heroína vc pode usar a morfina, meperidina, metadona entre
outros. Geralmente a droga de escolha é a morfina, pensou em opióide, pensou em
morfina.
Em anestesia a preferência é do Fentanil para ações mais rápidas, é mais fácil
de controlar. A Meperidina é muito popular no Brasil, apenas no Brasil, ninguém
no mundo usa mais. Porque a meperidina serve pro controle agudo da dor, mas ela
tem uma ação muito rápida, que dura 2hrs a 02h30min, daí tem que ficar
repetindo toda hora e ela tem maior risco de vício que a morfina. Opióide de ação
muito rápida tende a aumentar o risco de vício.
A metadona é usada no tratamento crônico, na dor aguda ela não é muito boa pq
ela tem uma meia vida muito variável. Mas na dor crônica, pelo fato dela ter uma
vida mais longa, vc pode usar um menor número de vezes por dia.
Cuidados






Vigilância na utilização: heroísmo pode gerar uma depressão respiratória,
broncoespasmo, hipotensão e até mesmo uma retenção urinária aguda,
constipação que no velhinho pode ser dramático, gerar fecaloma.
Nunca exceder a dose recomendada. Muito cuidado, os maus efeitos da
morfina estão relacionados à intoxicação.
Uso prolongado por mais de 7 dias causa dependência. Cuidado com a
receita dos pacientes. Risco de vício em pacientes de grupo de risco,
pacientes com histórico de dependência química, alcoolismo...
Injetar lentamente.
Naloxoma sempre a mão para reverter intoxicações.
Via venosa somente quando houver recursos pra tratar depressão
respiratória, caso isso aconteça vc consiga intervir.
7