Of. Circular nº 17/2015 - Centro de Apoio Operacional das

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARANÁ
Procuradoria-Geral de Justiça
Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Proteção à Saúde Pública
Rua Mal. Deodoro, 1028, 5º andar, Curitiba - PR.
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Ofício-circular nº 17/2015 (mab) - CAO-Saúde
Curitiba, 11 de maio de 2015.
Senhor Presidente,
Cumprimentando-o, apresentam-se as seguintes considerações,
que se solicita venham a ser levadas formalmente para discussão e deliberação na
iminente conferência municipal de saúde, para formulação de diretriz, tendente à
incorporação no próximo plano municipal de saúde (Lei n. 8142/90), de estratégia para
inserção do município na rede estadual de urgências e emergências, com adesão ao
SAMU Regional, com indicadores, prazos e metas para o próximo quadriênio.
Hoje a não integração da gestão municipal do SUS na rede de
urgências e emergências, sem inserção no componente do SAMU, caracteriza uma fratura
assistencial, com riscos potenciais à população, que merece ser enfrentada com propriedade
na conferência municipal de saúde.
O Sistema Único de Saúde – SUS – é sistema nacional de saúde,
regido
pelos
princípios
de
universalidade,
integralidade,
igualdade,
regionalização,
descentralização e hierarquização (incisos I, II, IV, IX “a” e “b”, do art. 7º, da Lei n. 8080/90).
É cediço que a execução dos serviços de saúde, marcadamente
os de atenção básica, cabe aos municípios, pela regra do art. 18, I, da Lei n. 8080/90:
Art. 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete:
Ilustríssimo Senhor Presidente
Conselho Municipal de Saúde
Secretaria Municipal de Saúde
Estado do Paraná
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I - planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços
de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde;
É hoje inquestionável que a atenção básica deva ser prestada em
caráter integral, incumbindo ao gestor local responsabilizar-se pela estrutura e insumos
necessários à atenção para tanto (art. 18, I e V, da Lei Federal n. 8080/90).
Regulamentando essa lei, a Portaria GM/MS n. 2.023/04, ao
definir em seu art. 1º que os municípios sejam “responsáveis pela gestão do sistema municipal
de saúde na organização e na execução das ações de atenção básica”, definiu em seu Anexo
o que são ações de atenção básica, cujos trechos seguem a seguir:
ANEXO
RESPONSABILIDADES DOS MUNICÍPIOS E DO DISTRITO
FEDERAL NA GESTÃO E EXECUÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAUDE
a) Garantia de acesso a serviços de saúde de qualidade e
resolutivos na atenção básica, com território adscrito, viabilizando o planejamento, a
programação e a atenção à saúde descentralizados.
b) Garantia da integralidade das ações de saúde prestadas de
forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contínua do indivíduo no seu contexto
familiar e social, englobando atividades de promoção da saúde, prevenção de riscos, danos e
agravos; ações de assistência e reabilitação, assegurando atendimento às urgências médicas e
odontológicas.
A mesma norma organizacional, ao se referir à alta complexidade,
imputa ao Estado a tarefa de "organizar e pactuar com os municípios o processo de referência
intermunicipal das ações e serviços de média e alta complexidade a partir da atenção básica,
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de acordo com a programação pactuada e integrada da atenção à saúde", o que vai de
encontro às determinações do art. 17, II e IX, da Lei n. 8080/90.
Nesse mesmo sentido, a Portaria GM/MS n. 2488/2011, que
instituiu a Política Nacional de Atenção Básica, fortalece a atenção básica como obrigação
primordial da municipalidade:
Compete às Secretarias Municipais de Saúde e ao Distrito Federal:
I - pactuar, com a Comissão Intergestores Bipartite, através do COSEMS,
estratégias, diretrizes e normas de implementação da Atenção Básica no Estado, mantidos as diretrizes e os
princípios gerais regulamentados nesta Portaria;
II - destinar recursos municipais para compor o financiamento tripartite da
Atenção Básica;
III - ser co-responsável, junto ao Ministério da Saúde, e Secretaria Estadual de
Saúde pelo monitoramento da utilização dos recursos da Atenção Básica transferidos aos município;
IV - inserir a estratégia de Saúde da Família em sua rede de serviços como
estratégia prioritária de organização da atenção básica;
V - organizar, executar e gerenciar os serviços e ações de Atenção Básica, de
forma universal, dentro do seu território, incluindo as unidades próprias e as cedidas pelo estado e pela União;
VI - prestar apoio institucional às equipes e serviços no processo de implantação,
acompanhamento, e qualificação da Atenção Básica e de ampliação e consolidação da estratégia Saúde da Família;
VII - Definir estratégias de institucionalização da avaliação da Atenção Básica;
VIII - Desenvolver ações e articular instituições para formação e garantia de
educação permanente aos profissionais de saúde das equipes de Atenção Básica e das equipes de saúde da
família;
IX - selecionar, contratar e remunerar os profissionais que compõem as equipes
multiprofissionais de Atenção Básica, em conformidade com a legislação vigente;
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X - garantir a estrutura física necessária para o funcionamento das Unidades
Básicas de Saúde e para a execução do conjunto de ações propostas, podendo contar com apoio técnico e/ou
financeiro das Secretarias de Estado da Saúde e do Ministério da Saúde;
XI - garantir recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o
funcionamento das Unidades Básicas de Saúde e para a execução do conjunto de ações propostas;
XII - programar as ações da Atenção Básica a partir de sua base territorial e de
acordo com as necessidades de saúde das pessoas, utilizando instrumento de programação nacional ou
correspondente local;
XIII - Alimentar, analisar e verificar a qualidade e a consistência dos dados
alimentados nos sistemas nacionais de informação a serem enviados às outras esferas de gestão, utilizá-los no
planejamento e divulgar os resultados obtidos;
XIV - Organizar o fluxo de usuários, visando à garantia das referências a serviços
e ações de saúde fora do âmbito da Atenção Básica e de acordo com as necessidades de saúde dos usuários;
XV - manter atualizado o cadastro no sistema de Cadastro Nacional vigente, dos
profissionais, de serviços e de estabelecimentos ambulatoriais, públicos e privados, sob sua gestão; e
XVI - assegurar o cumprimento da carga horária integral de todos os profissionais
que compõe as equipes de atenção básica, de acordo com as jornadas de trabalho especificadas no SCNES e a
modalidade de atenção.
Como se sabe, a atenção básica é o conjunto de ações de nível
primário de assistência à saúde, que oferece a entrada no sistema para todas as necessidades
do usuário. É o ponto de contato preferencial com o SUS, realizado pelas especialidades
básicas de saúde (clínica médica, pediatria, obstetrícia e ginecologia). Tem por finalidade
resolver os problemas mais freqüentes e relevantes de saúde da população.
Caracteriza-se por conjunto de ações de saúde, no âmbito
individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de
agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. Desenvolve-se
pelo exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de
trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais se
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assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em
que vivem essas populações.
“A atenção primária em saúde resolve mais de 80% dos
problemas de saúde da população, o nível secundário cerca de 15% e o nível terciário
aproximadamente 5% dos problemas de saúde.” (Atenção ambulatorial especializada. In
GIOVANELLA, Ligia, et. al. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ,
2009. p. 628).
Quando a atenção básica não está bem estruturada, os serviços
de atenção secundária e terciária (média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar)
acabam sendo sobrecarregados, por doenças e agravos NÃO PREVENIDOS, NÃO
ATENDIDOS ou MAL RESOLVIDOS na atenção básica, que, então, tendem a piorar (gerando
urgência) e acabam nos hospitais.
É claro que, dentre as obrigações da atenção primária, não há
dúvidas de que todas as gestões municipais do SU precisam manter porta de entrada de
urgência e emergência ininterrupta. Se assim não o fosse, os princípios legais de
universalidade de acesso, integralidade da assistência e resolutividade dos serviços de saúde
seriam letra morta.
Aliás, luz desses princípios, na atual Política Nacional de
Urgências e Emergências, decorrente da PT GM MS n. 1600/2011, a atenção básica e a
vigilância em saúde também são componentes da rede, tanto quanto os hospitais:
Art. 4º A Rede de Atenção às Urgências é constituída pelos
seguintes componentes:
I - Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde;
II - Atenção Básica em Saúde;
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III - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e
suas Centrais de Regulação Médica das Urgências;
IV - Sala de Estabilização;
V - Força Nacional de Saúde do SUS;
VI - Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de
serviços de urgência 24 horas;
VII - Hospitalar; e
VIII - Atenção Domiciliar.
Disso se infere que a atenção básica em saúde – que todos os
municípios precisam oferecer – se distingue dos serviços de urgência 24h e dos hospitais.
A mesma Portaria regulamenta as atribuições da atenção básica
na rede de urgências:
Art. 6º O Componente Atenção Básica em Saúde tem por objetivo
a ampliação do acesso, fortalecimento do vínculo e responsabilização e o primeiro cuidado às
urgências e emergências, em ambiente adequado, até a transferência/encaminhamento a
outros pontos de atenção, quando necessário, com a implantação de acolhimento com
avaliação de riscos e vulnerabilidades.
Isso significa que em todo o município é preciso haver sempre o
primeiro cuidado, com acolhimento em ambiente adequado, com avaliação de riscos e
vulnerabilidades. Nessa avaliação, havendo necessidade de transferência a outros pontos
(hospitais, serviços de urgência 24h, SAMU, etc), a atenção básica, necessariamente inserida
dentro da rede, e com os instrumentos imprescindíveis para a articulação, poderá acessar, de
imediato, se necessário for, o serviço necessário para a transferência do paciente.
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Pela mesma Política, no parágrafo 3º, do art. 3º desta Portaria
“O acolhimento com classificação do risco, a qualidade e a
resolutividade na atenção constituem a base do processo e dos fluxos assistenciais de toda
Rede de Atenção às Urgências e devem ser requisitos de todos os pontos de atenção”
O acolhimento em todos os pontos de atenção às urgências e
emergências, em especial na atenção básica, é decisivo para garantir a integralidade da
assistência, alçada como princípio no art. 7º da Lei Orgânica da Saúde:
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços
privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são
desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal,
obedecendo ainda aos seguintes princípios:
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;
Em outras palavras: a integralidade no SUS não pode ser
compreendida como tudo, ao mesmo tempo, para todos, e em qualquer momento, mas sim
aquela ação de saúde que o usuário precisa, dentro de um sistema articulado e contínuo,
dentro do Sistema, de forma articulada e contínua.
Isso ganha contornos peculiares na urgência e emergência
(inclusive odontológica), em que a articulação e a continuidade, para que o paciente receba
aquilo que de fato precisa, em todos os níveis de complexidade do Sistema, são decisivas. É
preciso se detectar – durante as 24 horas do dia, em ambiente de acolhimento, em avaliação
técnica, quais os riscos potenciais do agravo sofrido pelo paciente naquele momento e, a partir
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disso, para qual serviço eventualmente precise ser de imediato transferido, ou para qual ponto
possa ser encaminhado em momento oportuno.
Manter essa porta de entrada ininterrupta, para nela proceder ao
acolhimento e avaliação de risco, não exige a presença de médico durante 24h por dia.
Ademais, a experiência demonstra que boa parte dos municípios brasileiros sequer consegue
manter médicos em seu quadro próprio das equipes da Estratégia Saúde da Família para
prestar serviços 8h diárias, quem dirá conseguir remunerar e manter médico em unidade de
pronto-atendimento 24h.
Essa
porta
de
entrada
na
atenção
básica,
nos
termos
preconizados pela Política Nacional de Urgências e Emergências, precisa contar com
acolhimento com classificação de risco e inserção na rede de urgências, para, sempre
quando necessário – e de imediato – acessar e obter o serviço que o paciente precise,
inclusive de socorro médico naquele momento.
Em qualquer unidade básica de saúde bem estruturada, equipada
e qualificada, pode funcionar essa porta de entrada 24h, com acolhimento e classificação de
risco, por profissional de saúde treinado e capacitado para urgência e emergência. Contudo,
isso acaba não sendo resolutivo (para o tratamento que o paciente precisa) nem eficaz para a
administração pública, se a atenção básica não estiver devidamente inserida dentro da
rede de urgências e emergências, fazendo efetiva parte daquele conjunto de
componentes preconizado na multicitada Portaria.
O mesmo Manual de Classificação de Risco do Ministério da
Saúde adverte, na página 27:
“A realização da classificação de risco isoladamente não garante
uma melhoria na qualidade da assistência. É necessário construir pactuações internas e
externas para a viabilização do processo, com a construção de fluxos claros por grau de risco,
e a tradução destes na rede de atenção”.
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Por certo não será resolutivo um pronto atendimento municipal,
com o devido acolhimento e competente classificação de risco por enfermeiro habilitado e
capacitado, se, após detectar o risco e a necessidade imediata de transferência do paciente,
não se tenha fluxo, organização e acesso imediato para o ponto necessário. Em outras
palavras: se não se souber para onde levar o paciente em risco elevado e de que forma,
sem condições para acessar o ponto de atenção necessário naquele momento (em geral
pronto-socorro ou hospital), sem toda a organização que isso exige, o usuário correrá
sérios riscos.
Tome-se por exemplo pessoa com sintomas compatíveis com
infarto agudo do miocárdio (principal causa de morte isolada no Brasil). Na literatura médica, o
padrão-ouro de cuidados, para evitar a morte ou importantes sequelas irreversíveis, é a
execução, de preferência em até 6h (seis horas), de angioplastia: procedimento de alta
complexidade, praticada em centro cirúrgico de hospital com retaguarda de leito de UTI para
possível complicação depois da cirurgia, por médico cirugião cardiologista.
Quando efetua o acolhimento de um usuário com tal suspeita, na
classificação de risco eficaz, o enfermeiro (na atenção básica ou em qualquer outro
estabelecimento de saúde) precisa contar com a retaguarda da rede de urgências (articulação
e continuidade), para que o usuário receba a angioplastia (e não o leito hospitalar) no mínimo
espaço de tempo, a fim de evitar ou minimizar as sequelas.
Essa retaguarda, dando a conectividade, com articulação
eficaz (no “conjunto articulado e contínuo” previsto no art. 7º, II, da Lei n. 8080/90), para se
encontrar em tempo real qual o serviço mais próximo que pode executar aquilo que o paciente
precisa naquele momento e para deflagrar as providências para o imediato transporte, na atual
rede de urgências e emergências do SUS, é promovida pelo SAMU e suas Centrais de
Regulação Médica. É componente relevante, que deixou, há muitos anos, de ser mero conjunto
de ambulâncias, ou, no jargão mais popular, “táxi sanitário”.
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A definição desse serviço, na Política Nacional de Urgências e
Emergências, está contemplada também na mesma PT GM MS 1600/11, englobando a
regulação médica:
Art. 7º O Componente Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU 192) e suas Centrais de Regulação Médica das Urgências tem como objetivo chegar
precocemente à vítima após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica,
traumática, obstétrica, pediátricas, psiquiátricas, entre outras) que possa levar a sofrimento, sequelas ou
mesmo à morte, sendo necessário, garantir atendimento e/ou transporte adequado para um serviço
de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao SUS.
Parágrafo único. O Componente de que trata o caput deste artigo pode
se referir a atendimento primário quando o pedido de socorro for oriundo de um cidadão ou de
atendimento secundário quando a solicitação partir de um serviço de saúde no qual o paciente já tenha
recebido o primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de urgência apresentado, mas
que necessita ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a continuidade do tratamento.
O grande diferencial que pode levar à integralidade da assistência
na urgência são as centrais de regulação médica do SAMU. Suas definições, pela Portaria GM
MS n. 2657/2004, são autoexplicativas:
“A Regulação Médica das Urgências, operacionalizada através das
Centrais de Regulação Médica de Urgências, é um processo de trabalho através do qual se garante
escuta permanente pelo Médico Regulador, com acolhimento de todos os pedidos de socorro que
acorrem à central e o estabelecimento de uma estimativa inicial do grau da urgência de cada caso,
desencadeando a resposta mais adequada e equânime a cada solicitação, monitorando
continuamente a estimativa inicial do grau de urgência até a finalização do caso e assegurando a
disponibilidade dos meios necessários para a efetivação da resposta definitiva, de acordo com
grades de serviços previamente pactuadas, pautadas nos preceitos de regionalização e hierarquização
do sistema.
É importante lembrar que, a fim de garantir resposta efetiva às
especificidades das demandas de urgência, as grades de referência devem ser suficientemente
detalhadas, levando em conta quantidades, tipos e horários dos procedimentos ofertados, bem como a
especialidade de cada serviço, com este todo organizado em redes e linhas de atenção, com a devida
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hierarquização, para fins de estabelecermos a identidade entre as necessidades dos pacientes atendidos
pelo SAMU-192 e a oferta da atenção necessária em cada momento. As grades de atenção deverão
mostrar, a cada instante, a condição de capacidade instalada do sistema regionalizado e suas
circunstâncias momentâneas.
As
Centrais
SAMU-192,
de
abrangência
municipal,
micro
ou
macrorregional, devem prever acesso a usuários, por intermédio do número público gratuito nacional
192, exclusivo para as urgências médicas, bem como aos profissionais de saúde, em qualquer nível do
sistema, funcionando como importante “porta de entrada” do sistema de saúde. Esta porta de
entrada necessita, portanto, de “portas de saída” qualificadas e organizadas, que também devem estar
pactuadas e acessíveis, por meio das demais centrais do complexo regulador da atenção, garantindo
acesso à rede básica de saúde, à rede de serviços especializados (consultas médicas, exames
subsidiários e procedimentos terapêuticos), à rede hospitalar (internações em leitos gerais,
especializados, de terapia intensiva e outros), assistência e transporte social e outras que se façam
necessárias.
Vale salientar que, nos casos em que a solicitação seja oriunda de
um serviço de saúde que não possuiu a hierarquia técnica requerida pelo caso, ainda que o
paciente já tenha recebido um atendimento inicial, consideramos que este paciente ainda se
encontra em situação de urgência nesse caso ele deverá ser adequadamente acolhido e
priorizado pela Central de Regulação de Urgências, como se fosse um atendimento em domicílio
ou em via publica. Por outro lado, se esse paciente já estiver fora da situação de urgência e precisar de
outros recursos para a adequada continuidade do tratamento (portas de saída), a solicitação deve ser
redirecionada para outras centrais do complexo regulador, de acordo com a necessidade observada.
Esses fluxos e atribuições dos vários níveis de atenção e suas respectivas unidades de execução devem
ser pactuados previamente, com o devido detalhamento nas grades de oferta regionais.
As Centrais de Regulação de Urgências – Centrais SAMU-192
constituem-se em “observatório privilegiado da saúde”, com capacidade de monitorar de forma dinâmica,
sistematizada e em tempo real, todo o funcionamento do Sistema de Saúde, devendo gerar informes
regulares para a melhoria imediata e mediata do sistema de atenção às urgências e da saúde em geral.
(...)
Atribuições específicas:
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I - manter escuta médica permanente e qualificada para este fim, nas 24
horas do dia, todos os dias da semana, pelo número gratuito nacional das urgências médicas: 192;
II - identificar necessidades, por meio da utilização de metodologia
adequada, e classificar os pedidos de socorro oriundos da população em geral, a partir de seus
domicílios ou de vias e lugares públicos;
III - identificar, qualificar e classificar os pedidos de socorro oriundos de
unidades de saúde, julgar sua pertinência e exercer a telemedicina sempre que necessário. Discernir
sobre a urgência, a gravidade e o risco de todas as solicitações;
IV - hierarquizar necessidades;
V - decidir sobre a resposta mais adequada para cada demanda;
VI - garantir os meios necessários para a operacionalização de todas as
respostas necessárias;
VII - monitorar e orientar o atendimento feito pelas equipes de Suporte
Básico e Suporte Avançado de Vida;
VIII - providenciar os recursos auxiliares de diferentes naturezas
necessários para complementar a assistência, sempre que necessário;
IX - notificar as unidades que irão receber pacientes, informando às
equipes médicas receptoras as condições clínicas dos pacientes e possíveis recursos necessários;
X - permear o ato médico de regular por um conceito ampliado de
urgência, acolhendo a necessidade expressa por cada cidadão, definindo para cada um a melhor
resposta, não se limitando apenas a conceitos médicos pré-estabelecidos ou protocolos disponíveis”.
Assim, é possível se estabelecer, com segurança para a
população, em qualquer município brasileiro (por menor que seja) porta de entrada 24h na
urgência e emergência, mesmo tão somente na atenção básica, através de acolhimento e
classificação de risco – desde que conectado e inserido a todos os pontos de atenção
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(até a alta complexidade hospitalar) que o paciente precisar, através de regulação
médica de urgências, hoje executada pelo SAMU com suas centrais de regulação.
A Norma Operacional a Norma Operacional de Urgências e
Emergências no Paraná, validada pela Deliberação CIB-PR n. 363/2013, esclarece a
abrangência das atividades das centrais de regulação de urgência:
“O processo de regulação possui duas ações complementares: a
regulação da urgência, e o controle operacional da frota assistencial. Enquanto a primeira envolve a
solicitação, a situação clínica do doente, a gestão da assistência imediata e continuada do
paciente e a gestão do acesso ao serviço médico de urgência incluindo o tratamento definitivo, a
segunda se restringe aos aspectos logísticos do atendimento e do transporte. Ambas são igualmente
relevantes, porém a segunda tem sua significância apenas quando integrada e complementar à
primeira.
(...)
O controle operacional da frota, por sua vez, inclui não somente o
manejo da frota de urgência, mas também a frota aeromédica / aquaviária e as atividades de
atendimento programado ou eletivo, quando envolverem sua frota operacional.
O processo de regulação médica da urgência tem início a partir da
identificação do quadro por parte da equipe de regulação, e só se encerra, portanto, após o
acolhimento definitivo do paciente no serviço médico capaz de prover a assistência emergencial
necessária para a estabilização clínica do paciente, mesmo sem leito ainda disponível para
internação. A partir desta etapa, tem início a regulação de acesso ao leito especializado”.
Contudo, enquanto o município se não estiver integrado no
SAMU, não conta com essa regulação de urgências e emergências, mas apenas com a
Central Estadual de Regulação de Leitos, que não executa a regulação dos serviços de
urgência e emergência, mas sim somente o acesso aos leitos hospitalares especializados, cuja
busca segue padrões e tempos diversos, incompatíveis com a celeridade que o paciente
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em situação de urgência precisa. Em tal circunstância, pela sua própria condição, e também
pelo maior risco, a inserção do paciente apenas pela lógica da regulação de leitos pode
implicar em danos à melhor assistência ao usuário SUS, quando a administração municipal não
atende as necessidades de urgência ora mencionadas – isso sem excluir, necessariamente, a
atenção que seja conferida nos estabelecimentos de saúde locais.
Tal circunstância, pela sua própria condição, implica em dano á
melhor assistência ao usuário SUS, por a administração municipal não se inserir positivamente
numa rede que melhor poderia atender as necessidades ora mencionadas, isso sem excluir
qualquer outro ponto de atenção.
Voltando ao exemplo do paciente em suspeita de infarto agudo do
miocárdio: quando acolhido em qualquer porta de entrada, precisa ser precisamente avaliado,
para ser imediatamente transferido para o estabelecimento que possa executar a angioplastia
(procedimento médico de intervenção cirúrgica) – e não para um leito hospitalar, já que, em
princípio, o paciente carece de atendimento interventivo, e não de leito.
Quando admitido em qualquer ponto de atenção de urgência
(mesmo em hospital, mesmo em consulta médica), sem a retaguarda da regulação médica
de urgências do SAMU, a única regulação acessível é a de leitos especializados, cujo
tempo de resposta é muito mais lento e inadequado, pois somente se destina para os
casos em que já houve a estabilização do paciente. Ficará então muito mais do que aquelas
seis horas do padrão-ouro de cuidados da medicina. Poderá morrer ou ficar com sequelas
irreversíveis.
Por razões como tais é que se reconhece que o SAMU diminuiu
muito a mortalidade no país, não pelo mero aumento da frota de ambulâncias, mas, em
especial, pela regulação médica que executa, aproximando-se da integralidade da
assistência prometida pela Lei n. 8080/90.
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Aliás, hoje, a Norma Operacional de Urgências e Emergências no
Paraná, validada pela Deliberação CIB-PR n. 363/2013, diferencia a regulação do serviço de
urgência da busca do leito:
“O direcionamento de pacientes para continuidade terapêutica
mediante internação hospitalar em leitos especializados só pode ser adotado após o
atendimento inicial e estabilização clínica, onde as situações de urgência tenham sido
devidamente controladas, seja através de medidas terapêuticas em caráter ambulatorial ou
hospitalar, o que pode incluir frequentemente a realização de procedimentos cirúrgicos de
emergência. A ocupação de leito hospitalar é decorrência direta da modalidade terapêutica
necessária para o paciente. Esta, por sua vez, só é viável após a determinação do diagnóstico
definitivo (preferencialmente) ou sindrômico, e após os procedimentos emergenciais. Não é
possível condicionar a medida diagnóstica ou terapêutica de urgência à pré-existência de leito
para internação.
Não é adequado cercear o acesso do paciente à medida de
estabilização clínica condicionando a à existência de um recurso ou modalidade terapêutica
que sequer esteja definitivamente estabelecida como imprescindível. A busca de leito
especializado, portanto, deve ser amparada em um sistema gerencial efetivo, utilizado por
equipe de regulação experiente, e concretizada assim que o paciente for retirado da condição
de urgência.
Desta
conceituação
depreende-se
o
papel
integrado
e
complementar da regulação de leito especializado em função da regulação da urgência.”
Todas essas ponderações são expostas em mero esforço de
argumentação a respeito de que a porta de entrada de urgência e emergência, com
resolutividade e acesso a todos os serviços necessários (inclusive de alta complexidade
hospitalar), não se dá apenas com a oferta isolada de serviços de consultas médicas,
como hoje normalmente se passa.
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MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARANÁ
Procuradoria-Geral de Justiça
‘
Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Proteção à Saúde Pública
Rua Mal. Deodoro, 1028, 5º andar, Curitiba - PR.
Não raro as Secretarias Municipais de Saúde investem elevados
valores para remuneração de plantões médicos para consultas em prontos-atendimentos e/ou
hospitais, o que, como visto, não garante a resolutividade que o paciente pode precisar, nem a
integralidade da assistência. Possivelmente outras despesas e outros fornecedores de serviço
deixam de integrar o gasto público ante tal despesa elevada.
Insiste-se no exemplo do infarto agudo do miocárdio, infelizmente
tão comum. Aos mesmos riscos de morte ou sequelas irreversíveis, na prática, acaba sendo
exposto o paciente atendido num estabelecimento local de saúde. A mera consulta médica,
embora dê acolhimento e atenção ao usuário, não lhe garante acesso a angioplastia no tempo
certo, pois é serviço de alta complexidade que em poucos estabelecimentos de saúde se
oferecem, aos quais a municipalidade somente terá acesso através da regulação de leitos
especializados, se não estiver inserida no SAMU.
Ao atender um paciente em suspeita de em município não
integrado ao SAMU, o médico deverá acionar a Central Estadual de Regulação de Leitos, que
somente irá efetuar busca de leito hospitalar de cardiologia cirúrgica, o que, por certo, levará
muito mais do que as seis horas recomendadas, senão dias ou até semanas. E essa unidade
de atendimento não disparará nenhuma ambulância com equipe técnica e insumos para o
transporte sanitário que o paciente possa necessitar naquele momento. Se eventualmente o
quadro clínico piorar enquanto o usuário aguarda o leito cardíaco especializado (como, por
exemplo, evoluir para dificuldades respiratórias, precisar então ser entubado e mantido em
ventilação assistida), dificilmente essa central de regulação, ou a própria Secretaria Municipal
de Saúde, conseguirá disponibilizar ambulância com tal suporte assistencial a tempo. O óbito,
evitável de outro modo, pode se tornar inevitável.
Enfim, a opção de manter porta de entrada municipal para
urgências e emergências, se mantida isolada, não é garantidora de integralidade da
assistência na urgência e emergência, hoje existente nos termos da Política Nacional de
Urgências, da PT GM MS n. 1600/2011.
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MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARANÁ
Procuradoria-Geral de Justiça
‘
Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Proteção à Saúde Pública
Rua Mal. Deodoro, 1028, 5º andar, Curitiba - PR.
É importante que os atores envolvidos no controle social, em
especial ao protagonizar a conferência municipal de saúde, compreendam a fratura
assistencial e seus riscos potenciais aos pacientes, que se enfrenta enquanto o município não
está inserido na rede do SAMU regional.
Por todas essas relevantes razões, solicita-se a adoção de todas
as providências necessárias, para que, na próxima conferência municipal de saúde, seja
discutida, analisada, deliberada e aprovada diretriz e estratégia, para incorporação no
próximo plano municipal de saúde, de adesão do município no SAMU regional. É crucial que
todos os municípios paranaenses façam parte da rede estadual de urgências, com
adesão regular e formal ao SAMU.
Na
oportunidade,
reiteramos
manifestação
consideração.
Fernanda Nagl Garcez
Promotora de Justiça
Marco Antonio Teixeira
Procurador de Justiça
17/17
de
elevada