Solicitação de medicamentos de alto custo
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EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS HOSPITAL DAS CLÍNICAS SETOR DE FARMÁCIA HOSPITALAR LAUDO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS – ALTO CUSTO *Não serão atendidos laudos sem preenchimento completo, principalmente sem número de prontuário e CID-10. PRONTUÁRIO Nº DATA: CLÍNICA: LEITO Nº NOME DO PACIENTE: MEDICAMENTO SOLICITADO: POSOLOGIA: DIAGNÓSTICO: CID-10: PERÍODO DE TRATAMENTO EM DIAS: JUSTIFICATIVA: MÉDICO SOLICITANTE (NOME E CRM) VISTO DO PRECEPTOR (NOME E CRM) FARMÁCIA FATURAMENTO LIBERADO SIM NÃO ASSINATURA DO FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL MEDICAMENTOS PADRONIZADOS QUE NECESSITAM DE LAUDO: ÁCIDO ZOLEDRÔNICO; HIDROXIURÉIA E TRETINOÍNA (apenas para início de tratamento no final de semana ou noturno; de seg à sex em horário comercial encaminhar acompanhante do paciente para obter o medicamento na Farmácia Ambulatorial – ramal: 8319) ALBUMINA HUMANA ALTEPLASE (Restrito a Hemodinâmica, Hemodiálise, UTI Médica e Cirúrgica/ Obrigatório Visto do Preceptor) FILGRASTIMA IMUNOGLOBULINA ANTI-RH SEVOFLURANO SURFACTANTE TIROFIBANA
