Princípios Gerais de Aprendizagem

Resumo do Papel do preceptor no manual do internato de Marília
4.1. Papel do Preceptor
Para o bom aproveitamento das atividades do internato (visita aos pacientes, discussão
clínica, reuniões e seminários) é importante que o preceptor tenha conhecimento e esteja
familiarizado com os itens abaixo enumerados.
Modelo pedagógico: Ensino/aprendizagem centrado no estudante, baseado nos princípios
de educação de adultos (lembrando que os nossos estudantes estão na fase de transição
adolescente/adulto), orientado à comunidade, com integração das dimensões biológica,
psicológica e social, e assistência centrada no paciente.
Ter idéias claras quanto aos processos pedagógicos do internato
Objetivos gerais, competências, desempenhos e tarefas.
Conhecer bem o currículo e estar ciente dos conhecimentos prévios dos estudantes.
Princípios Gerais de Aprendizagem
1. Identificar o que os estudantes sabem e/ou não sabem (lacuna de conhecimentos),
ajudando-os na elaboração dos objetivos de aprendizagem;
2. Ser franco quanto aos limites do seu conhecimento. É humanamente impossível a
qualquer preceptor ter domínio completo da diversidade de conhecimentos
envolvidos no processo de adoecer de uma pessoa (incluindo disciplinas de ciências
básicas, clínicas, antropologia, sociologia, psicologia, etc.). A admissão, pelo
preceptor, dessa lacuna de conhecimento, e a sua disposição em participar do
processo de aprendizagem, constitui um exemplo (modelo) de humildade e
sinceridade, e de que a aprendizagem é ilimitada;
3. Motivar os internos : a motivação aumenta a aprendizagem e a retenção; portanto o
preceptor deve motivá-los, ativando os seus interesses, desafiando os seus
pensamentos, ajudando-os a perceberem a relevância do problema ou ajudando-os a
perceberem naturalmente o que eles precisam aprender;
4. Lembrar que ensinar não é transferir conhecimento, mas criar as possibilidades para
a sua produção ou a sua construção. Ensino/aprendizagem não é simples
demonstração do conhecimento e erudição do preceptor;
5. Controlar o progresso de cada interno no grupo e dar oportunidade para que ele
possa superar as dificuldades: identificar as dificuldades de aprendizagem; entender
as informações e conceitos ou encontrar informações apropriadas;
6. Controlar e estimular a presença de internos às atividades programadas, visto que
ausências não justificadas são consideradas falta de responsabilidade;
7. Garantir o cumprimento de todos os passos do processo de preceptoria nas
discussões de “casos” e reuniões clínicas. O não cumprimento contribui para a
destruição do processo de ensino/aprendizagem centrado no estudante e assistência
centrada no paciente, prejudicando o estudante e o paciente.
8. Proporcionar ambiente acolhedor e seguro para minimizar o medo e ansiedade, de
modo que os estudantes possam expressar suas opiniões, realizar perguntas (às
vezes consideradas banais), esclarecer dúvidas sem serem ridicularizados ou
humilhados;
9. Elogiar e dar “feedback”: quando o grupo trabalhou eficientemente, trouxe
contribuições úteis na abordagem do problema do paciente – encorajar as
interações.
10. Evitar dominar a discussão: para facilitar a interação dos estudantes o preceptor não
deve ser o foco de atenção em quaisquer discussões.
11. Orientar a aprendizagem do grupo;
12. Permitir que os estudantes explorem as suas idéias, orientando-os com perguntas
apropriadas;
13. Intervir quando necessário com a finalidade de aumentar a discussão e
aprendizagem, e não para exercer controle sobre o grupo;
14. Ajudar os estudantes a identificarem as suas lacunas de conhecimento;
15. Portanto, o preceptor deve estar provido de autoridade, porém destituído de
autoritarismo, envolvendo todos os estudantes na discussão, mantendo a discussão
focalizada no paciente, dando tempo ao estudante para pensar antes de responder,
mantendo o grupo atento no problema do paciente e sempre que possível abordando
os aspectos da relação médico-paciente e servindo de exemplo.
16. O preceptor deve contribuir para o desenvolvimento do raciocínio clínico,
preparando o estudante para pensar criticamente e independentemente (usar
questões abertas – vide “Sete princípios de ensino/aprendizagem abaixo).
17. O preceptor deve ser mais ativador que facilitador. Facilitar é ajudar, tornar algo
fácil ou mais fácil. O ativador estimula os estudantes a se engajarem em atividade,
promovendo aprendizagem ativa, motivando-os e guiando-os com questões. O
preceptorativador desempenha papel significativo na dinâmica de grupo; é um
catalisador, sem autoritarismo. O preceptor não é doutrinador nem ditador. Com o
tempo os membros do grupo desenvolvem confiança e habilidades necessárias para
se tornarem aprendizes independentes, primeiro como grupo e depois como
indivíduo.
18. O preceptor funciona também como mentor, conduzindo o interno a vivenciar a
realidade da vida de um médico, convivendo com pacientes internados e
ambulatoriais, integrando as atribuições do dia-a-dia do profissional (vida familiar,
obrigações sociais, etc).
19. Freqüentemente o estudante toma o preceptor como modelo e pode adotar as suas
atitudes e comportamentos como paradigma na sua formação profissional. Portanto,
o preceptor precisa prestar muita atenção nas suas atitudes e condutas, de forma que
não haja discrepâncias entre o seu discurso e os seus atos.
20. O outro papel do preceptor é o de avaliador do desempenho do interno em relação
ao alcance das competências educacionais, do desenvolvimento do raciocínio
clínico, da formulação de hipóteses, das qualidades da anamnese, do exame físico,
da relação interpessoal, da apresentação verbal e escrita dos problemas do paciente.
QUADRO 2 – Passos do Processo de Preceptoria*
 Apresentação oral da anamnese, incluindo os aspectos biológicos, psicológicos e sociais, e
exame clínico (para uma boa discussão e desenvolvimento de raciocínio clínico é fundamental
que os internos tenham em suas mentes os dados do paciente).
 Discussão da anamnese e exame clínico (esclarecimento de dúvidas,
solicitação/fornecimento de dados adicionais identificados pelo grupo, análise da qualidade da
história e exame clínico pelos pares, residentes, preceptor e outros profissionais de saúde).
 Resumo do “problema”, identificando os dados relevantes (pelo interno responsável pelo
paciente ou por um colega do grupo).
 Integrar os dados de história (HMA e fatos da vida do paciente), exame clínico,
experiências e conhecimentos prévios e desenvolver raciocínio clínico, discutindo as
possibilidades diagnósticas, fundamentadas nos processos de produção da doença(**).
 Elaborar os diagnósticos possíveis para o “problema” e o planejamento da investigação e de
cuidados ao paciente, justificando e discutindo a real necessidade, sensibilidade, especificidade
e quais os resultados esperados dos exames solicitados, bem como permissão e orientação ao
paciente quanto à realização desses (**).
 Identificar as lacunas de conhecimento e dificuldades de habilidades dos estudantes, e
planejar as estratégias para superá-los (**).
 Busca de informações e capacitação de habilidades.
 Compartilhar as informações obtidas (tentar utilizar os conhecimentos de MBE) com os
integrantes do grupo. Rediscussão do “caso” considerando os dados obtidos na busca
 Avaliar o trabalho desenvolvido pelo grupo e seus membros.
(*) (Adaptada dos passos de tutoria da ABP/FAMEMA)
(**) todos os integrantes do grupo deverão ser estimulados a participarem ativamente da discussão,
sempre articulando os aspectos psicológicos, sociais e biológicos.
Além dos passos da preceptoria, os SETE PRINCÍPIOS DE ENSINO/APRENDIZAGEM e as DEZ
REGRAS DE OURO de educação de adultos são úteis para o bom andamento das discussões e
reuniões clínicas.
4.1.1 Sete Princípios de Ensino/Aprendizagem (Adaptada de Teacher and Educational
Development University of New Mexico School of Medicine (505) 272-8042
 Combinar e discutir as expectativas educacionais com o estudante.
 Administrar o encontro educacional.
 Usar as questões para investigar e ensinar.
QUESTÕES EXEMPLOS
Questões abertas
Quais são as suas impressões do paciente/ “caso”? Quais aspectos do problema
foram de maior interesse para você? Por onde poderemos começar?
Questões diagnósticas
Qual a sua análise do problema? Quais os diagnósticos diferenciais? Que
conclusões você pode tirar dos dados obtidos?
Questões solicitando informações atuais
Qual o resultado do hemograma? Qual a dose de digoxina? Já temos o RX de tórax?
Questões solicitando informações pregressas
Por que este paciente adoeceu? Qual programa de atenção primária ele estava freqüentando? Qual a
aderência do paciente ao plano de cuidados instituídos para ele? Quais os motivos da não
aderência?
Questões estimulantes
A sua conclusão está baseada em que evidência? Quais argumentos poderiam ser levantadas contra
a sua conclusão? Qual a hipótese ou diagnóstico mais provável?
Questões que requerem ação
O que precisa ser feito para implementar um plano de tratamento para este paciente? Que recursos
da comunidade precisamos encontrar?
Questões de prioridade/seqüência
(Diante do paciente de recursos limitados): Qual é o primeiro passo a ser dado? O segundo?
Questões prognósticas
Se as suas conclusões são apropriadas, qual a sua expectativa nos próximos meses ou anos? O
paciente consegue executar a prescrição recomendada? Onde e quem vai seguir este paciente? Que
recursos da comunidade estarão disponíveis?
Questões hipotéticas
Se o teste da função hepática for normal, como isto afetaria o seu plano de tratamento? Como a
história familiar de coronariopatia alteraria o seu raciocínio?
Questões de extensão
Quais são as implicações de suas conclusões para o tratamento da asma entre
crianças da escola primária da nossa comunidade?
Questões de
Como as condições sociais (trabalho, família, habitação, lazer, etc.) e Integração Biopsicossocial
psicológicas influenciaram o processo atual? Quais as implicações psicológicas e sociais do
processo atual?
Questões gerais
Baseado na sua experiência e nos estudos da incidência de gravidez em adolescentes, Qual a melhor
estratégia para os professores e conselheiros das nossas escolas?
4.1.2 “Dez Regras de Ouro” de educação de adultos adaptadas de “Teacher and
Educational Development, Division of Educational Development and Research –
University of New Mexico – Health Science Center – School of Medicine”:
Estabelecer objetivo geral de ensino/aprendizagem. Os adultos e adolescentes aprendem
melhor quando ajudam a compor a agenda educacional.
Estabelecer metas e expectativas claramente no início. Quando os estudantes têm
conhecimento daquilo que é esperado deles, as suas ansiedades diminuem, contribuindo
para o melhor aproveitamento do estágio.
Ter certeza de que os objetivos de aprendizagem sejam reais (exeqüíveis).
Estabelecer um ambiente de aprendizagem respeitoso (e não ameaçador). Lembre-se de
como foi o seu “x” ano de medicina e como você gostaria que fosse.
Usar a abordagem baseada em problema (e baseada em questões). Os adultos aprendem
melhor quando resolvem os problemas do que quando somente acumulam fatos (alunos de
cabeça feita são preferíveis aos de cabeça cheia de fatos).
Avaliar as necessidades dos estudantes. Uma questão aberta e rápida (e não ameaçadora)
geralmente ajudará o preceptor a perceber o nível de entendimento dos internos em relação
a um determinado tópico e, assim, evitar perda de tempo da preceptoria.
Ligar o conhecimento existente com experiências anteriores, pois fazer tais ligações ajuda
os estudantes a absorver informação nova e a retê-la.
Encorajar a investigação independente. Muitas vezes servimos melhor os nossos estudantes
deixando que eles descubram por si (embora possamos freqüentemente poupar seu tempo,
direcionando-os para a fonte apropriada).
Fornecer feedback periodicamente, pois os estudantes adultos estão sempre interessados em
saber como estão desempenhando as suas funções e em que área podem melhorar seu
desempenho.
Reconhecer a importância do modelo. As habilidades clínicas, desde procedimentos a
aconselhamento de paciente, geralmente são melhor aprendidas quando precedidas por um
período de observação seguido de realização sob supervisão.
4.1.3 Sugestões para Fornecimento de “Feedback”
A título de ilustração, segue abaixo uma seqüência de algumas formas de
fornecimento de “feedback” ao estudante que o preceptor poderia se valer durante
e/ou após a execução de uma determinada tarefa (evidentemente cada preceptor
poderá intervir a sua maneira):
O que você fez bem.
O que eu faria mais ou o que eu continuaria fazendo.
O que eu gostaria que você fizesse.
O que eu faria diferente.
O que eu não faria (pararia de fazer).
“A educação clínica começa e termina com o doente”.
“Seguindo, aprendendo e compreendendo ao lado do
paciente e não em conferências”. (Osler, W.)
O interno é estudante, porém diferente dos demais; é um aprendiz de médico. O interno,
moralmente, tem as mesmas obrigações de um médico perante o doente, embora legalmente
não responda e nem possa atuar como profissional formado. Terá que aprender a portar-se
como médico: visitar os doentes internados sob os seus cuidados pelo menos duas vezes ao
dia; ter responsabilidade pelos seus pacientes inclusive nos finais de semana e feriados; ter
responsabilidade pela organização de prontuários e resultados de exames complementares
de seus pacientes.
Compromisso com paciente é prioritário; este não é somente do preceptor, especialista ou
residente; é de todos que participam do grupo, inclusive do interno.
Até o internato, é facultado ao estudante faltar às atividades escolares em até 25%; no
internato isto é inadmissível e inaceitável, moral, ética e filosoficamente; de uma pessoa
que pretende tornar-se médico, esperam-se atitudes condizentes com o desejo almejado; na
vida profissional, aquele que cometer faltas com o paciente será punido pela sociedade e/ou
pelo próprio paciente; o interno com falta não justificada em tempo hábil será avaliado
como sendo insatisfatório.
Portanto, não é admissível faltar a quaisquer atividades em que esteja envolvido, sem
motivo justo, sem comunicação e sem a anuência do preceptor.
Como todo aprendiz, necessita praticar o ofício diuturnamente fazendo anamnese, exame
clínico, curativo, punções venosas, arteriais, suturas, etc., buscando resultados de exames,
discutindo os resultados, problemas, dúvidas com os preceptores, especialistas, residentes e
outros profissionais para procurar agilizar os cuidados dos pacientes sob sua
responsabilidade.
Fazer a auto-avaliação, avaliar os pares e os preceptores, identificando os seus pontos
fracos/fortes e discutindo-os com o grupo. Estar aberto para dar/receber críticas.
Momentos de Aprendizagem
Além de atender os pacientes agendados, procurar aqueles que vivam situações/problemas
que preencham os objetivos de aprendizagem.
Procurar usar criticamente os dados da literatura.
MOMENTOS DE APRENDIZAGEM EM DIFERENTES CENÁRIOS (Ambulatórios, Unidades
Básica de Saúde , de Saúde da Família , Enfermarias, etc.)
“The student begins with the patient, continues with the patient, and his studies with the
patient, using books and lectures as tools, as means to an end”. (Osler, W.)
Para facilitar e melhorar a qualidade do atendimento ao paciente e a aprendizagem o interno
deverá seguir os seguintes passos:
Revisão do prontuário – antes de atender o paciente o interno deverá ter em mente:
 Resumo de dados importantes;
 Planejamento do atendimento;
 Planejamento da aprendizagem, levantamento de questão relevantes;
 Discussão do planejamento com o preceptor.
Atendimento – após a revisão do prontuário:
 Atender o paciente (anamnese, exame clínico, evolução, etc.);
 Apresentar o paciente e os seus problemas ao preceptor;
 Observar o preceptor na relação com o paciente (fazendo anamnese, exame clínico,
etc.);
 Discutir a situação/problemas do paciente com o preceptor, preservando a
individualidade e a privacidade;
 Finalizar a consulta (comunicar o diagnóstico, orientar a realização de exames
complementares, explicar a prescrição)
 Descrever a consulta objetivamente registrando no prontuário do paciente todos os
aspectos relevantes
 Realizar referência e contra-referência;
 Identificar questões para aprendizagem;
 Acompanhar o doente no retorno sempre que possível;
 Pesquisar fontes para estudo e analisar criticamente as informações obtidas, se
necessário com o auxílio de preceptor e/ou outros profissionais;
 Elaborar diagnóstico de saúde da população da área onde estiver estagiando e
planejar atividades de intervenção;
 Identificar os fatores emocionais, ambientais, sociais, culturais e econômicos
associados à gênese e à evolução da patologia e às repercussões no contexto da vida
e evolução da doença;
 Conhecer a organização e considerar-se parte integrante do Sistema de Saúde,
identificando recursos disponíveis nos diversos níveis, para o adequado atendimento
às necessidades do paciente;
 Utilizar todas as oportunidades de contato com o paciente/família para desenvolver
ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.
REFERÊNCIA:
FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA
MANUAL DO INTERNATO 2003
Disponível no site: www.famema.br
FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA
Manual do internato / Hissachi Tsuji, Maurício Braz Zanolli, Coordenadores.