Questões solicitando informações atuais

Para a construção de um modelo de formação pedagógica para os
preceptores
abril de 2008
Nós críticos das atividades de preceptoria – extraídos das atas dos
encontros presenciais no NUTES
1. Pouca participação e dedicação do Interno em relação à prática médica. Falta de
compromisso com o serviço e com o paciente.
2. Organização das atividades dificultando a formação de vínculo com os pacientes.
3. Baixa participação na contratualização das atividades dos estudantes nas
enfermarias (tempo, divisão/preceptor etc.)
4. Pouco tempo de circulação nas enfermarias.
5. Superlotação de Internos nos setores de prática médica.
6. Supervalorização da teoria sobre a prática. O Interno está sempre atrasado,
correndo do local de prática (enfermaria ou ambulatório) para uma aula teórica.
7. Dicotomia teoria-prática e professor-preceptor não professor.
8. Distanciamento entre o corpo docentes e os preceptores.
9. Distanciamento do corpo docente das atividades práticas nos cenários de
aprendizagem do HU.
10. Preocupação do Interno com a prova de acesso às Residências Médicas, levando
à realização de cursos teóricos paralelos ao da faculdade, em detrimento da prática.
11. Objetivos propostos não alcançados ou diferentes do que ocorre na prática.
12. Pouca clareza do conjunto dos preceptores sobre quais são as funções dos
diferentes estudantes que circulam nas enfermarias.
13. Dificuldade e fragilidade no processo avaliativo dos estudantes.
As competências
Recorte das entrevistas com os preceptores do projeto CNPq/2006
- Ter conhecimento teórico atualizado e experiência clínica.
- Ter conhecimento técnico e saber compartilhá-lo.
- Ter conhecimento da unidade onde trabalha.
- Orientar os alunos no processo de aprendizagem, estimulando a interação entre
conhecimentos teóricos e práticos.
- Capacitar o aluno para o diagnóstico, tratamento e prevenção das doenças mais
prevalentes.
- Ter compromisso com a atividade de preceptoria
- Ter compromisso com a assistência.
- Ter “espírito de liderança”
- Ter criatividade
- Ter boa interação com o paciente
- Desenvolver trabalho em grupo (como as discussões de casos, resoluções a serem
tomadas)
- Reger o trabalho em equipe e estimular o engajamento dos alunos como
elementos integrantes desta equipe de saúde.
- Ser referência para o aluno em termos de ética, compromisso e respeito.
- Estimular o aluno a buscar conhecimento.
- Ter boa interação com o aluno (estimulando seu desenvolvimento profissional e
comprometimento)
- Estimular os alunos à humanização do atendimento e utilização da tecnologia,
como recurso auxiliar do profissional.
- Ter capacidade de organização.
Sugestões com base no manual da Faculdade de Medicina de Marília FAMEMA
Considerando que a preceptoria é um trabalho de orientação/supervisão de
estudantes do curso médico, que é realizado pelo profissional de saúde responsável
pela unidade de assistência, consideramos que, para um bom desempenho na
preceptoria, o profissional deve atuar com base nas seguintes competências:
Saber/Conhecer:
 as Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduação em
medicina;
 os Princípios do Sistema Único de Saúde;
 a influência das dimensões biológica, psicológica e social no processo de
adoecimento;
 os princípios teóricos que fundamentam as metodologias ativas de
aprendizagem;
 os objetivos a serem alcançados pelos estudantes nas atividades práticas
(ambulatórios e enfermarias) em cada uma das etapas do curso;
 o currículo do curso e estar ciente dos conhecimentos prévios dos
estudantes.
Saber/Fazer
 Desenvolver o raciocínio clínico dos estudantes, por meio de
discussões pautadas nas metodologias ativas de aprendizagem. Para tanto,
considera-se fundamental que o preceptor possa dar conta das seguintes
ações1:
o
o
o
 Desenvolver compromisso e responsabilidade dos estudantes com o
serviço e com os pacientes, estimulando mais a tomada de
responsabilidade do que sua simples presença na rotina do serviço;

Avaliar o desempenho do interno em relação: ao alcance dos objetivos
educacionais; ao desenvolvimento do raciocínio clínico; à formulação de
hipóteses diagnósticas; à realização de anamnese e exame físico; ao
relacionamento interpessoal (com paciente e membros da equipe); e
apresentação da evolução (verbal e escrita) dos problemas dos pacientes.
Saber/Ser
No Manual da FAMEMA, essas ações correspondem aos SETE PRINCÍPIOS DE
ENSINO/APRENDIZAGEM (Adaptada de Teacher and Educational Development University of
New Mexico School of Medicine (505) 272-8042)

combinar e discutir as expectativas educacionais com o estudante;

administrar o encontro educacional;

usar questões provocadoras para investigar e ensinar;

fazer uso do “feedback” eficientemente;

desenvolver, nos internos, as habilidades de apresentação oral e escrita dos dados
do paciente;

orientar-se pelos princípios de aprendizagem do adulto;

ser um professor reflexivo.
1

Ativador de processos de aprendizagem significativa. Para tanto,
considera-se que o preceptor deve:
o Ser mais ativador que facilitador, isto é, o preceptor deve
estimular/encorajar (mais do que ajudar ou facilitar) seus estudantes
no desenvolvimento das atividades.
o Proporcionar ambiente acolhedor que permita aos estudantes:
expressar livremente suas opiniões, realizar perguntas, esclarecer
dúvidas etc., de modo que eventuais situações de ansiedade não
prejudiquem as possibilidades de aprendizagem;
o Admitir suas próprias lacunas de conhecimento, assumindo-as junto
aos estudantes e mostrando-se disposto em participar do processo
de aprendizagem;
o Servir de exemplo de conduta profissional técnica e éticamente
corretas para os estudantes, tendo em conta que, com freqüência, o
preceptor é tomado como uma espécie de “mentor” pelos estudantes
sob sua responsabilidade;
o Preservar a adequada relação médico-paciente durante as sessões
clínicas com os alunos.
Saber/Conviver
 Motivar permanentemente os estudantes ativando seus interesses,
estimulando
a
busca
das
informações
necessárias
ao
entendimento/resolução dos casos, auxiliando-os na superação das
dificuldades;
 Elogiar os estudantes (feedback) sempre que trouxerem contribuições
importantes na abordagem dos casos clínicos;
 Planejar estratégias para superação de possíveis lacunas de conhecimentos
que venham a ser identificadas nos estudantes sobre temas importantes na
condução dos casos;
 Estimular a troca de idéias e facilitar a interação dos estudantes, evitando
demonstrações de domínio teórico do assunto durante a discussão;
 Intervir na discussão realizando questionamentos apropriados com a
finalidade de aprofundar ou re-orientar o raciocínio dos componentes do
grupo.
QUESTÕES EXEMPLOS, sugeridas no Manual da FAMEMA
Questões abertas
Quais são as suas impressões do paciente/ “caso”? Quais aspectos do problema
foram de maior interesse para você? Por onde poderemos começar?
Questões diagnósticas
Qual a sua análise do problema? Quais os diagnósticos diferenciais? Que
conclusões você pode tirar dos dados obtidos?
Questões solicitando informações atuais
Qual o resultado do hemograma? Qual a dose de digoxina? Já temos o RX de tórax?
Questões solicitando informações pregressas
Por que este paciente adoeceu? Qual programa de atenção primária ele estava
freqüentando? Qual a aderência do paciente ao plano de cuidados instituídos para ele? Quais
os motivos da não aderência?
Questões estimulantes
A sua conclusão está baseada em que evidência? Quais argumentos poderiam ser levantadas
contra a sua conclusão? Qual a hipótese ou diagnóstico mais provável?
Questões que requerem ação
O que precisa ser feito para implementar um plano de tratamento para este paciente? Que
recursos da comunidade precisamos encontrar?
Questões de prioridade/seqüência
(Diante do paciente de recursos limitados): Qual é o primeiro passo a ser dado? O segundo?
Questões prognósticas
Se as suas conclusões são apropriadas, qual a sua expectativa nos próximos meses ou anos?
O paciente consegue executar a prescrição recomendada? Onde e quem vai seguir este
paciente? Que recursos da comunidade estarão disponíveis?
Questões hipotéticas
Se o teste da função hepática for normal, como isto afetaria o seu plano de tratamento?
Como a história familiar de coronariopatia alteraria o seu raciocínio?
Questões de extensão
Quais são as implicações de suas conclusões para o tratamento da asma entre
crianças da escola primária da nossa comunidade?
Questões de Integração Biopsicossocial
Como as condições sociais (trabalho, família, habitação, lazer, etc.) e psicológicas
influenciaram o processo atual? Quais as implicações psicológicas e sociais do processo
atual?
Questões gerais
Baseado na sua experiência e nos estudos da incidência de gravidez em adolescentes, Qual a
melhor estratégia para os professores e conselheiros das nossas escolas?
Propostas de mudanças para o internato em Clínica Médica no HUCFF –
autoria dos preceptores da CM
Em curto espaço de tempo acreditamos ser necessário e exeqüível:
- Implementar a Carta de Apresentação do interno antes de cada rodada ao seu
preceptor, em que estejam especificados o tempo de permanência na enfermaria, a
sua origem (rotatório ou eletivo), se faz plantão fora ou no HUCFF e se terá direito
ao day-off ou não.
- Implementar o conceito de responsabilidade pedagógica compartilhada. Isto é,
estabelecer como função do interno a responsabilidade sobre o(s) seu(s) alunos do
3º. ano, para que estes trabalhem sempre em dupla, sendo o interno o responsável
pela evolução que será feita pelo aluno, ou, na ausência deste ele próprio o fará.
Estabelecer para isto um distribuição na enfermaria com leitos fixos e com escala
de suplentes nos dias de day-off do interno.
- Assim, na hora de passar o round, estabelecer como rotina que o caso seja
apresentado pela dupla aluno-interno e que a evolução de ambos seja diariamente
corrigida, inicialmente pelo residente do leito (R1 ou R2) e, a seguir, durante o
round, pelo preceptor.
- Instruir os preceptores a cobrar a realização de uma anamnese e de um exame
físico de admissão pela dupla interno-aluno, que deve ir para o prontuário.
- Estabelecer como rotina que, da mesma forma que o aluno é tutorado pelo
interno, que este também esteja vinculado ao residente do seu leito, sendo
tutorado por este e pelo R2, e que trabalhe em conjunto com este ANTES e APÓS o
round, de modo que o caso seja apresentado e discutido pela dupla aluno-interno
ao residente. Na hora do round não se admite que o interno ou o residente não
estejam a par do caso e fazendo perguntas sobre o mesmo um para o outro. Da
mesma forma que entende-se que a execução das tarefas traçadas durante o round
não é só do residente da tarde, mas também do interno do leito no final da manhã.
Para tanto, o bom funcionamento da enfermaria exige o comprometimento de todos
para que o round possa começar cedo e terminar cedo (entre 11:30 e 11:45)
possibilitando assim que os internos e residentes tenham tempo de almoçar antes
das atividades da tarde e, também, que os internos possam colaborar na execução
das decisões do round, reduzindo a sobrecarga do residente.
- Estabelecer como rotina que o interno faça a prescrição do paciente do seu leito,
após apresentar o caso deste ao seu residente, que a seguir fica responsável por
revisar a prescrição e finalizá-la.
- Estabelecer como rotina que o interno tenha pelo menos uma tarde de enfermaria
por semana.
- Reduzir o número de rodadas do interno na enfermaria, estendendo a rodada das
atuais 6 semanas para 12 semanas.
- Incluir na pauta de discussões de enfermaria questões de ordem prática para a
sua entrada no mercado de trabalho como médico, tais como questões de bioética
tais como as apresentadas na parte inicial do livro-texto Harrison.
- Trazer os coordenadores do internato para um contato mais próximo dos
preceptores de enfermaria, participando desde a distribuição dos internos até a
forma de avaliação.
Eixos de sustentação das atividades práticas do projeto
Justificativa
As discussões presenciais têm revelado que a forma como as atividades têm se
desenvolvido vem contribuir para instrumentalizar os preceptores de modo a
auxiliá-los na tarefa de preceptoria.
Nesse sentido, estamos propondo uma re-orientação de parte dessas atividades,
com vistas à construção de um modelo de formação pedagógica que seja usado por
preceptores de hospitais universitários e por aqueles que exercem a preceptoria
nos serviços de saúde que recebem os acadêmicos de medicina.
Considerando que no projeto apresentado ao CNPq três categorias são
determinantes da formação médica - trabalho, saúde e educação -, tomamos as
três como eixos de sustentação das atividades práticas, complementares, de modo
a possibilitar o exercício da reflexão e de seu desdobramento em uma prática
“pensada”.
Objetivo
experimentar o manejo dos conceitos de educação, articulando-os, em ato, às
situações práticas do cotidiano de trabalho como preceptor, por meio de técnicas de
ensino, construção de situações-problemas e supervisão pedagógica institucional
nas enfermarias e ambulatórios.
TRABALHO
mundo do trabalho; o trabalho médico; a clínica e seu processo de trabalho; o ato
clínico e o cuidado; trabalho em equipe e trabalho multiprofissional; processo de
trabalho; formação (trabalho criativo/inventivo e valorizado); competências – quais
as habilidades necessárias?
EDUCAÇÃO
formação do preceptor; relação aluno-professor; as técnicas de ensino; o processo
de ensino-aprendizagem; aprendizagem significativa; metodologias ativas de
aprendizagem; quem ensina, quem aprende; como se avalia o processo de ensino e
de aprendizagem
SAÚDE
o cuidado em saúde; o cuidado em rede; os sentidos do cuidado; os sujeitos desse
processo (profissional/paciente/professor/estudante); o manejo clínico e seu
diálogo com os princípios do SUS: integralidade; acolhimento; participação; direito
à
saúde;
significado
de
coletivo,
de
grupo-sujeito;
transversalidade;
transdisciplinaridade; vínculo; responsabilização; dimensões do acesso (usuários /
famílias/ rede social/ trabalhadores); satisfação (usuários / famílias/ rede social/
trabalhadores)
PROPOSTA DE ROTINAS PARA O INTERNATO-02/04/08-por Sílvia Reis
I - ACOLHIMENTO DO INTERNO
No primeiro dia da sua rodada no internato, às 08:00h, o interno deverá dirigir-se
à secretaria do Departamento ou local previamente estabelecido de referência.
Neste setor, será recepcionado pelo coordenador do curso e receberá um texto
("manual
do
interno")
com
os
objetivos,
cenários,
nomes
dos
responsáveis/preceptores, horários e datas, normas de conduta, formas de
avaliação (do aluno e do curso) e bibliografia específica referente ao curso. O
texto, de conhecimento de todos os docentes e preceptores envolvidos, deverá ser
bem claro e deverá detalhar o que se espera do aluno e como ele avaliará e será
avaliado. Em seguida, o aluno será dirigido a uma das salas de aula para reunião
com os coordenadores/professores/preceptores, quando será feita a leitura e
explicação do "manual" do interno; nesta oportunidade, os dias de folga dos alunos
são registrados e formulários/rotinas administrativas são explicados e discutidos.
Às 09:30h deste primeiro dia, será realizada uma visita aos cenários de
aprendizado, com apresentação dos residentes e outros profissionais da equipe
local.
Os alunos ausentes a este primeiro contato deverão, no dia seguinte, dirigir-se
diretamente ao coordenador do curso, que fará a recepção destes internos, com
visita aos setores de estágio.
Sempre que chegar pela primeira vez no cenário de aprendizado, o aluno deverá
dirigir-se e apresentar-se ao preceptor do setor; este terá previamente recebido a
escala de presença e folga dos alunos e estará ciente dos objetivos e outros
detalhes do curso.
OBS: O papel do coordenador é fundamental neste momento; este deve ser
reconhecido pelo aluno como seu docente de referência.
II - FUNÇÕES DO INTERNO
Sugerimos que os alunos sejam divididos em cinco grupos (de acordo com os dias
da semana) e que cada grupo, à tarde, seja responsável pelas internações nas
enfermarias; os alunos lotados neste "plantão semanal de internação" desenvolvem
suas atividades rotineiras naquela tarde, mas estão "de sobreaviso" e podem ser
chamados para realizar a internação. Neste plantão, o aluno deverá fazer a
anamnese e o exame físico de admissão e deverá discutir os achados, hipóteses e
encaminhamento com o residente e/ou preceptor do setor.
1. NAS ENFERMARIAS
A organização do prontuário é responsabilidade do interno e constitui um dos itens
da avaliação pelo professor.
O interno deverá sempre seguir corretamente as rotinas de funcionamento da
enfermaria. Se não as conhecer, deverá ativamente solicitar as informações
necessárias ao preceptor.
Ao assumir seu paciente pela primeira vez:
 Se o estado clínico do paciente permitir, o interno deverá fazer a anamnese
e exame físico antes de ler o prontuário e discutir o caso com o preceptor,
para não ser influenciado por dados coletados por outros;

Após listar os problemas do paciente, deverá fazer o raciocínio clínico e
estabelecer hipóteses diagnósticas, deverá discutir suas impressões com o
residente e/ou preceptor, e somente então, deverá ler todo o prontuário, os
resultados de exames e a prescrição.
A partir de então, diariamente, deverá:
 Inteirar-se das intercorrências ocorridas no período e anotadas no
prontuário;
 Evoluir diariamente e anotar no prontuário a evolução diária e os resultados
de exames complementares,
 Discutir com o preceptor os planejamentos propedêutico e terapêutico e
anotar no prontuário
 Prescrever diariamente; procurar conhecer bem a medicação prescrita:
dose, efeitos colaterais, interações medicamentosas e preços
 Solicitar, encaminhar e cobrar os exames solicitados; verificar a data e
horário de exames marcados; procurar agilizar os exames e pareceres
pedidos.
 Manter contato com paciente informando-lhe sobre a doença, todos os
passos da propedêutica e terapêutica; comunique ao paciente as datas e
horários dos exames marcados; preste-lhe os esclarecimentos técnicos
necessários, oriente-o sobre o preparo do exame e tranqüilize-o, se
necessário; procure sempre fazer a melhor relação médico-paciente
possível; procure conhecer o paciente além da dimensão da doença; valorize
também a história psicossocial e tome conhecimento das relações do
paciente com a família, trabalho e religião. Procure conhecer,
gradativamente, as vivências dele com a hospitalização e doença, assim
como as expectativas com o tratamento, as noções de prognóstico, medos,
inseguranças, fantasias e grau de satisfação com o atendimento.
 Participar de reunião diária para discussão dos pacientes assistidos
 Apresentar e discutir temas teóricos relacionados com seu(s) paciente(s)
 Elaborar os relatórios de alta
 Participar da corrida de leitos com o preceptor e com outros especialistas
que compareçam à enfermaria
2. Nos AMBULATÓRIOS: (a ser proposto)
III- ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO INTERNO
Serão realizadas duas avaliações ao longo do estágio na enfermaria. As avaliações
serão discutidas com os alunos logo após a correção.
Critérios a serem analisados em cada avaliação e valor (total = 50 pontos)
Freqüência e pontualidade: 5 pontos;
Organização do prontuário e da prescrição: 5 pontos;
Responsabilidade, maturidade e auto-iniciativa: 5 pontos;
Habilidades e Atitudes (qualidade da anamnese e exame físico, relação com o
paciente e equipe): 5 pontos;
Qualidade da apresentação dos pacientes nas reuniões de grupo, incluindo
raciocínio clínico, planos propedêuticos e terapêuticos propostos (serão avaliados
aqui, também, os conhecimentos teóricos): 10 pontos;
Prova escrita, composta de questões abertas, abordando temas das reuniões de
grupo: 10 pontos.
Prova prática, composta de anamnese e exame físico de paciente de outra
enfermaria: 20 pontos