FACULDADE SÃO LUCAS

1
Princípios Básicos em Hemostasia
Claudio Roberto Scolari Pilon Filho
Horácio Tamada
INTRODUÇÃO
O termo Hemostasia vem do grego(“hemo”=sangue;”stasis”=deter) sendo um
conjunto de manobras que o cirurgião usa para
prevenir,deter e diminuir o
sangramento. Na prática cirúrgica ele tem como finalidade : evitar a perda de sangue,
garantir uma boa visibilidade operatória e uma cicatrização adequada.
CLASSIFICAÇÃO
A hemostasia pode ser classificada em dois tipos: a espontânea(fisiológica) e
a provocada ou induzida, sendo que esta última pode ser realizada pelo cirurgião ou
por medicamentos específicos pró-coagulantes.
HEMOSTASIA FISIOLÓGICA
Os mecanismos fisiológicos envolvidos na hemostasia envolvem muitos
componentes do nosso organismo, que são estreitamente regulados durante o
processo, bem como órgãos indiretamente. É um sistema potente que se não for bem
controlado, pode levar a hemorragias ou à trombose. Dentro do vaso, a resposta
hemostática deve ser rápida, localizada e cuidadosamente regulada.Tanto a
hemostasia como a trombose, são reguladas por três componentes gerais – a parede
vascular, as plaquetas e a cascata da coagulação.
O gatilho para o inicio deste processo envolve diversos elementos pode ocorrer
por várias situações, dentre as quais se destacam: trauma a parede vascular e
tecidos adjacentes e contato do sangue com células endoteliais lesionadas ou com
colágeno e outros elementos teciduais fora do vaso sangüíneo. Na ocorrência de um
destes processos, iniciam-se as reações que culminarão na formação da
trombina,que é a chave do processo.
O paciente que será submetido a uma cirurgia, seja ela de pequeno ou grande
porte, será eletivamente traumatizado e, portanto, necessitará tanto de uma reserva
fisiológica dos fatores de coagulação quanto da intervenção cirúrgica hemostática e
alguns casos até mesmo o uso de medicamentos pró ou anti-coagulantes. O trauma
2
induzido pela diérese(1º tempo da operação)é o estimulo inicial para os eventos da
coagulação, como a liberação de tromboxano A2 e endotelina pelas plaquetas, a qual
causa vasoconstricção local. O coágulo começa a se formar entre 15 e 20 segundos
se o trauma for grave e entre um a dois minutos em traumas pequenos. Neste
momento substâncias ativadoras, produzidas pelo endotélio, plaquetas e proteínas
iniciam o processo de coagulação de forma simultânea e equilibrada. Dentro de três a
seis minutos após o estimulo inicial, toda a abertura do vaso é preenchida pelo
coágulo(em lesões não muito grandes).
A coagulação ocorre em três etapas essenciais:
1. Em resposta a ruptura do vaso ou problemas do sangue, ocorre no sangue a
cascata da coagulação;
2. O ativador da protrombina catalisa a conversão de protrombina em trombina;
3. A trombina atua como uma enzima convertendo o fibrinogênio em fibras de fibrina,
formando um emaranhado de plaquetas, células sangüíneas e plasma, para formar
o coágulo.
Estas etapas acontecem simultânea e harmonicamente e participam delas
dezenas de substâncias, envolvidas em reações complexas da qual este capítulo
não se aprofundará.
Devido a complexidade do processo e participação de inúmeros fatores na
hemostasia, o paciente que necessita de qualquer ato cirúrgico deve ser investigado
a cerca de
deficiência, seja ela congênita ou adquirida, ou outros fatores que
influenciem na hemostasia. Portanto, a história clínica e exames laboratoriais
básicos podem elucidar muitas coagulopatias ou distúrbios da coagulação que
possam levar o paciente à graves complicações, durante ou após o ato cirúrgico.
A HEMOSTASIA INDUZIDA
CLASSIFICAÇÃO DOS MÉTODOS HEMOSTASIA
Existem vários métodos de hemostasia que podem ser aplicados antes,
durante e após o ato cirúrgico, estes foram divididos e agrupados e 3 grandes grupos:
1.Hemostasia prévia;
2.Hemostasia temporária;
3.Hemostasia definitiva.
3
HEMOSTASIA PRÉVIA
A hemostasia prévia ou pré-operatória é realizada antes do ato cirúrgico e visa
interromper
de
forma
temporária
o
fluxo
sanguíneo
na
ferida
operatória,
proporcionando um campo operatório exangue. Esta apresenta 3 características
fundamentais: (1) é aplicada sobre o paciente sem que haja hemorragia, (2)o vaso
deve ser comprimido de preferência sobre um plano resistente e (3)é aplicada
principalmente sobre os grandes vasos arteriais na raiz dos membros.
São habitualmente empregados na cirurgia dos membros e têm a finalidade de
prevenir a hemorragia, entretanto, podem e devem ser aplicadas paciente
traumatizado até que seja atendido no hospital.
Tipos de hemostasia prévia.
Sistema de Esmarch
Garrote de borracha
Compressão,em massa,do Faixa pneumática
membro
Torniquete
Compressão elástica na base de um dedo
Da carótida primitiva
Da subclávia
Compressão digital de
Da braquial
artérias
Da femoral
Compressão manual da aorta abdominal
*FIGURAS
HEMOSTASIA TEMPORÁRIA
É aquela efetuada durante o ato cirúrgico com vistas a interrupção da
circulação,de forma transitória, mediante a oclusão vascular, de forma suave e
delicada. Pode-se utilizar de laçadas e pinçamentos,de modo que ocorra a oclusão
temporária do vaso(sem que haja lesão do mesmo). Após a intervenção, o laço ou a
pinça são retirados, restabelecendo a circulação local. Os métodos da hemostasia
temporária tem 3 características: (1) são realizados através de uma ferida operatória,
isto é, são cruentos; (2) a compressão é feita por pinças atraumáticas com a de
Satinsky, Bulldog de Bakey e pinça de Cooley, que são usadas para prender vasos
causando um trauma mínimo em sua parade, com fitas de algodão(cadarço) ou
4
plásticas especiais(vassel loop) e (3) tem o objetivo de restabelecer o fluxo sanguíneo
no vaso que foi colapsado.
* FIGURAS
Um dos meios mais utilizados em cirurgia do trauma é o tamponamento
compressivo. Este método especial visa a colocação de gazes ou compressas no
local do sangramento, ou com pressão manual ou instrumental(afastadores ou
valvas), permitidindo continuar o ato operatório e somente depois efetuar-se a
hemostasia definitiva,se for o caso. Em alguns casos, quando a hemorragia é muito
intensa, a única alternativa pode ser a de deixar várias compressas no local, cavidade
abdominal por exemplo, tamponando as áreas sangrantes, fechar o local, encaminhar
o paciente para a UTI e reoperá-lo no dia seguinte ou em 48 horas, retirando as
compressas cuidadosamente uma por uma e completar a operação.
* FIGURAS
HEMOSTASIA DEFINITIVA
É aquela que oblitera de forma permanente um vaso.É indicada para coibir de
forma definitiva todo tipo de hemorragia. Em geral,este método é utilizado em vasos
periféricos e superficiais,isso porque após a oclusão total do vaso,ocorrerá isquemia
no tecido que era irrigado por ele. A hemostasia definitiva de vasos arteriais não é
recomendada,visto a conseqüente isquemia que a mesma proporcionará. O cirurgião
deverá estar ciente das conseqüências antes de utilizar de tal técnica visto que
algumas regiões e segmentos corporais são irrigados por um único vaso,e a
obliteração do mesmo,pode levar a gangrena .
Métodos da hemostasia definitiva
As principais manobras operatórias para a hemostasia definitiva são:
1.Por pinçamento e laqueadura:
* FIGURAS
Fig.X a)O cirurgião pinça a ponta do vaso sangrante; b)após isso entregua a pinça ao
auxilar; c)este por sua vez mantém a pinça perpendicular ao plano do corte, para que
o cirurgião aplique o fio por detrás dela; d)O auxiliar vai abaixando a pinça levemente
afim de apresentar o vaso que será laqueado; e) O cirurgião aplica o primeiro nós
cirúrgico; f)O cirurgião aperta o nó e realiza a hemostasia definitiva e o auxiliar retira a
pinça.
5
2.Por sutura:
* FIGURAS
Fig.X Um exemplo de sutura hemostática mediante a aplicação de fios.
3.Por transfixação:
* FIGURAS
Fig.X Hemostasia definitiva sendo realizada mediante a transfixação.
4.Por bisturi elétrico(termocautério): Neste método o auxiliar apresenta a pinça
hemostática, já posicionada, ao cirurgião para que este encoste a caneta do
eletrocautério na pinça, realizando assim a hemostasia definitiva. Este método é
recomendado apenas para vasos de pequenos calibre, sendo os de maior
recomendada o laqueamento. Na dúvida entre um e outro, sempre optar pela
laqueadura.
* FIGURAS
Fig.X Hemostasia com eletrocautério (definitiva).
5. Bisturi utilizado em cirurgia vídeo assistida: o bisturi harmônico (Ultracision ®), pode
ser utilizado para realizar a secção e hemostasia de vasos sanguíneos com diâmetro
inferior a 5mm por meio de ondas ultrassônicas, sendo utilizado mais em cirurgias
videolaparoscópicas.
6. Por métodos químicos e biológicos(trombina solúvel,espuma de fibrinogênio): Este
método tem como objetivo a antecipação dos mecanismos fisiológicos da hemostasia,
aplicando rápida e localmente trombina ou fibrinogênio, sendo uma espécie de
“atalho” na coagulação normal, promovendo rapidamente a formação do trombo,
garantindo dessa forma a hemostasia.
* FIGURAS
Esta hemostasia é efetuada mediante pinças apropriadas chamadas pinças
hemostáticas ,do tipo Kelly, Crile, Halsted Mosquito,Rochester, Kocher e Adson. O
6
cirurgião evitar o pinçamento às cegas ou em massa,que além de constituir um erro
técnico,pode provocar graves conseqüências.
* FIGURAS
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Manter o campo operatório seco e com boa visualização é a tarefa fundamental
do auxiliar,no ato operatório. Para isso ele deverá utilizar os métodos citados ao longo
deste capítulo,bem como realizá-los com toda a cautela. Vale ressaltar que,tanto o
cirurgião como o auxiliar,devem atentar quanto ao uso de gazes. A gaze não pode ser
abandonada,solta sem controle,pois tem o risco de ser deixada no doente. O mesmo
se refere ao uso das compressas. O controle e vigilância do cirurgião e seus
auxiliares evitarão este erro técnico. Nunca deixar uma gaze abandonada. A gaze
suja deve ser jogada imediatamente no lixo.
O cirurgião deverá analisar cada caso e calcular os riscos no paciente que
sofre de coagulopatias ou tem suas reservas sangüíneas comprometidas. Durante o
ato operatório a equipe cirúrgica deve evitar a perda de sangue que é um dos
princípios da hemostasia cirúrgica. Uma hemostasia bem feita propicia a cicatrização
mais rápida,evita infecções e outras complicações.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GOLDENBERG, S.; BEVILACQUA, R. G. Bases da Cirurgia. São Paulo: EPU,1981.
PETROIANU,A.;MIRANDA, M. E.;OLIVEIRA, R. G. Blackbook Cirurgia. Belo
Horizonte: Blackbook Editora,2008.
FERRAZ, A. A. B. Bases da técnica cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005.
GYTON,A. C.;HALL,J. E. Tratado de Fisiologia Médica.11ª Edição.Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
KUMAR,V.;ABBAS,A.
K.;FAUSTO,N.
Patologia
–
Bases
Patológicas
das
Doenças.7ª Edição.Rio de Janeiro:Elsevier,2005.
MINISTÉRIO DA SAÚDE.Manual de atendimento odontológico a pacientes com
coagulopatias hereditárias.Brasilia: Editora do Ministério da Saúde,2005.
http://www.sbcp.org.br/pdfs/23_1/03.pdf acesso em : 24/05/2009.
7
PALAVRAS-CHAVE
Hemostasia; Cascata da coagulação ; Trombose ; Fibrinólise ; von Willebrand ;
trombina ; fibrina ; hemofilia ; coagulopatias.