Solicitar endosso Bradesco - Christ Assessoria de Seguros

Pedido de Endosso Auto/RCF/APP
Sucursal
Apólice
Cia.
N.º Item
Vigência do Endosso
Data
Data Inicio 24/01/2011
Data Fim 06/09/2010
24/01/2011
CPF - Pessoa Física
CNPJ - Pessoa Jurídica
Nome do Segurado
Especificação do Endosso
Auto
RCF
APP
Segurado
Veículo
Outros
Inclusão de Item de Frota
Preencher, abaixo, somente os campos que serão alterados
Pessoa Física
Pessoa Jurídica
Nome do Segurado ou Razão Social / Estipulante
CPF/CNPJ
Órgão Expedidor (IFP, Conselho Regional etc)
Natureza Identificação (RG, CNH ) N.º do Documento
Pessoa
Física
Atividade Principal do Cliente
Pessoa
Jurídica
Data de Expedição
Outra
Agricultura, Pecuária, Silvicultura e Exploração Florestal
Possui filhos ou
Possui filhos ou
Há mais de um veículo na
Enteados com até 17 enteados com idade residência do Segurado?
anos?
entre 18 e 25 anos?
Data de Nasc. Estado Civil Sexo
Não
Sim
Bairro
N.º
Telefone
DDD
Telefone Celular
Endereço de Cobrança igual ao endereço de Risco ?
Endereço de Risco (Rua, Av., Alameda etc)
Bairro
Sim
Telefone
DDD
Auto
Cód. Veículo
DDD
Descrição do Veículo
Eixo
UF
E-mail
Tel. Comercial
Não.
Complemento (Apto, Bloco, Casa, Quadra, etc)
Município
Cidade
Telefone Celular
Portas
Não
Sim
Cidade
N.º
CEP
Não
Sim
Complemento (Apto, Bloco, Casa, Quadra, etc)
Município
CEP
DDD
Não
Sim
Endereço de Cobrança (Rua, Av., Alameda etc)
Veículo pernoita em
garagem, condomínio
fechado ou está protegido?
UF
E-mail
Combustível
Carro Reserva
Uso do Veículo
Gasolina e Álcool
Carga Comum
Opcionais do Veículo
Ar. Cond.
Ano Modelo
1976
Cobertura
Dir. Hidráulica
Banco de Couro
Ano Fabricação Zero Km ?
1976
Sim
Não
Compreensiva
RCF LMI DC
Incêndio e Roubo
RCF
RCF LMI DM
APP LMI Morte
De:
a
N.º Recibo Provisório 1
Dados Tele-Empresa
Local
LMI Equipamentos
Agência Produtora
Acerto de Vigência
Código SUSEP
Países do Mercosul ?
VD
Desconto
%
APP N.º Passageiros
Diária de Paralisação
LMI Blindagem
LMI Kit Gás
RCF
APP
%
Forma de Pagamento
Á Vista
N.º Recibo Provisório 2
Departamento
%
%
Tipo de Pagamento Banc. Agênc.
Carnê
Data Recibo Provisório
2
Nenhum
Franquia
Obrigatória
RCF LMI GU
Auto
Sim
Não
Data Recibo Provisório 1
Valor Recibo Provisório 1
Filial
Direção Elétrica
Licença
RCF LMI DMO
LMI Carroceria
Parcelado
Conta
N.º Parc.
Valor Recibo Provisório 2
Matrícula
Data
24/11/2011
MARÇO/2005
VMR
APP LMI Invalidez
Outras Garantias
LMI Acessórios
Bônus
Câmbio Automático/Semi- Automático
ABS
Air Bag
Valor de Novo
Possui 3º Eixo
Chassi
3 Meses
6 Meses
Sim
Não
Tipo de Indenização
LMI Casco
Fator Ajuste
Assinatura do Segurado ou Corretor
COD. FORM. ELETR. 079