A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO DO COAGULOGRAMA EM

ATUALIZAÇÃO/REVISÃO
A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO DO COAGULOGRAMA EM PACIENTES
SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS DE EXTRAÇÃO DENTÁRIA¹
THE IMPORTANCE OF THE EVALUATION OF COAGULOGRAM IN PATIENTS SUBMITTED
TO PROCEDURES FOR DENTAL EXTRACTION
Daniel Augusto dos Santos SOARES² e Artur dos Santos SOARES³
RESUMO
Objetivo: descrever a importância da avaliação do coagulograma em pacientes submetidos a
procedimentos de extração dentária. Método: foi realizada uma revisão de literatura em artigos
nacionais e internacionais, monografias e revistas sobre o assunto. Considerações finais:
pacientes com alterações na hemostasia podem ser submetidos a procedimentos odontológicos
desde que o cirurgião-dentista realize, adequadamente, uma boa anamnese associada à
interpretação correta do coagulograma.
DECRITORES: coagulograma, hemostasia, extração dentária
INTRODUÇÃO
A hemostasia é um processo
fisiológico encarregado de minimizar as
perdas sanguíneas corporais. Este fenômeno
é constituído por duas clássicas etapas:
primária e secundária – as quais acontecem,
simultaneamente, no organismo. ¹
Pacientes com coagulopatias e/ou
distúrbios plaquetários constituem um
grupo que requerem atenção e cuidados
especiais na prática odontológica. Uma
anamnese dirigida, associada a exame físico
e bucal detalhados, podem ajudar na
detecção dessas doenças. É necessário que
o cirurgião-dentista esteja preparado para
oferecer o tratamento adequado a esses
pacientes.2
Diante
do
exposto, é
de
fundamental importância que o
REVISÃO DE LITERATURA E
DISCUSSÃO
As coagulopatias hereditárias são
doenças hemorrágicas resultantes da
deficiência quantitativa e/ou qualitativa de
um ou mais fatores da coagulação.
Apresentam como característica comum a
redução da formação de trombina, fator
essencial para a coagulação do sangue.3
Os
distúrbios
plaquetários
constituem doenças que decorrem de
desordens numéricas (trombocitopenia ou
1
cirurgião-dentista
aprofunde
o
conhecimento sobre o diagnóstico destas
doenças com o intuito de prevenir danos
como hemorragias pós-procedimentos
cirúrgico-dentários e esteja apto a reverter
os quadros hemorrágicos que possam
suceder.
OBJETIVO
Descrever a importância da
avaliação do coagulograma em pacientes
submetidos a procedimentos de extração
dentária.
MÉTODO
Realizada uma revisão de literatura
em artigos nacionais e internacionais,
monografias e revistas sobre o assunto.
trombocitose) e/ou desordens de função
plaquetária.3
Para que ocorra a hemostasia, é
necessária uma perfeita harmonia entre as
duas etapas de formação. 4
A hemostasia primária atua
regredindo o sangramento por meio da
formação de um trombo ou tampão
plaquetário. A formação do tampão de
plaquetas em um sítio de injúria vascular
requer a integridade de três componentes da
função plaquetária:adesão, ativação e
Trabalho realizado no Centro Universitário do Pará (CESUPA)
Médico graduado pela Universidade Federal do Pará (UFPA)
3
Discente do Curso de Odontologia do Centro Universitário do Pará (CESUPA)
2
agregação. Alterações que decorram em
uma destas etapas condicionam a formação
dos distúrbios plaquetários.4
A
hemostasia
secundária,
subdividida em via intrínseca (fatores VIII,
IX e XI), extrínseca (fator VII) e comum
(X, V, protrombina e fibrinogênio), atua
evitando o ressangramento, na formação de
uma rede adesiva de fibrina que consolida o
trombo. Alterações que ocorram em uma
destas vias, no que concerne a deficiência
de determinado fator, constituem as
coagulopatias hereditárias.4
Diversos são os fatores que
dificultam a hemostasia durante os
procedimentos cirúrgico-dentários. Um dos
maiores desafios a que o sistema
hemostático pode ser submetido é o de uma
extração dentária, principalmente dos
molares ou pré-molares. Além disso, as
limitações para o fechamento da ferida
impostas pelos alvéolos ósseos e a atividade
pró-fibrinolítica da saliva dificultam,
também, o processo de hemostasia. 5
A dor constitui um dos fatores, que
indiretamente, contribuem na alteração do
fenômeno hemostático, uma vez que,
muitos cirurgiões-dentistas, desconhecendo
a sintomatologia de determinadas discrasias
sanguíneas, prescrevem anti- inflamatórios
a base de aspirina com o intuito de aliviar a
sintomatologia álgica. A aspirina e seus
derivados são contraindicados em função de
sua atividade inibitória da agregação
plaquetária. 6 O uso de anti-inflamatórios
nesses pacientes deve ser restrito, em
função de suas atividades anti-agregantes,
devendo o hematologista ser consultado
antes da sua prescrição.2 O controle da dor
de origem odontológica nos pacientes
portadores de coagulopatias deve ser feito
com derivados de paracetamol ou dipirona.
7
Rizzatti e Franco (2008) afirmam
que muitos pacientes não relatam história
de sangramento de forma espontânea a
menos
que
sejam
especificamente
inquiridos. Dessa forma, devido a
sensibilidade neste tipo de inquérito, na
detecção de alterações na hemostasia
primária ou secundária, a história
odontológica
torna-se
essencial
na
avaliação clínica do paciente com alteração
hemorrágica.8
Neste sentido, associado a uma boa
anamnese e a um exame físico completo,
avaliação laboratorial do coagulograma
torna-se,
também,
de
fundamental
importância na prevenção de determinadas
coagulopatias durante os procedimentos
dentários. 9 A análise de parâmetros como
contagem de plaquetas, tempo de
sangramento, tempo de tromboplastina
parcial ativada (PTTa), tempo de
protrombina
(TAP)
e
índice
de
normalização internacional (INR) são
suficientes para diagnosticar determinadas
coagulopatias e previr danos severos. 10
Doenças relacionadas à hemostasia
primária
serão
diagnosticadas
principalmente nas alterações referentes ao
tempo de sangramento e a contagem de
plaquetas. São exemplos dessas nosologias:
a púrpura trombocitopênica idiopática
(PTI),púrpura trombocitopênica trombótica
(PTT), doença de Von Willebrand,
trombastenia de Glanzmann e síndrome de
Bernard-Soulier.10
Doenças relacionadas à hemostasia
secundária, como as hemofilias e a
deficiência de vitamina K, podem ser
diagnosticadasa partir da análise do PTTa
(para via intrínseca) e TAP (via extrínseca).
10
Pacientes
que
apresentam
trombocitopenia significativa (menor do
que 50.000/mm³) e apresentam PTTa e TAP
normais devem ser investigados para
doenças como púrpura trombocitopênica
idiopática,
púrpura
trombocitopência
trombótica, síndrome hemolítico urêmica,
anemia aplásica e leucemias. 11
Caso haja uma trombocitopenia
associada a uma coagulopatia (alargamento
do PTTa e/ou TAP) deve-se investigar
doenças como insuficiência hepática com
hiperesplenismo ou uso de heparina.11
No entanto se a plaquetometria for
normal, mas o tempo de sangramento
alargado deve-se suspeitar de doença de
Von Willebrand.12
Em situações que os exames que
avaliam a hemostasia primária estejam
normais, contudo apenas o PTTa esteja
alargado (TAP normal) deve-se investigar
doenças relacionadas a deficiência dos
fatores VIII e IX, hemofilia A e B,
respectivamente. Contudo, caso a alteração
ocorra apenas com o alargamento do TAP
(PTTanormal) deve-se investigar doenças
que cursam com diminuição do fator VII,
como a deficiência de vitamina K.13
No entanto, existem situações na
qual o paciente pode apresentar tempo de
sangramento, contagem de plaquetas, PTTa
e TAP normais, embora apresente alteração
hemostática – como é o caso da deficiência
do fator XIII.14
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pacientes
que
apresentam
alterações
hemostáticas
podem
ser
submetidos a procedimentos odontológicos,
desde que sejam alguns cuidados
necessários sejam tomados. O tratamento
desses pacientes deve ser sempre bem
planejado pelo cirurgião-dentista em
conjunto com o hematologista. 2 Para isso,
torna-se de suma importância que o
cirurgião-dentista tenha conhecimento das
diversas patologias hemorrágicas existentes,
bem como suas manifestações clínicas e
possíveis
complicações
por
elas
apresentadas.2, 15
O tratamento dos pacientes com
coagulopatias depende do grau da doença e
do tipo de procedimento a ser realizado. Em
procedimentos pouco invasivos o paciente
que apresenta uma desordem sanguínea
leve, evolui apenas com uma discreta
alteração sanguínea. No entanto, pacientes
que apresentam desordens sanguíneas mais
severas, podem estar submetidos a
alteraçõessanguíneas mais graves, tais
como hemorragias e infecções. 2, 8
Dessa forma, com o intuito de
prevenir riscos de sangramento em
pacientes que desconhecem seu diagnóstico
de coagulopatia, uma boa anamnese
associada à interpretação correta do
coagulograma, torna-se fundamental na
elaboração da propedêutica odontológica
em pacientes com distúrbios hemorrágicos.
SUMMARY
THE IMPORTANCE OF THE EVALUATION OF COAGULOGRAM IN
PATIENTSSUBMITTED TO PROCEDURES FORDENTALEXTRACTION
Daniel Augusto dos Santos SOARES e Artur dos Santos SOARES
Objective: to describe the importance of evaluate the coagulogram in patients submitted to
dental extraction procedures. Method: it was performed a literature review in articles from
national and international journals and monographs about the subject. Final Thoughts: patients
with hemostasis disturbs can be submitted to dental procedures if the surgeon-dentist perform an
adequate clinical history associated with a correct interpretation of the coagulogram.
KEY WORDS: coagulogram, hemostasis, tooth extraction
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Endereço para correspondência
Daniel Augusto dos Santos Soares
Travessa Djalma Dutra 1031 – Telégrafo – Belém-Pará
CEP 66113-010
Fones: 091- 32447842/81348043
e-mail: [email protected]
Recebido em 27.10.2011 – Aprovado em 02.05.2012