Solicitação de medicamentos de alto custo

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
SETOR DE FARMÁCIA HOSPITALAR
LAUDO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS
ESPECIAIS – ALTO CUSTO
*Não serão atendidos laudos sem preenchimento completo, principalmente sem número de prontuário e CID-10.
PRONTUÁRIO Nº
DATA:
CLÍNICA:
LEITO Nº
NOME DO PACIENTE:
MEDICAMENTO SOLICITADO:
POSOLOGIA:
DIAGNÓSTICO:
CID-10:
PERÍODO DE TRATAMENTO EM DIAS:
JUSTIFICATIVA:
MÉDICO SOLICITANTE
(NOME E CRM)
VISTO DO PRECEPTOR
(NOME E CRM)
FARMÁCIA
FATURAMENTO
LIBERADO
SIM
NÃO
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL
MEDICAMENTOS PADRONIZADOS QUE NECESSITAM DE LAUDO:
ÁCIDO ZOLEDRÔNICO; HIDROXIURÉIA E TRETINOÍNA (apenas
para início de tratamento no final de semana ou noturno; de seg à
sex em horário comercial encaminhar acompanhante do paciente para obter o medicamento na Farmácia Ambulatorial –
ramal: 8319)
ALBUMINA HUMANA
ALTEPLASE (Restrito
a Hemodinâmica, Hemodiálise, UTI Médica e Cirúrgica/ Obrigatório Visto do Preceptor)
FILGRASTIMA
IMUNOGLOBULINA ANTI-RH
SEVOFLURANO
SURFACTANTE
TIROFIBANA