termo de responsabilidade de deslocamento com veículo
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM QUÍMICA DIÁRIA PARA CONVIDADO DO PAÍS ORIGEM DOS RECURSOS PROAP X OUTROS PERÍODO DA DIÁRIA DATA E LOCAL DE ORIGEM DATA DE CHEGADA E LOCAL DO DESTINO DATA E LOCAL DE ORIGEM DO RETORNO DATA DE TÉRMINO E LOCAL DO RETORNO MEIO DE TRANSPORTE AÉREO VÉÍCULO PRÓPRIO1 VÉÍCULO OFICIAL OUTROS MOTIVO DA SOLICITAÇÃO BANCA DE DEFESA DE DISSERTAÇÃO BANCA DE DEFESA DE TESE PARTICIPAÇÃO EM EVENTO PROMOVIDO PELO PROGRAMA SOLICITANTE OUTROS DADOS DO BENEFICIÁRIO NOME COMPLETO CPF RG BANCO (NOME E Nº) AGÊNCIA (Nº) CONTA (Nº) E-MAIL INSTITUIÇÃO DE ORIGEM OUTRAS INFORMAÇÕES Informar aqui data e horário do início do compromisso Vitória-ES, xx de xxxxxx de 20xx. Prof. Dr. Valdemar Lacerda Jr. Coordenador(a) do Programa de Pós-Graduação em Química Tel: 4009 2924 1 Para o caso de viagem em veículo próprio o convidado deverá preencher também Termo de Responsabilidade, conforme folha seguinte. UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO TERMO DE RESPONSABILIDADE DE DESLOCAMENTO COM VEÍCULO PRÓPRIO Pelo presente venho manifestar minha opção por viajar em veículo/condução de minha propriedade ou fretado de terceiros, conforme roteiro abaixo, por minha livre e espontânea vontade, objetivando comodidade, dispensando, assim, a passagem e/ou o veículo desta Instituição colocado à minha disposição. ROTEIRO DE VIAGEM DATA E LOCAL DE ORIGEM DATA DE CHEGADA E LOCAL DO DESTINO DATA E LOCAL DE ORIGEM DO RETORNO DATA DE TÉRMINO E LOCAL DO RETORNO MOTIVO DA VIAGEM Assumo, pelo presente, total e integral responsabilidade por quaisquer ocorrências, acidentes de trânsito ou quaisquer outros, caso venham a acontecer no deslocamento informado, ficando a Universidade Federal do Espírito Santo totalmente isenta de quaisquer pagamentos, ônus ou responsabilidades por possíveis danos materiais durante a viagem. ____/_________________ / 20____. ____________________________________ Assinatura do Viajante Visto: _________________________________________________ Chefe da Unidade Proponente/Concedente
