Traumatologia - Mundo Maranatha

TRAUMATOLOGICA
TRAUMATOLOGICA
Afogamento
Introdução
Definição
Afogamento é a morte por asfixia, que resulta de um acidente por submersão, dentro do 1° dia do
acidente.
O termo quase-afogamento refere-se à vítima que sobrevive à asfixia decorrente de um episódio de
submersão, pelo menos por 24 horas.
Epidemiologia
Taxa anual de 3,5 mortes/100.000 habitantes da população mundial. 1
É considerado a 4ª causa de morte acidental em adulto e 50% associado à bebida alcoólica. Entre 1ª e
3ª causa de morte na infância, com picos entre 1 e 2 anos, por falta de vigilância, com maior risco de
acidente em piscinas e banheiras; e entre 10 e 19 anos, por desconhecimento do local de mergulho, excesso
de confiança e exaustão de nadadores, predominando em qualquer faixa etária no sexo masculino.1-5-6-7-8
Aproximadamente 24% das crianças em quase-afogamento nunca recuperaram função neurológica
normal. 7
Nota-se desta maneira a grande prevalência e a gravidade dessa afecção, que chamam a atenção
para importância do conhecimento sobre o tema, principalmente para aqueles que se dedicam ao
atendimento de emergência.
Etiologia
Apesar de que possa parecer que a incidência seja maior nos indivíduos que não sabem nadar, este
não é o principal fator, já que na grande maioria dos casos, o afogamento ou o quase-afogamento apresentase associado a outras circunstâncias, onde os indivíduos costumam não apresentar a “luta pela vida”,
característica daqueles que não sabem nadar.
Pode-se citar arritmias cardíacas (causadas por doenças cardíacas prévias, hipóxia, exaustão às
convulsões e hipotermia), IAM, convulsões diretamente, abuso de drogas (incluindo o álcool), traumatismos
cranianos e/ou raquimedulares e supressão da resposta à hipercapnia, devido à hiperventilação, que se
costuma realizar antes dos mergulhos livres, que diminuem agudamente os níveis da PaCO 2, fazendo com
que o mergulhador entre em hipóxia antes que a PaCO2 atinja os níveis de estimulação do centro
respiratório, podendo este indivíduo perder a consciência, antes de sentir a necessidade de respirar.5
Fisiopatologia
A fisiopatologia não está completamente esclarecida, devido a impossibilidade de estudos
experimentais em humanos, porém estudos em animais permitem a compreensão de seus principais
mecanismos.
Inicialmente ocorre a aspiração de pequena quantidade de água, levando imediatamente a um
laringoespasmo e apnéia voluntária por aproximadamente 2 minutos.
Em seguida, ocorre deglutição (em quantidades variáveis) de água, devido ao pânico, presença de
movimentos descordenados na tentativa de atingir a superfície, agitação e confusão causadas pelo aumento
da hipóxia, período que tem a duração de 1 a 2 minutos. A partir daí, em 85 a 90% dos casos, ocorre o
afogamento úmido com o relaxamento laríngeo, aspiração de líquido, aumentando a hipóxia e resultando em
edema pulmonar, anóxia e morte, enquanto em 10 a 15% das vítimas, há laringoespasmo persistente por via
reflexa, ocorrendo, portanto aspirações mínimas de água, caracterizando o afogamento seco.
Conseqüentemente há anóxia, convulsões, vômitos e morte cerebral, cuja duração (desta última etapa) é
bastante variável e é seguida de entrada passiva de água para os pulmões, que marca a 4ª etapa, a etapa
final do afogamento. 1-2-3-5(Figura 17.1).
Quanto à taxa de sobrevivência após submersão prolongada, alguns fatores podem estar associados
como a hipotermia e a persistência do “reflexo de mergulho”, além do papel do sistema cardiovascular, já
que no quase-afogamento é a respiração que cessa primeiro e o tempo de permanência dos batimentos
cardíacos é desconhecido.
O “reflexo de mergulho” está presente nos mamíferos aquáticos sendo vestigial em humanos e é
caracterizado por uma redistribuição do fluxo sangüíneo para coração e cérebro, além de bradicardia e
vasoconstrição periférica, mediados por via reflexa. 1 Atribui-se a sua presença em crianças muito pequenas
ou a sua acentuação durante hipotermia, que apesar de provocar redução do tempo de apnéia voluntária
máxima, é o principal fator associado à sobrevida em tempos de submersão maiores do que 15 minutos e à
maiores taxas de recuperação neurológica completa, podendo ser melhor observado na criança, pelo
resfriamento corporal rápido, devido ao fato da criança possuir maior superfície corporal em relação ao peso
ou pela aspiração de líquido em baixas temperaturas, o que contribui para um resfriamento mais rápido do
organismo. A queda brusca de temperatura corporal e cerebral resulta em redução do consumo de O2 e da
atividade metabólica. Além disso, provoca rigidez muscular e arreflexia, liberando menos catecolaminas, o
que diminui o gasto de energia e o catabolismo, e ainda previne fibrilação ventricular. Nesses casos, os
batimentos cardíacos decrescem gradativamente e a bradicardia pode persistir por períodos prolongados,
protegendo os tecidos contra a anóxia.
Os acidentes por submersão podem ocorrer em água doce ou salgada e apesar do tipo de líquido
aspirado ser hipotônico ou hipertônico, respectivamente, ocorre edema pulmonar em ambos os casos. Além
de líquido, pode haver ainda aspiração de outras substâncias como areia, lama, vômito e vegetação aquática.
4
A água doce, devido a hipotonicidade em relação ao plasma, atravessa a membrana alvéolo-capilar
causando hipervolemia, hemodiluição, hemólise e hiponatremia e nos alvéolos há lesão endotelial e alteração
do surfactante pulmonar, levando a atelectasias e, conseqüentemente, “shunt” intrapulmonar, hipoxemia e
hipóxia. A extensão destas alterações depende também da quantidade de líquido aspirado.
Já a água salgada por sua vez, leva à transudação de líquido em direção ao alvéolo, levando a
hipovolemia, hipernatremia e hemoconcentração. Nos pulmões ocorre aumento do líquido nos alvéolos,
levando a formação do efeito shunt.
A aspiração de água contaminada pode ser um agravante, devido à infecção secundária e à aspiração
de detritos, que pode levar a obstrução de pequenas vias aéreas acarretando em atelectasias e conseqüente
piora da hipóxia.
Alterações Pulmonares
No afogamento, com a aspiração de líquido para os alvéolos, há diminuição da capacidade residual
funcional e, conseqüentemente, alterações das trocas gasosas; além disso, a elevação da PaCO2 e a queda
da PaO2 também ocorrem por obstrução das vias aéreas superiores devido ao laringoespasmo, resultando
em hipoxemia, hipercarbia, metabolismo anaeróbio e acidose mista (metabólica e respiratória).
Ao microscópio, encontra-se colapso alveolar, edema intersticial, exsudato e fibrina intra-alveolar
assemelhando-se às alterações que ocorrem na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). Tais
alterações fisiopatológicas tardias, conseqüentes do quase-afogamento, recebem a denominação de
“afogamento secundário” e ocorrem horas após a aspiração, tendo caráter progressivo. 3(Figura 17.2).
Além do edema pulmonar, semelhante àquele causado por disfunção ventricular esquerda e das
atelectasias, costuma-se encontrar nas necrópsias, hiperexpansão do pulmão, que é atribuída ao aumento da
pressão nas vias aéreas com regiões de ruptura alveolar, secundário aos violentos esforços respiratórios,
realizados com a glote fechada.
Evidência de material aspirado (algas, areia, vômito,...) é encontrado em cerca de 60 a 70% das
necrópsias. As algas e água barrenta, particularmente, levam a uma importante reação inflamatória que
resulta em pneumonite miliar.1-3-5
Infecção secundária apresenta importante papel apenas nos casos de submersão em água
contaminada e de suspeita de aspiração de vômito, sendo estas as únicas indicações de antibioticoterapia
profilática.
Alterações Cardiovasculares
Ocorrem alterações cardíacas decorrentes de distúrbios hidroeletrolíticos, hipoxemia e acidose,
afetando o funcionamento das células miocárdicas, como a elevação dos níveis de catecolaminas,
principalmente noradrenalina, que acarreta um espasmo coronariano e isquemia cardíaca com baixo débito.
Assim, na maioria dos casos de necrópsia encontra-se hipóxia miocárdica global.5
Estudos em animais demonstraram o desenvolvimento de infiltrado inflamatório no miocárdio e edema
intersticial poucos minutos após afogamento em água doce ou salgada.4
Vários tipos de arritmia podem ocorrer (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, bradicardia,
extrassistolia, etc) e também assistolia. A bradicardia á a arritmia não-maligna mais comumente descrita
nestes pacientes e costuma ser secundária à diminuição da taxa metabólica do miocárdio, hipóxia profunda
ou reflexo fisiológico, geralmente associado à hipotermia.3
Alterações Neurológicas
A hipóxia profunda leva a grave comprometimento das funções do sistema nervoso central. Ocorre
perda da auto-regulação vascular e isquemia cerebral por diminuição do fluxo sangüíneo cerebral,
acarretando em lesão celular, além do edema citotóxico causado pela hipoxemia global, hipercarbia e
acidose. Há queda da pressão de perfusão cerebral (abaixo de 80mmHg) e conseqüente hipertensão
intracraniana, agravando o processo de isquemia.
No período pós-isquemia, ou seja, após a reanimação, ocorre espasmo da musculatura lisa arterial
cerebral devido ao acúmulo de cálcio no espaço intracelular. O aumento do cálcio resulta de uma complexa
cadeia de eventos, os quais geram radicais livres de oxigênio, causando desintegração das membranas
lipoprotéicas e morte celular. A acidose intracelular deflagrará também a dissociação de proteínas ligadas ao
ferro.3-5
Alterações Renais
Albuminúria, hemoglobinúria, oligúria, anemia e outras alterações renais têm sido descritos em
algumas vítimas de quase-afogamento e decorrem dos efeitos da hipoxemia e hipoperfusão renal, instalandose o quadro de necrose tubular aguda e destruição da membrana basal glomerular, levando à insuficiência
renal aguda.
A hipoperfusão ocorre devido à vasoconstrição decorrente da hipotermia e do reflexo de mergulho.
Esta vasoconstrição periférica leva à diminuição da perfusão da musculatura esquelética, podendo causar
rabdomiólise e aumento dos níveis plasmáticos circulantes de mioglobina, sendo este mais um fator que
predispõe à insuficiência renal aguda. Felizmente, a ocorrência de insuficiência renal aguda não costuma ser
muito freqüente nestes pacientes. 5
Alterações Metabólicas e Hidroeletrolíticas
A maioria das alterações metabólicas notadas nas vítimas de quase-afogamento são secundárias à
hipoxemia aguda. A acidose metabólica devido ao metabolismo anaeróbio é regra. Sua severidade depende
da duração da hipoxemia e também da taxa metabólica neste período, portanto sua severidade pode diminuir
nos casos associados à hipotermia.
Geralmente não costuma haver alterações hidroeletrolíticas severas após aspiração de água salgada
ou doce, presente em apenas 15% dos casos.
Em estudos em animais, observa-se aumento súbito da pressão venosa central (PVC) após aspiração e
deglutição de água, seguida rapidamente de diminuição da PVC e hipovolemia. Este estado de hipovolemia
está relacionado ao início do edema pulmonar maciço.
Hipercalcemia e hipermagnesemia podem ser encontrados em casos de grande aspiração e ingestão
de água salgada; já nos casos de aspiração maciça de água doce, hemólise tem sido descrita, o que pode
explicar o aumento de tromboplastina eritrocitária que pode ser responsável pela ativação da cascata da
coagulação, manifestando um quadro de coagulação intravascular disseminada (CIVD).5
Quadro Clínico
As vítimas de quase-afogamento chegam ao serviço de emergência com alteração do nível de
consciência em graus variáveis, podendo estar desde conscientes até em estado de coma profundo. Esta
variação depende de diversos fatores, tais como tempo de submersão, temperatura da água, aspiração de
água em maior ou menor quantidade, se houve manobras de reanimação no local do acidente e o tempo para
sua instituição, tempo de transporte ao hospital e presença de lesões traumáticas associadas.2
A avaliação neurológica destes pacientes é de grande importância como fator prognóstico. São
utilizados principalmente três classificações, as Escalas de Conn, Glasgow e Orlowski, sendo esta última
específica para casos de quase-afogamento.(Quadro 17.1 e Tabela 17.1).
As alterações respiratórias denotam haver comprometimento pulmonar em grau variável. Costuma-se
observar taquidispnéia e ausculta rica em roncos, sibilos e estertoração (crepitante e subcrepitante).
Radiologia
Os exames radiológicos podem ser normais inicialmente nos casos mais leves, o que não exclui a
possibilidade de comprometimento pulmonar posterior (afogamento secundário).
Quando há alteração radiológica, esta assemelha-se aos quadros de edema agudo de pulmão. Pode
ser classificada em leve ou grave. No primeiro caso há presença de infiltrado alveolar fino, principalmente em
região peri-hilar, simétrico e bilateral, podendo alterar-se com a mudança de decúbito do paciente. Nos casos
graves há presença de infiltrados nodulares confluentes e granular fino, combinando-se com opacificações
homogêneas em quase todo o pulmão. Pode haver também presença de broncograma aéreo e pequeno
derrame cisural ou pleural (presença das linhas B de Kerley).3
Não há diferença entre os achados radiológicos de casos de aspiração de água doce e de água
salgada.
Com o início da terapêutica observa-se melhora do padrão em 3 a 5 dias, havendo resolução completa
em 7 a 10 dias. A persistência do infiltrado pulmonar além deste período sugere presença de infecção
secundária, estando indicada a introdução de antibióticoterapia.
Tratamento
Inclui o resgate e a retirada da vítima da água, o 1° atendimento (manobras de ressucitação
cardiopulmonar (RCP) no local), o transporte e tratamento hospitalar em UTI.
O objetivo principal é evitar os danos neurológicos, revertendo suas causas, ou seja, a hipóxia e
também as possíveis alterações ventilatórias / respiratórias e cardiovasculares o mais rápido possível.2
Para isso, deve-se retirar rapidamente a vítima da água, instituíndo-se a ventilação boca-a-boca, se
necessário, iniciando-se o quanto antes possível, antes mesmo de se retirar a vítima da água, bem como, as
massagem cardíaca.
Deve-se tomar o cuidado de vestir material de neuprene na água fria e de se usar linha de segurança
para os socorristas se houver correnteza, devendo-se utilizar se possível de barco, bote ou prancha flutuável
para auxiliar o resgate e poder realizá-lo com segurança e eficiência.
Deve-se lembrar também de promover a devida imobilização cervical, se houver suspeita de
traumatismo raquimedular.
Em terra firme, deve-se avaliar a permeabilidade das vias aéreas, ventilação e pulso (ABCDE) e iniciar
a RCP, seguindo os protocolos atuais, levando em consideração a temperatura da água onde ocorreu a
submersão e, portanto a temperatura corpórea e também a duração da submersão.2
Num paciente sem pulso, com tempo de submersão menor que 1 hora, deve-se iniciar a RCP. Se a
temperatura da água for inferior a 21°C, deve-se realizar RCP por mais de uma hora, pois há relatos de
sucesso após 40 minutos de reanimação de vítimas submersas em água fria. Preconiza-se, nestes casos, não
se abandonar as manobras de reanimação até que, após o devido aquecimento do corpo a 30°C, não haja
resposta cardiovascular. Se a vítima estiver a mais de 2 horas submersa, não está indicada a reanimação.1
Para promover o aquecimento da vítima, deve-se utilizar de técnicas convencionais por aquecimento
externo passivo (retirando-se a roupa molhada e cobrindo com cobertores ou roupas secas), aquecimento
externo ativo (por meios de cobertores aquecidos e imersão em água quente) ou aquecimento central ativo
(através da infusão de fluidos intravenosos aquecidos, administrando oxigênio morno e umidificado, além da
realização de lavado gástrico ou peritonial aquecido e circulação extra-corpórea), dependendo das condições
disponíveis aos serviços e aos atendentes.5
Como o líquido aspirado é rapidamente absorvido, a manobra de Heimlich não tem eficácia em retirar
líquido dos pulmões, além da possibilidade de aspiração do conteúdo gástrico regurgitado e de retardar o
início da RCP. Ela é útil apenas em casos onde a obstrução das vias aéreas impede uma ventilação adequada,
devendo ter o caráter de aumentar a permeabilidade das vias aéreas.1
Deve-se realizar a intubação traqueal para facilitar a ventilação e manter as vias aéreas abertas.
Deve-se fornecer O2 a 100%, obter acesso venoso por veia periférica de grosso calibre, enquanto se realiza
o transporte para o hospital.
Antes de deixar o local, deve-se procurar determinar a duração do tempo de submersão, a
temperatura da água, o grau de limpeza e coletar informações com observadores do acidente sobre a causa
e o mecanismo do acidente, sem obviamente, retardar o tempo de remoção com estes detalhes.3
No hospital, preconiza-se a internação para observação por no mínimo de 24-48 horas, principalmente
vítimas de quase-afogamento, que permaneceram por mais de 1 minuto submersas, que apresentaram
cianose ou apnéia ou que foram submetidas às manobras de reanimação. Isto se aplica também aos
pacientes menos graves, mas que podem se agravar neste período.1-3
Deve-se avaliar principalmente os sistemas respiratório e neurológico, devendo-se solicitar gasometria
arterial, radiografia de tórax, dosagem de eletrólitos, uréia, creatinina, hemograma e se houver suspeita,
toxicológico para álcool e drogas e se houver alteração do nível de consciência, deve-se indicar sondagem
naso ou oro-gástrica, aspirando-se o conteúdo gástrico e mantendo-a aberta, deve-se aspirar secreções das
vias aéreas superiores, fornecer O2 por cateter nasal ou máscara, avaliar a gasometria e radiografia de tórax
e se for necessário, intubar e ventilar mecanicamente o paciente.
A indicação para internação em UTI é imperativa em todos os indivíduos que sofreram RCP, que
necessitem de suporte ventilatório, tenham alterações gasométricas e/ou radiográficas e alterações do nível
de consciência.3
Não se justifica o uso de aintibióticoterapia profilática, a menos que se saiba que a água seja
contaminada ou que se suspeite de aspiração de conteúdo gástrico, ou que haja sinais de infecção secundária
presentes (febre, leucocitose, infiltrado pulmonar, etc) ou ainda, se não houver melhora do quadro pulmonar
em 3 dias. Nesses últimos dois casos, a antibióticoterapia deverá ser terapêutica.1
Caso o paciente venha a apresentar Insuficiência Renal Aguda (IRA), deve-se proceder às medidas de
tratamento habituais para esta síndrome, devendo-se adequar a dieta, corrigir os distúrbios ácido-básicos
causados pela acidose e em casos mais graves, pode-se indicar diálise para evitar complicações cardíacas
pela hipercalemia, neurológicas pela uremia, para controlar a volemia, que pode piorar o quadro geral,
acentuando o edema pulmonar e para controlar acidoses graves. Deve-se avaliar a função renal, realizar
sondagem vesical de demora, se estiver inconsciente, além de manter um controle rigoroso de eletrólitos
urinários e plasmáticos, bem como da uréia e da cretinina.
O tratamento da Insuficiência Respiratória se faz aos moldes do tratamento da SARA, com a intenção
de diminuir o shunt, diminuir o edema e aumentar a complascência pulmonar, utilizando-se de recursos
ventilatórios que mantém uma pressão positiva nas vias aéreas, como a modalidade CPAP (se for
espontâneo), pressão de suporte(PS) e PEEP, que terá papel fundamental, porque além de aumentar a PaO2,
permite a utilização de menores FiO2(fração inspiratória de O2), geralmente abaixo de 50%, acelerando a
regeneração do surfactante. Quanto aos possíveis modos de ventilação(volume, pressão, controlada, A/C,
SIMV, VAPS, etc.), sua indicação é muito variável e depende da adaptação de cada paciente ao ventilador,
além dos protocolos, recursos e experiência de cada serviço, devendo-se monitorar ainda a ventilação, com
base nos cálculos da diferença artério-venosa de O2, do shunt e da diferença alvéolo-arterial de O2.1-3-5
Quanto ao Sistema Cardiovascular, deve-se monitorar os sinais vitais com ECG, PAm, pulso, PVC e
diurese, sendo indicada a utilização de cateter de Swan-Ganz, devendo-se estabilizar a volemia com controle
de administração e de ingesta hídrica para diminuir o edema pulmonar e pressão intra-craniana(PIC),
zelando por manter adequada a função cardíaca, podendo-se fazer uso de drogas vasoativas e diuréticos,
sendo fundamental o controle hidro-eletrolítico e ácido-básico. Devendo-se estar atento às possíveis arritmias
cardíacas e alterações da função cardíaca.
Quanto ao suporte Neurológico, deve-se monitorizar e tratar a hipertensão intracraniana(HIC) devido
ao edema cerebral. Deve-se utilizar as escalas de avaliação neurológica e prognóstico de Glasgow(G),
Conn(C) e Orlowski(O), sendo que G£8, O>2 e CÞclasse C é indicação de monitorização da PIC, com o
objetivo de mantê-la <20mmHg e a pressão de perfusão cerebral (PPC) ao redor de 50mmHg. Para isso,
deve-se manter decúbito elevado a 45°, posição neutra da cabeça e instituir hiperventilação (visando manter
estes parâmetros: PaCO2 entre 25-35mmHg e a PaO2 entre 80 e 100mmHg). Pode-se administrar manitol
(0,25 a 0,50 mg/kg/dose), pode-se fazer uso de dexametasona (0,1 mg/kg de 6/6h) e se não houver
resultado, pode-se até recorrer à hipotermia induzida e ao coma barbitúrico, como medidas de proteção do
SNC na tentativa de evitar a instalação e/ou aumento da área de lesão celular.1-3-5-8
Prognóstico
As seqüelas neurológicas permanentes secundárias à hipóxia cerebral é o fator isolado de maior
importância na morbi-mortalidade nas vítimas de quase-afogamento. Existem diversos fatores prognósticos
que procuram prever o estabelecimento ou a permanência destas alterações.
Os principais fatores prognósticos desfavoráveis estão presentes na escala de Orlowski e além deste
fatores, a presença de assistolia e/ou de pupilas dilatadas e mediofixas também agrava o prognóstico.
O aumento da pontuação na escala de Glasgow nas primeiras horas após a submersão está
relacionada a melhor recuperação. Já a persistência do estado comatoso por mais de 24 horas indica mau
prognóstico.
Pacientes que chegam no hospital responsivos tem o melhor prognóstico (até 100% sobrevivem sem
seqüelas, segundo alguns autores), já aqueles que chegam comatosos, têm uma média de sobrevida sem
seqüelas estimada de 44%, de sobrevida com lesão neurológica de 24% e de óbito em 33% dos casos.2-7
A hipotermia profunda no momento da submersão, parece proteger a função neurológica e é o fator
mais significativamente associado a melhores prognósticos.
Prevenção
Identificando os fatores de risco de afogamento relacionado com a idade, a comunidade pode reduzir
esses índices, principalmente em crianças e adolescentes.
O isolamento das piscinas com cercado ou tela reduz a taxa de afogamento em crianças entre 1 a 4
anos;
Crianças pequenas nunca devem ser deixadas sozinhas em banheiras, piscinas, fossas e vasos
sanitários;
Crianças que sabem nadar devem fazê-lo acompanhadas ou sob supervisão de adultos;
Pais devem aprender RCP;
Coletes salva-vidas devem ser utilizados na prática de esportes aquáticos;
Adolescentes devem saber nadar e serem informados do risco do consumo de álcool e outras drogas,
durante atividades aquáticas;
Nadar acompanhado de outras pessoas é particularmente importante para aqueles indivíduos que
apresentam maior risco de perda de consciência, como cardiopatas, epilépticos ou diabéticos.5-7
Referências Bibliográficas
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Aspectos Radiológicos do Trauma
Introdução
O estudo radiológico do politraumatizado, em conjunto com a história do trauma e os achados clínicos
do paciente, são informações fundamentais na determinação da conduta a ser tomada pela equipe.
Dependendo das condições físicas do local de atendimento pode-se então sugerir a realização de um estudo
diagnóstico mais detalhado utilizando para isto, a ultra-sonografia, endoscopia, tomografia computadorizada,
métodos invasivos ou mesmo indicar uma intervenção cirúrgica imediata.
As radiografias solicitadas inicialmente dependerão das queixas do paciente, bem como da história do
trauma. Contudo, padronizou-se a realização de um estudo radiológico específico para o politraumatizado,
consistindo em radiografias da coluna cervical, tórax, bacia e abdome, e se necessário complementa-se com
radiografias do crânio e extremidades.
Este capítulo tem como finalidade apresentar os aspectos radiológicos mais freqüentes do trauma e
citar superficialmente outros métodos específicos, já que a radiologia convencional, na maioria das vezes, é o
único método diagnóstico disponível para o atendimento hospitalar inicial do politraumatizado.
Trauma Abdominal
Técnicas Convencionais
A avaliação radiológica da cavidade peritoneal pode ser obtida por radiografias com o paciente em
decúbito dorsal e em posição ortostática , que quando impossibilitada pelas condições do paciente, deve ser
substituída por incidência em decúbito lateral com raios horizontais, sempre acompanhadas por uma
radiografia de tórax, avaliando as condições respiratórias e diagnosticando lesões torácicas sem suspeitas
clínicas.
Deve-se procurar lesões de partes moles, fraturas, pneumoperitôneo, além das possibilidades de
sangramentos intra ou retroperitoneais , analisando também as dimensões e os contornos das vísceras
abdominais e presença de corpos estranhos.
Sinais Radiológicos de Sangramentos na Cavidade Abdominal
O exame radiológico no trauma abdominal tem como propósito demonstrar possíveis hematomas
subcapsulares, intramurais, ou intraparenquimatosos, ocasionados por traumatismos menores, alterando os
contornos normais das vísceras parenquimatosas , além de evidenciarem a presença de líquidos (sangue) na
cavidade peritoneal, em casos de traumas abdominais graves, acompanhados de laceração de vasos
calibrosos e lesão de peritônio , que permitem o acúmulo do sangue no saco peritoneal.
Na radiografia com o paciente em DDH o sangue estará coletado nas porções mais baixas da cavidade
abdominal, geralmente pélvis e nos flancos. Na pélvis o líquido hemorrágico deslocará cólon e delgado
cranialmente , substituindo seus conteúdos gasosos (radiotransparentes) por um velamento difuso e
homogêneo, envolvendo toda região pélvica, inclusive a bexiga urinária. Deve-se lembrar que outras
patologias, onde há acúmulo de líquidos na cavidade peritoneal (cirrose ascítica, peritonite), apresentarão o
mesmo quadro radiológico. Outros sinais radiológicos observados na hemorragia intraperitoneal são:
surgimento de uma linha (pequeno volume de sangue) ou faixa (grande volume de sangue) regular e
homogênea entre a goteira para cólica e a gordura retroperitoneal, separando o cólon da gordura
retroperitoneal; ausência de visualização da sombra do psoas, sugerindo que o processo tem extensão
retroperitoneal; borramento dos contornos inferior e lateral do fígado; abaulamento dos flancos;
deslocamento das alças intestinais para a porção média do abdome; aumento da distância entre as alças
intestinais; aumento difuso da densidade abdominal.
O estudo radiológico no trauma abdominal pode ainda demonstrar lesões específicas de algumas
vísceras, com sinais radiológicos característicos.
• Lesões do Fígado e Vias Biliares
O fígado é facilmente delimitado na radiografia, mas raramente é possível uma demonstração direta
da lesão ou ruptura hepática. A presença de hematomas intra-hepáticos pode ser avaliada por um aumento
das dimensões, alteração dos contornos (abaulamentos) e deslocamento das vísceras vizinhas, avaliado pelas
radiografias simples ou exames contrastados(EED). Se a ruptura é situada na face inferior, alças intestinais
distendidas podem penetrar na fenda e esta ser evidenciada.
A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada avaliam as dimensões e a extensão destes
hematomas com precisão, sendo a angiografia utilizada como método suplementar.
A laceração das vias biliares geralmente são acompanhadas de outras lesões, podendo não ser
observada logo após o trauma, sendo a ultra-sonografia o estudo diagnóstico mais indicado.
• Lesões Esplênicas
Existem diversos sinais radiológicos diretos e indiretos de lesão esplênica que devem ser observados
nas radiografias simples do abdome. Contudo este diagnóstico é freqüentemente difícil, sendo utilizados
outros recursos, como a radiografia contrastada de estômago, a ultra-sonografia, a tomografia
computadorizada e a angiografia para a melhor precisão diagnóstica. Deve-se lembrar que no primeiro
estágio, o baço é móvel com a respiração, mas logo se imobiliza. A fratura simultânea de costelas esquerdas
deve levantar sempre a suspeita de ruptura do baço. Entre os sinais diretos, temos o aumento e a
obliteração da sombra esplênica; entre os indiretos, deve-se destacar o deslocamento gástrico para a direita
e para baixo, aumento da distância entre o diafragma e o fundo gástrico por interposição de líquido, reação
pleural na base esquerda, dilatação gástrica, pregas mucosas espessadas na grande curvatura, rebaixamento
do ângulo esplênico do cólon e das alças delgadas. Importante ressaltar que estes sinais podem ocorrer certo
tempo até que se manifestem, devido a contração espontânea do baço, combinada a alterações trombolíticas
em pequenos vasos, o assim chamado tamponamento espontâneo.
• Lesões do Estômago
A laceração do estômago causa o extravasamento para a cavidade abdominal de grande quantidade
de fluídos e gases, podendo dessa forma ser facilmente identificado o PNEUMOPERITÔNEO, nas radiografias
com o paciente em posição ortostática ou então em decúbito lateral com raios horizontais. Nas radiografias
com o paciente em DDH, quando impossibilitado de se mover, observa-se uma bolha de ar em meio ao fluído
da cavidade abdominal e o reconhecimento do ligamento falciforme como uma linha vertical no abdome
superior.
• Lesões do Duodeno
O duodeno é lesado com certa freqüência nos traumas abdominais, por ser pouco móvel e por cruzar
a linha mediana na frente da coluna vertebral.
Os achados são diferentes se ocorrer perfuração na parede anterior ou posterior, ocorrendo
extravasamento de ar e sangue, para a cavidade peritoneal (produzindo pneumoperitôneo) ou para o espaço
retroperitoneal (produzindo enfisema retroperitoneal com borramento do psoas e do contorno renal, além da
presença de gás que não se mobiliza com diferentes decúbitos).
Pode ocorrer ainda, um hematoma intramural do duodeno, diagnosticado por estudos contrastados,
que evidenciam espessamento da mucosa, podendo acarretar em obstrução parcial ou total da luz duodenal.
• Lesões do Delgado
Neste tipo de lesão o diagnóstico radiológico é muito difícil, sendo mais freqüentemente observada a
presença de líquido na cavidade do que o pneumoperitôneo (menos de 50% dos casos), em razão de
pequena quantidade de gás no intestino delgado e também porque este se encontra agrupado, sendo que
aderências e fibrina não deixam passar os gases. Isto pode também tamponar a perfuração e limitar a
peritonite local.
Aos sinais radiológicos dependem inicialmente do tempo decorrido entre a lesão e o exame. Pode
ocorrer também distensão gasosa, níveis hidroaéreos, hematoma ou retropneumoperitôneo.
• Lesões do Cólon
Produz geralmente grande pneumoperitôneo ou retropneumoperitôneo, além de se observar presença
de líquido na cavidade. Hematomas de parede são diagnosticados por exames contrastados (enema opaco)
com redução da luz.
Quando há lesão do reto, observa-se enfisema de partes moles na pélvis e coxas na radiografia
simples.
• Lesões do Pâncreas
As lesões pancreáticas são geralmente acompanhadas de lesões duodenais. No estudo radiológico
podemos observar a presença de alça sentinela, alargamento do arco duodenal, edema de mucosa,
deslocamento anterior do estômago e duodeno por acúmulo de líquido no espaço pancreático retroperitoneal,
além da presença de sangue na cavidade peritoneal devido a lesões do ligamento gastro-hepático ou do
mesentério gastrocólico. A reação pleural pode estar presente nas radiografias de tórax.
O pseudocisto é uma complicação comum do trauma pancreático (cerca de 10% dos casos), sendo a
ultra-sonografia e a tomografia computadorizada seguro métodos diagnósticos para a avaliação da extensão
do trauma, bem como a localização de hematomas, abcessos e pseudocistos.
Trauma do Trato Urinário
Lesões Renais
A urografia excretora é o exame fundamental nos casos em que há suspeita de lesões do trato
urinário alto. Toda urografia excretora deve ser precedida por uma radiografia simples para avaliação de
partes moles e esqueleto. A seguir injeta-se o contraste intravenoso, sendo habitualmente um composto
triiodado aquoso, dose de 1cc por Kg de peso para adultos e 1 a 2cc para crianças, injetando-se rapidamente
em adultos e lentamente em crianças.
Este exame estuda dois aspectos renais, a parte funcional, estudada nos filmes precoces até 10
minutos e a parte morfológica nos filmes mais tardios. A urografia excretora é composta, portanto, de uma
sequência de radiografias:
Inicial - 3 a 5 minutos
Compressão - 10 a 15 minutos
Descompressão - 20 a 25 minutos
Cistogramas, residuais e eventualmente filmes com retardo(1h, 2h, 4h, 6h, 12h, 24h, 36h)
Deve-se ressaltar que a urografia excretora para avaliação traumática, em casos de emergência, deve
sempre que possível corresponder ao exame normal, à exceção da compressão ureteral que não deve ser
aplicada.
As contra-indicações para a urografia se resumem em insuficiência renal ou processos que levam a
taxa de uréia acima de 150-170mg, além da intolerância ao iodo.
• Sinais Radiológicos
Na radiografia simples as anormalidades encontradas incluem a obliteração da sombra do psoas e do
contorno renal, traduzindo a hemorragia retroperitoneal, o aumento do contorno renal, a escoliose, o
deslocamento das alças intestinais por massas retroperitoneal e o íleo paralítico. Fraturas das apófises
transversas vertebrais e das últimas costelas devem-se suspeitar de possíveis comprometimento renal.
No trauma renal leve, representado por contusão do parênquima, caracteriza-se por urografia normal
ou discreta assimetria da excreção renal, com diminuição da densidade do nefrograma ou do sistema
pielocalicial, podendo não ser visualizada parte deste.
No trauma renal moderado podemos visualizar extravasamento do meio de contraste dos cálices e
pélvis para o parênquima renal, causando compressão extrínseca com deformidades destas estruturas.
Nas lesões graves que causam secção da pélvis e ureter, observaremos boa excreção renal, cálices
intactos, obliteração da sombra do psoas e visualização do contraste extravasado sem opacificação do ureter
abaixo do local lesado. Quando há lesões dos vasos do pedículo com hemorragia, ocorre obliteração do
contorno renal e o rim comprometido não se contrasta. Nestes casos a arteriografia renal é obrigatória.
O traumatismo penetrante mostra, na urografia excretora, alterações urográficas do tipo laceração,
podendo apresentar fístulas arteriovenosas e aneurismas como complicações, que podem desaparecer
espontaneamente.
A pielografia retrógrada é raramente utilizada no trauma já que a urografia fornece os dados
suficientes, além dos riscos de infecção e de hemorragia recorrente.
A ultra-sonografia deve ser utilizada na presença de coleções líquidas perirrenais, como hematomas, e
no seguimento de sua evolução.
Deve-se destacar que o trauma renal apresenta seqüelas importantes, observadas na urografia
excretora, na ultra-sonografia e outros exames diagnósticos. Dentre eles, podemos citar: obstrução com
hidronefrose, cistos traumáticos, calcificações renais e perirrenais, aneurismas e malformações
arteriovenosas, hematoma subcapsular e infarto com atrofia de parte ou todo o rim comprometido.
• Lesões do Ureter
O traumatismo do ureter é raro por sua localização profunda no retroperitôneo, sendo mais freqüente
no trauma penetrante por arma de fogo. Os sinais radiológicos incluem o extravasamento de contraste a
partir da parede ureteral na urografia excretora; este extravasamento pode ser volumoso a ponto de produzir
massas de partes moles com deslocamento de rim e do próprio ureter.
• Lesões da Bexiga
A urografia excretora como já foi citado deve ser realizada inicialmente para avaliar o trato urinário
alto e ao mesmo tempo pode demonstrar extravasamento do contraste a partir de uma lesão vesical, mas a
cistografia retrógrada é exame de melhor escolha para a avaliação do trauma vesical. Contudo na radiografia
simples pode-se observar a presença de fraturas de ossos da bacia, de borramento da sombra do psoas e da
faixa pré-peritoneal, além de fragmentos ósseos projetando-se na região vesical.
Quando ocorre ruptura intraperitoneal da bexiga, geralmente após trauma com bexiga distendida, o
contraste mostra deformidade desta acumulando-se na cavidade pélvica peritoneal devido ao
extravasamento, delineando as alças intestinais que contêm ar, provocando indentações nas haustrações
cólicas. Contornos superiores da bexiga estarão velados, nas radiografias em pé, além de uma faixa de
contraste nas goteiras para cólicas, junto da gordura preperitoneal e visualização dos contornos do baço,
fígado e diafragma. Sinais de peritonite com íleo paralítico estão freqüentemente presentes.
A ruptura extraperitontal é uma lesão rara, que, como regra, é associada com trauma direto e fratura
de pélvis, podendo ser difícil de ser reconhecida dependendo das dimensões e da localização da laceração. O
padrão radiológico do contraste extravasado varia desde pequenas linhas densas extravesicais, até um
aspecto em raios de sol, com apagamento da base da bexiga e concomitante hematoma perivesical. A
diferenciação entre ruptura extra e intraperitoneal da bexiga nem sempre é fácil.
• Lesões da Uretra
Quando a radiografia simples evidencia lesões de bacia e o doente não consegue urinar
espontaneamente, deve ser realizada uretrocistografia retrógrada para avaliação da integridade da uretra. Se
o paciente com suspeita de trauma uretral já estiver cateterizado, não se deve retirar este cateter para
realização de uretrocistografia, injetando-se o contraste por outro cateter colocado ao lado do já presente,
método descrito por Mc Lawghlim e Pfister. Os sinais de ruptura de uretra posterior são os mesmos descritos
para a ruptura extraperitoneal da bexiga sendo o diagnóstico diferencial impossível em termos radiológicos.
Na ruptura da uretra anterior o contraste extravasado pode se estender ao períneo e ao escroto, sendo sua
passagem para a pélvis impedida pelo diafragma urogenital.
Trauma Torácico
Sempre que possível, o estudo radiológico do tórax traumatizado deve ocorrer com o paciente em
posição ortostática com incidências postero-anterior (PA) ou antero-posterior (AP), já que as radiografias de
tórax com o paciente em decúbito não fornecem o mesmo número de informações. Além da radiografia
torácica convencional, outras posições e incidências (decúbito lateral com raios horizontais) bem como outros
métodos diagnósticos (tomografia, ultra-sonografia) podem ser utilizadas para identificar possíveis
comprometimento das partes moles da parede torácica, lesões ósseas, pleurais, pulmonares, pericárdias,
esofagianas, e outras estruturas localizadas no tórax.
Comprometimento das Partes Moles
Contusões superficiais com hemorragia e edema subcutâneo apresentarão na radiografia convencional
de tórax um apagamento dos planos gordurosos com aumento da opacificidade no local da lesão.
A presença de ar nas partes moles (enfisema subcutâneo), com pontos radiotransparentes locais,
indica provavelmente um acometimento pleural ou esofágico, mais comum nos traumas do tipo perfurante.
Lesões Ósseas
As fraturas mais comum incluem desde a 4ª até a 10ª costela, mas estas podem não ser observadas
nas incidências convencionais, salvo a presença de um hematoma que simula espessamento pleural
localizado, portanto será necessário a complementação do estudo com posições oblíquas e tangenciais, além
de ser usado maior penetração.
Fraturas das primeiras costelas representam traumas torácicos graves e eventual comprometimento
traqueal, bronquiolar e hilos pulmonares. Lesões das três últimas costelas podem estar associadas à lesões
hepáticas ou esplênicas.
As clavículas e principalmente o esterno necessitam geralmente de incidências especiais e outros
métodos para a melhor identificação da fratura e suas conseqüências.
Lesões Pleurais
A ruptura pleural leva ao acúmulo de ar, fluído ou ambos no espaço pleural com diversas
manifestações radiológicas, sendo estas mais comum no trauma perfurante, contudo pode ocorrer no trauma
fechado.
• Hemotórax
Pode ser causado por ruptura de vasos da parede torácica, do diafragma, dos pulmões ou do
mediastino. O sangue penetra no espaço pleural e desloca-se para as porções mais baixas deste. Na
radiografia postero-anterior em posição ortostática observa-se velamento do seio costofrênico; linha côncava
característica de derrame pleural, podendo desviar o mediastino para o lado contralateral, quando há
grandes coleções. Na radiografia obtida em perfil observa-se o diafragma elevado, perdendo sua nitidez e
convexidade, além do aumento da distância entre a bolha gástrica e o parênquima pulmonar, se o hemotórax
localizar à esquerda. Outra técnica que pode ser utilizada para visualização de hemotórax com pequenas
coleções de sangue, são radiografias obtidas em decúbito lateral com raios horizontais.
As radiografias obtidas com o paciente em DDH apresentarão diminuição difusa da transparência
pulmonar do lado comprometido, sendo o diagnóstico dificultado.
• Pneumotórax
A visualização do pulmão parcialmente colapsado com a presença de ar entre este e a parede torácica,
além de trama vasobrônquica não chegando até a periferia da parede torácica e uma linha fina,
correspondendo à pleura visceral que delimita nitidamente a separação entre o pulmão e a coleção gasosa no
espaço pleural, sendo demonstrações facilmente observadas na radiografia convencional de um
pneumotórax. A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais e lado suspeito para cima é muito útil
para identificar pneumotórax com pequenas coleções de ar.
A superposição de curativos, faixas ou dobras de pele junto à periferia pulmonar pode equivocar o
diagnóstico radiológico de pneumotórax.
Lesões Pulmonares
• Contusões
O padrão radiológico das contusões é muito semelhante ao da broncopneumonia, infiltrado
peribrônquico reticular ou áreas de densidades mal definidas sem caracterização de lobo ou segmento,
aumentando nas primeiras 48h, regredindo e desaparecendo em 8 a 10 dias. Em cerca da metade destes
casos ocorre lesão óssea associada.
• Hematomas
Usualmente desenvolve-se a partir de laceração, mas inicialmente fica camuflada pela contusão
pulmonar, apresentando-se mais nitidamente com sua regressão, como uma lesão do tipo nodular. Sua
retração é lenta (5-6 semanas), persistindo como nódulo de pequenas dimensões por cerca de um ano e
freqüentemente apresentando cicatriz fibrótica como seqüela tardia. Portanto no achado de um nódulo
pulmonar solitário deve-se pesquisar história de traumas anteriores.
• Laceração Pulmonar
Observa-se uma cavidade de tamanho variável com presença de ar (ruptura de paredes alveolares pneumatoceles), e sangue (extravasamento dos vasos alveolares),no seu interior, identificando-se portanto a
existência de níveis hidroaéreos. A ruptura da cavidade para o espaço pleural pode ser observada na
radiografia convencional.
Trauma Traqueobrônquico
A ruptura da traquéia e dos brônquios é mais comum em impactos com desaceleração violenta, sendo
freqüentemente associado à fratura de uma das três primeiras costelas. Seus padrões radiológicos
dependerão da integridade do tecido peribrônquico e pleural. Quando estiverem lesados, encontraremos
pneumotórax de aspecto característico, com o pulmão colapsado nas porções mais baixas da cavidade pleural
(base) ao invés de retrair-se no hilo, além da visualização de pneumomediastino e enfisema subcutâneo.
Quando os tecidos peribrônquicos e pleurais estiverem íntegros os achados são discretos, sendo necessários
outros métodos para a identificação da lesão.
Trauma Esofágico
A ruptura do esôfago apresenta como sinal radiológico mais precoce, a presença de enfisema cervical
ou mediastinal, podendo ser observado ainda, o aumento da silhueta mediastínica, que posteriormente
apresentar-se-á alargado, com contornos irregulares, aspecto heterogêneo e com níveis hidroaéreos, devido
a instalação de processo inflamatório (mediastinite) e conseqüente formação de abcesso. Pode ser observado
pneumoperitôneo quando a ruptura ocorrer junto à cárdia. O diagnóstico definitivo é obtido pelo estudo
contrastado do esôfago.
Trauma Diafragmático
Geralmente ocorre por traumatismo abdominal fechado ou difuso, sendo mais comum a ruptura à
esquerda. Os sinais na radiografia de tórax incluem: herniação de vísceras ocas à esquerda e herniação
hepática à direita; hemotórax; contorno anormal da cúpula frênica com aparente elevação do diafragma
afetado; desvio contralateral do mediastino. Deve-se destacar que a ruptura diafragmática passa
freqüentemente desapercebida, sendo descoberta 4 a 5 anos após o traumatismo, tornando sua correção
mais dificultada.
Trauma Pericárdico e Cardíaco
A radiografia convencional ocupa papel secundário no diagnóstico precoce destas lesões, podendo ser
utilizadas para identificar hemopericárdio com grandes volumes de sangue (maior de 300cc), que podem ser
confundidos com aumento de câmaras cardíacas; pneumopericárdio, com o ar restrito à região dos grandes
vasos, diferindo-o do pneumomediastino; localização de corpos estranhos (projéteis) e avaliação de
aneurismas resultantes de lesões do miocárdio. Deve-se lembrar que a angiografia é utilizada após a fase de
traumatismo agudo para verificar as extensões das lesões cardíacas.
Traumatismo da Aorta Torácica
A radiografia torácica convencional e em perfil esquerdo são muito úteis para a avaliação da aorta
torácica, já que radiografias em decúbito deformam as imagens do mediastino. Os sinais radiológicos
precoces são o borramento do contorno aórtico, causado pelo hematoma no local da lesão, além de fraturas
das primeiras costelas. O aumento do hematoma causará deslocamento da traquéia para direita e do
brônquio esquerdo para baixo e para frente, chegando ao velamento completo do ápice pulmonar esquerdo e
mais tarde ao derrame pleural.
Quando ocorre lesão da aorta ascendente, intrapericádica, encontra-se sinais de hemopericádio.
Na suspeita de lesão, a aortografia é obrigatória para demonstração de possíveis extravasamento de
contraste e de outras alterações da própria aorta e de seus ramos.
Referências Bibliográficas
1. SUTTON, D.-- Chest Trauma. In Textbook of Radiology E & S Livingstone LTD,Londres, 19 391-393
,1969
2. TOLEDO, P A-- Estudo Radiológico do Abdome Agudo, In Radiologia Básica Livraria Atheneu, São
Paulo, XV, 227-228, 1978
3. TOLEDO, P. A.--Radiologia Pulmonar, In Radiologia Básica Livraria Atheneu, São Paulo, XVI,
271,275 e 277, 1978
4. BAUER, R. --.Diagnóstico Radiológico em Medicina Interna, Editora Manole, Chicago,1977
5. BIROLINI, D. --Aspectos Radiológicos do Trauma, In Cirurgia do Trauma
Atendimento Inicial ao Politraumatizado
Introdução
A faixa etária entre a segunda e quarta décadas de vida é a mais acometida pelo traumatismo.
A avaliação inicial sistematizada de vítimas de traumas trouxe importantes avanços na condução
destes doentes. Diante de um paciente politraumatizado, separar as medidas diagnósticas das terapêuticas
com frequência é impraticável. A restrição do tempo imposta pela gravidade das lesões, impede a utilização
dos recursos propedêuticos sofisticados. Muitas vezes, as indicações e os procedimentos terapêuticos são
baseados no exame clínico inicial.
Apesar da complexidade do quadro, o politraumatizado deve ser encarado como portador de uma
entidade patológica única. Deve ser atentido, examinado e tratado de forma global.
A complexidade e a multiplicidade das lesões, somadas à necessidade de iniciar rapidamente o
atendimento do politraumatizado, predispõem a um atendimento caótico. É importante que se estabeleçam
prioridades de avaliação e tratamento no atendimento inicial desses pacientes, baseadas nas lesões que
impedem as funções vitais.
Por razões didáticas, dividiremos o atendimento inicial nas seguintes fases:
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avaliação inicial
ressuscitação
avaliação secundária
tratamento definitivo
Aérea
Boca- boca
Circulação
Défict neurológico
Exposição do paciente
Ressuscitação
Simultânea à avaliação inicial
Avaliação secundária
Tratamento definitivo
Avaliação inicial
Durante a avaliação inicial são identificadas e tratadas as condições que oferecem risco de vida ao
paciente, obedecendo às seguintes prioridades:
·aérea - obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical
·boca-boca - respiração
·circulatório - alteração da circulação e controle da hemorragia
·déficit neurológico
·exposição completa do paciente
Obstrução das vias aéreas
O politraumatizado pode ter suas vias aéreas obstruídas devido a queda da língua quando
inconsciente, presença de corpos estranhos, restos alimentares, sangue ou hematomas e edema da laringe
por traumatismo direto. Deve-se suspeitar de obstrução das vias aéreas principalmente naqueles pacientes
com TCE, trauma bucomaxilofacial e na região cervical.
O diagnóstico de obstrução das vias aéreas deve ser realizado de forma imediata. O primeiro contato
deve ser através de uma pergunta ao paciente. A ausência de resposta implica à alteração do nível de
consciência e uma resposta verbal apropriada indica que as vias aéreas estão permeáveis, a ventilação
intacta e a perfusão cerebral adequada.
Observar se o paciente está agitado ou sonolento auxilia o diagnóstico. Agitação sugere hipóxia e
sonolência sugere hipercapnia. Respiração ruidosa ou com estridor e disfonia deve ser investigada. A
respiração ruidosa pode ser sinal de obstrução da faringe e a presença de disfonia e estridor implica
obstrução de laringe.
Os objetivos das condutas na obstrução das vias aéreas são sua permeabilização, obtenção e
manutenção. As manobras a serem realizadas dependem da causa da obstrução, quando é consequente de
queda da língua a conduta mais adequada é tracioná-la através da elevação da mandíbula, seguida da
colocação de uma cânula de Guedel. Sangue e secreções podem ser removidos com aspiração.
Nas situações de ventilação inadequada faz-se necessária a obtenção de uma via aérea. As
alternativas disponíveis são:
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ventilação com Ambu e máscara
intubação orotraqueal
intubação nasotraqueal
cricotireoidotomia por punção
cricotireoidotomia cirúrgica
Uma vez decidida pela necessidade da obtenção da via aérea, todos os pacientes devem ser ventilados
com Ambu e máscara até que se tenha todo o material testado à disposição.
Há circunstâncias como o edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofaríngeos
que não permitem a intubação da traquéia via oral ou nasal, passando a necessitar de uma
cricotireoidotomia. A cricotireoidotomia por punção é uma alternativa temporária e aceitável. Permite
ventilação adequada por 30 a 45 minutos. A cricotireoidotomia cirúrgica é facilmente realizada atrvés de uma
incisão sobre a membrana cricotireoideana e colocação de uma cânula de traqueostomia de 5-7mm. Nos
pacientes que necessitam de intubação por longo tempo, a cricotireoidotomia deve ser substituída por uma
traqueostomia clássica.
Nesta etapa inicial do atendimento primário deve-se considerar que todo paciente politraumatizado,
principalmente aquele com lesões acima da clavícula, é portador de uma fratura de coluna cervical até prova
em contrário. Todas as manobras devem ser realizadas com a mínima movimentação possível, evitando-se a
hiperextensão e hiperflexão da cabeça.
O exame neurológico não descarta a possibilidade de lesão na coluna cervical. A integridade da coluna
pode ser avaliada adequadamente realizando uma radiografia da coluna cervical, em posição lateral, e com
todos os sete corpos vertebrais visíveis.
Respiração
A permeabilidade da via aérea não assegura uma respiração adequada. As condições traumáticas que
mais frequentemente comprometem a respiração são:
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Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Hemotórax
Afundamento torácico com contusão pulmonar
Hérnia diafragmática traumática
O diagnóstico pode ser realizado através da inspeção da caixa torácica. Observar a expansão
adequada, a simetria e a presença de movimento paradoxal. Na palpação, pesquisar crepitações de arcos
costais e presença de enfisema de subcutâneo. Auscutar o MV em ambos os hemitórax. Observar presença
de cianose e a frequência respiratória.
No politraumatizado com problemas respiratórios a ventilação inicial deve ser realizada com ar
enriquecido com oxigênio. As condutas iniciais para solucionar as dificuldades ventilatórias resumem-se em
assistência ventilatória e drenagem da cavidade pleural.
Circulação
Avalia-se o estado de perfusão tecidual através do pulso, da coloração da pele e do enchimento
capilar. Geralmente, quando o pulso radial é palpável, a pressão sistólica está acima de 80 mmHg. A pressão
arterial, a palidez cutânea e a sudorese são parâmetros que ajudam no diagnóstico.
Quando o volume de sangue circulante se reduz pela metade ou mais, a perfusão cerebral torna-se
comprometida, levando o paciente à perda da consciência. Ao contrário, se o paciente encontra-se orientado
e consciente, podemos presumir que a volemia é suficiente para manter a perfusão cerebral.
A causa principal de instabilidade hemodinâmica no politraumatizado é a perda sanguínea. O
tamponamento e a compressão das lesões controlam adequadamente os sangramentos externos. As
hemorragias externas não controladas com o tamponamento da lesão são melhor tratadas levando o
paciente para a sala de cirurgia e realizando a exploração cirúrgica do ferimento, sob anestesia geral. Além
disso, deve-se assegurar acesso venoso através da punção de no mínimo 2 veias periféricas com catéter
calibroso, tipo “Jelco”. Antes de iniciar a infusão de líquido, deve-se colher amostras de sangue para tipagem
sanguínea, provas cruzadas e exames hematológicos e bioquímicos necessários. Quando há necessidade de
acesso venoso para reposição volêmica e monitorização da PVC, a melhor opção é através da dissecção da
veia basílica ou da veia safena interna.
A obtenção de vias de acesso venoso profundo por punção está contra-indicado.
Déficit Neurológico
O estado neurológico é rapidamente avaliado verificando o nível de consciência e o estado das pupilas.
A avaliação do nível de consciência é realizada pelo tipo de resposta ao estímulo verbal e ao doloroso. Devese observar se as pupilas estão isocóricas e fotorreagentes.
Um exame neurológico mais apurado deve ser realizado à nível de atendimento secundário, através
da Escala de Coma de Glasgow. A deterioração do estado neurológico pode indicar a presença de lesão
intracraniana ou a diminuição da oxigenação do SNC.
Exposição
Devem-se retirar todas as vestimentas do paciente, o que permitirá e facilitará a avaliação global do
mesmo.
Ressucitação
As fases de ressucitação e avaliação inicial são realizadas simultaneamente.
O objetivo desta etapa tem a finalidade de assegurar o metabolismo aeróbio das células , através da
manutenção de uma perfusão adequada. A oxigenação e a reposição volêmica são os meios utilizados para
atingir estas metas. Durante a ressucitação, realizam-se reavaliações repetidas dos parâmetros vitais para
averiguar a eficácia das medidas adotadas.
Avaliação secundária
A avaliação secundária não deve ser iniciada até que a avaliação primária tenha sido completada e a
fase de ressucitação tenha sido iniciada.
Nesta etapa do atendimento, realiza-se o exame minucioso de todos os segmentos do corpo. Deve-se
recorrer às técnicas de propedêutica convencional, como medida da PA, Fc, Fr e PVC. À inspeção, palpação,
percussão e ausculta são realizadas cuidadosamente, incluindo cabeça, face, pescoço, tórax, abdome e
membros.
Cabeça-Couro cabeludo, ferimentos e deformidades.
Olhos-Diâmetro das pupilas, reflexo fotomotor, hemorragias conjuntivais, ferimentos ou corpos
estranhos e acuidade visual.
Orelha-Presença de sangue ou líquor.
Exame neurológico-Escala de Coma de Glasgow para detectar alterações de consciência e acompanhar
sua evolução.
Exame dos ossos da face e cavidade oral
Região cervical-Face anterior e posterior, cartilagem tireóide, traquéia, apófises espinhosas da coluna
cervical.
Tórax- Região anterior e posterior, ferimentos , deformidades, respiração paradoxal, clavículas, arcos
costais, enfisema subcutâneo. Auscutar as bulhas cardíacas e o MV.
Abdome- Escoriações, hematomas , equimoses (lesão intra-abdominal) , dor à palpação e RHA.
MMSS, MMII e ossos da bacia- Fraturas e lesão neuro-vascular.
Na avaliação secundária devem ser realizados os exames ginecológico e o toque retal, à procura de
sangramento, espículas ósseas, flutuação da próstata e ferimentos da vagina ou reto. Utilizam-se as sondas
nasogástrica e vesical quando não contra-indicadas.
A indicação de exames subsidiários, procedimentos diagnósticos e a necessidade da participação de
especialistas são avaliadas nesta etapa.
Escala de Coma de Glasgow
a. Abertura ocular espontânea = 4
• ordem verbal = 3
• dor = 2
• nenhuma =1
b. Melhor resposta verbal orientado = 5
• confuso = 4
• palavras = 3
• sons = 2
• nenhuma = 1
c. Melhor resposta motora obedece a comando = 6
• localiza dor = 5
• flexão normal = 4
• flexão anormal = 3
• extensão à dor = 2
• nenhuma = 1
Tratamento definitivo
Nesta fase as lesões recebem o tratamento específico. Portanto, o hospital deve ser adequado para o
tratamento das lesões que põem em risco a vida do paciente.
Bibliografia
In: Cirurgia de Emergência-Dario Birolini, Edivaldo Utyiama, Eliana Steinman
Referências Bibliográficas
1.In: Cirurgia de Emergência-Dario Birolini, Edivaldo Utyiama, Eliana Steinman
Choque
Introdução
Nos dias atuais, o trauma constitui na principal causa de morte nas primeiras quatro décadas de vida,
e nos outros grupos etários está atrás somente do Câncer e da Aterosclerose; e tão elevada quanto a taxa de
mortalidade é a taxa de morbidade, a invalidez por trauma excede a mortalidade na proporção de 3:1.
Na tentativa de diminuir estes dados, desenvolveu-se uma abordagem para avaliação e tratamento
dos pacientes vítimas de politrauma, trata-se do ABCDE do trauma. Este método de avaliação e de
tratamento (ABCDE) foi concebido a partir da constatação de que o risco de vida no trauma tem uma
cronologia previsível, ou seja, detectou-se que a obstrução das vias aéreas é o quê mata mais rapidamente,
seguida em segundo lugar da privação da capacidade de respirar, e em terceiro lugar da perda de volume
sangüíneo circulante.
E é da perda de volume sangüíneo circulante, chamada de Choque Hipovolêmico, e também das
outras formas de choque, que se trata o capítulo a seguir.
Definição e Reconhecimento
Choque é a perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos.
O passo inicial na abordagem do choque é reconhecer sua presença, seu diagnóstico é feito
exclusivamente através do exame físico, que deve ser dirigido aos sinais vitais, ou seja, à freqüência
cardíaca, freqüência respiratória, perfusão cutânea e pressão do pulso; nenhum teste laboratorial identifica
imediatamente o choque. A determinação do hematócrito ou da concentração de hemoglobina por exemplo,
não diagnostica perdas sangüíneas agudamente.
O Choque Hemorrágico corresponde a 90% de todos os estados de choque, nesta situação, a reação
fisiológica do organismo é a liberação de catecolaminas, portanto, a taquicardia e a vasoconstição cutânea
são os sinais mais precoces do choque, por isso, todo paciente politraumatizado que está pálido ou frio e
taquicárdico está em choque, até que se prove o contrário.
É importante salientar que a medida da pressão arterial não é um bom sinal para o diagnóstico do
choque, pois os mecanismos compensatórios, que corresponde a descarga adrenérgica, mantém a pressão
sistólica até uma perda de 30% da volemia.
Deve-se considerar que os parâmetros de taquicardia são diferentes para cada fase da vida:
Infância: 160 sístoles /minuto
Criança: 140 sístoles /minuto
Puberdade: 120 sístoles /minuto
Adulto: 100 sístoles /minuto
O segundo passo na abordagem do choque é identificar sua provável etiologia, ou seja, identificar o
tipo de choque; se for devido à perda de sangue apresentando componente de hipovolemia, chamado de
Choque Hemorrágico, ou se é devido a causas não hemorrágicas como o Choque Cardiogênico, Choque
Neurogênico ou Choque Séptico.
Choque Cardiogênico
Trata-se de perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos, graças à falência da bomba
cardíaca por uma disfunção miocárdica.
A disfunção miocárdica ocorre por Contusão Miocárdica, por Embolia Gasosa, por Tamponamento
Cardíaco, ou mais raramente por Infarto Agudo do Miocárdio associado ao trauma.
Contusão Miocárdica
Para o diagnóstico de Contusão Miocárdica, um dado importante é obtido pela história do trauma, ou
seja, pelo mecanismo de lesão. Deve-se desconfiar de contusão miocárdica em trauma fechado de tórax com
desaceleração brusca, esta lesão ocorre pela compressão do coração entre o esterno e a coluna.
Todo doente com trauma fechado de tórax necessita de monitorização eletrocardiográfica contínua,
para determinar a presença de extrassístoles, bloqueio de ramo, ou dissociação eletromecânica. Dissociação
eletromecânica é uma situação na qual existe traçado eletrocardiográfico, mas o paciente apresenta-se sem
pressão de pulso.
A disfunção miocárdica leva a diminuição da Pressão Arterial apresentando todo quadro clínico do
choque com: aumento da freqüência cardíaca e respiratória, palidez e diminuição da diurese.Essa disfunção,
dependendo de sua gravidade pode levar a um comprometimento da função cardíaca e conseqüente redução
importante do débito.
O tratamento da contusão miocárdica baseia-se no repouso e monitorização cardíaca em UTI.
Tamponamento Cardíaco
Em casos de trauma por ferimento penetrante de tórax, deve-se lembrar de Tamponamento Cardíaco,
trata-se de uma lesão com rotura da musculatura cardíaca levando à saída de sangue do interior de uma das
câmaras cardíacas para o pericárdio, deste modo, o aumento de volume sangüíneo no pericárdio restringe a
capacidade de dilatação do Ventrículo Direito na diástole, prejudicando o seu enchimento. Assim, existe uma
diminuição do Volume Sistólico e conseqüentemente há diminuição do Débito Cardíaco, estabelecendo-se
desta maneira o quadro de choque com diminuição da Pressão Arterial, aumento da Pressão Venosa Central e
abafamento das bulhas cardíacas, estes três elementos caracterizam a tríade de Beck.
O paciente também pode apresentar estase jugular e pulso paradoxal que é um achado clínico onde a
pressão do pulso diminui na inspiração. Normalmente, a pressão de pulso aumenta na inspiração.
O tratamento do Tamponamento Cardíaco é a pericardiocentese, consisti de uma drenagem do
pericárdio realizada com uma longa agulha introduzida na região subxifoidea com o auxílio de uma derivação
do ECG.
Pneumotórax Hipertensivo
É uma lesão grave que deve ser tratada prontamente, assim que diagnosticada.
Mais comum em trauma fechado de tórax, o Pneumotórax Hipertensivo aparece quando se forma um
mecanismo valvular, ou seja, na inspiração existe entrada de ar para o espaço pleural mas na expiração a
lesão se fecha, de tal sorte, que o ar persiste no espaço pleural. Desta maneira, a cada movimento
respiratório a pressão intrapleural aumenta progressivamente, de tal modo, que o pulmão ipse-lateral se
colaba e o coração e o mediastino são empurrados para o lado contra lateral.
A fisiopatologia deste tipo de choque é explicada da seguinte maneira: quando o mediastino é
empurrado para o lado contra-lateral ao Pneumotórax, ocorre o pinçamento dos vasos da base do coração
(Veias Cavas Inferior e Superior), e além disto, existe um aumento significativo da pressão intrapleural, estas
duas situações diminuem significativamente o Retorno Venoso, apresentando então, um importante sinal
clínico, a Estase Jugular. Com a diminuição do Retorno Venoso, o Débito Cardíaco diminui estabelecendo-se
assim o estado de choque.
Um outro fator que agrava ainda mais esta situação é o desvio da traquéia, isto ocorre, porque o
mediastino quando é empurrado para o lado contra-lateral ao Pneumotórax, leva consigo a traquéia. O
desvio da traquéia leva a uma hipoventilação com hipóxia tecidual, isto somado a má perfusão dos tecidos é
uma situação de morte iminente.
O diagnóstico de Pneumotórax Hipertensivo é dado pela diminuição do murmúrio vesicular e pelo som
hiper timpânico do lado do Pneumotórax, estase jugular, face pletórica e pulso paradoxal. O Raio-x de tórax
apresenta uma área radiotransparente, mostrando o pulmão todo colabado do lado da lesão; mas pela
gravidade do quadro, o Raio-x está contra-indicado, pois não existe tempo hábil para sua realização.
O tratamento do Pneumotórax Hipertensivo deve ser instituído prontamente a realização do
diagnóstico, e se processa, em caráter de emergência, com introdução de uma agulha grossa (#14 ou #16)
no 2º espaço intercostal ipse-lateral a lesão, na linha hemiclavicular, seguindo de uma drenagem pleural em
selo d’água no 5° ou 6° espaço intercostal na linha axilar média, esta em caráter de urgência.
O Choque Cardiogênico, por vezes, é de difícil diferenciação do Choque Hemorrágico nos pacientes
politraumatizados, isto ocorre naquelas situações em que além da contusão miocárdica existe também uma
hemorragia associada, nestes quadros os principais sinais de choque estarão presentes mas a estase jugular
estará ausente e só aparecerá após a reposição volêmica adequada, apontando então para o diagnóstico de
disfunção miocárdica.
Choque Neurogênico
Esse tipo de choque é decorrente de uma lesão medular, esta lesão leva a perda do tônus simpático,
ou seja, interrompe-se o estímulo vasomotor ocasionando uma intensa vasodilatação periférica e desta
maneira, o sangue se distribui preenchendo um maior continente venoso. Subseqüentemente, registra-se
uma diminuição do Retorno Venoso com conseqüente queda do Débito Cardíaco.
A compensação, pela descarga adrenérgica a partir das regiões inervadas do organismo e pela
liberação de angiotensina e vasopressina, não é suficiente para restaurar o Débito Cardíaco a níveis normais.
Os sinais marcantes são: hipotensão com bradicardia, além da pele rosada e bem perfundida nas
áreas denervadas.
É importante salientar que as lesões cranianas isoladas (TCE) não causam choque por não causarem
lesões medulares..
O paciente com diagnóstico ou suspeita de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se
estivesse hipovolêmico, isto é, com reposição de líquidos, seja cristalóides ou colóides. Caso não ocorra uma
resposta favorável, uma droga vasocostritora poderá ser utilizada, com o intuito de aumentar o tônus
vascular. A posição de Trendelenburg ( a cabeça do paciente se encontra numa altura mais baixa que os pés)
pode ser utilizada como terapêutica coadjuvante em casos de hipotensão.
Choque Séptico
É um choque causado por endotoxinas bacterianas. Choque por infecção imediatamente após o
trauma é incomum, entretanto, esse episódio pode ocorrer se a chegada do paciente ao serviço de
emergência demorar várias horas ou mesmo dias.
O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome, com
contaminação peritoneal por conteúdo intestinal; em pacientes com os mecanismos de defesa comprometido,
tais como: idosos, pacientes desidratados, em tratamento com drogas imunossupressoras e citotóxicas; e
nas infecções iatrogênicas de cateteres e traqueostomia. Pode ser muito severo quando se segue a um
choque hemorrágico primário, ou após grandes lesões, e nestes casos freqüentemente leva à Insuficiência de
Múltiplos Órgãos e Sistemas.
Os principais agentes responsáveis pela gênese do Choque Séptico são os bacilos aeróbios Gram
Negativos, em torno de 60% dos casos é a Escherichia coli, já dentre os anaeróbios destaca-se o Bacterioides
fragilis.
O Choque ocorre porque a endotoxina da parede celular encontrada em todos os bacilos aeróbios
Gram Negativos, mais os peptídios vasoativos liberados do endotélio vascular após lesão direta das
endotoxinas, causam vasoconstrição arteriolar e venular na circulação renal, mesentérica e pulmonar;
levando a hipoperfusão, hipóxia e subseqüente metabolismo anaeróbico com produção de acidose lática, este
quadro progride para vasodilatação arteriolar mas persiste a vasoconstrição venular, deste modo eleva-se a
pressão hidrostática intraluminal com escape de transudato para o interstício. O volume circulatório efetivo
decresce e existe uma resposta adrenérgica com vasoconstrição reflexa, causando a anóxia e dano tecidual
subseqüente.
O diagnóstico do Choque Séptico se realiza pelo quadro clínico, o paciente apresenta hipotensão
persistente, pele quente e ruborizada, calafrios, febre e taquipnéia; outros sinais como taquicardia e pulso
amplo podem estar presentes. Dados laboratoriais como hemograma apresentando leucocitose com
predomínio de PMN; diminuição de fibrinogênio e tempo de protrombina aumentado podem auxiliar no
diagnóstico. Além disto, deve-se fazer bacterioscopia com coloração de Gram e hemocultura para identificar o
agente causador do choque.
Feito o diagnóstico o tratamento deve-se seguir concomitantemente, e a remoção do foco infeccioso,
sempre que possível, é uma medida extremamente necessária. A reposição volêmica com a administração de
grande quantidade de fluidos constitui a etapa de maior importância.
Após isto, a utilização de antibióticos adequados complementa a terapêutica. Sempre é desejável o
uso de antibióticos específicos que são dependentes do resultado dos exames preliminares de bacterioscopia
e hemocultura com antibiograma.
Caso o coração não consiga manter o Débito Cardíaco após a reposição volêmica, está indicada o uso
de drogas inotrópicas e cronotrópicas positivas como a Dopamina e o Isoproterenol.
Choque Hemorrágico
Também chamado de Hipovolêmico, é aquele que tem como causa principal a hemorragia, ou seja, a
perda aguda de sangue.
A hemorragia é a causa mais comum de choque nos pacientes politraumatizados, corresponde a 90%
de todos os tipos de choque na sala de emergência.
O politraumatizado pode apresentar hemorragias através de diferentes locais simultaneamente; um
sangramento externo contínuo por período prolongado, a somatória de perdas modestas de sangue por
diferentes lugares, ou ainda uma hemorragia externa de grande intensidade podem levar o paciente ao
estado de Choque.
As lesões extensas de partes moles e as fraturas também comprometem o estado hemodinâmico do
paciente. Isto ocorre porque as fraturas, principalmente as extensas, levam a uma considerável perda de
sangue local; por exemplo, uma fratura de úmero ou tíbia pode ocasionar perdas equivalentes a 750 ml de
sangue, já o fêmur pode perder até 1500 ml. Já as lesões de partes moles levam ao decréscimo do volume
circulatório através do edema, assim, de 2 litros de edema que podem estar associados a uma fratura de
fêmur, 500 ml é decorrente do volume plasmático. Portanto, um paciente que tiver uma fratura de fêmur
pode entrar em choque, mesmo que não apresente nenhuma outra lesão associada, pois ele perde 1500 ml
de sangue mais 500 ml de exsudato pelo edema.
Durante o Choque Hemorrágico a perda inicial de sangue depleta o volume vascular, com queda da
pressão sistêmica média e do Débito Cardíaco. Como resposta, o sistema nervoso simpático contrai os
esfíncteres pré e pós capilares e as pequenas veias, promovendo a saída de líquidos do espaço intersticial
para o vascular levando a um aumento da pressão hidrostática capilar, na intenção de normalizar a volemia.
Portanto, existe esta vasoconstrição cutânea, muscular e visceral para preservar o fluxo sangüíneo dos rins,
coração e cérebro. O estado de Choque representa um mecanismo de sobrevivência, no qual o sangue é
desviado para os órgãos vitais; como já se acreditava no passado.
Em nível celular, a perfusão e oxigenação inadequadas das células desencadeiam um mecanismo
compensatório. Trata-se do metabolismo anaeróbio, com a produção de ácido lático. Nesta fase mais
avançada, os esfíncteres pré capilares perdem o tônus, enquanto os pós capilares ainda mantêm; causando
então, um deslocamento do líquido e das proteínas para o espaço intersticial, reduzindo o volume
intravascular e deste modo o Retorno Venoso. Assim, o Débito Cardíaco cai a níveis ainda menores. Nestas
circunstância, observa-se também a mobilização de sódio, cloreto e água para o espaço intracelular, levando
ao edema celular, seguido de lesão e morte celular e tecidual. Neste momento o tratamento do Choque
torna-se dramático, pois o organismo já esgotou todos os mecanismos de compensação.
Segue na tabela 1, uma classificação de perda de volemia com seus respectivos sinais clínicos e
tratamento:
Tabela 1:
Classe I Classe II
Classe III
Classe IV
Perda sangüínea
(ml)1
700 ml
750 - 1500
ml
1500 - 2000
ml
> 2000 ml
Perda sangüínea (%
de volemia)
Até 15%
15 -30%
30-40%
> 40%
Freqüência de pulso
(bat/min)
< 100
Entre 100 120
>120
>140
Pressão Arterial
Normal
Normal
Diminuída (PA
sistólica)
Diminuída
Freqüência
Respiratória
(mov/min)
14-20
20-30
30-40
>35
Diurese (ml/h)
>30
20-30
5-15
Desprezível
Reposição Volêmica2
Cristalói
de
Cristalóide
Cristalóide e
Sangue
Cristalóide e
Sangue
1- O volume de sangue normal corresponde a 7% do peso ideal em adultos e a 8-9% do peso ideal
para crianças. Na tabela 1 os dados referentes a perda sangüínea (ml) são calculados para uma pessoa
adulta, do sexo masculino e com peso de 70 Kg.
2- A reposição volêmica de cristalóide é calculada na proporção de 3:1, ou seja, para cada 100ml de
sangue perdido repõe-se 300ml de solução eletrolítica. Isto porque 2/3 da solução são absorvidos para o
interstício e apenas 1/3 fica no intravascular.
Como nos outros estados de choque, o Choque Hemorrágico é uma situação de morte iminente que
requer um tratamento rápido, realizando certas manobras de ressuscitação em rápida sucessão. O
atendimento inicial ao paciente em Choque segue o mesmo roteiro do atendimento a qualquer outro
politraumatizado, o exame físico é dirigido para as lesões que ameaçam a vida e incluem a avaliação da
ABCDE do trauma. Os sinais vitais (Freqüência Cardíaca, Respiratória e Pressão Arterial), o débito urinário e
o nível de consciência são medidas de extrema importância. A abordagem inicial do Choque Hemorrágico se
baseia:
Vias Aéreas e Ventilação
A primeira prioridade é estabelecer uma via aérea pérvea e permitir uma ventilação e oxigenação
adequadas, isto é obtido com uma pressão parcial de oxigênio arterial entre 80 e 100 mmHg.
Controle da Hemorragia
O sangramento de feridas externas, usualmente, pode ser controlado com pressão manual direta
sobre a ferida. O PASG, um dispositivo em tala inflável, também ajuda no controle da hemorragia, mas ele
deve ser transparente para monitorização de eventuais sangramentos persistentes. Além disto não pode
constituir-se em obstáculo ao acesso venoso e a reposição volêmica.
Os torniquetes não devem ser utilizados, pois causam esmagamentos de tecidos e isquemia distal. O
uso de pinças hemostáticas além de consumir muito tempo, tem um grande risco de lesar estruturas
próximas como nervos e veias.
O acesso venoso adequado para uma reposição volêmica eficiente deve ser estabelecido
simultaneamente ao controle da hemorragia.
Exame Neurológico
É importante determinar o nível de consciência do indivíduo, a movimentação ocular e a resposta da
pupila, a função motora e a sensibilidade; estes dados são úteis na avaliação da perfusão cerebral e no
acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos.
O Choque, por si só, pode levar a alterações de consciência como ansiedade, confusão mental e
letargia; mas devemos procurar outras causas que expliquem estes sintomas como Obstrução das Vias
Aéreas e Traumatismo Crânio-Encefálico.
Exposição
Após as manobras prioritárias de reanimação, deve-se despir completamente o paciente e examiná-lo
cuidadosamente “ da cabeça aos pés”, na procura de lesões associadas. É importante tomar cuidado com a
hipotermia iatrogênica, que pode levar a um quadro de hipocoagulabilidade e consequentemente piora o
Choque, pela ausência dos mecanismos hemostáticos naturais.
Sondas Gástricas
A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causa de hipotensão inexplicada,
tornando o Choque de difícil tratamento, além disto existe o risco de aspiração pulmonar de substâncias
gástricas pelos pacientes inconscientes.
Para corrigir a dilatação gástrica e evitar a aspiração pulmonar, utiliza-se uma sonda para a aspiração
do conteúdo gástrico. A sonda de escolha é a nasogástrica; no entanto conteúdo espesso e semi-sólido não
será drenado podendo persistir o problema. Outro fator importante é a presença de otorragias ou do sinal de
Guaxinim, sinais suspeitos de trauma de base de crânio; no diagnósticos ou na suspeita de Trauma CrânioEncefálico a sonda nasogástrica está contra indicada, por risco de aspiração ou lesão encefálica. Opta-se
então pela sonda orogástrica.
Sonda Urinária
A sonda urinária é colocada no intuito de medir o débito urinário, eficiente indicador da volemia do
paciente, além de promover a descompressão vesical, que serve para avaliar a presença de hematúria.
A sonda urinária é contra indicada nos casos de suspeita de lesão ureteral, ou seja, quando existir
sangue no meato ureteral ou próstata não palpável.
Tratamento Definitivo
Todo paciente em estado de Choque deve ser encarado como em Choque Hemorrágico, por ser o mais
comum, e, portanto, tratado como tal.
O tratamento do Choque Hemorrágico é realizado simultaneamente ao atendimento inicial e se faz
com a obtenção do acesso venoso, coloca-se dois catéteres curtos e calibrosos (#14 a #16) intravenosos
periféricos em duas veias distintas preferencialmente em membros superiores.
A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro vezes o raio do cateter e
inversamente proporcional ao seu comprimento, portanto, para infusão volêmica grande e rápida os
catéteres devem ser curtos e grossos.
O intracath está contra indicado na emergência, pois representa um procedimento de alto risco,
podendo lesar artéria, veia, pleura e até coluna cervical.
A flebotomia só deve ser feita na impossibilidade do acesso venoso em membros superiores, pois é
um procedimento lento para ser realizado na emergência; quando optada a flebotomia deve ser feita na veia
Safena Interna.
Em crianças menores de 6 anos, a opção é pela perfusão intra óssea, realizada preferencialmente na
tíbia, infundindo Soro Fisiológico ou Sangue.
Reposição Líquida Inicial
Na reanimação inicial são utilizadas soluções eletrolíticas isotônicas, em bolo e rapidamente. Este tipo
de líquido promove a expansão intravascular, mesmo que transitoriamente, e contribui desta maneira para a
estabilização do volume vascular.
A solução de Ringer Lactato é a escolha inicial, pois evita a Acidose Metabólica Hiperclorêmica, mas na
impossibilidade do Ringer a Solução Salina Fisiológica garante uma reposição volêmica satisfatória.
Estudos demonstram que soluções hipertônicas (7.5% de NaCl + 6% de Dextran) melhoram
extraordinariamente os parâmetros hemodinâmicos dos pacientes admitidos na sala de emergência, além de
necessitar de infusões volêmicas menores. No entanto, esta solução só demonstrou benefício quando
aplicadas em pacientes com Pressão Arterial diastólica menor que 70 mmHg.
O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. A dose habitual é de 1-2
litros no adulto e de 20 ml/ Kg em crianças. Durante esta administração inicial observa-se a resposta do
paciente e então, as decisões diagnósticas e terapêuticas posteriores são baseadas nesta resposta.
Na avaliação da reposição volêmica, os mesmos sinais e sintomas de perfusões inadequadas,
utilizadas para o diagnóstico de Choque, são guias úteis. A normalização da pressão arterial, do pulso e da
respiração são sinais favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo.
A perfusão da pele pode ser medida pelo enchimento do leito ungueal, que deve demorar no máximo
dois minutos; deste modo indicará um restabelecimento da perfusão tecidual.
A medida da PVC por cateter venoso central, que mede a pressão do Átrio Direito, ou as medidas
feitas com cateter Swan-Gans, para as pressões das câmaras cardíacas esquerdas, atuam como
coadjuvantes. Justifica-se apenas o risco da punção venosa central nos casos mais complexos.
A melhor maneira de se verificar a circulação e a perfusão tecidual é a diurese, o débito urinário ideal
de um indivíduo adulto é de 0,5 ml/min, e para se considerar uma reposição líquida satisfatória, o paciente
deve apresentar este nível de diurese. Já para o paciente pediátrico maior de 1 ano, o nível de diurese
esperado é de 1 ml/Kg/h; e para as crianças abaixo de 1 ano o nível é de 2 ml/Kg/h. A incapacidade de
manter o débito urinário nestes níveis sugere uma reanimação inadequada, nesta situação torna-se
necessária uma reposição volêmica adicional e deve-se pensar em outros diagnósticos.
Politraumatizados com Choque Hemorrágico precoce apresenta Alcalose Respiratória devido a
taquipnéia. A Alcalose Respiratória dá lugar à Acidose Metabólica leve nas fases subseqüentes, esta não
necessita de tratamento específico, apenas de reposição volêmica adequada, pois é decorrente do
metabolismo anaeróbio, devido à perfusão tecidual inadequada. A Acidose Metabólica grave pode surgir
quando o Choque é prolongado ou profundo, e só deve ser tratada com Bicarbonato de Sódio intravenoso
quando o pH sangüíneo estiver abaixo de 7,2.
A resposta do doente à reposição volêmica inicial é o determinante para a terapêutica subseqüente de
modo geral o paciente em Choque se encaixa em três grupos após esta reposição:
Resposta à Reposição Volêmica
Resposta Rápida
Ocorre em um pequeno grupo de pacientes que responde rapidamente à reposição volêmica inicial em
bolo e rápida, e permanece hemodinamicamente normal, ou seja, os sinais vitais e diurese estão normais;
quando a reposição inicial é completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção.
Usualmente estes tiveram uma perda volêmica inferior a 20%.
Resposta Transitória
A maioria dos pacientes responde à reposição inicial em bolo e rápida, entretanto, a medida que se
reduz a velocidade de infusão, a perfusão periférica piora, deste modo os sinais vitais e a diurese se alteram
indicando que o estado circulatório está deteriorando, o que significa sangramento persistente ou reanimação
inadequada. Estes pacientes apresentaram uma perda sangüínea de 20-40% da volemia. Nestas condições
estão indicadas a administração contínua de líquidos e o início da transfusão sangüínea.
Resposta Mínima ou Ausente
Ocorre em uma pequena porcentagem de pacientes, eles não apresentam resposta à administração
adequada de cristalóide e de sangue, indicando a existência de uma fonte de sangramento contínua ou
indicando a falência do coração, resultante de Contusão Miocárdica ou Tamponamento Cardíaco.
A persistência de uma fonte de hemorragia deve ser considerada nos pacientes que apresentam
sangramento através do dreno torácico de mais de 1 litro logo após sua inserção, ou que continuam
sangrando mais de 250 ml/h. ocorre nos pacientes em Choque Hemorrágico com trauma abdominal fechado
ou com ferimento penetrante. Nestas circunstâncias, a intervenção cirúrgica se torna parte da fase de
reanimação.
Cuidados no Diagnóstico e Tratamento do Choque
Pressão Arterial
Deve-se lembrar que a Pressão Arterial é proporcional ao Débito Cardíaco e a Resistência Vascular
Periférica, portanto, é um equívoco imaginar que, obrigatoriamente, um aumento de Pressão Arterial
corresponde um acréscimo concomitante do Débito Cardíaco, e desta maneira, um aumento do fluxo
sangüíneo; a Pressão Arterial pode aumentar devido única e exclusivamente ao aumento da Resistência
Vascular Periférica.
Idade
O choque no paciente idoso, independente de sua causa, pode levar a manifestações de deficiências,
até então latentes na reserva miocárdica, pulmonar ou renal,que influenciam na evolução da doença. Além
disso, com seus vasos esclerosados e estase venosa periférica, a redução precoce da função cardíaca e
embolização dos pulmões podem rapidamente complicar a emfermidade, transformando um problema de
hipovolemia em um complexo problema de insuficiência cardíaca e insuficiência de trocas pulmonares.
A hipotensão causada pelo Choque hemorrágico é mal tolerada nos pacientes idosos, portanto, uma
terapêutica agressiva com expansão volêmica e intervenção cirúrgica precoce é freqüentemente indicada.
Atletas
Neste grupo de pacientes, o treinamento rigoroso pode alterar sua dinâmica cardiovascular,
aumentando o volume sangüíneo 15-20% e o Débito Cardíaco em até seis vezes, deste modo a capacidade
de se compensar uma perda sangüínea é extraordinária, e assim, a resposta habitual da hipovolemia pode
não se manifestar em atletas, ainda que tenha existido uma perda sangüínea significativa.
Medicamentos
Os bloqueadores beta-adrenérgicos e os antagonistas de Cálcio podem alterar a resposta
hemodinâmica do doente frente à hemorragia.
Conclusão
Choque é uma entidade grave e um perigo de vida iminente, por isso, todo paciente,
politraumatizado, admitido na sala de emergência pálido ou frio e taquicárdico, deve ser encarado como um
paciente em choque e tratado como tal. O tratamento deve se basear no Choque Hemorrágico, pois perfaz
90% dos estados de choque, então inicia-se a infusão de líquidos em bolo e rapidamente.
O objetivo do tratamento do Choque é restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação tecidual,
avaliadas posteriormente pela normalização do débito urinário, da função do sistema nervoso central, da cor
da pele, da freqüência cardíaca e respiratória, e da pressão arterial.
Quando o doente não responde ao tratamento, considere a possibilidade de existir perdas volêmicas
não reconhecidas, Choque Cardiogênico-Tamponamento Cardíaco, Contusão Miocárdica, IAM ou Pneumotórax
Hipertensivo; Choque Neurogênico ou Distensão Gástrica.
Nestes casos a reavaliação do paciente deve ser constante e o diagnóstico do tipo e da gravidade do
Choque deve ser reconsiderado.
Cinemática do Trauma
Introdução
A equipe que atende a um politraumatizado deve ter dois tipos de lesões em mente. O primeiro tipo
são aquelas facilmente identificáveis ao exame físico, permitindo tratamento precoce. Já o segundo tipo de
lesões são aquelas ditas potenciais, ou seja, não são óbvias ao exame mas podem estar presentes pelo
mecanismo de trauma sofrido pelo paciente. Dependendo do grau de suspeita destas lesões pela equipe,
danos menos aparentes podem passar desapercebidos, sendo tratadas tardiamente.
Deste modo, ressalta-se a importância de se conhecer a história do acidente. Quando bem acurada e
interpretada pela equipe, tem-se a suspeita de mais de 90% das lesões antes de ter contato direto com o
paciente.
A história no trauma divide-se em três fases:
· Pré-impacto: são os eventos que precedem o acidente, tais como ingestão de álcool e ou drogas,
condições de saúde do paciente (doenças preexistentes), idade, etc. Estes dados terão influência significativa
no resultado final.
· Impacto: deve constar o tipo de evento traumático (ex. colisão automobilística, atropelamento,
queda, ferimento penetrante, etc.). Deve-se também estimar a quantidade de energia trocada (ex.
velocidade do veículo, altura da queda, calibre da arma, etc.).
· Pós-impacto: ela se inicia após o paciente ter absorvido a energia do impacto. As informações
coletadas nas fases de pré-impacto e impacto são utilizadas para conduzir as ações pré-hospitalares na fase
de pós-impacto. A ameaça à vida pode ser rápida ou lenta, dependendo em parte das ações tomadas nesta
fase pela equipe de resgate.
Portanto, as informações colhidas pelas equipes a respeito dos danos externos e internos do veículo
constituem-se em pistas para as lesões sofridas pelos seus ocupantes. Com isto, a identificação das lesões
ocultas ou de diagnóstico mais difícil são facilitadas, permitindo tratamento mais precoce reduzindo-se a
morbi-mortalidade dos pacientes. Algumas observações são muito comuns, tais como: deformidades do
volante de direção, sugerindo trauma torácico, quebra com abaulamento circular do pára-brisas indicando o
impacto da cabeça, o que sugere lesão cervical e craniana, deformidades baixas do painel de instrumentos
sugerindo luxação do joelho, quadril ou fratura de fêmur.
Energia e Leis Físicas
A fim de entender e interpretar as informações obtidas na história, faz-se necessário considerar
algumas leis físicas:
Um corpo em movimento ou em repouso, tende a ficar neste estado até que uma energia externa
atue sobre ele (1ª Lei de Newton).
A energia nunca é criada ou destruída, mas sim, pode mudar de forma. As formas mais comuns são
mecânica, térmica, elétrica e química.
A energia cinética é igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade , dividido por dois. Com
isso, a velocidade é mais importante fator gerador de energia cinética do que a massa, ou seja a energia
trocada em uma colisão em alta velocidade é muito maior do que uma em baixa velocidade. Já a diferença da
massa dos ocupantes do veículo pouco interfere na energia de colisão.
Uma força é igual ao produto da massa pela sua aceleração (ou desaceleração).
Outro fator a se considerar numa colisão é a distância de parada. Antes da colisão, o veículo e o
ocupante viajam numa mesma velocidade. Durante o impacto, ambos sofrem uma brusca desaceleração, até
pararem. Portanto, aumentos da distância de parada, diminuem a força de desaceleração sobre o veículo e
seus ocupantes. A compressibilidade do material exerce influência na distância de parada e
consequentemente na força de desaceleração. Ao ocorrer a compressão do material, há um aumento na
distância de parada, absorvendo parte da energia, impedindo que o corpo absorva toda a energia, diminuindo
as lesões no mesmo. Isto pode ser exemplificado quando se compara a colisão contra um muro de concreto e
uma barreira de neve.
Cavitação
Defini-se como o deslocamento violento dos tecidos do corpo humano para longe do local do impacto,
devido à transmissão de energia. Este rápido movimento de fuga dos tecidos a partir da região do impacto,
leva a uma lesão por compressão tecidual e também à distância, pela expansão da cavidade e estiramento
dos tecidos.
Este fenômeno gera dois tipos de cavidades (ou deformações). As cavidades temporárias são
formadas no momento do impacto, sendo que os tecidos retornam a sua posição prévia após o impacto. Este
tipo de cavidade não é visto pela equipe de resgate e nem pelo médico ao exame físico. O outro tipo de
cavidade é denominado permanente. Elas são causadas pelo impacto e compressão dos tecidos e podem ser
vistas após o trauma. A diferença básica entre os dois tipos de cavidades é a elasticidade dos tecidos
envolvidos. Por exemplo, um chute no abdome pode deformar profundamente a parede sem deixar marcas
visíveis, pois após o golpe, a parede volta à sua posição original, gerando-se somente uma cavidade
temporária. Já quando um motoqueiro choca sua cabeça contra um obstáculo, gera-se múltiplas fraturas de
crânio, não permitindo o retorno dos ossos às suas posições originais (afundamento de crânio). Isto forma
uma cavidade permanente que é facilmente identificável ao exame.
Permutas de energia
Ela depende de vários fatores, tais como:
· Densidade: quanto maior a densidade do tecido, maior será o número de partículas que se chocará
com o objeto em movimento, levando uma maior permuta de energia entre eles.
· Área de superfície: similarmente o que ocorre com a densidade, quanto maior a área de contato
entre os tecidos e o objeto em movimento, maior será o número de partículas envolvidas e
consequentemente maior a permuta de energia.
Esta área pode ser constante durante o impacto ou pode sofrer deformações, alterando com isto
permuta de energia. Um projétil de arma de fogo, por exemplo, ao atravessar os tecidos, vai sendo
deformado, aumentando sua área e conseqüentemente a permuta de energia no decorrer do seu trajeto. As
munições “Dum Dum” se expandem violentamente ao se chocarem com a pele, causando lesões internas
mais extensas. Este tipo de munição expansível foi proibido em conflitos militares (Tratado de Petersburg
1899 e Convenção de Geneva). A área também pode variar pelo rolamento do projétil ao atravessar os
tecidos (rotação transversal). O projétil penetra na pele com sua menor área, mas ao atravessar os tecidos,
sofre desvios no eixo transversal que aumentam sua área e conseqüentemente a permuta de energia. Esta
atinge seu máximo quando o projétil está a 90º (corresponde a maior área). Este fenômeno denominado
“tumble” (cambalhota) ocorre pela mudança do centro de gravidade do projétil ao atravessar os tecidos.
Outro fenômeno que pode ocorrer é a fragmentação do projétil. Quando isto ocorre, ele se espalha numa
maior área, causando maior lesão nos órgãos internos, pela maior permuta de energia.
O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela equipe de resgate, tem
grande importância prática. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um
motorista que se chocou violentamente contra o volante. A que conhece cinemática do trauma, mesmo não
reconhecendo lesões externas, saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande desaceleração
suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos. Com isso, a conduta será mais agressiva, minimizando a
morbi-mortalidade dos pacientes. Já a que não tem estes conhecimentos, não suspeitará de lesões de órgãos
intratorácicos, retardando o diagnóstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dos
pacientes.
Trauma Fechado
As forças físicas, cavitação e permuta de energia são similares nos traumas penetrantes e fechados.
Mas quando a energia é concentrada em uma pequena área, ela pode exceder a tensão superficial do tecido
e penetrá-lo. Em ambos os tipos de trauma, ocorre cavitação temporária mas somente no penetrante existe
a formação da cavitação permanente.
No trauma fechado, duas forças estão envolvidas no impacto: mudança brusca de velocidade
(aceleração ou desaceleração) e compressão. Elas podem ser resultantes de quedas, colisões
automobilísticas, acidentes com pedestres, agressões, etc.
Lesões por mudança de velocidade
A mudança brusca de velocidade cria uma grande aceleração ou desaceleração podendo causar lesões
em diferentes partes do corpo.
· Cabeça: O impacto do crânio com algum anteparo, leva à desaceleração brusca do mesmo. Com
isto, o crânio pára, mas o cérebro continua a se mover para frente. A parte do cérebro mais próxima do local
de impacto sofre compressão, contusão ou laceração. Já a parte simetricamente oposta ao local de impacto
se afasta do crânio, levando ao estiramento e laceração dos vasos, causando hemorragias epidurais ou
subaracnoideas.
Os sinais de suspeita dessas lesões são as contusões visíveis no couro cabeludo e face e quebra do
pára-brisa do veículo, formando um abaulamento circular no vidro.
· Pescoço: O crânio é suficientemente forte para absorver os impactos sofridos. Entretanto, sendo a
coluna cervical muito mais flexível, não tolera grandes pressões de impacto sem sofrer angulações ou
compressões. Movimentos de hiperextensão ou hiperflexão do pescoço levam a angulações importantes,
podendo resultar em fraturas ou deslocamentos das vértebras. As compressões com as vértebras alinhadas
podem resultar em esmagamento de corpos vertebrais. Todas estas lesões podem desestabilizar a coluna,
permitindo a colisão dessas estruturas com a medula espinhal, causando lesões irreversíveis. Em impactos
laterais, a cabeça se aproxima do ponto de impacto em relação ao eixo lateral e antero-posterior (devido à
rotação). Esses movimentos levam à separação dos corpos vertebrais do lado oposto ao impacto, rompendo
ligamentos e, à compressão do lado do impacto, resultando em fraturas.
· Tórax: Impactos na região do tórax atingem inicialmente o esterno. Ele absorve grande parte da
energia e pára abruptamente. No entanto, a parede posterior do tórax e os órgãos na cavidade torácica
continuam a se mover para frente. O coração e a aorta ascendente são relativamente “soltos” na cavidade
torácica, mas a aorta descendente é firmemente fixada à parede posterior. Com isto, quando se cria uma
grande aceleração (ex.: impactos laterais) ou grandes desacelerações (ex.: colisões frontais), produz-se um
momento entre o complexo arco aórtico e a aorta descendente, levando a uma secção total ou parcial da
aorta nesta região (próximo ao ligamento arterioso). Quando total, há um grande sangramento e o paciente
morre no local do acidente. Já quando parcial forma-se um aneurisma traumático, que pode se romper
minutos, horas ou dias após. Cerca de 80% dos pacientes morrem no local do acidente. Do restante, um
terço morrem seis horas após, um terço morrem em 24 horas, e um terço vivem por três dias ou mais.
Portanto, pelo mecanismo de trauma, deve-se suspeitar pelo tipo de lesão, permitindo investigação e
tratamento em tempo hábil.
Compressões da parede torácica resultam freqüentemente em pneumotórax. Isto porque há um
fechamento involuntário da glote no momento do impacto, aumentando a pressão dos pulmões durante a
compressão, levando à ruptura. Isso pode ser comparado ao que ocorre quando estouramos um saco de
papel cheio de ar entre as mãos. Por esse motivo esse efeito é denominado “paper bag”. As compressões
externas do tórax podem levar ainda à fratura de algumas costelas. Quando múltiplas, existe a possibilidade
de se desenvolver um quadro denominado tórax instável. Órgãos internos também podem ser atingidos,
como por exemplo, o coração. Contusões cardíacas são muito graves, pois podem levar à arritmias
potencialmente fatais.
· Abdome: Como ocorre em outros locais, quando há uma desaceleração brusca as vísceras
abdominais continuam a se movimentar para a frente. Com isso gera-se uma força de cisalhamento nos
locais de fixação dos órgãos, geralmente localizados nos seus pedículos. Isso ocorre por exemplo com os rins,
baço, e intestinos delgado e grosso. O fígado também pode sofrer lacerações na região do ligamento
redondo. Isto porque é fixado principalmente no diafragma. Como esse músculo possui grande mobilidade,
permite a movimentação do fígado para a frente, forçando-o contra o ligamento redondo.
Fraturas pélvicas podem levar à lesões de bexiga e de vasos da cavidade pélvica. Alguns órgãos
podem ser comprimidos contra a coluna vertebral, tais como pâncreas, baço, fígado e rim.
As paredes anterior, lateral, posterior e inferior do abdome são extremamente fortes. Mas a parede
superior é composta pelo diafragma, que é um músculo de aproximadamente 5mm de espessura,
correspondendo a parede mais fraca. Com isto, o aumento da pressão abdominal pode levar à:




perda do trabalho ventilatório do diafragma;
ruptura do diafragma, ocorrendo a passagem das vísceras abdominais para a cavidade
torácica, reduzindo a expansibilidade dos pulmões;
isquemia de alguns órgãos pela compressão ou estiramento dos vasos devido ao deslocamento
dos órgãos;
hemotórax devido à hemorragias abdominais. O aumento exagerado da pressão abdominal
pode levar ainda à rupturas esofágicas (Síndrome de Boerhave) ou ruptura da valva aórtica
pelo refluxo sangüíneo.
Colisões de Veículos Automotores
• Colisão do ocupante
Quando um veículo se choca contra um obstáculo fixo, ocorrem duas colisões. A primeira entre a
vítima e o veículo e a segunda entre os órgãos da vítima e a estrutura de seu corpo.
As colisões automobilísticas podem ser de seis tipos:






impacto frontal
impacto traseiro
impacto lateral
impacto angular
capotamento
ejeção
Impacto frontal: corresponde à colisão contra um obstáculo que se encontra à frente do veículo. Se o
ocupante não estiver utilizando mecanismos contensores (ex. cinto de segurança), ele irá se chocar contra
alguma parte do veículo ou ser ejetado para fora do veículo (primeira lei de Newton).
O impacto da vítima com a cabine do veículo ocorre em dois tempos:
A vítima escorrega para baixo de tal forma que suas extremidades inferiores (joelho e pés) sejam o
primeiro ponto de impacto. Nestas condições, as lesões mais comuns são: fratura - luxação do tornozelo,
luxação do joelho, fratura de fêmur e luxação posterior do acetábulo.
Após a trajetória acima, a vítima é projetada para frente e seu tronco se choca contra o volante ou
painel. Desta forma, seu crânio se choca contra o pára-brisa, levando a lesões do segmento cefálico e/ou
coluna cervical. Ao mesmo tempo, o tórax e o abdome se chocam contra o volante ou painel.
Impacto lateral: refere-se às colisões do lado do veículo capazes de imprimir ao ocupante uma
aceleração que o afasta do ponto de impacto. Dele podem resultar lesões semelhantes às do impacto frontal,
mas além destas, podem ocorrer lesões de compressão do tronco e de pelve do lado de colisão. Por exemplo,
impactos do lado do motorista podem levar a fraturas de arcos costais esquerdo, lesão esplênica e lesões
esqueléticas esquerdas (ex.
(principalmente hepáticas).
pelve).
Na
mesma
situação
o
passageiro
terá
mais
lesões
direitas
Impacto traseiro: geralmente este impacto ocorre quando um veículo parado é atingido por trás por
outro veículo. Nestas condições o assento carrega o tronco dos ocupantes para a frente com grande
aceleração, mas a cabeça não acompanha este movimento, ocorrendo uma hiperextensão do pescoço. Este
movimento leva à lesões pelo mecanismo de chicote (“Whiplash”). Este tipo de lesão é evitado com o uso
correto do suporte de cabeça.
Impacto angular: neste tipo de impacto, ocorre um misto dos padrões estudados acima.
Capotamento: nestas situações, o ocupante se choca contra qualquer parte da cabine, causando
deslocamentos violentos e múltiplos, o que leva à lesões mais graves.
Ejeção: a vítima nestes casos sofre lesões decorrentes da ejeção do veículo propriamente dito e do
seu choque com o solo. A probabilidade de lesões aumenta em mais de 300% e há grandes chances de
ocorrer lesões ocultas.
• Colisões de motocicletas
Podem ocorrer lesões por compressão, aceleração/desaceleração e cisalhamento. Porém, menor será
o risco de ocorrerem, quanto maior for o número de equipamentos de proteção utilizados no momento do
impacto (ex. capacete, botas, luvas, roupas, etc.)
Os mecanismos de lesão são:
·Impacto frontal/ejeção: quando a roda dianteira se choca contra um anteparo, a motocicleta pára
subitamente. Obedecendo a 1ª Lei de Newton, o motociclista continua seu movimento para a frente, até
bater contra um objeto ou com o solo. Durante esta projeção, sua cabeça, tórax ou abdome podem se chocar
contra o guidom. Se for ejetado da motocicleta, seus membros inferiores, batem no guidom podendo levar a
fraturas bilaterais de fêmur. Posteriormente ao se chocar com o solo, múltiplas lesões podem ocorrer.
·Impacto Lateral/ejeção: podem ocorrer as mesmas lesões do impacto lateral em um automóvel.
Porém são muito freqüentes as fraturas e esmagamentos dos membros inferiores. Se for ejetado da moto,
pode sofrer múltiplas lesões.
·Derrapada Lateral: neste mecanismo, o motociclista pode sofrer graves abrasões e até mesmo
avulsões dos tecidos.
• Pedestres
As lesões ocorrem em três fases:
· Impacto com o pára-choque dianteiro: depende diretamente da altura do pára-choque e da vítima.
Geralmente em adultos as lesões costumam acometer regiões entre as pernas e a pelve. Em crianças as
lesões torácicas e abdominais são mais comuns.
· Impacto com o capô e pára-brisas: ocorrem lesões do tronco e cabeça.
· Impacto com o solo: lesões de cabeça e coluna.
Como visto anteriormente, podem existir lesões viscerais pela aceleração / desaceleração e
compressão.
Traumas Fechado
• Mecanismos de Contenção
Até agora, foram descritas lesões em pacientes que não usavam mecanismos de contenção no
momento do impacto. Mas, com a propagação do uso destes dispositivos, houve uma grande redução da
morbi-mortalidade dos pacientes vitimas de acidentes.
Quando o cinto de segurança é posicionado adequadamente, a pressão do impacto é absorvida pela
pelve e tórax, resultando numa diminuição drástica do número e gravidade das lesões. Já quando
posicionado de forma inadequada (acima da pelve), a pressão é absorvida por tecidos moles da cavidade
abdominal e retroperitônio, podendo resultar em lesões por compressão (ex. baço, fígado, pâncreas,
duodeno). É possível ainda ocorrer lesões por aumento da pressão abdominal e por hiperflexão da coluna
lombar (fraturas por compressão anterior). Cabe ressaltar que a gravidade destas lesões é ainda bem menor,
se o cinto não estivesse sendo usado.
O cinto de dois pontos é eficaz nas colisões laterais, mas nos outros tipos de colisões, podem ocorrer
lesões graves de cabeça e pescoço. Em vista disto, faz-se necessário o uso do cinto de três pontos. Este tipo
de dispositivo reduz muito a gravidade das lesões de tórax, pescoço e cabeça quando utilizados
corretamente. Existem muitos relatos de lesões pelo uso do cinto, tais como fratura das clavículas e contusão
miocárdica. Entretanto, se a vítima estivesse sem ele, dificilmente teria sobrevivido. O uso inadequado da
faixa diagonal pode resultar em graves lesões cervicais.
O “air-bag” é outro dispositivo que reduz significativamente algumas lesões frontais. Ele absorve parte
da energia do impacto, aumentando a distância de parada e consequentemente diminui a permuta de
energia. Entretanto, ele só é eficiente no primeiro impacto. Nos impactos subsequentes ele não tem qualquer
ação, bem como nos impactos laterais, traseiros e capotamentos. Portanto, ele deve ser encarado como
complementar e não substituto ao cinto. A sua expansão pode causar lesões no tórax, braços e face,
principalmente se a vítima usar óculos.
Alguns veículos contam com barras laterais de reforço. Isso diminui as lesões produzidas pela
projeção da carroçaria para dentro da cabine.
Em vista disto, para uma proteção mais completa, os usuários dos veículos devem usar o cinto de três
pontos de maneira correta e se possível o “air-bag”. Cabe ressaltar que estes dispositivos são projetados
para adultos. Portanto crianças devem trafegar no banco traseiro utilizando mecanismos contensores
adequados ao seu tamanho.
• Quedas
Vítimas de queda estão sujeitas a múltiplos impactos e lesões. Nestes casos, devem ser avaliados:
· Altura da queda: quanto maior a altura, maior a chance de lesões, visto que a velocidade em que a
vítima atinge o anteparo é proporcionalmente maior e consequentemente a desaceleração.
· Compressibilidade da superfície do solo: quanto maior a compressibilidade, maior a capacidade de
deformação, aumentando a distância de parada, diminuindo a desaceleração. Isto pode ser exemplificado
quando se compara uma superfície de concreto e uma de espuma.
· Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto: este dado permite levantar a suspeita de algumas
lesões. Quando ocorre o primeiro impacto nos pés, ocorre uma fratura bilateral dos calcâneos (“Síndrome de
Don Juan”). Após, as pernas absorvem o impacto, levanto a fraturas de joelho, ossos longos e quadril. A
seguir o corpo é flexionado, causando fraturas por compressão da coluna lombar e torácica. Já quando a
vítima bate primeiramente as mãos resulta em fraturas bilaterais do rádio (Fratura de Colles). Nos casos em
que a cabeça recebe o primeiro impacto ocorre lesões de crânio e coluna cervical.
• Explosões
Esta ocorrência não é exclusiva dos tempos de guerra. Devido à violência civil, às atividades
terroristas e ao transporte e armazenamento de materiais explosivos, as explosões ocorrem de modo
rotineiro. Elas resultam da transformação química, extremamente rápida, de volumes relativamente
pequenos de materiais sólidos, semi-sólidos, líquidos ou gasosos que rapidamente procuram ocupar volumes
maiores. Tais produtos, em rápida expansão, assumem a forma de uma esfera, a qual possui no seu interior
uma pressão muito mais alta que a atmosférica. Na sua periferia, se forma uma fina camada de ar
comprimido que atua como uma onda de pressão que faz oscilar o meio em que se propaga. A medida em
que se afasta do local de detonação, a pressão rapidamente diminui (à 3ª potência da distância). A fase
positiva pode atingir várias atmosferas com duração extremamente curta. A fase negativa é de duração mais
longa.
As explosões podem causar três tipos de lesões:
· Lesões primárias: resultam diretamente da onda de pressão. Elas tem maior capacidade lesiva
para os órgãos que contém gás. As lesões mais comuns são as roturas do tímpano, contusão, edema e
pneumotórax quando atinge os pulmões. Em explosões subaquáticas, os órgãos mais acometidos são os
olhos (hemorragias e descolamento de retina) e roturas intestinais.
· Lesões secundárias: resultam de objetos arremessados a distância, que atinge os indivíduos ao
redor (ex. granadas)
· Lesões terciárias: neste tipo, o próprio indivíduo se transforma em um “míssil” e é arremessado
contra um anteparo ou o solo.
• Lesões no esporte
Muitos esportes ou mesmo atividades recreativas são capazes de levar à lesões graves. Elas podem
ser por desaceleração, compressão, hiperextensão, hiperflexão, etc. Isto é agravado pelo grande aumento de
“esportistas” ocasionais ou recreacionais, os quais não têm o treinamento e técnica necessária, além da falta
de equipamento de proteção.
Esportes que envolvem alta velocidade (ex. esqui, skate, ciclismo) levam a lesões similares às
causadas por motocicletas, já descritas anteriormente.
Uma importante pista para suspeita de lesões são os danos ocorridos nos equipamentos. A quebra,
por exemplo, de um capacete, evidencia a violência do impacto, bem como sua localização e mecanismo de
trauma envolvido.
Cada esporte tem um mecanismo específico de lesão, mas existem princípios gerais, que são:







Que forças atuam na vítima e como elas atuam;
Quais são as lesões aparentes;
Quais partes do corpo trocaram energia com algum objeto ou solo;
Quais outras lesões podem ter sido produzidas pela troca de enrgia estimada;
O que pode ter sido comprimido;
Como ocorreu a aceleração ou desaceleração;
Quais lesões podem ter sido produzidas por movimentos ocorridos (hiperflexão, hiperextensão,
etc.).
Trauma Penetrante
Como já discutido anteriormente, quando um objeto em movimento se depara com um obstáculo,
ocorre uma permuta de energia entre eles. Quando esta é concentrada em uma pequena área, ela pode
exceder a tensão superficial do tecido e penetrá-lo.
A permuta de energia entre objeto em movimento e os tecidos resulta em cavitação. Ela depende da
área e forma do míssil, da densidade do tecido e velocidade do projétil no momento do impacto. Cabe
ressaltar que a área e a forma podem variar a medida em que sofrem desvios (desvio lateral em relação ao
eixo vertical - efeito “yaw” ou derrapagem e rotação transversal - efeito “tumble” ou cambalhota), além da
possibilidade de sofrer fragmentações.
Níveis de Energia
São classificadas em três categorias:
· Baixa energia: correspondem à facas e outros objetos lançados manualmente. Eles causam lesões
somente pela sua superfície cortante, gerando poucas lesões secundárias. Portanto, seu trajeto dentro do
corpo for conhecido, pode-se predizer a maioria das lesões. O sexo do agressor é um dado para se predizer
este trajeto. Geralmente os agressores produzem lesões acima da lesão de entrada e as agressoras abaixo.
Outros dados essenciais são: a posição da vítima e do agressor, o tipo de arma utilizada e a movimentação
do objeto dentro do corpo da vítima.
· Média energia: corresponde aos revólveres e alguns rifles.
· Alta energia: rifles militares ou de caça.
Os que difere os de média e alta energia é o tamanho da cavitação (temporária e permanente).
Algumas armas, além de causar lesões ao longo de seu trajeto, causa lesões ao redor.
O vácuo criado pela cavitação, leva fragmentos de roupa, bactérias, etc. para dentro da lesão.
A distância também é importante. Quanto maior, menor será a velocidade do projétil., diminuindo as
lesões.
Lesões Regionais Específicas
· Cabeça: após o projétil penetrar no crânio, a energia é distribuída numa cavidade fechada. Isto
leva a uma aceleração das partículas contidas nesta cavidade (no caso o cérebro), forçando-as contra o
crânio. Como este é inflexível, o cérebro se choca contra a parede interna do crânio, produzindo muito mais
lesões se comparada às cavidades expansíveis. Armas de média energia (ex. calibre 22) podem seguir a
curvatura interna do crânio. O projétil entra, mas não tem energia o suficiente para sair, fazendo com que
siga tal trajeto. Este fenômeno pode causar graves lesões, denominando tais armas como “assassinas”.
· Tórax: (1) Pulmões: devido à sua baixa densidade, o projétil entra sem causar grandes lesões.
Mas do ponto de vista clínico, estas são muito importantes, principalmente pelas alterações do espaço pleural
(ex. pneumotórax, hemotórax, etc.). (2) Estruturas vasculares: pequenos vasos não são firmemente fixados
à parede torácica, podendo ser afastados do objeto lesivo sem sofrerem grandes danos. Já os grandes vasos
(ex. aorta, cavas) não podem se mover facilmente, sendo mais suscetíveis à lesões. O miocárdio quando
atingido por armas potentes, sofre lesões que levam à exasangüinação imediata. Mas, quando atingido por
armas mais leves (ex. estiletes, facas, calibre 22), devido à sua contração, reduz o tamanho das lesões
permitindo que a vítima chegue viva ao hospital. (3) Esôfago: sua poção torácica pode ser penetrada,
derramando seu conteúdo na cavidade torácica. Os sinais e sintomas desta lesão podem aparecer
tardiamente (horas ou dias após). Portanto, mesmo sem estes sinais, tais lesões devem ser suspeitadas e
investigadas, permitindo tratamento precoce, o que previne muitas complicações graves (ex. mediastinite).
· Abdome: armas de baixa energia podem penetrar a cavidade abdominal sem causar danos
significantes. Somente 30% dos ferimentos por faca requerem reparação cirúrgica. As armas de média
energia são mais lesivas, requerendo reparação em 85 a 95% dos casos. Quando estas armas atingem
estruturas sólidas ou vasculares, podem não produzir sangramento imediato, permitindo a vítima chegar viva
ao hospital.
· Extremidades: (1) Ossos: quando um osso é atingido pode sofrer fragmentação. Estes fragmentos
se transformam em “projéteis secundários” lesando os tecidos ao redor. (2) Músculos: são expandidos ao
longo do trajeto, podendo causar hemorragias. (3) Vasos sangüíneos: podem ser penetrados pelo projétil ou
sofrerem obstrução por danos de seu revestimento endotelial (por lesão secundária).
Ferimentos de Entrada e Saída
A determinação se um orifício é de entrada ou saída é de suma importância para que atende uma
vítima de ferimento por projétil de arma de fogo. Dois orifícios podem indicar dois ferimentos separados ou
podem ser os ferimentos de entrada e saída de um único projétil. Em ambos os casos as informações podem
influenciar a identificação das estruturas anatômicas possivelmente lesadas e a conduta a ser tomada.
Geralmente, os orifícios de entrada são lesões ovais ou redondas, cercadas por uma área enegrecida
(1 a 2 mm de extensão) devido à queimadura e/ou abrasão do tecido. Dependendo da distância da arma,
podemos ter aspectos diferentes. Se muito próximo ou encostado à pele, gases são forçados para dentro do
subcutâneo. A explosão deixa uma visível queimadura na pele. Quando ocorre de 10 a 20 cm pode ser visto
um pontilhado (tatuagem) devido às partículas de pólvora lançadas em ignição. Estas características podem
variar de acordo com a vestimenta da vítima. Já o ferimento de saída tem um aspecto estrelado, sem as
alterações mencionadas acima.
Para fins médico-legais, uma lesão só pode ser dita de entrada ou saída em duas situações: quando
há somente uma lesão ou quando se tem documentação histológica da presença de queimadura por pólvora
ao redor da lesão.
Guia de Informações
Respondendo as questões abaixo, será possível interpretar os dados obtidos na história do trauma,
correlacionando-os com a clínica.
· Impacto:
 Que tipo de impacto ocorreu - frontal, lateral, traseiro, angular, capotamento ou ejeção?
 Qual a velocidade em que ocorreu o acidente?
 Estava a vítima usando dispositivos contensores?
 Onde supostamente estão as lesões mais graves?
 Que forças estão envolvidas?
 Qual o caminho seguido pela energia?
 Quais órgãos podem ter sido lesados neste caminho?
 A vítima é uma criança ou um adulto?
· Queda:
 Qual a altura?
 Qual a distância de parada?
 Que parte do corpo foi primeiramente atingido?
· Explosões:
 Qual a distância entre a explosão e o paciente?
 Quais as lesões primárias, secundárias e terciárias à explosão podem existir?
· Penetrantes:
 Onde está o agressor?
 Qual o sexo do agressor?
 Que arma foi usada? Se uma arma de fogo, qual o calibre e munição utilizada?
 A que distância e ângulo foi disparado?
Respostas a estas questões são essenciais para localizar os efeitos ocultos do trauma no corpo. Uma
adequada avaliação da cinemática do trauma pode ajudar a equipe à predizer e suspeitar de possíveis lesões
e orientar exames específicos, a fim de encontrar lesões ocultas.
Referências Bibliográficas
1. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced Trauma Life Support. Instructor Manual. Chicago,1993.
2. FELICIANO, D.V.; WALL, M.J.Jr. Pacient of injury. In: MOORE, E.E.; MATTOX K.L.; FELICIANO,D.V.
Trauma. East Norwalk, Connecticut, Appleton & Lange, 1.ed. 1991,p.81-93
3. Basic and Advanced Pre Hospital Trauma Life Support - PHTLS. 3.ed. Mosby Lifeline. 1995.
Trauma Abdominal
Introdução
O grande interesse despertado pelo traumatismo abdominal está em função da sua elevada
freqüência, dificuldade no diagnóstico, especialmente na contusão do abdome e das particularidades
terapêuticas.
A incidência dos traumatismos vem aumentando progressivamente e sua gravidade é determinada
pela lesão de órgãos ou estruturas vitais do abdome e pela associação com outras lesões, principalmente
crânio e tórax.
De acordo com o agente agressor são classicamente divididos em ferimentos abdominais quando
apresentam solução de continuidade na parede e contusões abdominais quando o traumatismo é fechado
sem solução de continuidade, podendo ou não apresentar lesão visceral associada intra ou retroperitoneal.
Os ferimentos são ditos penetrantes quando produzem perfuração do peritônio parietal, penetrando na
cavidade abdominal estando ou não associados a lesões internas.
Avaliação
História
Pormenores do acidente são particularmente úteis na avaliação inicial do portador de trauma fechado
multissistêmico e nas lesões penetrantes. O paciente, quando consciente, é quem melhor presta essa
informação. O pessoal do resgate e a polícia também podem fornecer detalhes importantes sobre o momento
e o mecanismo do acidente, os dados referente à avaliação inicial do paciente e sua resposta ao tratamento,
etc.
Exame Físico
• Inspeção
O paciente deve estar completamente despido. As faces anterior e posterior do abdome, o tórax
inferior e o períneo devem ser inspecionados em busca de escoriações, contusões, lacerações e ferimentos
penetrantes. O paciente deve ser cuidadosamente rolado para permitir o exame completo do dorso.
• Ausculta
O abdome deve ser auscultado para a avaliação dos ruídos hidroaéreos. A presença de sangue ou
conteúdo intestinal pode acarretar íleo, resultando na ausência dos ruídos. Contudo, o íleo também pode
ocorrer em conseqüência de traumas extra-abdominais, como fraturas de costelas, coluna ou pelve.
• Percussão
A percussão do abdome após o trauma tem por objetivo primário verificar, de forma sutil, se existe
dor à descompressão brusca. Esta manobra determina pequenos deslocamentos do peritônio e produz uma
resposta similar à obtida quando o paciente tosse.
• Palpação
A palpação abdominal fornece informações subjetivas e objetivas. As primeiras consistem da
avaliação, pelo próprio paciente, da localização e intensidade da dor. A dor inicialmente é de origem visceral
e localização imprecisa. Aumento voluntário da tensão da parede abdominal resulta do medo de sentir dor e
pode não corresponder a lesões viscerais significativas. Por outro lado, um aumento involuntário da tensão
da musculatura é um sinal fidedigno de irritação peritoneal. Da mesma forma, dor bem caracterizada à
descompressão súbita é sinal inequívoca de peritonite.
• Toque Retal
O toque retal é um item importante da avaliação abdominal. Os objetivos básicos do toque retal nos
traumas penetrantes são : detecção da presença de sangue na luz intestinal, que é indicativa de perfuração
intestinal, e a avaliação do tônus do esfíncter anal para estimar a integridade da medula espinhal. Após uma
contusão abdominal, a parede do reto também deve ser examinada na tentativa de se palpar fragmentos
ósseos e para se avaliar a posição da próstata. Quando a próstata está elevada e flutuante, tal dado sugere a
possibilidade de ruptura da uretra posterior.
• Toque Vaginal
Lacerações da vagina podem ser devidas a traumas penetrantes ou a fragmentos ósseos de fraturas
pélvicas.
• Exame do Pênis
A presença de sangue no meato uretral deve levantar a suspeita de laceração da uretra.
Sondagens
• Sondagem Nasogástrica
Tem finalidades diagnóstica d terapêutica. O objetivo principal é o esvaziamento do conteúdo gástrico,
reduzindo a pressão e o volume do estômago e a possibilidade de broncoaspiração. A presença de sangue
nas secreções aspiradas, excluída uma fonte nasofaringeana de hemorragia, sugere lesão alta do trato
gastrointestinal. Cuidado : na presença de fraturas de face, a sonda deve ser introduzida pela via oral para
prevenir a sua introdução acidental no interior do crânio, através de uma fratura da placa crivosa.
• Cateterismo Vesical
A função principal é a descompressão da bexiga e a monitoração da perfusão tecidual, por intermédio
da medido do débito urinário. A hematúria é um sinal importante de possível trauma genitourinário. A urina
coletada pode ser utilizada na detecção laboratorial de drogas. Cuidado: antes da introdução da sonda, o reto
e os genitais devem ser examinados, visando detectar sinais que contra-indiquem a sondagem. Elevação da
próstata ao toque retal e a presença de sangue no meato uretral ou de hematomas escrotais ou perineais
contra-indicam o procedimento até que uma uretrografia retrógrada confirme a integridade da uretra.
Ferimentos por Arma Branca (FAB)
Neste caso não é difícil a identificação do tipo de ferimento, já que suas bordas são regulares e
geralmente retilíneas. Um pouco de dificuldade encontra-se nos casos de ferimentos por estilete, onde as
lesões na pele são puntiformes.
É freqüente que os pacientes vítimas de arma branca cheguem ao hospital com exteriorização de
epíploon ou mesmo de vísceras pelo local do ferimento. Neste caso, nunca se deve reduzir o conteúdo
novamente para o interior da cavidade abdominal, pois tais estruturas em contato com o meio externo já
estão contaminadas. O importante é a proteção com compressas úmidas e a preparação do paciente para a
laparotomia exploradora.
Há pacientes que chegam ao hospital ainda com a arma branca introduzida, nestes a conduta que
sempre deve ser evitada é a retirada na sala de admissão. Estes pacientes, após as medidas iniciais e se as
condições clínicas o permitirem, devem ser encaminhados para estudo radiológico com o intuito de saber o
tamanho, o trajeto e a posição da ponta da arma. Só após isso o paciente deve ser encaminhado ao centro
cirúrgico.
O que determinará a indicação de laparotomia exploradora é a penetração da arma branca através do
peritônio parietal (parede ântero-lateral) ou da musculatura lombar (parede posterior). Para caracterizar a
penetração , vários métodos foram descritos, como passagem de sondas pelo orifício de penetração da arma
branca, fistulografia, exploração local com instrumentos cirúrgicos como pinças tipo Kelly e outros. Sabe-se,
porém, que quando o paciente é vítima de agressão por arma branca existe a contração dos vários músculos
que compõem a parede do abdome e, após o relaxamento, o trajeto geralmente não será retilíneo, devido ao
deslizamento destas camadas musculares entre si. Com isso é muito difícil que ele seja totalmente permeável
a sondas ou instrumentos cirúrgicos.
O melhor método que serve para saber se um ferimento é penetrante ou não é a exploração cirúrgica
sob anestesia local com técnica asséptica. Se o ferimento for pequeno, ou mesmo nos casos de ferimento
puntiforme, a melhor conduta é a sua ampliação sob anestesia local e com a ajuda de afastadores tipo
Farabeuff observar se houve ou não lesão do peritônio parietal ou da musculatura lombar. Em caso positivo,
está indicada a laparotomia exploradora para saber se há ou não lesão de estruturas intra-abdominais.
Quando se tem certeza de que não houve penetração da arma branca na cavidade abdominal, a
conduta é a anestesia local, lavagem exaustiva do ferimento com retirada de corpos estranhos,
desbridamento de tecidos lesados ou com irrigação deficiente, hemostasia rigorosa e, se o ferimento for
causado há menos de seis horas, o fechamento por planos; caso contrário apenas um curativo deve ser
realizado e a ferida terá a sua cicatrização por segunda intenção, pois já é considerada contaminada. A
profilaxia do tétano é obrigatória, seja o ferimento penetrante ou não.
O estudo radiológico do abdome no ferimento por arma branca geralmente não fornece informações
suficientes para a indicação ou não da laparotomia exploradora. Ele poderá nos mostrar pneumoperitônio
(nos casos de perfuração de vísceras ocas - principalmente estômago e cólon e, raramente, devido à entrada
de ar de fora para dentro do abdome), borramento do músculo psoas devido à presença de sangue no
retroperitônio, enfisema de retroperitônio (lesão duodenal), alças de delgado em íleo localizado, borramento
da pequena bacia pela presença de sangue ou líquidos digestivos extravasados neste local (sinal da orelha de
cachorro). Mas, como foi referido acima, a indicação de laparotomia será feita baseando-se na ultrapassagem
ou não do peritônio parietal pela arma branca, podendo-se até dizer que o estudo radiológico em FAB
abdominal é dispensável.
Exames para avaliar penetração ou lesão interna
 exploração digital
 radiografia simples do abdome
 trajetografia
 métodos de imagem
 lavagem peritoneal
 laparoscopia
Ferimentos por Arma de Fogo (FAF)
Neste tipo de ferimento a avaliação quanto à penetração ou não na cavidade abdominal faz-se pelo
estudo radiológico nas posições “frente” e “perfil”, marcando-se o(s) orifício(s) de entrada com materiais
radiopacos, como, por exemplo, moedas presas com esparadrapo com o intuito de estabelecer, a partir do
orifício de entrada, a trajetória do projétil e poder inferir sobre a(s) estrutura(s) atingida(s). Isso é de grande
valia quando não há orifício de saída. Se o estudo radiológico mostrar que o trajeto é penetrante, está
indicada a laparotomia exploradora. Em caso de dúvida, é melhor realizar uma laparotomia “branca”, isto é,
não encontrar lesões intra-abdominais, do que ficar em dúvida e deixar passar lesões que, se operadas
tardiamente, podem levar a quadros abdominais graves.
Logicamente, nos casos onde a irritação peritoneal estiver presente, a indicação de laparotomia
exploradora é obrigatória, sendo o exame radiológico do abdome um exame importante para o
estabelecimento da provável trajetória do projétil, principalmente nos casos onde o projétil ainda permanecer
no interior do paciente.
É importante lembrar que :
- até que se prove o contrário, toda lesão abdominal aberta deve ser considerada penetrante;
- lesões na parte inferior do tórax, períneo ou nádegas podem ter atingido o abdome, logicamente
dependendo do tamanho da arma branca ou da trajetória de arma de fogo.
Lesões mais freqüentes
Órgãos Freqüência
(%)
Cólon
24,0
Fígado
22,2
Intestino delgado
20,4
Estômago
6,7
Duodeno
6,0
Rim
4,9
Bexiga
4,2
Baço
3,5
Outros vasos
3,1
Vias biliares
1,6
Pâncreas
1,0
Aorta
0,8
Veia cava
0,8
Útero
0,8
Trauma Abdominal Fechado
A abordagem diagnóstica será realizada de maneira diferente, já que não existem lesões externas que
possam ser exploradas, como no ferimento por arma branca, e também não existe trajetória de projétil como
no ferimento por arma de fogo. Aqui, o exame clínico e os parâmetros hemodinâmicos aliados à observação
clínica evolutiva do paciente é que orientam quanto a necessidade ou não de laparotomia exploradora.
Se o paciente estiver consciente e, portanto, apto a fornecer dados de história em relação ao trauma e
em relação à sua sintomatologia, e juntarmos a esses dados o exame físico do abdome, poderemos, na
grande maioria dos casos, ter segurança na indicação da laparotomia exploradora.
Nos casos em que o paciente está inconsciente ou com o grau de consciência diminuído (associação
com trauma crânio-encefálico), pacientes alcoolizados ou drogados), naqueles portadores de trauma de
coluna com lesão medular ou nos pacientes com hipovolemia inexplicada, é obrigatória a realização da
lavagem peritoneal diagnóstica e/ou de outros exames especializados (ultrassonografia, tomografia
computadorizada, laparoscopia), visto que o exame clínico estará muito prejudicado. Deve-se notar que a
punção abdominal também é um método diagnóstico que pode ser realizado, mas com uma sensibilidade
bem inferior à lavagem peritoneal diagnóstica.
O exame radiológico do abdome poderá mostrar alguns sinais como velamento de pequena bacia ou a
presença de líquido entre alças, denotando extravasamento de líquidos no interior da cavidade abdominal
(sangue ou sucos digestivos), íleo reacional localizado, desaparecimento da borda do músculo psoas, fratura
de bacia, etc.
A ultra-sonografia de abdome é um ótimo exame para identificação de lesões em órgãos
parenquimatosos como fígado, baço, rins e pâncreas, além de poder identificar a presença de líquido no
interior da cavidade abdominal.
Quanto à tomografia computadorizada, ela também é um excelente exame para órgãos
parenquimatosos, mas existe a limitação quanto ao seu alto custo e a necessidade de pessoal especializado
para a sua execução.
Outro procedimento diagnóstico que tem sido útil na caracterização da presença ou ausência de lesões
viscerais é a laparoscopia. Este procedimento tem permitido avaliar a extensão de lesões esplênicas e
hepática, o volume de sangue presente na cavidade peritoneal, a existência de hematomas retroperitoneais,
orientando com precisão a escolha do tratamento mais adequado.
Unindo-se dados de história (quando possível), exame físico apurado, observação clínica rigorosa e
procedimentos complementares, consegue-se, na grande maioria dos casos, indicar ou não a laparotomia
exploradora nos casos de trauma abdominal fechado.
Lesões mais freqüentes
Órgãos Freqüência
(%)
Baço
41,4
Fígado
24,6
Intestino delgado
7,2
Rim
6,0
Bexiga
5,4
Colo
4,2
Diafragma
3,9
Mesentério
2,9
Pâncreas
1,3
Vias biliares
1,1
Estômago
0,62
Duodeno
0,62
Veia cava
0,19
Artéria renal
0,19
Referências Bibliográficas
1. RASSLAN,S. - Trauma Abdominal. Afecções Cirúrgica de Urgência, 293:304, 1995
2. BIROLINI,D. UTIYAMA,E. STEINMAN,E. - Abordagem diagnóstica e terapêutica no trauma abdominal.
Cirurgia de Emergência, 201:207, 1996
3. Advanced Trauma Life Support (ATLS)
Trauma do Aparelho Gênito-Urinário
Introdução
No politraumatizado, o tratamento das lesões que põem em perigo a vida é prioritário em relação às
lesões urológicas e a avaliação diagnostica do traumatismo geniturinário pode ser adiada. Contudo o
diagnóstico e o tratamento precoce das lesões urologicas são importantes para o restabelecimento da função
urinária normal.
Manifestações Clínicas
É importante a execução de um exame cuidadoso no períneo para a avaliação de potencial
traumatismo urológico. Qualquer presença de sangue ou lacerações deve ser documentada. Deve fazer-se
um exame retal e de modo a registrar a posição da próstata, o tonus retal e a presença de sangue no reto. A
avaliação do escroto inclui a verificação da presença de hematomas, equimoses, lacerações e roturas
testiculares. O pênis deve ser examinado e deve verificar-se a presença de sangue no meato urinário. Nas
mulheres, deve inspecionar-se os grandes lábios com o objetivo de verificar a presença de hemorragia. A
presença de sangue na vagina requer um exame com espéculo. É necessária radiologia da cintura pélvica, de
modo a registrar qualquer fratura pélvica.
Lesões Renais
O rim é um órgão bem protegido pelo arcabouço ósseo formado pelas últimas costelas e corpos
vertebrais. Este órgão também é protegido pelo músculo psoas, pelo quadro lombar e pelas vísceras
abdominais, além disso, o rim é envolto pela gordura perirrenal, contida pela fáscia da gerota. Mesmo assim
a lesão renal é a forma mais freqüente de traumatismo geniturinário. Deve se lembrar que a hematúria,
como veremos a seguir, é o sinal mais comum no trauma renal. Aproximadamente 80% dos pacientes
apresentam hematúria macro ou microscópica e é importante ressaltar que a magnitude da hematúria não se
relaciona diretamente à gravidade da lesão. Se há hematúria ou se o exame físico indicar suspeita deve-se
realizar uma investigação radiologia. A urografia excretora é utilizada para avaliação do trato urinário
superior. A primeira fase da urografia excretora é a realização de um raio X simples, no qual pode-se
evidenciar fraturas ósseas, apagamento da margem do músculo psoas, velamento dos hipocôndrios com
deslocamento das alças intestinais sugerindo sangramento e/ou vazamento de urina em retroperitôneo. A
urografia deve estabelecer a presença ou ausência de ambos os rins, definir claramente os contornos renais e
bordas corticais e demarcar os sistemas coletores e ureteres. Nos casos de exclusão renal à urografia
excretora, está indicada a realização de uma arteriografia, para se firmar o diagnóstico de trombose da
artéria renal. O ultra-som é útil para a demonstração de coleções líquidas ao redor dos rins e principalmente
para acompanhamento de pacientes em manejo conservador. A Tomografia Computadorizada ( TC ) é um
ótimo método a ser realizado, pois, permite a avaliação do funcionamento renal ao lado de um estudo
minucioso do parênquima e de suas condições peri renais.
Traumatismo Renal Penetrante
As lesões renais penetrantes associadas a feridas provocadas por armas de fogo ou arma branca,
sendo a primeira mais comum. Cerca de 70% a 80% das lesões penetrantes estão associadas a lesões de
outros órgãos abdominais. Qualquer ferida na área do flanco deve ser considerada como uma causa de lesão
renal até que se prove o contrário.
As lesões renais penetrantes associadas a feridas por arma de fogo devem requerem exploração
cirúrgica.
Traumatismo Renal Fechado
As lesões fechadas geralmente são conseqüentes à desaceleração do corpo humano, com compressão
renal contra o arcabouço ósseo. A desaceleração brusca pode favorecer a ocorrência de trombose da artéria
renal devido ao rápido deslocamento de sua camada íntima. Com o objetivo de determinar a extensão do
trauma e a melhor conduta, associando-os, o trauma fechado foi classificado em:
- lesões menores: 70 a 80% dos casos apresentam contusão, laceração do parênquima renal e
hematoma subcapsular. A lesão não apresenta comunicação com as vias excretoras.
- lesões maiores: 10 a 15% dos casos são constituídos por laceração córtico-medular que,
geralmente, apresentam comunicação com as vias excretoras, podendo ter extravasamento de urina e
sangue para o espaço peri renal.
- lesões graves: 10 a 15% dos casos em que há múltiplas roturas renais ou lesão do pedículo.
Contusão Renal
A contusão renal é responsável por 92% das lesões renais. A contusão renal é uma lesão renal
relativamente menor associada a equimose parenquimatosa, lacerações menores e hematomas sub
capsulares com uma capsula renal intacta. O pielograma intravenoso é geralmente normal, e a TC pode
revelar edema e micro extravasamento de contraste. O tratamento é de manutenção, e devem ser
verificados os sinais vitais seriados, o hematócrito e amostras de urina. Uma hematúria volumosa requer
repouso total até à sua resolução. As contusões renais geralmente resolvem-se espontaneamente sem
complicações.
Laceração Renal
A laceração renal é responsável por aproximadamente 5% das lesões renais. Os estudos radiológicos
demonstram alteração do contorno renal, hematoma peri renal e possível extravasamento do contraste que
está adjacente ao rim. Quase todas as lacerações corticais menores se resolvem sem seqüelas através de
tratamento de manutenção. As lacerações maiores que envolvem a medula ou o sistema coletor podem
desenvolver complicações, apesar de se encontrarem num estado hemodinamicamente estável. Está indicada
cirurgia em casos de hemorragia retroperitoneal persistente associada a instabilidade hemodinâmica. A
cirurgia também pode ser indicada em pacientes estáveis com extravasamento urinário extenso, grandes
fragmentos renais desvitalizados e lesões do pedículo renal.
Rotura Renal
A rotura renal é responsável por 1% das lesões renais. Um grande hematoma expansivo conduz o
doente a um estado clinicamente instável com hemorragia persistente. Os estudos radiológicos revelam
lacerações múltiplas, fragmentos renais desvitalizados e extravasamento do contraste. É indicada cirurgia.
Lesão do Pedículo Renal
As lesões do pedículo renal incluem lacerações e trombose da artéria e da veia renal e de seus ramos.
Estas lesões são responsáveis por 2% das lesões renais. As lesões provocadas por desaceleração a alta
velocidade e o traumatismo penetrante são mecanismos típicos de lesão. No traumatismo não penetrante a
lesão pedicular renal mais comum é a trombose da artéria renal. Com oclusão ou rotura arterial renal, não há
alterações do pielograma intravenoso ( PIV ), o arteriograma revela contusão ou hemorragia arterial e a TC
demonstra um rim pouco definido. A trombose da veia renal provoca um atraso na pielograma retrógrado. É
necessária correção cirúrgica.
Rotura do Bacinete
A rotura do bacinete resulta em extravasamento de urina para o espaço peri renal e ao longo do
músculo psoas. Esta lesão é rara e está muitas vezes associada a anomalias renais congênitas. O pielograma
intravenoso revela uma função renal normal com extravasamento de contraste e sem visualização do ureter.
Quando o diagnóstico é atrasado, o paciente desenvolve febre alta e dor abdominal crescente, à medida que
se dá o extravasamento de urina para o espaço retroperitoneal. O diagnóstico é confirmado por um
pielograma retrógrado. É necessária correção cirúrgica.
Complicações
As complicações podem ser classificadas em:
- recentes: a hemorragia é a complicação mais importante, devendo ser cuidadosamente
monitorizada. O extravasamento urinário é outra complicação, aparecendo como processo expansivo para
retroperitôneo, podendo causar abcessos e sépsis.
- tardias: hipertensão renal, hidronefrose, fístulas artério-venosa, formação de cálculo e pielonefrite.
Lesões Ureterais
Devido à sua situação anatômica e à sua mobilidade, o ureter é relativamente bem protegido dos
agentes contusos. As lesões ureterais são o tipo de lesão GU provocadas por traumatismo mais raras ( < 5%
), o qual pode ser ocasionada por agentes externos ou iatrogenicamente. O traumatismo não penetrante
pode produzir uma rotura na junção ureteropélvica ou imediatamente abaixo dela. As lesões penetrantes
podem produzir contusão ou rotura ureteral. Os efeitos explosivos de armas de fogo podem provocar
trombose microvascular e necrose ureteral atrasada ou formação de fístulas.
Diagnóstico
A hematúria não é um dado confiscável no trauma ureteral, assim como a clínica apresentada é
inespecífica, sendo difícil ocorrer suspeitas clínicas.
A urografia excretora auxilia no diagnóstico pelas seguintes alterações encontradas: retardo ou não
visualização incompleta do ureter.
A suspeita de lesão renal também pode ocorrer no intra operatório. A pielografia retrógrada é o
método mais preciso e objetivo para o diagnóstico da lesão ureteral.
Tratamento
A conduta frente à lesão ureteral depende do tipo de lesão, das condições do paciente e do momento
em que o diagnóstico é feito.
Nas lesões conseqüentes a ferimentos por arma de fogo, deve-se ressecar o ureter até obter-se um
sangramento tissular adequado, para podermos realizar a anastomose uretero-uretral.
Os traumas das porções superiores do ureter são tratados por ureteroureterostomia. Também podem
ser realizados, caso haja perda extensa do ureter, auto transplante renal. Os traumas da porção média do
ureter são tratados por ureteroureterostomia. Os traumas da porção inferior são tratados preferencialmente,
com implante uretero-vesical.
Em situações raras, quando há uma perda muito extensa do ureter, deve-se realizar nefrostomia, e a
reconstrução ocorrerá quando houver melhora do paciente.
Lesões Vesicais
As lesões vesicais são a segunda lesão mais comum do aparelho geniturinário e estão normalmente
associados a traumatismos não penetrantes e a fraturas pélvicas e correspondem a 20% dos traumas
geniturinários.
A bexiga encontra-se na pequena bacia, protegida superiormente pelo peritôneo e vísceras
abdominais, inferiormente pelo diafragma urogenital e posteriormente pelo reto e estruturas ósseas da bacia,
sendo assim bem protegida e dificilmente atingida pelos traumatismos externos, quando vazia. Quando a
bexiga se encontra cheia aumenta a vulnerabilidade ao trauma, pois aumenta a superfície, diminuindo a
mobilidade e a compressibilidade.
A bexiga pode ser lesada durante traumatismos abdominais fechados ou por ferimento penetrante. Os
ferimentos penetrantes, por arma de fogo ou arma branca, geralmente estão associados a outras lesões
viscerais. Os traumas fechados são responsáveis por 90% das lesões, sendo a maioria conseqüente a fratura
da bacia ou trauma vesical direto.
O traumatismo fechado é dividido em dois grupos: contusão e rotura. A contusão é caracterizada por
edema da mucosa e hematúria sem que haja perfuração da parede. A rotura pode ser intraperitoneal ou
extraperitoneal e podem ser concomitantes ( menos freqüentes ). A rotura extraperitoneal está associada à
fratura de bacia e secundária às espículas ósseas que perfuram a bexiga ou por ruptura na inserção dos
ligamentos que fixam a bexiga à pélvis. A rotura intraperitoneal é vista em pacientes com distensão vesical
que recebem impacto no abdome inferior. A lesão ocorre na região da cúpula vesical, ponto de menor
resistência.
Diagnóstico
Geralmente há uma história de traumatismo abdominal inferior. O paciente pode referir incomodo e
dores na região suprapúbica, hematúria, ou inclusive incapacidade de urinar desde o acidente. O exame físico
poderá mostrar sinais de fratura da bacia e, como conseqüência possível, lesão vesical.
Sabendo que a rotura intraperitoneal (normalmente secundária a uma lesão explosiva da bexiga
repleta ) pode acarretar em extravasamento de urina para a cavidade peritoneal e rotura extraperitoneal
pode acarretar extravasamento de urina para a região pré-vesical, o diagnóstico demorado de rotura vesical
intraperitoneal pode evoluir para abdome agudo.
A inspeção radiologica inicia-se com uns Raios-X simples de abdome, que pode evidenciar fratura de
bacia. Os hematomas pélvicos deslocam muitas vezes a bexiga e podem servir como um marcador para lesão
pélvica em radiografias simples.
O diagnóstico de rotura vesical intraperitoneal é confirmado por cistograma que demonstra
extravasamento intraperitoneal de contraste para a cavidade peritoneal. Nos casos de rotura vesical
extraperitoneal o cistograma demonstra extravasamento de contraste para o espaço retroperitoneal.
Nos casos de contusão vesical associada a hematúria secundária a uma ferida da parede vesical o
cistograma mostra que o contorno da bexiga está intacto.
Deve-se realizar uma uretrografia retrógrada para excluir lesão de uretra associada.
A urografia excretora é realizada nos casos de suspeita de acometimento do trato urinário superior. A
bexiga, nesse exame, também pode ser avaliada.
Tratamento
Devido a possibilidade de outras lesões intra-abdominais associadas, os traumas penetrantes de
bexiga são sempre tratados cirurgicamente.
Nas contusões o tratamento é de manutenção, sendo trata clinicamente através de antibióticos e
antiinflamatórios com eventual sondagem vesical.
As roturas vesicais necessitam de correção cirúrgica, com sutura do ferimento em dois planos. As
roturas intraperitoneais são sempre corrigidas cirúrgicamente, assim que diagnósticado, sendo realizado a
sutura e drenagem do espaço pré-vesical. As roturas extraperitoniais têm tratamento controverso, podendo
ser tratado conservadoramente, através de sonda de demora durante 10 a 14 dias, ou de cistostomia. Mas
nas lesões extraperitoneais em que há espículas ósseas no interior da bexiga, a correção cirúrgica imediata
constitui a melhor opção. Quando há lesão de órgãos intra-abdominais associados que obrigam à exploração
cirúrgica, deve ser realizada a ráfia da bexiga e sua drenagem.
Lesão Uretral
O trauma uretral ocorre quase que exclusivamente no sexo masculino, já que a uretra feminina,
devido à sua extensão e disposição anatômica, raramente é acometida pelos traumatismos. O trauma da
uretra ocorre em cerca de 12% dos traumas urogenitais.
A uretra é acometida por trauma fechado, normalmente por acidente automobilístico ou queda à
cavaleiro, ferimento penetrante ou de causa iatrogênica. Esta última devido ao aumento do número de
procedimentos endoscópicos.
A uretra masculina é dividida pelo diafragma urogenital em uretra anterior e posterior. A uretra
anterior compreende ao segmento bulbar e peniano enquanto que a uretra posterior compreende o segmento
prostático e membranoso.
A uretra anterior é geralmente lesionada devido a trauma direto, a chamada “queda a cavaleiro “. A
uretra bulbar é comprimida contra o púbis, ocasionando a sua rotura, que pode ser completa ou parcial e a
estrutura responsável pela ruptura da uretra é a aponeurose perineal. Nos casos onde a fáscia de Buck se
mantém íntegra, o sangramento é restrito ao corpo peniano. Quando há sua ruptura, o sangramento é
limitado pela fáscia de Colles, podendo estender-se para o abdome e região perineal. A uretra peniana
geralmente é lesionada por ferimento penetrante, ataque de animais ou associados a fratura de corpos
cavernosos.
A uretra posterior geralmente é lesionada devido aos grandes traumas da bacia com fraturas e
luxações, sendo o segmento membranoso acometido. As lesões iatrogênicas, assim como os ferimentos
penetrantes, podem ocorrer em qualquer porção da uretra.
Deve suspeitar-se de lesões uretrais femininas em fraturas extensas da cintura pélvica; 80% das
lesões uretrais em mulheres apresentam-se com hemorragia vaginal. No caso de um diagnóstico feito
demasiado tarde ou que se deixou escapar incluem edema dos grandes lábios, fasciite necrotizante e sépsis.
Diagnóstico
Há a suspeita de lesão uretral quando o paciente refere dor e incomodo retropúbico, dificuldade e
incapacidade miccional e, uretrorragia.
Nas lesões de uretra membranosa há a suspeita devido ao tipo de trauma e verificação de
instabilidade da bexiga. O toque retal evidencia próstata elevada, deslocada superiormente e presença de
coleção retrovesical.
Nas lesões de uretra bulbar pode-se encontrar hematoma estendendo-se pelo corpo peniano, para a
região perineal e abdome inferior.
O exame realizado para diagnóstico é uretrografia retrograda que evidenciara as condições da uretra:
se esta integra ou se há lesão com extravasamento do contraste.
Nos causas de trauma de uretra esta contra indicado a sondagem uretral para fins diagnóstico, pois
isto pode piorar o grau da lesão, levando uma ruptura parcial da uretra em total.
Nas contusões uretrais anteriores há a presença de sangue no meato externo, mas a uretrografia
retrograda é normal. As lacerações uretrais anteriores são confirmadas por extravasamento de contraste
associado à uretrografia retrograda. As lacerações parciais são manipuladas pela colocação coaxial de um
cateter guiado por fio com controle fluoroscópico ou pela execução de uma cistostomia suprapúbica. As
lacerações completas são diagnosticadas quando não há passagem de contraste proximalmente em relação à
lesão quando da realização da uretrografia.
Tratamento
A correção das lesões da uretra devem ter como objetivo conservar o calibre uretral e restabelecer a
continuidade da uretra. No tratamento de uma lesão completa de uretra membranosa, inicialmente, deve-se
realizar uma cistostomia. Somente após 3 a 4 meses, quando o hematoma já fora reabsorvido, é que a lesão
deve ser corrigida cirurgicamente.
O tratamento cirúrgico de uma lesão completa de uretra bulbar deve ser realizado assim que o
diagnóstico for estabelecido.
Nas lesões parciais, tanto na uretra anterior quanto posterior, a conduta é expectante. Promove-se
drenagem através de cistostomia ou através de sonda uretral por 7 a 10 dias. A passagem dessa sonda deve
ser realizada por uma pessoa experiente, para não transformar essa lesão em uma lesão completa.
Os médicos do serviço de emergência podem ser confrontados com um doente com uma lesão uretral
que impossibilite a cateterização, quando em casos em que a bexiga esta cheia. Pode-se fazer a colocação
suprapúbica de um cateter venoso central de grande calibre na bexiga através da técnica de Seldinger. Deve
inserir-se a agulha e dedos acima da sínfise púbica e aspirar-se a urina. O cateter deve ser suficientemente
estreito, de modo a enrolar dentro do lúmen da bexiga. Deve-se injetar uma pequena quantidade de tinta de
contraste na bexiga, e deve obter-se um raio X, de modo a confirmar a sua colocação.
Lesão da Genitália Externa
Os traumas da genitália externa no homem são relativamente pouco frequentes quando comparados a
outras áreas do corpo. Isso se deve à mobilidade dos órgãos e a posição que ocupam.
Trauma Peniano
O trauma peniano pode ocorrer por avulsão da pele que recobre o pênis, por elementos que
provoquem constrição sobre o pênis, ferimentos cortocontusos, assim como as amputações. A fratura dos
corpos cavernosos ocorrem somente com o pênis ereto, devido a trauma durante ato sexual, rolar no leito
durante o sono e tentativas vigorosas de reprimir uma ereção com as mãos.
A lesão peniana se manifesta por dor local e de início súbito, hematoma e edema local.
Lesões penianas por esmagamento requerem exploração cirúrgica imediata. As lesões por avulsão
também devem receber reparo imediato.
As lesões provocadas por um aspirador e as lesões provocadas por laminas são geralmente
provocadas pela próprias pessoa. As lesões provocadas por um aspirador causam danos extensos na glande
peniana e perda de parte da uretra. Muitas vezes são necessários debridamento reconstrução cirúrgicos. As
lesões provocadas por lamina variam desde lacerações superficiais até amputação completa. A amputação
peniana é tratada através de reimplantação ( se o tempo de isquemia for inferior a 18 h) ou de reparação
local.
Quando um pênis ereto colide violentamente contra um objeto duro (púbis do parceiro sexual ou o
chão) pode ocorrer rotura traumática. Ouve-se um som de fratura seguido de dor, destumescência imediata,
edema rápido, descoloração e distensão. As lesões uretrais podem estar associadas a rotura. São necessárias
evacuações cirúrgicas imediatas do coágulo sangüíneo e reparação.
A perda de pele peniana por lesão avulsiva ou queimadura é tratada com enxerto cutâneo de
espessura parcial. A pele avulsada não deve ser reaplicada.
As lesões penianas provocadas pelo zíper acontecem quando a pele peniana fica presa no zíper das
calças. O óleo mineral e a infiltração de lidocaína são úteis na liberação da pele peniana. De contrário são
utilizados alicates para cortar arame ou osso, de modo a dividir a faixa média do zíper, provocando assim sua
separação.
As contusões que afetam o períneo ou o pênis são provocadas por uma abertura excessiva das pernas
ou pelo assento no vaso sanitário. O tratamento é de manutenção com compressas frias, descanso e
elevação. Se o paciente for incapaz de evacuar, deve ser requerido uma sonda de enteroclise.
Trauma de escroto
As lacerações superficiais do escroto podem ser debridadas e fechadas primariamente. O traumatismo
contuso pode causar hematoma local e equimose, mas tais lesões desaparecem sem dificuldade.
Trauma Testicular
O trauma contuso é a forma mais comum de lesão testicular, seguido por casos de lesões
penetrantes.
Caracterizado por dor intensa local irradiada, às vezes, para região inguinal, associado ou não a outros
sinais e sintomas de acordo com a gravidade e tipo de lesão.
O tratamento de contusões menores pode ser conservador, enquanto que o manejo de traumas
maiores, onde há hemorragia acentuada ou rotura testicular, deve ser cirrgico.
Lesões nos Órgãos Reprodutores Femininos
Raramente são visualizadas lesões aos órgãos reprodutores femininos após contusão ou traumatismo
penetrante no abdome. Exceto nos casos de violência sexual, sendo extremamente raro ocorrer lesão do
sistema reprodutor feminino nas pacientes não grávidas.
Trauma Cervical
Introdução
Os traumatismos cervicais nos submetem a pensar quase que exclusivamente em traumas de coluna
cervical, provavelmente por ter esse traumatismo características físicas marcantes em seu portador. Embora
intimamente relacionados, devemos sempre atentar à análise global das demais estruturas nobres da região
cervical. Traumas de outros órgãos do pescoço (lesão de artéria carótida, por exemplo) podem estar
envolvidos em traumatismos cervicais, tendo igual ou até mesmo maior importância do que uma simples
luxação da coluna cervical. Dessa forma é dever de todo socorrista reconhecer os possíveis órgãos
acometidos em um trauma cervical e suas possíveis complicações.
Os traumatismos cervicais podem ser divididos em aberto e fechado. Considera-se traumatismo
aberto àquele que ultrapassa o platisma, sendo considerado traumatismo fechado aquele que não passa
dessa estrutura. Essa diferenciação inicial é importante em relação a conduta a ser adotada, assim como
para uma possível análise do prognóstico do paciente traumatizado.
Histórico
Em 1956, Folgeman e Stewart relataram que o índice de mortalidade de pacientes submetidos à
exploração cervical era de 6 %, em contrapartida ao índice apresentado pelo tratamento conservador (35%).
Defendiam, assim, a exploração precoce como conduta obrigatória no atendimento de pacientes com
traumatismo cervical ultrapassando o platisma. Porém essa exploração sistemática dos ferimentos cervicais
apresentava de 35 a 67 % como taxa de exploração negativa. Em vista desses resultados surge a abordagem
seletiva baseada em sintomas, sinais e exames subsidiários, reduzindo em cerca de 10 a 20 % o índice de
exploração negativa. Assim temos a criação de uma polêmica em relação a melhor conduta a ser empregada
no momento do atendimento ao paciente com lesão cervical. Dessa forma, cabe ao médico atendente avaliar
as condições de trabalho oferecidas e sua experiência para a escolha de uma ou outra conduta.
Trauma de Coluna Cervical
A lesão da coluna cervical ocorre em cerca de 3 % dos pacientes traumatizados. Esse valor aumenta
para aproximadamente 10 % naqueles pacientes com lesão importante da cabeça. Dos 10.000 casos de
lesões relatadas nos EUA por ano os acidentes automobilísticos são responsáveis por cerca de 35 a 45 %.
São seguidos por quedas (25 - 30 %) e acidentes esportivos ( 15%). Embora sejam comuns, as fraturas da
coluna vertebral associam-se em menos de 10 % com déficit neurológico. 90 % das fraturas da coluna
atingem apenas estruturas ósseas, tendo assim um bom prognóstico quando institui-se um tratamento
adequado. Dessa forma essas lesões não devem ser encaradas como produtoras de seqüelas irreversíveis,
pois quase sempre evoluem para a recuperação completa do paciente.
É importante ressaltar que todo paciente politraumatizado deve ser encarado como portador de lesão
em coluna cervical, até que se prove o contrário. Para isso deve-se realizar uma história minuciosa e exames
diagnósticos para a elucidação do caso.
As lesões de coluna cervical são resultados de um ou mais dos seguintes mecanismos de trauma:
·flexão: decorrente de uma flexão forçada da coluna quando o indivíduo está despreparado ou
pouco capaz de suportar ao traumatismo. Se o ligamento posterior permanecer intacto, a força é transmitida
aos corpos vertebrais, provocando seu deslocamento para dentro de sua própria substância - deformidade
cuneiforme. São traumatismos freqüentemente observados abaixo de C 2(principalmente em coluna torácica)
e em indivíduos com osteoporose, sendo raro em indivíduos normais;
·flexão e rotação: a coluna cervical é flexionada e torcida no impacto, causada geralmente por
batida na parte traseira ou lateral da cabeça, por exemplo, em acidentes automobilísticos onde a cabeça
atinge o teto ou a lateral do veículo ou em quedas de grandes alturas sobre os calcanhares, nádegas ou
ombros;
·compressão vertical: resultantes de força aplicada ou de cima (mergulho batendo a cabeça no
fundo) ou de baixo (queda sobre nádegas). Nesses tipos de traumas a vértebra é fragmentada em todas as
direções. Caso a protusão da coluna cervical seja para frente pode-se evidenciar disfagia passageira, ao
passo que para trás observa-se contusão de medula ou de raiz e edema. São fraturas estáveis pois o
ligamento posterior se mantém preservado;
·hiperextensão: são traumatismos freqüentemente evidenciados em acidentes automobilísticos,
resultantes da associação da desaceleração brusca do corpo para frente promovendo a hiperextensão do
pescoço com o choque. Ocorre, assim, o estiramento do ligamento longitudinal anterior. Evidencia-se como
único sinal radiológico um pequeno osteófito separado da parte frontal de um dos corpos vertebrais, já que
esses voltam a posição inicial após o traumatismo. Se o ligamento anterior não se romper, a força de
extensão pode causar fraturas de lâminas e processos espinhosos. O ligamento posterior permanece sempre
intacto.
Algumas das lesões comumente observadas em região cervical são:
·Fratura de C1 (atlas): lesão instável também denominada de fratura de Jefferson, resultante
normalmente de explosão do anel por compressão axial. Deve-se lembrar que estão associadas a fratura de
C2 em 1/3 dos casos. Entretanto não são lesões produtoras habitualmente de lesão medular;
·Subluxação de C1 por rotação: lesão diagnosticada pela radiografia transoral. É a lesão mais
freqüentemente observada em crianças;
·Luxação de C2 (odontóide): as lesões de C2 podem deslocar posteriormente o processo odontóide,
para dentro do canal medular. Os motivos pelos quais esse tipo de lesão não acarreta lesão medular estão
previstos na “Regra de Três” de Steel: um terço do canal medular na região do atlas está ocupado pelo
odontóide, um terço está ocupado por um espaço intermediário , e um terço está ocupado pela medula,
havendo assim suficiente espaço para a luxação posterior do odontóide. Trata-se, no entanto, de uma
situação extremamente perigosa pois movimentos excessivos podem determinar uma secção da medula;
·Fratura de C2: são 3 tipos básicos de fraturas envolvendo o odontóide. São elas: a. fratura ocorre
acima da base; b. fratura ocorre na base; c. fratura se estende aos corpos vertebrais. Essas fraturas são
difíceis de ser identificadas nas radiografias de rotina, sendo necessário realização de outras radiografias,
planigrafia ou tomografia computadorizada;
·Fratura dos elementos posteriores de C2: caracteriza-se por uma fratura instável freqüentemente
denominada de “Fratura dos Enforcados”. Apresenta como mecanismo de lesão a extensão e a tração ou a
extensão ou a compressão axial. Em pacientes com “Fratura dos Enforcados” não deve-se utilizar a tração
como tratamento, se essa participou do mecanismo do trauma;
·Fraturas e fraturas-luxações de C3 a C7: várias combinações dessas lesões podem ser vistas de C3
a C7.
Nas radiografias da coluna cervical os seguintes aspectos devem ser avaliados: diâmetro ânteroposterior do canal cervical; contorno e alinhamento dos corpos vertebrais; deslocamento de fragmentos
ósseos para dentro do canal medular; fraturas lineares ou cominutivas das lâminas e dos pedículos, ou dos
arcos neurais; edema de partes moles; simetria bilateral dos pedículos; altura dos espaços dos discos
vertebrais; alinhamento central dos processos espinhosos’; forma e contorno dos corpos vertebrais;
alinhamento dos corpos vertebrais, quando são utilizadas radiografias de perfil.
Trauma de Carótidas
As lesões carotídeas são diagnosticadas em cerca de 6% de todas as lesões penetrantes do pescoço e
são responsáveis por 22% de todas as lesões vasculares cervicais. A maioria dos pacientes acometidos por
esse tipo de lesão não chega vivo ao hospital; já se relatou uma mortalidade global de até 66%. A
mortalidade global para as lesões da artéria carótida comum é muito mais alta que para as lesões da carótida
interna, devido provavelmente por causa da alta incidência (31%) de lesões associadas da veia jugular
interna nas lesões da carótida comum.
Na ausência de déficits neurológicos, o reparo carotídeo deve ser realizado sempre que possível. Se
for necessário um enxerto de interposição, escolhe-se preferencialmente a veia safena. Enxertos sintéticos
foram usados com sucesso. Para a lesão da carótida interna, a transposição da carótida externa constitui
uma excelente opção. A ligadura nos pacientes neurologicamente intactos pode ser a única escolha para as
lesões altas da artéria carótida interna, pois o reparo é extremamente difícil ou impossível. O papel do reparo
carotídeo na presença de déficits neurológicos tem sido um assunto controverso por muitos anos. Estudos
mais recentes apoiam o restabelecimento do fluxo carotídeo na maioria dos pacientes com déficits
neurológicos, a não ser quando o paciente está em coma. A presença de coma implica um prognóstico
sombrio, independentemente do tipo de controle operatório. Com base nos dados disponíveis, a melhor
conduta nos pacientes comatosos parece ser a revascularização imediata. Isso é particularmente importante
para os pacientes admitidos em choque ou sob a influência de álcool ou drogas, condições essas que tornam
imprecisa a avaliação neurológica pré-operatória. No pós-operatório, o tratamento destinado a prevenir ou
reduzir o edema cerebral pode aprimorar o resultado. A maioria dos peritos em traumatologia evita a
revascularização após mais de 3 ou 4 horas desde a instalação do coma ou se houver um infarto isquêmico
ou ausência de fluxo retrógrado.
Trauma de Laringe
A laringe é a parte do conduto aéreo que comunica a faringe com a traquéia. Também denominado
órgão da voz, estende-se verticalmente desde da 4a até a 6a vértebras cervicais, sendo um pouco mais
elevada nas mulheres e crianças. Trata-se do ponto mais estreito das vias aéreas, separando-as em partes
superior e inferior.
O trauma externo da laringe é infreqüente devido ao reflexo de flexão da cabeça - aproximação da
mandíbula ao tórax - em caso de perigo. A proteção posterior é realizada pela coluna cervical. O trauma
ocorre basicamente quando se tem a extensão da laringe, sendo os indivíduos altos e magros mais propensos
a esse tipo de traumatismo.
O acidente automobilístico é a causa mais comum de traumatismo de laringe. Quando sem cinto de
segurança durante a colisão, o indivíduo é arremessado para frente com a cabeça em posição ereta, pescoço
estendido e laringe firme. No choque a laringe sofre pressão contra a coluna cervical, servindo essa como
anteparo.
Nas lesões da laringe supra-glótica, ocorre aumento do risco de asfixia por aspiração de sangue, saliva
ou vômito. Os tecidos submucosos dessa região proporcionam o rápido acúmulo de líquido, resultando em
edema ou hematoma que pode vir a obstruir a via aérea e dificultar a intubação. Traumatismos abertos que
diminuem a sensibilidade da laringe e da parte alta da traquéia (diminuição dos reflexos de defesa) também
possuem risco maior de aspiração de conteúdo. Trauma de laringe associado a trauma de faringe e/ou
esôfago tem maior potencialidade de contaminação.
A gravidade dos traumas agudos de laringe pode ser estimada pelo grau de obstrução respiratória
provocada. Os sinais mais comuns da fratura de laringe são estridor, encurtamento da respiração, alteração
da voz, enfisema subcutâneo e dor. Tem-se também como sintomatologia freqüentemente evidenciada:
disfagia, odinofagia e escarros hemoptóicos. Durante a inspeção observa-se um pescoço com volume
aumentado. O enfisema cervical encontrado à palpação não revela relação com a gravidade da lesão. Devese sempre lembrar que assim como ocorre escape do ar para dentro de planos tissulares há também a
possibilidade de passagem de secreções e saliva, contaminando regiões profundas do pescoço assim como o
mediastino. Dessa forma, há a necessidade de drenagem e uso de antibióticos para a resolução do
pneumomediastino.
Traumas fechados devem ser minuciosamente examinados pois lesões sérias de regiões profundas da
laringe podem permanecer mascaradas, mesmo com a permanência da integridade da pele. Nos casos de
traumatismo aberto pode-se avaliar o comprometimento da laringe assim como de estruturas adjacentes.
Lesões de vias aéreas superiores que parecem mínimas no início, podem, no entanto, evoluir rapidamente
para a obstrução.
Para diagnóstico de lesão da laringe, em casos de menor gravidade, utiliza-se a laringoscopia direta
ou indireta com aparelho flexível. Porém deve-se utilizar a endoscopia como parte do tratamento definitivo e
não do exame inicial. Realiza-se o Rx contrastado para a elucidação de ferimentos concomitantes de laringe e
esôfago.
O tratamento deve ser cirúrgico, incluindo sutura das lesões, redução anatômicas e estabilização de
fraturas. Nas lesões graves deverá ser empregada a traqueostomia de proteção. A utilização precisa da
traqueostomia está indicada quando observa-se um paciente com obstrução respiratória ou enfisema cervical
progressivo, ou palpa-se fraturas. Após a realização dessa, realiza-se a aspiração de eventual sangramento
que tenha se acumulado em vias aéreas inferiores. Na dúvida deve-se sempre fazer uso da traqueostomia.
Trauma de Traquéia Cervical
A traquéia consiste de um tubo cartilaginoso e membranoso que se estende da laringe até a borda
cranial da quinta vértebra torácica, dividindo-se então em brônquios direito e esquerdo. Medindo cerca de 11
cm, a traquéia é sempre maior na mulher do que no homem. A porção cervical da traquéia localiza-se no
plano superficial, estando assim sujeita a traumatismos freqüentes. Cerca de 75 % das lesões da traquéia
estão confinadas à região cervical. Devido a sua localização - anterior e superficial, o diagnóstico de lesões
traqueais não costumam ser complicados.
Os traumatismos traqueais apresentam basicamente fatores de proteção e mecanismos de lesão
semelhantes aos traumatismos de laringe. É importante ressaltar, no entanto, que antes do momento do
choque, o indivíduo tende a realizar uma inspiração profunda. Ocorre, então, o fechamento da glote e, por
conseguinte o aumento da pressão intraluminal. Com o choque, pode haver rompimento total ou parcial da
traquéia. Se o rompimento for total os pacientes morrem sufocados, especialmente quando há esmagamento
de laringe. Os traumatismos penetrantes de traquéia (FAF e/ou FAB) são responsáveis pela freqüente
presença de lesões associadas em outros órgãos do pescoço (esôfago, carótidas, faringe, medula espinhal,
etc.).
O quadro clínico de um paciente com lesão traqueal é caracterizado pela presença dos seguintes
sinais: enfisema subcutâneo, dispnéia, cornagem, rouquidão, hemoptise, tosse seca, dor localizada, cianose,
pneumotórax e pneumomediastino. Enfisema subcutâneo e dispnéia são os sinais mais comumente
apresentados. Hemoptise é encontrada geralmente associada com lesões vasculares e perfurações traqueais.
Todo paciente com lesão de pescoço deve ser encarado como portador de lesão traqueal, até que se
prove o contrário. Deve-se evitar que a presença de outras lesões mais facilmente identificáveis em órgãos
mais nobres (esôfago, carótidas, jugulares, etc.) mascarem lesões traqueais graves, provocando seu
diagnóstico tardio. A laringoscopia tríplice (laringoscopia, esofagoscopia, broncoscopia) é conduta obrigatória
em pacientes estáveis com suspeita de traumatismo em via aérea superior. A presença de lesão cervical
penetrante deve aumentar a suspeita de lesão de esôfago.
Pequenas feridas sem perda tecidual importante e com bordas em boa posição podem apenas ser
observadas. Entretanto o reparo primário da lesão continua sendo o método preferido para o tratamento na
maioria dos casos. A utilidade da traqueostomia profilática nos reparos simples é contestável Assim sugerese que a traqueostomia deve ser realizada apenas para lesões traqueais extensas e não para lesões
pequenas sem perda de tecido, pois essa aumenta as taxas de morbidade relacionadas com as infecções. Nos
casos de ferimentos extensos é necessário conseguir uma anastomose livre de tensão e bem vascularizada.
Ferimentos com extensão maior que 2 ou 3 cm devem ser reaproximados por técnicas complexas, já aqueles
com medida inferior à 2 cm têm suas bordas reaproximadas sem grandes problemas. A liberação da tireóide
e de estruturas supra-hioídeas e a flexão do pescoço poderão proporcionar até 6 cm de mobilização adicional.
Nos casos de ferimentos ainda mais extensos nos quais se torna inviável o fechamento da ferida, pode-se
utilizar retalhos musculofasciais e materiais sintéticos. A traqueostomia isolada pode ser considerada como
método de tratamento de feridas traqueais naqueles pacientes que não suportariam a intervenções cirúrgicas
prolongadas, ficando a reconstrução definitiva para um estágio subseqüente.
Trauma de Esôfago
O traumatismo de esôfago é uma lesão relativamente incomum. Decorrente desse fato temos que os
ferimentos de esôfago cervical são lesões facilmente esquecidas, resultando em complicações graves para os
pacientes. Um estudo realizado por Bladergroen et al. revelou que o fechamento da ferida antes de
decorridas 24 hrs. resultava em sobrevida de 94 %, enquanto que após 24 hrs. o índice de sobrevida
diminuía para 67 %.
O mecanismo de lesão contusa consiste de uma expulsão forçada do conteúdo gástrico para o
esôfago, devido a um aumento súbito da pressão abdominal (por exemplo, um golpe no abdome superior).
Isso provoca lesões lineares no esôfago inferior, e conseqüente passagem de material para o mediastino.
Dessa forma pode-se observar como possíveis resultados infecção do mediastino e ruptura pleural,
desenvolvendo por conseguinte um empiema.
Os sintomas desse tipo de lesão incluem odinofagia, hematêmese e enfisema subcutâneo
(retrofaríngeo). Demetriades et al. constataram que em lesões penetrantes a ausência desses sintomas
exclui de modo fidedigno o traumatismo esofágico. Pacientes com pneumotórax ou hemotórax a esquerda
sem a presença de costelas fraturadas, pacientes vítimas de golpe em região esternal inferior ou no
epigástrio, pacientes apresentando dor e quadro de choque maior do que se suspeita de seu quadro devem
ser considerados como portadores de lesão esofágica e somente excluídos após minuciosos exames.
Além da anamnese e do exame físico, alguns autores acreditam que métodos mais agressivos
(esofagoscopia e esofagografia) podem ser utilizados para descartar a presença de traumatismos esofágicos
de maneira mais confiável. Para a verificação de ar intraluminal aconselha-se o uso de radiografia com
incidência lateral do pescoço. O diagnóstico preciso de leões esofágicas pode ser alcançado pelo uso
concomitante de deglutição contrastada e endoscopia - sensibilidade de 100 % segundo estudo realizado por
Weigelt et al.
O tratamento consiste em reparo primário em um ou dois planos se diagnóstico tiver sido realizado
precocemente. Se o diagnóstico exceder o período compreendido entre 12 e 24 hrs. raramente poderemos
executar procedimentos definitivos. A esofagostomia cervical e a gastrostomia podem ser necessárias quando
a sutura se tornar inviável ou insatisfatória.
Trauma de Glândula Tireóide
São lesões raras, sendo que o tratamento da glândula sangrante pode ser controlado com ligaduras.
Fica apenas como ressalva o domínio completo sobre a anatomia da região para que lesões inadvertidas de
outras estruturas (nervo recorrente e paratireóides) sejam evitadas.
Trauma de Duto Torácico
Os traumatismos de duto torácico são lesões raras que freqüentemente apresentam-se associadas
com lesões vasculares subclávias. É difícil seu diagnóstico precoce, manifestando-se posteriormente como um
vazamento de líquido leitoso através de uma fístula transcutânea ou de um dreno colocado no pescoço, ou
através do tubo de tórax se a cavidade pleural tiver sido violada. O diagnóstico pode ser confirmado pela
análise do líquido: nível de proteínas superior a 3 g/dL; conteúdo de gordura variando entre 0,4 e 4,0 g/dL;
pH alcalino; nível de triglicérides superior a 200 mg/dL; acentuada predominância de linfócitos na contagem
de leucócitos do líquido. Entretanto esses achados nem sempre estão presentes. O tratamento conservador
de até duas semanas de nutrição parenteral total ou uma dieta pobre em gorduras em geral consegue
cicatrizar a fístula. Se a drenagem persistir por mais de duas semanas sem sinais de redução, tratamentos
cirúrgicos podem ser indicados.
Referências Bibliográficas
1. BRANDÃO, L.; FERRAZ, A.: Trauma e Estenose da Laringe e da Traquéia Cervical. In: Cirurgia de Cabeça e
Pescoço, Ed. Rocca, São Paulo, p421:441, 1989.
2. DEMETRIADES, D.; ASENSIO, J.; THAL,E: Problemas Complexos no Traumatismo Cervical Penetrante. In:
Problemas Complexos e Desafiadores na Cirurgia Traumatológica, p663-686,1996.
3. LOURENÇO, J.L.: Abordagem Diagnóstica e Terapêutica dos Ferimentos Cervicais. In: Birolini, D.; Utiyama,
E.; Steinman E. Cirurgia de Emergência, Ed Atheneu, São Paulo, p185-190, 1997.
4. Colégio Americano de Cirurgiões, Trauma Raquimedular. In: Advanced Trauma Life Support (ATLS),
Chicago, 1995.
Trauma Craniencefálico
Introdução
A cada 15 segundos ocorre um trauma craniencefálico sendo conseqüentemente responsável pela
morte de um paciente a cada 12 minutos. Desta forma o trauma cranincefálico se torna parte da rotina do
médico que atende pacientes traumatizados.
Aproximadamente 50% das mortes decorrentes do trauma são devidas ao trauma craniencefálico e
quando se considera as mortes resultantes de acidentes automobilísticos mais de 60% delas são devidos ao
trauma craniencefálicos. Portanto uma das maiores responsabilidades do médico que presta o atendimento
inicial é cuidar da ventilação e da hipovolemia prevenindo lesões cerebrais secundárias. Além disso é
essencial um padrão de atendimento que envolva avaliação por parte de um neurocirurgião cuja conduta
pode vir a modificar o tratamento destes pacientes.
A transferência precoce e adequada contribui significativamente para a redução da morbimortalidade
desses casos.
O médico atendente do pronto-socorro ao passar o caso de paciente portador de trauma
craniencefálico para o neurocirurgião deve ter disponíveis as seguintes informações:






idade do paciente e mecanismo de lesão.
estado cardiovascular e respiratório.
dados do exame neurológico, principalmente nível de consciência.
reações pupilares e presença ou não de déficit motor localizado de extremidades.
presença e natureza de lesões associadas não cerebrais.
se disponível, os resultados e exames já realizados.
Conceituação
Caracteriza-se por qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do
couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.
Trauma craniencefálico pode ocorrer sobre um crânio parado ou em movimento e se faz através de
dois efeitos traumáticos: o impacto e o efeito inercial (carga de impulso) devido a aceleração e
desaceleração. Estes dois efeitos traumáticos combinados podem causar lesões por diversos mecanismos:
impacto direto ou golpe, o contra golpe (lesão diametralmente oposta devido ao choque interno contra a
tábua óssea), impactos internos, cisalhamento (deslizamento entre si das diversas camadas encefálicas, por
possuírem inércia diferentes) e “tosqueamento”de fibras nervosas (fragmentação da bainha de mielina).
Devido a particular vulnerabilidade do SNC à falta de oxigênio a anóxia cerebral é muito
apropriadamente denominada de o “segundo trauma” , sendo muitas vezes o fator predominante da
gravidade e das seqüelas de pacientes com TCE.
Anatomia e Fisiologia
O conhecimento sobre anatomia e fisiologia associada a história clínica e ao exame físico facilitam a
tomada de decisões racionais e precisas do médico no pronto-atendimento.
Para tanto faremos uma breve explanação sobre anatomia e fisiologia.
Couro cabeludo
Este é formado por cinco camadas: pele, tecido celular subcutâneo, gálea aponeurótica , tecido
areolar frouxo e periósteo. Acamada de tecido areolar frouxo que separa a gálea do periósteo permite o
descolamento de grandes retalhos do couro cabeludo, lesões por escalpelamento e formação de hematomas
subgaleais. Devido a sua trama vascular difusa, lesões do couro cabeludo podem levar a perdas sangüíneas
consideráveis, principalmente em crianças.
Crânio
Formado pela abóboda e pela base. A abóboda é principalmente adelgaçada nas regiões temporais. A
base por sua vez é irregular e áspera podendo levar a lesões por carga de impulso (aceleração e
desaceleração) quando o cérebro se descola e desliza no crânio.
Meninges
Constituem a Duramáter, Aracnóide e Piamáter. A dura é uma membrana resistente e fibrosa aderida
firmemente a superfície interna do crânio. Entre a dura e a meninge adjacente, aracnóide, existe um espaço
virtual, o espaço subdural. Neste pode ocorrer hemorragias quando ocorre a lesão de veias, bridging veins,
que unem a aracnóide à dura. Em alguns locais a dura divide-se em duas superfícies para formar seios
venosos através dos quais ocorre a maior parte da drenagem venosa cerebral. O seio sagital na linha média
superior é particularmente vulnerável ao trauma.
Entre a dura e a superfície interna do crânio, epidural, correm as artérias meningéias. A laceração das
mesmas pode levar ao hematoma epidural.
A aracnóide situada abaixo da dura é fina e transparente.
A terceira meninge, a pia, é firmemente aderida a córtex cerebral. Entre a aracnóide e a pia, espaço
subaracnóideo, flui o líquido cefaloraquidiano (LCR).
As hemorragias que ocorrem neste espaço são denominadas hemorragias subaracnóideias.
Encéfalo
Compreende o cérebro, o cerebelo e o tronco cerebral.
O cérebro é composto pelos hemisférios direito e esquerdo e por uma reflexão da dura, a foice. O
hemisfério esquerdo é freqüentemente denominado de hemisfério dominante. O tronco cerebral é constituído
pelo mesencéfalo, pela ponte e pelo bulbo. Entre o mesencéfalo e a parte superior da ponte, localiza-se a
formação reticular mesencéfalica, que é responsável pela manutenção do estado de alerta.
No bulbo que continua para formar a medula espinhal, encontram-se os centros cardio-respiratórios
vitais.
O cerebelo que controla movimentos, equilíbrio e coordenação motora se localizam na fossa posterior.
Líquido Céfalo Raquidiano
É produzido pelo plexo coróide sendo lançado nos ventrículos e circula no espaço subaracnóide.
Tenda do Cerebelo
A tenda do cerebelo divide a cabeça em dois compartimentos: compartimento supratentorial (fossa
cerebral anterior e média) e compartimento infratentorial (fossa posterior).
Pela incisura existente na tenda do cerebelo passam o tronco cerebral e o terceiro par craniano.
Qualquer processo patológico, hemorragia ou edema (mais comum), que determine um rápido
aumento da pressão intracraniana, pode forçar a parte medial do lobo temporal (uncus) através desta
incisura. Isto leva a uma herniação do uncus podendo causar uma compressão do terceiro par craniano
indicado por pupila ipsilateral dilatada e fixa.
Esta herniação pode se manifestar também por déficit motor e espasticidade contra lateral afetando o
membro superior e inferior em decorrência de compressão do trato córtico-espinhal (piramidal) dentro do
pedúnculo cerebral.
Consciência
Alteração no nível de consciência é o principal indicador de lesão cerebral.
Esta manifestação ocorre quando há lesão cerebral em duas situações: lesão bilateral da córtex
cerebral e lesão da formação reticular mesencefálica ao nível do tronco cerebral.
Independentemente da causa o nível da consciência pode ser deprimido pelo aumento da pressão
intracraniana e por diminuição do fluxo cerebral.
Pressão Intracraniana
A pressão intracraniana pode ser definida como a resultante entre o volume do LCR, volume
sangüíneo intracerebral e o volume cerebral podendo ser expressa pela equação da hipótese de MonroeKellie modificada:
KPIC ~ VLCR + VSC + VC
Desta forma podemos observar que a pressão intracraniana (PIC) se mantém constante graças a
inter-relação entre o volume do líquido céfal-raquidiano (VLCR), volume sangüíneo cerebral (VSC) e o
volume cerebral (VC).
O volume do líquido céfalo-raquidiano é alterado por graus variados de absorção dependendo da
pressão intracraniana, sendo a produção constante.
O volume sangüíneo venoso intracraniano está na dependência da drenagem passiva influenciada pela
pressão intratorácica.
O volume sangüíneo arterial é afetado por autoregulação, pela PCO2, e pode ser diminuído por
autoregulação através de hiperventilação.
O volume cerebral é relativamente estático, exceto na vigência de edema cerebral.
A medida que o volume de massa de um hematoma em expansão ou edema cerebral aumenta, o
líquido céfalo-raquidiano ou o sangue venoso (ou ambos) são removidos do compartimento intracraniano em
velocidade maior que a habitual. O resultado dessa acomodação é que o compartimento intracraniano pode
abrigar uma massa em rápida expansão, até um volume de 50 a 100 ml dependendo da localização e da
velocidade de expansão, mantendo constante a pressão intracraniana. Porém, no momento em que esses
mecanismos de compensação são esgotados, pequenas elevações no volume dessa massa determinam
grandes aumentos na pressão intracraniana resultando em diminuição da pressão de perfusão cerebral.
Quando a massa atinge um tamanho crítico pequenas alterações de volume resultam em rápido aumento da
pressão intracraniana o que predispõe a herniações.
A pressão de perfusão cerebral é aproximadamente a pressão arterial sistêmica menos a pressão
intracraniana e é a medida da perfusão do tecido cerebral, normalmente mantida em níveis superiores a
50mmHg.
Elevações iniciais da pressão intracraniana estão freqüentemente associadas a elevações
compensatórias na pressão arterial sistêmica. No entanto, a medida que a pressão intracraniana aumenta,
aproximando-se dos níveis de pressão sistêmica, a perfusão cerebral ou seja o fluxo sangüíneo cerebral é
comprometida, levando a isquemia cerebral e alterações no nível de consciência.
A morte cerebral ocorre quando a pressão intracraniana aproxima-se da pressão arterial sistêmica,
impedindo assim qualquer fluxo sangüíneo para o cérebro.
Avaliação do Trauma Craniencefálico
História
Determinados tipos de lesões craniencefálicas estão associadas a determinados tipos de traumas.
Comumente a causa do trauma craniencefálico é obvia, mas mesmo quando o paciente
aparentemente está em boas condições neurológicas o conhecimento de pormenores do acontecimento e do
tipo de trauma permite suspeitar a ocorrência a lesões relacionadas a este mecanismo de lesão o que
auxiliará de como e onde tratar o paciente. Por exemplo, sabendo-se que o trauma craniano foi determinado
por queda e não por acidente automobilístico conclui-se que neste paciente a possibilidade de hematoma
intracraniano é 4 vezes maior.
Avaliação inicial
A avaliação inicial é de suma importância uma vez que os dados obtidos na entrada do paciente
devem ser comparados com as informações obtidas por reavaliações seqüenciais.
Como vários fatores influenciam na avaliação neurológica, esta deve ser acompanhada da avaliação
do aparelho cardiovasculatório. Vias aéreas, respiração e manutenção das condições hemodinâmicas são
prioritárias. Deve-se ter cuidado ao avaliar o paciente e atribuir o seu estado de confusão mental ao trauma
craniencefálico quando apresenta pressão sistólica menor que 60mmHg ou existem sinais de hipóxia
sistêmica.
Da mesma forma o uso de álcool e outros depressores do sistema nervoso central devem ser
investigados e estes fatores devem ser considerados na avaliação do trauma craniencefálico.
Avaliação dos sinais vitais
1. Nunca deve-se assumir o trauma craniencefálico como causa de hipotensão. O sangramento
intracraniano isolado não leva ao choque. A hipotensão originária e lesão cerebral é um evento terminal e
resulta do colapso de centros bulbares.
2. A associação de hipertensão progressiva associada a bradicardia e diminuição da freqüência
respiratória (Triade de Cushing) é uma resposta específica a um aumento da pressão intracraniana agudo,
potencialmente letal e requer intervenção cirúrgica imediata.
3. Hipertensão isolada ou associada a hipertermia pode estar associado a disfunções autonômicas com
certos tipos de lesão cerebral.
Método AVDI associado ao Exame Neurológico Mínimo
Esta associação é dirigida para determinar a presença e a gravidade de déficits neurológicos
evidentes, sobretudo quando há indicação de tratamento cirúrgico de emergência. O método AVDI onde:




A alerta
V resposta ao estímulo verbal
D só responde a dor
I inconsciente
Descreve o nível de consciência do paciente.
O exame neurológico mínimo deve ser realizado repetidamente para qualquer paciente com trauma
craniencefálico.
A partir deste exame pode-se avaliar: nível de consciência, função pupilar e déficit motor lateralizado
de extremidade.
Nível de Consciência
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Esta fornece uma medida quantitativa do nível de consciência e resulta da somatória de escores da
avaliação de três áreas.
• Abertura Ocular (escore O)
Espontânea
Olhos já abertos com piscar normal
O
=
pontos
4
A estimulo verbal
Não necessariamente a solicitação específica
O
=
pontos
3
A estimulo doloroso
Não deve ser aplicado à face
O
=
pontos
2
Não abre os olhos
• Resposta Verbal (escore V)
O = 1 ponto
Orientado
Informa nome, idade, etc.
V = 5 pontos
Conversação Confusa
Ainda responde adequadamente
V = 4 pontos
Palavras Desconexas
Ainda compreensíveis
V = 3 pontos
Sons
incompreensíveis
Não pronuncia palavras, somente sons
V = 2 pontos
Sem resposta verbal
V = 1 ponto
• Melhor Resposta Motora (escore M)
Movimento adequado sem necessidade de M
=
estimulo doloroso
pontos
6
estimulo Alternando-se a localização do estimulo, M
=
obtém-se movimentos em direção a este
pontos
5
Obedece a comandos
Localiza o
doloroso
Retirada à dor
Paciente
doloroso
Flexão anormal
Extensão anormal
retira
o
membro
estimulo M
=
pontos
4
Responde com postura de decorticação
M
=
pontos
3
Responde com postura de descerebração
M
=
pontos
2
Sem resposta a dor
do
M = 1 ponto
Classificação do Paciente
• Coma
O paciente em coma por definição é aquele que não apresenta abertura ocular (O = 1), não tem
capacidade, não obedece comandos (M = 1 a 5) e não verbaliza (V = 1 a 2).
Portanto todos os pacientes com escore na GCS menor ou igual a 8 estão em coma. Paciente com GCS
maior que 8 não está em coma.
• Gravidade do Trauma Craniencefálico
Com base na GCS o paciente portador do trauma craniencefálico é classificado de acordo com a
gravidade em:
A - Grave - escore na GCS igual ou menor que 8
B - Moderado - escore na GCS entre 9 a 12
C - Leve - escore na GCS entre 13 a 15
Avaliação da Função Pupilar
As pupilas são avaliadas através de sua simetria e resposta a estimulo luminoso. Uma diferença no
diâmetro pupilar de mais de 1mm é considerada anormal. A reatividade aos estímulos luminosos deve ser
avaliada pela velocidade da resposta; uma resposta mais lenta pode indicar lesão intracraniana.
Exame da Motricidade Óculo-Cefálica
Visa principalmente a avaliação da integridade do tronco encefálico, sendo desta forma somente
indicado em pacientes comatosos, com distúrbios de consciência graves.
Este pode ser realizado de duas formas:
· pela manobra de “olhos de boneca “, onde vira-se a cabeça do paciente, normalmente os
olhos excursionam inicialmente no sentido contra-lateral, e em seguida à sua posição mediana em
relação à cabeça.
· através das provas calóricas onde se injeta água fria em um dos condutos auditivos, com a cabeça
em posição mediana e antefletida 45º os olhos devem excursionar na direção do lado irrigado.Este exame
demonstra a integridade das vias labirínticas (aferência do estímulo), do fascículo longitudinal medial do
tronco encefálico, onde os estímulos são integrados, e dos núcleos e nervos relacionados com a motricidade
ocular extrínseca.
Déficit Motor Lateralizado de Extremidades
Movimentos espontâneos devem ser observados para ver se são simétricos. Se o movimento
espontâneo é mínimo deve-se pesquisar respostas a estímulos dolorosos.
Um retardo no início do movimento, um movimento de menor amplitude ou necessidade de maior
estímulo em um dos lados é significativo. Algumas vezes o componente motor da escala de coma de
Glasgow, pode ser utilizada para avaliar a melhor e o pior movimento de extremidade.
Um déficit motor lateralizado sugere lesão intracraniana com efeito de massa.
Avaliação Especial
Raios-X de Crânio
O raio-x simples de crânio deve ser realizado em todos os pacientes portadores de TCE significativo,
não somente por razões clínicas más também por motivos médico-legais.
Em grande parte dos casos é suficiente o estudo nas duas projeções clássicas, AP e Perfil e na
projeção de Towne para visualização occipital.
Além da visualização dos diferentes tipos de fraturas, disjunções traumáticas de suturas,
desnivelamentos e afundamentos. Este exame é indicado para a detecção decorpos estranhos (projéteis,
fragmentos, ar etc.) indicando a solução de continuidade das meninges contíguas, e fraturas de paredes
sinusais.
O exame radiológico da coluna cervical, pelo menos na posição de perfil, deve ser realizado em
qualquer caso que envolva o segmento craniano.
Tomografia Computadorizada (CT)
É o exame de escolha nos pacientes portadores de trauma craniencefálico grave ou suspeita do
mesmo. Esta é capaz de definir as dimensões e localização exata da maioria das lesões com efeito de massa,
superando em definição exames menos específicos e mais invasivos como a angiografia cerebral.
Diagnóstico específico possibilita o planejamento mais cuidadoso do tratamento definitivo, incluindo-se
o tratamento cirúrgico.
Com exceção dos pacientes portadores de trauma craniencefálico leve, todos os demais irão necessitar
avaliação tomográfica em algum momento. Quanto mais grave a lesão, maior a necessidade de se fazer a
tomografia precocemente. Os pacientes nestas condições, atendidos nos locais que não dispõem deste
recurso devem ser transferidos.
Paciente deve ser monitorizado rigorosamente durante todo o tempo de duração do exame.
Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC)
A hipertensão intracraniana (HIC) costuma ser o principal fator de gravidade do paciente com TCE.
Esta monitorização é realizada através da análise da pressão liquórica subaracnóidea ou
intraventricular, a partir de parafusos cranianos ou catéteres conectados a transdutores pressóricos e
instrumentos de medida e de registro, ou a partir de sensores extradurais que avaliam a tensão da
duramáter.
O procedimento está indicado desde o início em todo o paciente comatoso após TCE que não tenha
lesão de indicação cirúrgica, e no pós-operatório dos pacientes comatosos com lesões que necessitam
tratamento cirúrgico.
Tipos Particulares de TCE
Lesões de Couro Cabeludo
• Laceração
• Avulsão
Apesar da aparência dramática os escalpos do couro cabeludo são bem tolerados, tem poucas
complicações e boa cicatrização.
A localização e o tipo de lesão do couro cabeludo fornecem ao médico uma melhor visão da força e
direção da energia transmitida ao cérebro.
• Perda de Sangue
As perdas de sangue nas lesões do couro cabeludo podem ser volumosos principalmente em crianças.
Os princípios gerais do tratamento do escalpo incluem localização e interrupção no sangramento.
No caso de lesões de grandes vasos, exemplo artéria temporal superficial, estes devem ser
clampeados e ligados.
Sangramento moderadamente grave de uma laceração profunda do couro cabeludo pode ser
temporariamente controlado por compressão local direta ou pinçando a gálea com pinças hemostáticas.
Quando necessário deve se realizar a tricotomia.
• Inspeção da Ferida do Couro Cabeludo
Esta deve ser cuidadosa, sob visão direta, pesquisando-se sinais de fratura craniana ou corpos
estranhos. Também deve ser pesquisado o extravasamento de LCR que pode indicar além da fratura de
crânio o esgarçamento da aracnóide e duramáter.
• Sutura da Ferida do Couro Cabeludo
· Irrigação do ferimento com soro fisiológico em quantidade generosa
· Remoção de todos os debris incluindo-se cabelos
· Fragmentos ósseos não devem ser removidos, pois podem função tamponante
· Na necessidade de transferência a sutura definitiva deve ser protelada realizando-se sutura
temporária prevenindo contaminação
· Anti-sepsia e assepsia rigorosa onde a área perilesional deve ser raspada
· A gálea é o primeiro plano a ser fechado com pontos separados
· A pele é o segundo plano a ser suturado colocando-se um curativo não aderente
· Se a cabeça for enfaixada o enfaixamento deve ser suficientemente apertado para determinar
leve pressão e prevenir o acúmulo de sangue subgaleal
Lesões Ósseas
• Fraturas de Crânio
Não estão necessariamente associadas a lesões cerebrais graves. O diagnóstico de lesão cerebral
independe desta.
· Fraturas lineares não deprimidas
Observadas ao exame radiológico como uma linha radiotransparente ou estreladas. Não requerem
tratamento específico somente quando atravessam ou cruzam um leito arterial ou linhas de sutura devendose suspeitar de hemorragia epidural
· Fraturas de crânio com afundamento
Eventualmente podem constituir-se em emergências cirúrgicas. Qualquer fragmento ósseo cuja
depressão é maior que a espessura do crânio, pode necessitar de redução cirúrgica.
· Fraturas abertas do crânio
São por definição aquelas que apresentam comunicação direta entre couro cabeludo e parênquima
cerebral em conseqüência do rompimento da dura. Diagnóstico pode ser feito quando a massa encefálica é
visível ou por extravasamento do LCR. Tratamento realiza-se a partir da redução da fratura , remoção de
fragmentos ósseos e sutura da duramáter.
· Fratura de base de crânio
As fraturas de base de crânio, principalmente do andar anterior, (fraturas fronto-etmoidais, frontoesfenoidais) e da porção petrosa do osso temporal, quando associadas a lacerações de duramáter são causas
freqüentes de fistulas liquóricas através dos seios frontal, etmoidal, esfenoidal e conduto auditivo.
As fraturas de base de crânio freqüentemente são também responsáveis por lesões dos pares
cranianos. São mais comprometidos, em ordem de freqüência o I, II, III, VI, VII e VIII nervo craniano.
Nem sempre é evidente no raio-x. A presença de ar intracraniano ou de opacificação do seio esfenóide
são sinais indiretos.
O diagnóstico é baseado nos achados do exame físico como extravasamento do LCR podendo haver
otorréia ou rinorréia. Quando há mistura de sangue com o LCR a detecção deste pode ser feita colocando-se
uma gota da mistura num papel de filtro: haverá a formação de anéis concêntricos com sangue no anel
central e anéis progressivamente mais claros.
Equimose na região mastóidea (Sinal de Battle) assim como o acúmulo de sangue atrás da membrana
timpânica (hemotímpano) também indicam fratura em base de crânio. As fraturas da placa crivosa estão
relacionadas a equimoses periorbitais (“olhos de guaxinim” ou hakum eyes). Estes sinais podem não estar
presentes num período mediato após o trauma.
Lesões de Duramáter
No TCE as lesões da duramáter podem ser isoladas, sendo em geral conseqüentes a lesão da
estrutura óssea adjacente ou a traumatismos perfurantes.
Dois mecanismos são responsáveis pela laceração da duramater nas fraturas:
· lesão de duramáter em fraturas cranianas lineares sem diástase óssea
· fratura óssea com desnivelamento e comprometimento da duramáter
O ferimento dural é devido a tração do tecido fibroso, pelo afastamento das bordas ósseas da fratura
ou pelo movimento de “tesoura” realizado pelas bordas ósseas. A conseqüência imediata da lesão dural é
quebra de mais uma proteção do tecido encefálico, podendo estar acompanhada por uma fístula do LCR pelos
orifícios naturais (ouvidos, orofaringe) ou pelo próprio ferimento.
Lesões Encefálicas
Essas podem ser diretas ou indiretas.
As diretas são aquelas que ocorrem no local do trauma, sendo pela propagação de energia do agente
vulnerante ou pelo próprio agente, como o projetil de arma de fogo.
As indiretas são aquelas conseqüentes aos movimentos do encéfalo em relação a caixa craniana.
• Comoção Cerebral
É disfunção neural de estruturas responsáveis pela elaboração intelectual do estado de consciência,
responsável por este quadro é o choque o LCR contra as estruturas periaquedutais, substância reticular que
ocorrem no movimento de rotação. Nesta situação não se admite lesões orgânicas, eventualmente lesões
ultramicroscópicas das substância reticular. O quadro clínico é transitório de caráter reversível.
• Concussão Cerebral
Quadro semelhante a comoção cerebral porém com maior gravidade podendo ser irreversível.
• Contusão Cerebral
É a lesão da estrutura nervosa sem solução de continuidade, respeitando a estrutura anatômica do
órgão. O cérebro contuso apresenta-se macroscopicamente edemaciado com áreas de hemorragia.
• Laceração Cerebral
É lesão do tecido nervoso com perda da arquitetura anatômica. Esta lesão é conseqüente ao
deslizamento dos lóbulos cerebrais sobre as superfícies irregulares das fossas médias e anteriores. Neste
caso temos como exemplo a “explosão” do lóbulo temporal. A leceração cerebral geralmente é acompanhada
a extensas fraturas com afundamento em ferimentos perfurantes.
4.10.5 Hematomas
Partindo-se de planos anatômicos superficiais para planos profundos temos os seguintes tipos de
hematomas.
• Hematoma Extradural
É uma coleção sangüínea hipertensiva que se desenvolve no espaço virtual entre a calota craniana e a
duramáter. É responsável por 15% dos hematomas intracranianos e as mais frequentes nas regiões
temporais. A origem do sangramento pode ser arterial (artérias meníngeas) ou venosa (seios venosos durais
ou de lagos venosos).
É encontrado com menor freqüência em pacientes idosos e crianças, pela grande aderência da
duramáter à tábua óssea interna e pela menor relação das estruturas vasculares com o revestimento ósseo,
respectivamente.
• Hematoma Subdural
É coleção sangüínea hipertensiva que ocorre no espaço virtual limitado externamente pela
paquimeninge e internamente pela leptomeninge.
Este pode ser:
· Hematoma subdural agudo: ocorre pela lesão de vasos da convexidade cerebral. O quadro clínico
inicial é conseqüente a contusão ou laceração cerebral. Quando existe somente lesão de veias em ponte
(bridging veins) do cérebro para os seios venosos o hematoma subdural é puro tendo fisiopatologia ao
hematoma extradural.
· Hematoma subdural crônico: neste ocorre sangramento das veias em ponte que se dirigem ao
seio sagital superior. O volume deste sangramento é insuficiente para provocar hipertensão intracraniana
aguda, mas promove formação de uma cápsula a partir da borda interna da duramáter, ricamente
vascularisada e semi-permeável. Com hemólise do coagulo há um aumento da pressão osmótica
intracapsular e passagem do líquido de fora para dentro. Ocorre um aumento de volume e estiramento da
cápsula com ruptura dos capilares neo-formados e por conseguinte ocorre um novo sangramento
intracapsular.
• Hematoma Intraparenquimatoso
É causado pelos movimentos de rotação e translação, levando a um contato direto do sangue com o
parênquima cerebral provocando a destruição do mesmo e levando ao hematoma.
Higroma
Coleção hipertensiva formada principalmente por LCR. Ocorre pelo cisalhamento da pia e a aracnóide
com passagem do LCR para o espaço subdural.
O LCR é coletado no espaço subdural em vez de ser drenado para o SNC.
• Edema Cerebral
Comum nos TCE pode ser uma patologia única ou estar associado e agravado por outras entidades
traumáticas e metabólicas, por exemplo, hipóxia cerebral.
Esse pode ser:
· Edema cerebral vasogênico: decorrente da alteração da permeabilidade da parede vascular com o
aumento da passagem de líquido para o espaço intersticial.
· Edema cerebral citotóxico: onde ocorre destruição da célula nervosa, como ocorre na hipóxia,
contusão ou laceração cerebral.
Herniações
A cavidade intracraniana, cujo volume é constante no adulto é ocupada por três componentes: LCR,
sangue e parênquima nervoso. Esses três componentes estão em equilíbrio e a variação de volume de um
deles leva a compensação pelos outros dois para manutenção da homeostase. O TCE, os mecanismos
compensatórios são insuficientes devido a rapidez do processo havendo deslocamento da massa cerebral
dentro do crânio, caracterizando as herniações que podem ser:
• Hérnia do giro cíngulo
Ocorre no sentido horizontal, devido ao processo unilateral, provocando o deslocamento de um
hemisfério para o outro lado através da foice cerebral.
• Herniações uncais
Ocorre no sentido vertical através do forame de Pachione comprimindo o tronco cerebral e o terceiro
nervo.
• Herniações das amigdalas cerebelares
Ocorre através do forame occipital comprimindo o bulbo.
Hemorragia Meningea Traumática
Esta ocorre quase sempre concomitantemente como TCE. É determinada pela lesão dos vasos do
espaço subaracnoideo durante as acelerações e desacelareções bruscas do segmento encefálico. A
sintomatologia estabelece-se em 24 à 48 horas após o trauma, pela reação inflamatória que o sangue causa
no espaço subaracnoideo. Desta forma teremos um quadro de meningite asséptica reacional caracterizada
pelo aumento do número de células e proteínas no LCR.
A maior intensidade do quadro ocorre por volta do quinto dia pós trauma. A reabsorção ocorre por
volta de dez a quinze dias evoluindo o quadro para a cura sem seqüelas.
Lesão Axonal Difusa (LAD)
Neste tipo de lesão observa-se fragmentações de axônios em vários níveis do SNC, principalmente
aqueles pertencentes aos tratos longos.
A força inicial do agente lesivo é responsável por um estiramento do axônio que sofre alterações no
axolema e nódulos de Ranvier , alterando a membrana axonal e havendo um maior influxo de Ca++. Desta
forma ocorre um boqueio no transporte axonal e tumefação em torno do nódulo resultando numa quebra do
axônio.
Ocorre perda imediata da consciência conseqüente ao trauma com duração variável e estado de coma
por mais de 24 horas. Sinais de disfunção do tronco encefálico são pouco freqüentes, observando-se
alternância no padrão da resposta motora.
Ferimentos Cranianos Causados Por Agentes Penetrantes
• Ferimentos Cranianos Causados por Projéteis de Elevada Energia Cinética
A ação lesiva dos projéteis depende de diferentes fatores, como: forma, velocidade, densidade
tecidual, configuração, massa, posição do centro de gravidade, movimento de rotação axial e da energia
cinética do agente. Como a energia cinética é diretamente proporcional ao quadrado da velocidade, projéteis
de pequena massa podem ser dotados de elevada energia cinética, quando sua velocidade é alta.
Os projéteis além de dilacerar o tecido cerebral ao longo de sua trajetória dão origem a dois
fenômenos físicos imediatos.
· Fenômeno da Cavitação Temporária: tem duração de poucos segundos e origina aumento súbito
da PIC e forças radias que produzem efeitos a distância, podendo ser responsável pela perda de consciência e
pela morte.
· Fenômeno das Pressões de Impacto: este origina ondas de elevada energia com direção
centrífuga em relação ao eixo da trajetória do projétil e velocidade semelhante à do som. Estas ondas de
pressão refletem-se ao alcançarem a tábua óssea ou ao encontrarem qualquer obstáculo mecânico.
O aumento da PIC associado com a cavitação temporária, desenvolve-se mais lentamente e tem maior
duração que a pressão de impacto. Desta forma poderão surgir fraturas cominutivas do crânio e destruição
maciça do tecido encefálico.
Como a PIC eleva-se muito rapidamente originam-se gradientes pressóricos e forças de cisalhamento
entre as superfícies de tecido cerebral de diferentes densidades. Conseqüentemente ocorrem também
alterações na fisiologia do tronco cerebral. Quanto mais severos forem os distúrbios respiratórios e
cardiocirculatórios mais curta é a sobrevida do paciente.
• Ferimentos Cranianos Causados por Agentes Penetrantes de Baixa Energia Cinética
O ferimento cutâneo pode ter as mais variadas dimensões.
A penetração ocorre onde o osso da caixa craniana tem a menor espessura com na região temporal e
nas paredes orbitárias. Pequenos fragmentos ósseas podem ser projetados para o interior da caixa craniana.
A lesão cerebral depende do agente e grandes hematomas são raros. Se parte do agente ficar retida,
a reação do tecido depende da natureza do agente, sendo que aço inoxidável é praticamente inócuo.
• Tratamento
A alta demanda de oxigênio e glicose, aliada às limitações de adaptação do encéfalo agredido, fazem
das condições hemodinâmicas e respiratórias as mais importantes no atendimento do traumatizado craniano.
Com exceção das perdas de sangue por lesões cefálicas, o tratamento das lesões cranianas e
intracranianas só tem lugar concomitante ou posteriormente à estabilização dos parâmetros vitais.
É importante ressaltar que o risco de vida decorrente do TCE depende fundamentalmente das
coseqüências da HIC através da ocorrência das hérnias encefálicas. O estado vegetativo persistente por sua
vez decorre principalmente de lesões axonais difusas graves, do alívio tardio de herniações que causam
secundariamente isquemia ponto-mesencefálica, e de lesões anóxicas difusas.
O tratamento do paciente com lesões decorrentes de TCE visa proporcionar condições favoráveis para
que o parênquima nervoso se recupere. Para tanto é fundamental que se propicie a sua oxigenação efetiva
através de uma perfusão adequada.
A pressão de perfusão cerebral (PPC) é a diferença entre a pressão arterial média e a pressão
intracraniana, e deve permanecer acima de 60 mm Hg:
PPC = PAM - PIC
Desta forma é fundamental que os hematomas sejam precocemente detectados e operados, os
diferentes tipos de inchaços prevenidos e/ou rapidamente tratados, e as lesões anóxicas, o “segundo
trauma”, evitadas.
Todos os pacientes que apresentam TCE de gravidade variável com ou sem distúrbios de consciência,
fraturas, devem ficar 48 horas sob observação.
É importante lembrar que na criança é comum o hematoma extradural se desenvolver na ausência de
fraturas e que o inchaço difuso se instala após período lúcido.
• Tratamento Clínico da HIC de Etiologia Traumática
Quando disponível é de grande auxílio a monitorização da PIC tanto para orientar a indicação dos
meios terapêuticos como avaliação dos resultados.
O posicionamento do paciente deve ser sempre de mantido com a cabeça elevada de 30º a 45º em
relação ao tronco, para que ocorra uma drenagem venosa encefálica adequada.
A simples sedação com o barbitúrico Tionembutal (1-2 mg/Kg/hora) constitui medida terapêutico
eficaz uma vez que a agitação interfere no retorno venoso e causa variação da PA e o paciente traumatizado
não possui mecanismos eficientes de auto regulação de sua circulação encefálica. Os benzodiazepínicos e os
neurolépticos constituem drogas de segunda escolha.
A indução ao coma barbitúrico com o propópsito de evitar estados hiperêmicos intracranianos e
controlar uma HIC pós-traumática é utilizado em alguns centros que possuem grande infra-estrutura de
assistência intensiva como utilização de cateter de Swan-Ganz devido ao risco da diminuição do débito
cardíaco
Quando indicada, a hiperventilação deve ser sempre realizada com respiradores mecânicos ciclados a
volume. A hiperventilação visa fundamentalmente diminuir o volume sangüíneo encefálico em resposta a
vasoconstrição secundária devido à manutenção de baixos níveis de pressão parcial de CO2 (pCO2 de 2 -35
mm Hg).
O uso de agentes osmóticos, principalmente o Manitol (0,5 - 1,5 g/Kg/dose) administrada em “bolus”,
constitui outra medida terapêutica no tratamento da HIC pós- traumática. Quando utilizada continuamente
deve ser administrada de 4 em 4 horas sob orientação e indicação de monitoração da PIC.
• Tratamento cirúrgico
O tratamento neurocirúrgico de lesões decorrentes de TCE se presta à reconstrução dos envoltórios
cranianos e a remoção de lesões expansivas focais.
• Tratamento das Fraturas Cranianas
Fraturas com diásteses maiores de 4 mm principalmente em crianças tem indicação exploração
cirúrgica para averiguação e eventual sutura de laceração da duramáter e aproximação dos bordos.
Fraturas cominutivas da região frontal e frontobasal associadas a ferimentos abertos tem indicação de
exploração cirúrgica devido a alta incidência de laceração da dura concomitante.
Os afundamentos fechados não tem indicação de exploração cirúrgica desde que os fragmentos não
comprimam estruturas vasculares ou nervosas importantes.
• Tratamento das Lesões Intracranianas
· Hematoma Extradural
O tratamento na fase aguda é cirúrgico devido ao seu caráter progressivo e não somente pelo
comprometimento neurológico.
A drenagem deve ser sempre feita através de craniotomia no local do hematoma, retirando-o
completamente e fazendo a hemostasia necessária.
· Hematoma Subdural
A indicação de drenagem cirúrgica do hematoma subdural depende da sua repercussão clínica uma
vez que ele não costuma ter caráter evolutivo.
Somente os mais volumosos têm indicação cirúrgica formal, sendo que nos menores deve ser avaliada
também a existência de contusão cerebral e inchaço hemisférico, responsáveis pela gravidade do caso.
Quando estiverem presentes déficit neurológico que tenham correspondência com a topografia do
hematoma, deterioração progressiva do estado de consciência, sinais que indiquem herniação, permanência
ou piora dos quadros comatosos estabilizados a cirúrgia deve ser realizada o mais precocemente possível.
A abordagem deve ser sempre realizada por craniotomia ampla que permita a total aspiração e
fechamento da duramáter.
· Contusão, Laceração, Hematoma Intraparênquimatoso e Lobo Explodido.
A princípio os respectivos tratamentos são conservadores . Um eventual comportamento expansivo e
sua magnitude e a associação com inchaço focal ou difuso é que determinam a indicação cirúrgica.
Os parâmetros clínicos para a indicação cirúrgica são semelhantes ao do hematoma subdural.
O acesso é feito através de craniotomia, geralmente frontotemporal com extensão posterior
dependendo da topografia da lesão.
O hematoma intraparenquimatoso deve ser drenado desde que seja facilmente acessível, de
preferencia via áreas contusas e laceradas. O lobo explodido, misto de todas as lesões anteriores deve ser
operado quando há efeito de massa significativo, independente do quadro clínico devido ao seu potencial de
compressão direta sobre o tronco cerebral.
· Tratamento das Lesões por Instrumentos e Projéteis Penetrantes
Nestes casos o tratamento cirúrgico visa a limpeza e a hemostasia local.
A cirurgia dos ferimentos por projéteis de arma de fogo se baseia na possibilidade de aceso aos seus
locais de entrada e saída, e na eventual necessidade de tratamento cirúrgico das lesões conseqüentes a
passagem e presença destes projéteis.
O acesso deve ser através de craniotomia, ou craniectomia quando na fossa posterior e de tal sorte
que abranja o local de entrada do projétil. A limpeza do túnel conseqüente a passagem do projétil é realizada
através da retirada de corpos estranhos, fragmentos ósseos, coágulos e tecido necrótico com posterior
hemostasia. O projétil ou os seus fragmentos só devem ser retirados quando forem facilmente acessíveis.
A retirada de instrumentos perfurocortantes que estejam parcialmente introduzidos e fixados ao
crânio deve ser feita em sala cirúrgica, dado ao seu risco de sangramento.
Triagem no trauma craniencefálico - considerações Finais
· Todo TCE com GCS menor ou igual a 8, independentemente da causa, deve ser intubado ventilado
com fonte suplementar de oxigênio.
· Corrigir hipotensão (PA sist. menor que 90 mm Hg) e repor sangue se hematócrito estiver menor
que 30% e hemoglobina menor que 10 g, para manter boa perfusão.
· A avaliação neurológica do doente com TCE deve ser realizada periodicamente, principalmente na
fase aguda, para a detecção precoce de alterações neurológicas prevenindo um prognóstico sombrio para o
doente.
· A presença de anisocoria no TCE com comprometimento do nível de consciência, ate que se prove
o contrário, significa a possibilidade de lesão expansiva (hematoma) exercendo efeito de massa e herniação
cerebral interna do uncus comprimindo a região do pedúnculo cerebral.
· Nas lesões expansivas traumáticas o hematoma localiza-se do lado da midríase e o déficit motor
(hemiparesia) é geralmente contra lateral a lesão.
Referências Bibliográficas
1. SCHIBUOLA, C.T.; TARICCO, M.A. - Fisiopatologia do Traumatismo Craniencefálico. InA. Raia & E. J.
Zerbini, Clínica Cirúrgica Alípio Corrêa Netto, 4. Edição,Sarvier, São Paulo, Vol. 2, 501-505, 1994.
2. MANREZA, L.A.; RIBAS, G.C. - Lesões dos Envoltórios. In A. A. Raia & E.J. Zerbini, Clínica Cirúrgica Alípio
Corrêa Netto, 4. Edição, Sarvier, São Paulo, Vol. 2, 509-511, 1994.
3. MANREZA, L.A.;TEIXEIRA, M.J.; RIBAS, G.C. - Ferimentos Cranianos Causados por Agentes Penetrantes.
In A A. Raia & E.J. Zerbini, Clínica Cirúrgica Alípio Corrêa Netto, 4. Edição, Sarvier, São Paulo, Vol. 2, 521529, 1994.
4. CABRAL, N.D.; MARCHESE, A.J.T. - Lesões Intracranianas Traumáticas. In A. A. Raia & E.J.Zerbini, Clínica
Cirúrgica Alípio Corrêa Netto, 4. Edição, Sarvier, São Paulo, Vol. 2, 512-520, 1994.
5. VEIGA, J.C.E.; -Traumatismos Crânio-Encefálicos. In Emergências Cirúrgicas e Clínicas R.S.M. Coimbra,
S.C. Soldá, A.A. Casaroli, S. Rasslan, Santa Casa de São Paulo,1997.
6. COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES, Trauma Craniencefálico, In Suporte Avançado de Vida no Trauma
- ATLS, Chicago 1995.
Trauma de Extremidades
Introdução
Trata-se de um capítulo muito importante, por tratar de lesões muito frequentes e de tipos variados
que podem trazer consequências drásticas tanto imediatas quanto tardias.
Tanto as lesões de extremidades que cursam com hemorragia intensa e visível quanto os
sangramentos que ocorrem para os tecidos moles e cavidades internas devem ser rapidamente controlados,
pois podem facilmente cursar com perdas volêmicas extremamente significativas, até mesmo o choque
hemorrágico.
O trauma musculoesquelético consiste em lesões causadas por trauma que envolvem ligamentos,
músculos e os ossos. De maneira geral, a história e o exame clínico fazem o diagnóstico destas lesões, que
demandam atenção logo que possível por poderem, quando não adequadamente tratadas, resultar em
invalidez permanente ou complicações decorrentes da hemorragia, principalmente em fraturas múltiplas, da
pelve ou bilaterais do fêmur.
Avaliação
A avaliação do paciente traumatizado que apresente trauma de extremidades é, obviamente, a
mesma preconizada de maneira geral pelo ATLS.
Cabe ressaltar que, por essas lesões apresentarem muitas vezes sangramento importante ou
desalinhamento ósseo grave, muitas vezes o socorrista abandona o protocolo devido a sua ansiedade em
controlar o sangramento ou aliviar a dor. Tal conduta é errônea e deve ser combatida. A prioridade das vias
aéreas e da respiração deve ser mantida. Apenas com o paciente estabilizado em relação a isso é que damos
o passo seguinte que consiste na análise da circulação sanguínea do paciente.
Obviamente, em um serviço que disponha de mais de um socorrista para realizar o atendimento, é
benéfica a intervenção simultânea em relação às partes respiratórias e circulatórias.
Sempre lembrar que as fraturas, especialmente as de pelve, que podem sequestrar até 2l, devem ser
consideradas lesões potencialmente depletoras de volume e muitas vezes encontram seu lugar no C do
ABCDE do trauma.
No exame físico o paciente deve estar despido e deve ser feita a comparação das extremidades com
as extremidades contralaterais. Qualquer fator de dissemelhança pode ser sugestivo de lesão.
É de imensa importância analisarmos a perfusão do membro lesado, para nos assegurarmos de que
não haja lesão vascular associada ao trauma, o que ocorre com relativa frequência nas luxações de joelho.
Logo, devemos nos ater a observar: semelhança das extremidades, sangramentos, coloração da pele,
escoriações, crepitação, temperatura, dor, movimentação ativa e passiva e, sobretudo, pulsos.
O estado neurológico pode se encontrar alterado por lesão direta do nervo, lesão vascular ou por
Síndrome compartimental.
Caso apareçam ou persistam, após o alinhamento da fratura, sinais sugestivos de leão vascular ou
nervosa, o médico deve verificar o método de imobilização e reavaliar o alinhamento do membro.
A avaliação da perfusão distal pode ser feita com medidas de pressão arterial, como ou sem o auxílio
do Doppler. Em casos de dúvida, o médico pode se utilizar de métodos de imagem como a angiografia, que
pode ser realizada assim que o paciente estiver estável.
Os ferimentos que apresentam maior gravidade e risco de infecção são:







Ferimentos com mais de 6 h de evolução;
Ferimentos contusos, abrasões ou avulsões;
Ferimentos com mais de 1 cm de profundidade;
Lesões resultantes de projetil de arma de fogo de alta velocidade;
Lesões resultantes de queimaduras por eletricidade,calor ou frio;
Lesões com contaminação significativa;
Lesões com tecido denervado ou isquêmico.
Síndrome Compartimental
Ocorre quando a pressão intersticial atinge um valor acima da pressão capilar, provocando colapso
vascular e levando a isquemia local dos tecidos, resultando em paralisia permanente ou necrose, recebendo o
nome de Sd. de Volkman. Isso pode ocorrer em apenas um compartimento aponeurótico ou mais,
principalmente na perna ou antebraço. Pode levar diversas horas para se estabelecer, e tem como causas
esmagamentos, fraturas, compressão mantida em extremidade de paciente comatoso, após restauração de
fluxo em membro previamente isquêmico, após o uso de dispositivo pneumático antichoque, etc.
Os sinais e sintomas da Sd compartimental são: dor progressiva e intensa, quando se movimenta
passivamente os músculos acometidos, diminuição da sensibilidade, edema e edurecimento, fraqueza ou
paralisia dos músculos envolvidos. Se o exame físico não excluir a Sd compartimental, pode-se medir a
pressão intracompartimental que não deve exceder 35-45 mmHg. Alguns pacientes com exame neurovascular normal, mesmo com pressões elevadas não necessitam de tratamento cirúrgico, mas
comprometimento neuro-vascular indica a fasciotomia de urgência.
Amputações traumáticas
Representam um risco significativo de vida e à sobrevivência do coto residual da extremidade, por isso
a hemostasia e os cuidados com a ferida têm prioridade no tratamento.
Os cuidados com a parte amputada consistem em: coibir o sangramento da extremidade por
compressão com pano ou compressa limpos; envolver o coto residual em pano limpo, introduzi-lo em um
saco plástico e então mergulhar em uma caixa com gelo, afim de aumentar sua viabilidade por resfriamento.
Lesões ligamentares
São lesões localizadas na região articular que provocam um movimento que ultrapassa a amplitude
normal da articulação em uma ou mais direções.
Podem causar desde pequenos estiramentos ligamentares (entorses) até rupturas completas de
ligamentos e da cápsula, podendo provocar uma luxação.
Para melhor identificar a gravidade da lesão o exame clínico deve ser realizado, se possível, sob
anestesia local, troncular ou geral.
Uma radiografia em estresse pode comprovar o grau da lesão, evidenciando o grau de subluxação ou
luxação.A ultrassonografia também pode identificar a lesão.
O tratamento visa restituir a estabilidade articular , podendo ser incruento (imobilização) ou cirúrgico
(sutura dos ligamentos e da cápsula articular) sendo este reservado para as lesões mais instáveis e para
competidores esportivos.
As luxações representam o desencaixe da articulação; significam a ruptura completa dos ligamentos e
da cápsula articular e constituem lesões de grande gravidade, devendo ser reduzidas o mais räpido possïvel
para reestabelecermos a embebicão articular.
Lesões musculares
São causadas por traumas diretos ou indiretos nos músculos provocando lesões que interrompem , em
extensão variavél, a integridade das fibras musculares.
As radiografias demonstram poucas alterações, enquanto a ultra-sonografia e a RNM são muito úteis
para se visualizar a entensão da lesão.
O tratamento dependerá da entensão da lesão, do músculo acometido e da atividade do paciente.
Pode variar desde a imobilização até a reparação cirúrgica , principalmente nas lesões completas do ventre
muscular, nas transições miotendíneas, no tendão ou na inserção óssea.
Fraturas
É a perda de capacidade do osso de transmitir normalmente a carga durante o movimento, por perda
da integridade estrutural.
O aspecto radiográfico geralmente nos permite definir o mecanismo do trauma.
Do ponto de vista de exame clínico é importante analisar com precisão o acometimento das partes
moles.Desta maneira temos as fraturas EXPOSTAS (abertas) ou FECHADAS.
As fraturas expostas se caracterizam por contato com o meio externo e possuem grande risco de
contaminação.
Nunca se deve esquecer de avaliar de imediato as lesões nervosas e vasculares envolvidas no trauma.
A classificação de fraturas expostas de maior aplicação prática é a de Gustillo:



Grau I - quase puntiforme.
Grau II - sem perda de substância, de 1 a 6 cm,mas pouco contaminada.
Grau III - com perda de substância, acima de 6 cm.



Grau III A - osso periostizado, lesão moderada de tecidos moles.
Grau III B - osso desvitalizado, lesão extensa de partes moles.
Grau III C - lesão vascular ou nervosa.
Com relação ao seu tratamento temos como variável importante o tempo:
Até 6 horas: ferida contaminada (as bactérias ainda não se fixaram) de seis a doze horas:
potencialmente infectada doze horas ou mais: infectada.
Consolidação
A consolidação da fratura é uma reação inflamatória, localizada, acelerada e controlada no tempo que
produz uma cura não por tecido cicatricial, mas por tecido ósseo igual ao original. Pode se dar de maneira
direta (primária) ou indireta (secundária) e sempre necessita de duas condições: vascularização e
estabilidade.
A consolidação indireta se dá na natureza, sem intervenção ativa. A dor e instabilidade local acabam
provocando uma contratura dos músculos próximos, o que propicia uma redução da instabilidade
anteriormente apresentado as custas, muitas vezes de encurtamento. O hematoma local possui células
pluripotentes que se diferenciam em fibrócitos e condrócitos que produzem um arcabouço fibroso para
estabilizar a fratura; só então haverá produção de tecido ósseo. A ossificação se inicia distalmente sob
formato de reação periostal.
A consolidação direta não apresenta o calo ósseo, evoluindo com a produção de tecido ósseo
diretamente e sua unidade funcional é a osteona, que cnsiste em um capilar neoformado a partir do osso
vascularzado que possue osteoclastos que imediatamente passam a absorver o osso desvitalizado e então o
capilar conduz histiócitos que se diferenciam em osteoblastos que produzem a matriz osteóide.
Das duas maneiras, a consolidação se dá em aproximadamente 2 meses e o fenômeno de
remodelação se dá em 18 meses.
Tratamento
O tratamento da fratura segue o que se chama “personalidade da fratura”, que se define de acordo
com característics próprias da fratura, da equipe médica, do doente, do hospital e do material disponível.
Logo, uma mesma fratura pode apresentar mais de um tratamento adequado.
O objetivo a ser alcançado é a manutenção da função, nos níveis existentes antes do acidente, no
menor espaço de tempo, sem prejuízo na consolidação, com as articulações vizinhas estáveis, sem a
presença de dor e de maneira permanente. Isto pode ser obtido de modo cruento ou incruento.
• Tratamento cruento:
Há três níveis de indicação do tratamento operatório:
> indicações absolutas:

Interrupção do aparelho extensor.

Fraturas instáveis de colo de fêmur.

Fraturas articulares instáveis e com desvio.

Fraturas de diáfise dos ossos do antebraço.

Fraturas expostas.

Pseudo-artroses.

Falha no tratamento conservador.

Polifraturados e politraumatizados.

Fraturas associadas à lesão vascular.
> indicações recomendáveis:

Fraturas de diáfise de fêmur

Justa articulares

Maleolares

Diáfise de úmero instáveis ou em obesos

Instáveis de diáfise de tíbia

Etc
> indicações relativas:
Vão de acordo com características próprias do doente e não da fratura. Exemplo disso seria paciente
que não aceita permanecer por longo período imobilizado ou não pode se afastar do serviço por muito tempo.
Existem dois tipos de osteossíntese (método cirúrgico): fixação externa e interna.
A fixação externa se utiliza de aparelhos transfixantes (se utilizam de fios de Kirschner) ou não
transfixantes e propicia boa estabilização sem a necessidade de abordagem maior próxima ao foco.
A fixação interna se utiliza de placas (de proteção, compressão ou sustentação) ou de síntese
intramedular (hastes intramedulares, pinos de Rush, gama nail, etc) e pode ser realizada com ou sem a
abertura do foco.
• Tratamento incruento:
Consiste em:

Abstenção de tratamento: para fraturas que não necessitam de intervenção por não
apresentarem desvio importante ou dor. Ex.: 3o. ou 4o.metacarpianos, terço proximal de fíbula, etc.

Imobilização com enfaixamento ou gessada: visa redução da fratura e alívio da dor. Ex.:
costelas, diáfise de úmero e clavícula, etc.

Redução incruenta seguida de engessamento: recolocação dos fragmentos com manobras
externas seguida de engessamento uma articulação acima e uma abaixo do foco.

Tração esquelética ou cutânea seguida ou não de aparelho gessado: redução dos fragmentos
de maneira leta e progressiva. A tração esquelética é mais eficiente, sendo que a cutânea apresenta caráter
provisório enquanto o melhor método de tratamento é sendo providenciado.
Complicações:
Muitos fatores podem interferir na consolidação e até mesmo impedi-la. Os principais, citados na
literatura, são:






Infecção
Afastamento dos fragmentos
Interposição de tecidos moles
Imobilização inadequada
Imobilização por tempo insuficiente
etc
De modo geral, todos os fatores citados ocasionam instabilidade e/ou vascularização insuficiente. Há
três complicações importantes que merecem consideração: retardo da consolidação, consolidação viciosa e
pseudo-artrose (que é a ausência de consolidação após 8 meses de tratamento adequado).
Trauma em Gestantes
Introdução
A importância do estudo do trauma em gestante consiste no fato da incidência de traumatismos
durante este período vir aumentando nos últimos anos, devido a crescente participação da mulher na
sociedade atual, inclusive quando gestante, o que torna mais exposta a atropelamentos, acidentes
automobilísticos atos de violência ou qualquer outro tipo de trauma.
O trauma apareceu como causa mais imporante de morte de etiologia não obstétrica na gestante
(cerca de 22%). Apresenta uma incidência em torno de 6 a 7% e a mortalidade fetal apresenta valores ao
redor de 70%.
Mais da metade dos acidentes ocorrem no último trimestre, já que neste período devido a um útero
muito volumoso, a mulher perde parte de sua agilidade física e tem seu julgamento frente a situações de
perigo afetado pela sobrecarga psicológica decorrente da ansiedade existente na fase final da gestação.
Todo médico que atende a uma gestante traumatizada deve ter conhecimento das alterações
anatomo-fisiológicas da gestante que podem influenciar o diagnóstico e a conduta terapêutica e também
lembrar-se que, na verdade está atendendo dois pacientes; onde a principal causa de lesão do feto é a
alteração da homeostase materna. Mesmo que não ocorra lesões diretas sobre o feto, as alterações da
homeostase materna como hipóxia e hipotensão, causam vários danos ao concepto e por isso, deve-se
priorizar a sobrevida materna.
Alterações Morfológicas e Funcionais da Gravidez
Estas modificações ocorrem naturalmente durante a gravidez e são necessárias para o
desenvolvimento do concepto e para preparar a mãe para o parturição. Contudo, se não forem bem
conhecidas pelo médico, podem ser cofundidas com situações patológicas, levarem a interpretações errôneas
dos dados diagnósticos e a condutas terapêuticas inapropiadas.
Alterações Morfológicas
Até a 12ª semana de gestação o útero é intrapelvico, estando bem protegido pela pelve, a partir de
então passa a ser abdominal, alcançando a cicatriz umbilical em torno da 20ª semana. A partir desta, a
altura do fundo uterino passa a corresponder a idade do feto em semanas. Na 36ª semana o útero atinge sua
altura máxima supra-umbilical no rebordo costal. Nas últimas semanas de gravidez o feto desce lentamente e
seu segmento cefálico se encaixa na pelve.
No primeiro trimestre da gravidez o útero se encontra protegido pelos ossos da bacia e a espessura de
suas paredes está aumentada. No segundo trimestre o útero deixa de ser protegido pela pelve, passando a
ser abdominal, porém o feto é protegido por grande quantidade de líquido aminiótico. No terceiro trimestre o
útero atinge as suas maiores dimensões, as suas paredes tornan-se mais adelgaçadas e a quantidade de
líquido aminiótico diminui ficando, então o feto mais suceptível ao trauma, neste período.
Com relação a placenta, sabe-se que esta atinge o seu tamanho máximo entre a 36ª e a 38ª semanas
e que as sua quantidade de fibras elásticas é pequena, o que predispõe a falta de adesividade entre a
placenta e a parede uterina, induzindo a complicações como o descolamento de placenta. A placenta
apresenta vasos muito dilatados e sensíveis a estimulação por catecolaminas.
O feto é considerado viável a partir da 28ª semana e é considerado prematuro quando tiver menos de
2,5 Kg.
Quanto maior for o útero maior é a probabilidade de sofrer ferimentos, porém a probabilidade de
lesões associadas diminui, pois o útero funciona como uma barreira protetora aos órgãos abdominais.
Alterações Cardiovasculares
Um fato importante a ser conhecido é o da influência postural materna sobre seu sistema circulatório.
Em posição supina, o útero volumoso comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso alterando as
condições hemodinâmicas e aumentando a pressão venosa no sistema venoso dos membros inferiores e das
veias ilíacas.
Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado, podendo atingir até 6L/min. Porém em
posição supina o débito pode estar diminuído cerca de 30 a 40%. Portanto é importante, sempre que
possível, fazer com que a gestante traumatizada adote a posição de decúbito lateral. Quando esta não for
possível, deve-se desviar o útero gravido para a esquerda, através de manobras manuais ou de inclinação
lateral de leito.
A freqüência cardíaca encontra-se aumentada cerca de 15 a 20 batimentos por minuto a mais que na
mulher não grávida.
A pressão arterial cai, principalmente, nos dois primeiros trimestres sofrendo uma elevação no final da
gestação, porém não atingindo os níveis pré-gravídicos. A pressão sistólica pode sofrer uma queda de 5
mmHg e a pressão diastólica uma queda de 15 mmHg.
Níveis de pressão diastólica superiores a 75 mmHg no segundo trimestre e 85 mmHg no terceiro
trimestre são consideradas anormais (Lindheimer e cols, 1980).
Algumas mulheres podem apresentar a síndrome hipotensiva supina, apresentando profunda
hipotensão. Esta situação é resolvida colocando-se a paciente decúbito lateral esquerdo.
A pressão venosa central diminui com o evoluir da gestação, principalmente quando a paciente se
encontra em decúbito dorsal horizontal. Nos últimos meses de gestação a PVC pode chegar a 3,8 cmH²O na
posição lateral esquerda.
Quanto as alterações eletrocardiográficas o eixo QRS pode estar desviado para esquerda em cerca de
15°. As ondas T podem se encontrar achatadas e até invertidas. As extra-sístoles supraventriculares são
freqüentes.
Alterações Sangüíneas
O volume plasmático apresenta-se elevado, podendo chegar a um aumento de 50% na 34ª semana
de gestação. Concomitantemente, ocorre um aumento do volume eritrocitário, em torno de 30%; porém este
aumento é pequeno em relação ao aumento do volume plasmático e isto leva a uma diminuição do
hematócrito, que pode apresentar valores entre 31 e 35%. Esta diminuição do hematócrito caracteriza a
anemia fisiológica da gravidez.
Devido a esta hipervolemia (aumento da volemia em aproximadamente 48% do volume plasmático), a
gestante pode perder até 1/3 da volemia, sem exibir os sintomas de hipovolemia.
A albumina sérica cai durante a gravidez para valores entre 2,2 e 2,8 g/100mL, isso leva a uma queda
da pressão coloidosmótica.
Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores próximos de 20.000
leucócitos por mm³. O conhecimento deste dado é importante para que não se confunda a leucocitose da
gravidez com a leucocitose causada por um quadro infeccioso ou pela rotura de um órgão parenquimatoso
abdominal.
Os fatores de coagulação estão aumentados principalmente o fibrinogênio e os fatores VII, VIII, IX, X.
Isto não acarreta na prática uma maior incidência de trombose venosa profunda e nem uma modificação das
indicações de anticoagulação profilática. Na existência de sinais de coagulação intravascular disseminada,
deve-se levar em conta a possibilidade de embolização por líquido amniótico.
Alterações Respiratórias
O volume corrente e volume minuto aumentam consideravelmente, levando a um estado de
hiperventilação pulmonar, com uma pCO² em torno de 30mmHg que leva a uma alcalose respiratória, onde o
pH varia pouco devido a um declínio de bicarbonato sérico.
As mulheres grávidas resistem pouco a períodos de apnéia, pois tem a sua capacidade residual
funcional diminuida por abaixamento limitado do diafragma devido ao crescimento uterino.
Em condições de grave hipotensão e de hipóxia o fluxo sangüineo uterino pode cair mais de 50%,
devido a um aumento da resistência vascular do útero, que é maior do que o aumento verificado na
resistência sistêmica, e que é causado pelo aumento do tônus uterino ou pela liberação local de
catecolaminas. Isto faz com que o feto entre em sofrimento com hipóxia tecidual e acidose progressiva.
Alterações Gastrointestinais
Na gravidez a motilidade do trato gastrointestinal está diminuida, com um tempo de esvaziamento
gástrico prolongado. Por isso, para efeito prático, deve-se sempre considerar que o estômago da gestante
traumatizada está cheio. Desta forma, para evitar aspiração do conteúdo gástrico, deve-se instalar uma
sonda nasogástrica.
Alterações Urinárias
As vias urinárias se encontram dilatadas a partir do 1º trimestre. A filtração glomerular e o fluxo
plasmático renal se encontram aumentados na gravidez e os níveis de uréia e creatinina caem à metade dos
valores anteriores à gestação.
Alterações Endócrinas
A hipófise sofre um aumento de 30 a 50%, o que a torna dependente de um maior fluxo sangüineo.
Desta forma, um choque hipovolêmico durante a gestação pode determinar a necrose isquêmica da hipófise
anterior (Síndrome de Sheehan).
Alterações Músculo-Esqueléticas
O alargamento da sínfise púbica e o aumento dos espaços das articulações sacroilíacas devem ser
considerados ao interpretar as radiografias da bacia.
Mecanismos de Trauma
Os mecanismos de trauma são semelhantes aos encontrados nos politraumatizados em geral. Todos
os tipos de agressão traumática podem ocorrer durante a gestação, porém algumas diferenças importantes
devem ser ressaltadas; entre elas, o fato de o útero estar mais suscetível ao trauma no terceiro trimestre
(diminuição do líquido amniótico e grande adelgaçamento) e o fato de o abdome protuberante da gestante se
tornar um alvo fácil, sendo freqüentemente acometido por traumas fechados e penetrantes.
Trauma Fechado
Podem ocorrer traumatismos diretos, quando a parede abdominal é atingida por um objeto ou
traumas indiretos que ocorrem por desaceleração, por efeito de contragolpe ou por compressão súbita.
O feto encontra-se protegido pelo corpo do útero e pelo líquido amniótico e é atingido em traumas
fechados mais freqüentemente quando existe rotura uterina ou fratura dos ossos da bacia materna.
Pelo fato de o útero ser uma vícera oca a força se transmite através do seu conteúdo, e nem sempre o
local de rotura será o mesmo local onde ocorreu a contusão.
O fundo do útero, onde está a placenta, por ser um ponto de menor resistência, é um dos locais onde
freqüentemente ocorre roptura, um outro local bastante acometido é a face posterior do útero ao nível do
promotório, sendo este um local de difícil visualização e diagnóstico. Há ainda a possibilidade de ocorrer
lesões na placenta com o útero íntegro, como o descolamento da placenta.
Cerca de 10% dos traumatizadas grávidas apresentam fraturas ósseas, nestas o tratamento das
fraturas não difere do tratamento ortopédico de rotina, porém algumas fraturas como as da bacia e da coluna
vertebral podem trazer complicações no momento do trabalho de parto.
Sabe-se que a causa mais freqüente de trauma são os acidentes automobilísticos. O uso do cinto de
segurança diminui significamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porém pode aumentar a
freqüência de roptura uterina e de morte fetal. Os cintos que protegem apenas a bacia estão mais associados
a roptura uterina, já os restritivos do tronco melhoram as pespectivas do feto.
Mesmo assim, o uso do cinto é recomendado, uma vez que as estatísticas comprovam que o seu uso
confere proteção segura e que a principal causa de morte fetal em acidentes de transito é a morte materna.
Trauma Penetrante
O útero devido ao seu tamanho aumentado acaba formando uma barreira protetora aos outros orgãos
abdominais, o que justifica a baixa incidência de lesões associadas. Em contra partida o útero pode ser
facilmente atingido e os ferimentos transfixantes podem não só ficarem restritos ao útero, mas também
atingirem o feto o cordão e a placenta.
Diagnóstico e Tratamento da Gestante Traumatizada
Neste momento, já é conhecido que o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno
venoso, quando a gestante estiver em posição é agravado sua hipotensão, assim a gestante deve ser
transportada e avaliada em decúbito lateral esquerdo e quando isso não for possível, por exemplo, na
suspeita de trauma de coluna vertebral, o útero deve ser deslocado manualmente para o lado esquerdo, ou o
leito deve ser inclinado para este lado.
A avaliação inicial da gestante politraumatizada não difere dos padrões adotados nas pacientes não
gravidas, iniciando-se com o ABCDE. Deve-se avaliar as condições respiratórias e corrigi-las se necessário,
mantendo a boa oxigenação materna.
Quanto a avaliação das condições hemodiâmicas, deve ser levado em consideração que devido a
hipervolemia fisiológica, podem ocorrer alterações da perfusão tecidual e sofrimento fetal, antes que a
gestante apresente sinais clínicos de hipovolema, podem ocorrer alterações da perfusão tecidual e sofrimento
fetal, antes que a gestante apresente sinais clínicos de hipovolema, podem ocorrer alterações da perfusão
tecidual e sofrimento fetal, antes que a gestante apresente sinais clínicos de hipovolema, podem ocorrer
alterações da perfusão tecidual e sofrimento fetal, antes que a gestante apresente sinais clínicos de
hipovolema, podem ocorra, podem ocorrer alterações da perfusão tecidual e sofrimento fetal, antes que a a,
podem ocorrer alterações da permina a altura uterina, o contorno do fundo uterino, o seu tônus e a
existência de contração;
-toque vaginal, que pode apresentar, líquido amniótico, sangue, dilatação do colo uterino;
-batimentos fetais;
-radiografias que são usadas como método auxiliar de diagnóstico, porém só deve ser utilizados em
indicações precisas e a repetição de radiografias deve ser evitada, para diminuir os riscos ao feto.
As contrações uterinas sugerem trabalho de parto e as contrações titânicas acompanhadas de
sangramento vaginal sugerem descolamento de placenta.
No caso de lesão abdominal a lavagem peritonial é indicada como diagnóstico auxiliar, e deve ser
realizada com a colocação de um cateter sob visão direta na região supra-umbilical.
As indicações cirúrgicas não mudam em função da gravidez, e a laparostomia precoce é indicada em
caso de dúvida dagnóstica.
Em lacerações de útero que é possivel a reconstrução, é indicada a sutura deste, mesmo qeu haja
perda de líquido amniótico e suspeita de morte fetal, pois o líquido amniótico se refaz e se o feto estiver
morto é expulso espontâniamente. Em lacerações grandes com hemorragia é indicada a histerectomia
subtotal.
Nos ferimentos penetrantes do útero a conduta é conservadora, e a gravidez evolui no curso normal.
O descolamento prematuro de placenta, sempre que ultrapassa 25% desencadeia o trabalho de parto.
Neste caso é indicado o esvaziamento do útero, pois este quadro representa alto risco para a mãe.
Em urgência, quando for necessária a realização de uma histerectomia a opção é feita pela subtotal, a
histerctomia total é só indicada quando o útero for um foco de infecção.
Em caso de fratura de bacia, lesões de coluna vertebral e fraturas com traços que dificultam a
mobilização é indicada a cesariana se a paciente entrar em trabalho de parto.
A cesariana pós-morte é indicada em casos que há morte da mãe , porém o feto seja viável. O parto
deve ser feito no menor tempo possível. A cesariana pós-morte também é indicada em caso de morte
cerebral da mãe.
Trauma Pediátrico
Introdução
O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população pediátrica, mas os ferimentos
penetrantes parecem estar aumentando, particularmente em adolescentes e jovens.
Principais traumas:

0 a 1 ano: asfixia, queimadura, afogamento, queda.

1 a 4 anos: colisão de automóvel, queimadura, afogamento

5 a 14 anos: colisão de automóvel, queimadura, afogamento,
atropelamento.
queda
de
bicicleta,
A seqüência de prioridades na avaliação e conduta da criança politraumatizada é a mesma do adulto
(ABCD).
Cuidados a serem tomados:

Tamanho e forma: devido à menor massa corpórea da criança, a energia proveniente de forças
lineares frontais, como as ocasionadas por pára choques, dispositivos de proteção e quedas resultam em um
maior impacto por unidade de superfície corpórea. Além disso, essa maior energia é aplicada em um corpo
com menos tecido adiposo, menos tecido conectivo elástico e maior proximidade entre os órgãos. Disso
resulta uma alta freqüência de lesões de múltiplos órgãos observadas na população pediátrica.

Esqueleto: Tem calcificação incompleta, contém múltiplos núcleos de crescimento ativo e é
mais flexível. Por essas razões, freqüentemente ocorre lesões de órgãos internos sem concomitante fraturas
ósseas.

Superfície corpórea: A relação entre a superfície corpórea e o volume da criança é maior ao seu
nascimento e diminui com o desenvolvimento. Consequentemente, a energia térmica perdida torna-se um
importante fator e agressão na criança. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e complicar o
atendimento do paciente pediátrico hipotenso.

Efeitos a longo prazo: A maior preocupação no atendimento a criança traumatizada é com os
efeitos que a lesão pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criança.
Controle das Vias Aéreas
O objetivo primário na avaliação inicial e na triagem da criança traumatizada é restaurar ou manter
uma oxigenação tecidual adequada. Para isso é necessário o conhecimento das características anatômicas da
criança:

Quanto menor a criança, maior é a desproporção entre tamanho do crânio e face. Isto
proporciona uma maior tendência da faringe posterior acolabar e obliterar-se, pois o occipital, relativamente
maior ocasionaria uma flexão passiva da coluna cervical.

As partes moles da orofaringe (por exemplo língua e amígdalas) são relativamente grandes,
quando comparadas com a cavidade oral, que pode dificultar a visualização da laringe.

A laringe da criança tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado, dificultando a
visualização para a intubação.

A traquéia do bebê tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18
meses.

Crianças até 3 anos tem occipital maior, por isso devemos tomar cuidado com a posição em
DDH.

O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a C4, enquanto na maior de 2 anos vai de
C2 a C5.

A posição da língua pode obstruir as vias aéreas.

A epiglote é estreita, curta, em forma de U.

A traquéia é curta.

O angulo mandíbular é maior - recém nascido 140ª e adulto 120ª.

A cricóide é menor em crianças de 8 - 10 anos. É o ponto de menor diâmetro da via
respiratória. Quando entubar não será necessário o uso de sonda com “Cuff”.

Se a criança estiver respirando espontaneamente, a via aérea deve ser assegurada pelas
manobras de tração de mento ou mandíbula. Após, a limpeza de secreções ou de fragmentos de corpos
estranhos da boca e da orofaringe, deve-se administrar oxigênio suplementar. Se o paciente estiver
inconsciente, podem ser necessários métodos mec6anicos de manutenção da permeabilidade da via aérea:

Cânula orofaringea (Guedel): A introdução da cânula orofaringea com sua concavidade voltada
para o palato e a rotação de 180a não é recomendada para o paciente pediátrico. Pode ocorrer trauma de
partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. A cânula deve ser introduzida diretamente na
orofaringe.

Intubação orotraqueal: É o meio mais seguro de ventilar a criança com uma área
comprometida.

Cricotireoidostomia: Raramente é indicada. Quando o acesso e o controle da via aérea não
podem ser efetuados através da máscara com balão de oxig6enio ou a intubação orotraqueal, a
cricotireoidostomia por punção com agulha é o meio preferido

Ventilação: As crianças devem ser ventiladas com uma freqüência de aproximadamente 20
movimento pôr minuto, enquanto recém nascidos requerem 40 movimentos pôr minuto. O volume corrente
de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado tanto para recém nascidos como para crianças maiores. Cuidado
com a pressão exercida manualmente na via aérea da criança, durante a ventilação. Deve-se lembrar da
natureza frágil e imatura da árvore traqueobronquica e dos alvéolos, e assim, minimizar a possibilidade de
lesão iatrogênica broncoalveolar (Barotrauma). O distúrbio ácido básico mais freqüente durante a reanimação
pediátrica é a acidose secundaria à hipoventilação.
Choque
A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto do normal,
mesmo na presença de choque grave. Este estado de “choque compensado” pode ser enganoso e mascarar
uma grande redução de volemia.
A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. Entretanto, deve-se tomar cuidado quando se
monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causada por dor,
medo e “stress” psicológico. A pressão arterial indica a perfusão tecidual, assim como o débito urinário
devem ser monitorados continuamente. A associação de taquicardia, extremidades frias e pressão arterial
sistólica menor que 70mmHg, são claros sinais de choque em desenvolvimento. Como de regra a pressão
arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg, acrescido do dobro da idade em anos, enquanto a diastólica
corresponde a 2/3 da pressão sistólica.

Reposição volêmica: É necessária uma redução de aproximadamente 25% do volume
sangüíneo para produzir manifestações clínicas mínimas de choque. Na suspeita de choque fazemos
administração de um volume de 20ml/Kg de peso de solução cristalóide. Se as alterações hemodinâmicas na
melhorarem após a primeira infusão de volume, aumenta a suspeita de hemorragia continua e implica na
administração de um segundo volume de 20ml/ Kg de peso de solução cristalóide. Se a criança não
responder adequadamente, requer imediata transfusão sangüínea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias.

Acesso venoso: Preferencialmente por punção percutânea, se não conseguir o acesso
percut6aneo após duas tentativas, deve-se considerar a infusão intra-óssea em crianças abaixo de 6 anos de
idade ou a dissecção venosa nas crianças maiores.
Trauma Torácico
O trauma torácico fechado é comum em crianças e geralmente exige imediata intervenção para
estabelecer uma ventilação adequada. A parede torácica da criança é bastante complacente e permite a
transfer6encia de energia para órgãos e partes moles intratorácicas, sem que existam , freqüentemente,
evidência de lesão na parede torácica. A flexibilidade da caixa torácica aumentam a incidência de contusões
pulmonares e hemorragia intrapulmonares, usualmente sem fraturas concomitantes de costelas. A
mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mis sensível ao pneumotórax hipertensivo e aos
afundamentos torácicos. A presença de fraturas de costelas em crianças menores implica em uma
transferência maciça de energia, com graves lesões orgânicas e prognóstico reservado, sendo freqüente as
lesões de brônquios e rupturas diafragmáticas.
O ferimento de tórax penetrante é raro na criança e em pré-adolescentes, entretanto temos visto um
aumento na incidência em crianças acima de 16 anos.
Trauma Abdominal
A maioria é decorrente de trauma fechado, geralmente implica com acidente automobilístico, queda
de altura, espancamento e síndroma do tanque (nas comunidades mais pobres e mais carentes). As lesões
abdominais penetrantes aumentam durante a adolescência.
Os órgãos mais acometidos é baço, fígado e pâncreas.
Para avaliação do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada.
Trauma Craniano
A maioria resulta de colisões automobilísticas, acidentes com bicicletas e queda de altura.
Peculiaridades:

Embora as crianças se recuperem do trauma de crânio melhor que o adulto, as com menos de
3 anos de idade tem uma evolução pior em traumas graves, quando comparadas a crianças maiores. As
crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos cerebrais secundários produzidos por hipoxia, hipotensão
com perfusão cerebral reduzida, convulções de hipertermia.

O recém nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangüínea nos espaços subgaleal ou
epidural.

A criança pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana móvel, tolera melhor uma
lesão expansiva intracraniana.

Vômito é comum após trauma de crânio em crianças e não significa necessariamente
hipertensão intracraniana. Entretanto vômitos persistentes devem ser valorizados e indicam necessidade de
TC de crânio.

Convulsões que ocorrem logo após trauma são mais freqüentes em crianças, mas geralmente
são auto limitadas.

Criança tem menos tendência de ter lesões focais que os adultos, mais apresentam maior
freqüência de hipertensão intracraniana por edema cerebral.

A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etária pediátrica. Entretanto a
escala verbal deve ser modificada para crianças abaixo de 4 anos de idade.
ESCALA VERBAL PEDIÁTRICA
RESPOSTA VERBAL
ESCALA
Palavras apropriadas, ou sorriso social, fixa ou segura objetos
5
Chora, mas é consolável
4
Persistentemente irritável
3
Inquieta agitada
2
Nenhuma
1
Lesão da Medula Espinhal
Felizmente é rara. Apenas 5% destas lesões ocorrem na faixa pediátrica. Para crianças menores de 10
anos, a principal causa é a colisão de veículos automotores; para crianças entre 10 e 14 anos as colisões e os
acidentes em atividades esportivas tem a mesma freqüência.
Diferenças anatômicas:




Os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são mais flexíveis.
As articulações uncinadas são menos desenvolvidas e incompletas.
Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexão.
As facetas articulares são planas.
Trauma de Extremidades
A preocupação maior é com o risco de lesão do núcleo de crescimento. Em criança pequena, o
diagnóstico radilógico de fraturas e luxações é difícil devido à falta de mineralização ao redor da epífise, e à
presença dos núcleos de crescimento. As informações sobre a magnitude, o mecanismo e o tempo do trauma
facilitam uma correlação mais adequada entre os achados do exame físico e radilógico.
A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos é proporcionalmente maior na criança
que no adulto.
· Fraturas da cartilagem do crescimento: Lesões desta área (núcleos de crescimento) ou nas suas
proximidades, antes do fechamento da linha de crescimento, podem potencialmente retardar o crescimento
ou alterar o desenvolvimento normal.
· Fraturas específicas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das crianças
podem levar à chamada fratura em “galho verde”. Essas fraturas são incompletas e a angulação é mantida
pela camada cortical da superfície côncava. A fratura por “impactação”, observada em crianças menores,
implica em angulação devida à impactação cortical e se apresenta como uma linha de fratura
radiotransparente. Fraturas supracondilianas ao nível do cotovelo ou do joelho tem uma alta incidência de
leões vasculares, bem como lesões do núcleo de crescimento.
Criança Espancada e Vítima de Abuso
A síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma leão não acidental
como resultado de ações cometidas pelos pais, tutores ou conhecidos.
A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita são muito
importantes para prevenir a eventual morte, principalmente em crianças menores de um ano de vida.
O médico deve suspeitar de abuso se:





Existe discrepância entre a história e a gravidade das lesões.
Existe um longo intervalo entre o momento da agressão e a procura do atendimento médico.
A história demonstra traumas repetidos, trados em diferentes serviços de emergência.
Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica.
A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores.

São sugestivos de abuso:






Múltiplos hematomas subdurais, especialmente sem fratura recente de crânio.
Hemorragia retiniana.
Lesões periorais.
Ruptura de viceras internas, sem antecedente de trauma grave.
Trauma genital ou região perianal.
Evidências de trauma freqüente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas ao
exame radiografico.
Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos de idade.
Lesões bizarras tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marca de cordas.
Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais



Trauma de Tórax
Introdução
O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, à sua incidência
e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se deve pelo aumento do
número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos
automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, além de outros
fatores. As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto,
devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida e que,
portanto, são observadas durante o exame secundário. Do 1º grupo fazem parte: obstrução das vias aéreas,
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento
cardíaco. Já, no 2º grupo, incluem-se: contusão pulmonar, contusão miocárdica, ruptura aórtica, ruptura
traumática do diafragma, laceração traqueo-brônquica e laceração esofágica.
Incidência
É a causa direta de cerca de 25% das mortes traumáticas na América do Norte, visto que este
segmento corpóreo aloja órgãos de vital importância, como o coração, os pulmões, os grandes vasos (aorta,
artéria pulmonar), etc, que, muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao óbito.
Aproximadamente 50% das mortes por trauma têm alguma lesão torácica associada. Outros dados ainda por
demais significantes apontam que cerca de 80% dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% que
chegam vivos ao hospital, 85% apresentam, em geral, uma boa evolução, enquanto os 15% restantes têm
uma alta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE ). Desse modo, dos
indivíduos que não morrem no local do trauma e que morrerão posteriormente, 70%-80% obituarão dentro
de 48h e 20%-25% após essas 48h, por complicações decorrentes do trauma.
Visto isso, conclui-se que os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do
conhecimento de qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida
de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias
aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação. Algumas estatísticas mostram que só,
aproximadamente, 15% dos casos requerem um cirurgião torácico e o restante, qualquer outro médico está
habilitado a diagnosticar e tratar as lesões potencialmente letais.
Classicamente, os traumatismos torácicos (TT) se classificam em abertos (penetrantes ou não) e
fechados. No entanto, essa classificação não tem grande valor prático, pois qualquer destes tipos podem
causar lesões em qualquer víscera torácica, tornando-se pouco confiáveis para o norteamento terapêutico.
Fisiopatologia
A hipóxia tecidual, a hipercarbia e a acidose são resultados freqüentes do trauma torácico. A hipóxia
tecidual resulta de uma oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alteração
da relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alterações nas
relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc). A hipercarbia
implica em hipoventilação. Agudamente, a hipóxia é mais importante. A acidose respiratória é causada pela
ventilação inadequada, por alterações nas relações pressóricas intratorácicas, por depressão do nível de
consciência, etc. Já a acidose metabólica é causada pela hipoperfusão dos tecidos (choque).
Classificação
• Quanto ao tipo de lesão: como já mencionado anteriormente, divide-se em:
Aberto: são, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e
os por arma de fogo (FAF).
Fechado: são as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos
acidentes automobilísticos.
• Quanto ao agente causal
 FAF
 FAB
 Acidentes Automibilísticos
 Outros
• Quanto à manifestação clínica
 Pneumotórax (hipertensivo ou não)
 Hemotórax
 Tamponamento cardíaco
 Contusão pulmonar
 Lesão de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar, vv cavas)
Outros
• Quanto ao órgão atingido
Mecanismos de lesão
Muitas vezes fica difícil isolar um único mecanismo de lesão, mas, para fins didáticos, são divididos
para um melhor entendimento. Os principais são os seguintes:
Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai
de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve o impacto e o transmite à víscera.
Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo, ao perceber que o trauma irá ocorrer,
involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá causar um pneumotórax no paciente. No trauma
direto, geralmente, ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e
vasos, apresentando um bom prognóstico.
Trauma por compressão- este mecanismo é muito comum em desmoronamentos, construção civil,
escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a compressão for
prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância, visto que a caixa torácica é mais
flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de
lesão aparente. Em determinadas situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio
paciente, como já visto anteriormente (O acidentado, na eminência do trauma, "prende a respiração",
fechando a glote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta
demasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de compressão faz com que
aumente ainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios.
Trauma por desaceleração (ou contusão) - Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou
coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a
contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá dor local, porém sem alterações no momento do trauma.
Após cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia (Rx
de tórax com aspecto floconoso; diminuição do murmúrio vesicular; dispnéia; ausculta semelhante a quadro
de pneumonia). No coração ocorre, geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função
cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves, etc.). A insuficiência cardíaca deve ser tratada com
diurético, digital e suporte hemodinâmico. As arritmias devem ser tratadas com antiarrítmicos específicos.
Além disso, devem ser feitos RX seriados até 48h após o trauma. Seu diagnóstico é feito, basicamente,
atrvés da clínica, de ECG (na entrada) e de dosagens de enzimas cardíacas de modo seriado. Esse tipo de
trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal
(horizontal) contra um obstáculo rígido, como, por exemplo, o volante de um automóvel, causa a
desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intra-torácicos, pela lei
da inércia. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta
logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do ligamento arterioso, que são seus pontos de
fixação. Na desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente basculam para frente rompendo a aorta
no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando o indivíduo cai sentado ou em pé, podem
ocorrer lesões da valva aórtica. No momento da diástole ventricular (quando a valva está fechada), pela
inércia vertical, ocorre uma grande força exercida pelo volume de sangue à montante da valva, forçando-a,
causando seu rompimento.
Traumas penetrantes - (FAB/ FAF são seus tipos mais comuns) É o mecanismo mais comum de
traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos
pontiagudos, estilhaços de explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões mais
retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas,
irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento.
Trauma de Tórax
Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas
O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade, comuns
aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão
adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias e circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo
de parada cardíaca anóxica.).
Mais especificamente, o TT leva com freqüência à hipóxia tecidual. Esta é resultado de um dos fatores
abaixo, ou da associação destes, que são:




Queda do volume sangüíneo circulante
Distúrbio na ventilação pulmonar
Contusão pulmonar
Alterações do espaço pleural
Desse modo, os seguintes ítens deverão ser avaliados:
Vias aéreas- aqui deve-se certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo
nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa.). Se identificada
alguma obstrução, realizar o tratamento imediato, garantindo assim a ventilação (exs: elevação do mento e
tração da mandíbula, uso de cânula orofaríngea ou nasofaríngea, traqueostomia, etc.). Também pode ser
notado sinais de insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula, batimento da asa do nariz, etc. A
orofaringe sempre deve ser examinada à procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em
pacientes com alterações da consciência.
Respiração - fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório ,através da
amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico), simetria
da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutâneo, etc. Nesta fase, também deve-se
suspeitar, frente a sintomas característicos, de pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco pois são
lesões que se não identificadas e tratadas prontamente, levam rapidamente ao óbito.
Circulação - para sua avaliação, faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso (qualidade,
freqüência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e
pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes parâmetros são muito úteis para uma
avaliação geral do sistema cárdio-circulatório. Visto isso, passaremos agora a um estudo pormenorizado das
lesões que mais comumente acometem o segmento torácico, dando ênfase às suas etiologias, diagnósticos e
tratamentos.
Toracotomia - para as lesões que, potencialmente, ponham em risco a vida do paciente, este poderá,
eventualmente, ser um procedimento necessário. A massagem cardíaca externa convencional em caso de
parada cardíaca ou dissociação eletromecânica (DEM) é inefetiva em pacientes hipovolêmicos. Os pacientes
que chegam com perdas volêmicas maciças (perda maior que 1500 ml. ou 100 a 200ml/h de sangue
contínuo na drenagem), com lesão penetrante em região precordial (área de Ziedler, área de projeção do
coração e dos grandes vasos- ex: ferimento miocárdico, em vasos da base), sem pulso, porém com atividade
elétrica miocárdica podem ser candidatos à toracotomia na sala de emergência; em casos de lesão do
parênquima e/ou do hilo pulmonares, do brônquio ; casos de laceração de parede costal; casos de quilotórax
(embora essa seja uma situação rara, por lesão do ducto torácico, que geralmente ocorre do lado esquerdo);
lesões de artérias intercostais, de esôfago, etc. Presumindo-se que um cirurgião esteja presente, deve ser
realizada uma toracotomia anterior esquerda com clampeamento da aorta torácica descendente e
pericardiotomia, e deve ser iniciada a massagem cardíaca aberta, paralelamente à reposição do volume
intravascular. No entanto, para pacientes com trauma contuso, nos quais não se evidencia atividade elétrica
cardíaca, a toracotomia na sala de emergência raramente é efetiva. É importante se ressaltar que, muitas
vezes em casos de hemorragia intratorácica ou pneumotórax, antes de um procedimento mais invasivo como
a toracotomia, opta-se pela drenagem do tórax (85% dos casos); nesse caso, é realizada com um tubo
plástico multifenestrado, no 6º ou 7º E.I.C., na linha axilar média, sob sistema de selo d’água. Outras
indicações para o uso do dreno de tórax seriam:
1) Pacientes selecionados, com suspeita de lesão pulmonar grave, especialmente aqueles que
necessitam ser transferidos, por transporte aéreo ou terrestre.
2) Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras lesões (ex: crânio ou
membros), nos quais se suspeita de lesão pulmonar significativa.
3) Pacientes que necessitam de ventilação com pressão positiva, nos quais se suspeite de lesão
torácica importante.
2.4 Lesões da parede torácica
2.4.1 Tegumento e plano músculo-aponeurótico
As lesões superficiais que não atingem a fáscia endotorácica e o gradeado costal são tratadas de modo
idêntico às lesões localizadas em outros segmentos corpóreos. As lesões potencialmente penetrantes no
espaço pleural ou mediastino devem ser cuidadosamente investigadas. Ferimentos superficiais de aparente
benignidade podem esconder graves lesões torácicas. A exploração digital ou instrumental de ferimentos
superficiais deve ser evitada em áreas de trajeto vascular e região precordial, devido ao risco de
sangramento de ferimento tamponado. A palpação e ausculta torácica nos dão indícios para suspeitar de
ferimentos penetrantes, que podem ser confirmados com exames radiológicos.
Fraturas
São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois as dores causadas por
elas dificultam a respiração e levam ao acúmulo de secreção.
As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax. Geralmente as
lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax, logo com maior
potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por compressão, as espículas se direcionam para fora,
diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um
tórax instável e lesões de órgãos internos.
As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de
costelas, afundamentos e fraturas de esterno.
1) Fraturas de costelas- As costelas são as estruturas mais comumente lesadas da caixa torácica. A
dor provoca restrição à ventilação e consequente acúmulo de secreção tráqueo-brônquica. A atelectasia e a
pneumonia podem complicar o quadro, principalmente em pacientes com doença pulmonar pré-existente.
Quando fraturadas, as 3 primeiras costelas indicam maior incidência de lesões da coluna cérvico-dorsal,
traqueais e vasculares e por isso (gravidade das lesões associadas), a mortalidade pode chegar à 50%.
Desse modo, deve ser solicitada avaliação cirúrgica.
A cintura escapular confere proteção relativa às costelas superiores, tornando-as sujeitas a fraturas
apenas quando o trauma é de grande violência. Quando há fratura do 1º arco associada com 2º ou 3º arcos,
deve-se sempre fazer endoscopia e nela pesquisar lesão esofágica, traqueal. Em geral, se houver fratura
apenas do 1º arco costal será mais dificilmente encontrada lesão esofágica e/ou traqueal. Já as costelas
intermediárias (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas contusos; como a força aplicada diretamente sobre as
costelas tende a fraturá-las e a direcionar os segmentos fraturados para dentro do tórax, aumenta, desse
modo, o risco de lesões intratorácicas, tais como o pneumotórax. No caso de fraturas das últimas costelas
(10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepato-esplênico. O diagnóstico das fraturas simples é dado
pela sensibilidade e dor à palpação, onde se nota também a crepitação óssea e também por uma possível
deformidade palpável ou visível. Esse diagnóstico é confirmado pelo Raio-X simples de tórax que também
poderá evidenciar alguma outra lesão intratorácica. O tratamento dessa lesão costal é baseado no controle
da dor, feito através de opiáceos, analgésicos ou infiltrações. A fisioterapia respiratória, hidratação e uso de
fluidificantes visam o não acúmulo de secreções.
2) Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas)- O afundamento do tórax
se dá quando há fraturas de várias costelas em múltiplos pontos, levando ao chamado "tórax
oscilante". Como são, em geral, posteriores ou laterais, seu maior problema se constitui na probabilidade de
causarem perfuração pulmonar. Já as inferiores, como mencionado anteriormente, poderão causar lesão em
fígado e/ou baço e as mais superiores em traquéia e/ou esôfago.
O sinal patognomônico desta lesão é a respiração paradoxal (esse efeito isolado não causa hipóxia no
paciente), pela qual, na inspiração, temos a retração da cavidade torácica, dada pela instabilidade do
gradeado costal e pela pressão negativa na cavidade pleural, exercida pelo diafragma. O movimento do tórax
é assimétrico e descoordenado. A dor, associada à restrição dos movimentos respiratórios e à lesão do
parênquima pulmonar, contribuem para a hipóxia do paciente. O tórax instável pode não estar aparente
inicialmente pelo efeito de suporte da parede torácica. O diagnóstico é complementado pela dor e pelo Raio-X
simples de tórax, onde aparecem as fraturas múltiplas das costelas (embora não possa mostrar disjunção
costocondral). A gasometria arterial, sugerindo insuficiência respiratória com hipóxia, também pode ajudar
no diagnóstico de tórax instável.
O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória, sendo que nos casos mais graves
é indicada a intubação orotraqueal (IOT) com ventilação mecânica assistida, além de reposição volêmica. É
importante, então, frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação, a administração de
oxigênio umidificado e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão, garantir
a oxigenação mais completa possível, administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar
a ventilação. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica, pois
esta, além de não proporcionar melhor prognóstico, ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o
acúmulo de secreções.
3) Fraturas do esterno - São lesões raras, mas de alta mortalidade, devido à ocorrência de lesões
associadas (contusão cardíaca, rotura tráqueo-brônquica, ferimentos musculares) que devem ser
pesquisadas concomitantemente.
A intensa dor e o aumento de volume locais e a crepitação óssea aos movimentos respiratórios nos
orientam para esse diagnóstico, que é confirmado com o exame radiológico em incidência em perfil do tórax.
Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico, com a diferença de que a
indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais frequente devido ao movimento paradoxal intenso e
doloroso que pode ocorrer. A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o
controle da dor.
Alterações da Cavidade Pleural
Pneumotórax (PTX)
O pneumotórax é definido como o acúmulo de ar na cavidade pleural, restringindo o parênquima
pulmonar e prejudicando a respiração.
Podem-se seguir duas classificações para pneumotórax: 1) aberto x fechado; 2) simples x
hipertensivo.
*Aberto:
É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente ( solução de continuidade entre a
cavidade e o meio externo), levando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica, o que
ocasionará, em última instância, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipóxia aguda. Se o
diâmetro dessa abertura for de, aproximadamente, 2/3 do diâmetro da traquéia ou superior a esse valor, o
ar entrará, preferencialmente, por esse orifício (de menor resistência), proporcionando uma maior gravidade.
Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, já
que, nesses casos, os músculos da parede torácica tamponam a lesão. Pode ser causado, no entanto, por,
por exemplo, acidentes viários, devido a "arrancamentos" de caixa torácica, o que é incomum.
Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito
com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para
encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em três de seus lados. A
fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração,
tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração, evitando, assim, formar um pneumotórax
hipertensivo. O dreno de tórax deve ser colocado longe do ferimento, tão logo seja possível. Qualquer
curativo oclusivo (gaze, plástico, etc.) pode ser usado temporariamente para permitir que se prossiga na
avaliação rápida. Geralmente o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirúrgico.
*Simples:
O PTX simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contusão
torácica.
Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade à percussão e diminuição ou ausência de murmúrio
vesicular e complementado pelo Rx de tórax, onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido,
devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar.
O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou
sexto espaço intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim de se evitar
complicações como lesão de diafragma, fígado ou outros órgãos. Em casos onde há
borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20
a -30 cm de água de pressão.
*Hipertensivo:
O PTX hipertensivo é uma lesão grave que põe em risco imediato a vida do paciente e por isso deve
ser tratado com extrema urgência. Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um
sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de válvula faz com que
o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão do lado
afetado. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e
comprimindo o pulmão oposto. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido à compressão do parênquima
pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas), que leva à hipóxia. As causas mais comuns
de PTX hipertensivo são a ventilação mecânica com pressão expiratória final positiva, o PTX espontâneo pela
ruptura de uma bolha de enfisema com cicatrização deficiente e o trauma contuso de tórax com lesão do
parênquima que não ficou selada. Ocasionalmente, lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX
hipertensivo. Uma incidência significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de catéteres em veia
subclávia ou jugular interna. É importante falar que o PTX hipertensivo é de diagnóstico clínico e nunca deve
ser feito radiologicamente. É caracterizado por dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia,
ausência de murmúrio vesicular unilateral, distensão das veias do pescoço (estase jugular), hipersonoridade,
desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Pela semelhança dos sintomas, o PTX hipertensivo
pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco. Contudo, o PTX hipertensivo é mais comum.
A diferenciação pode ser feita pelo timpanismo notado à percussão sobre o hemitórax ipsilateral.
O PTX hipertensivo exige a descompressão imediata e é tratado inicialmente pela rápida inserção de
uma agulha no 2º ou 3º E.I.C. na linha hemiclavicular do hemitórax afetado. Esta manobra converte a lesão
em um PTX simples. É necessário proceder a uma reavaliação repetida. O tratamento definitivo geralmente
consiste apenas na inserção de um dreno de tórax no 5º E.I.C. (linha do mamilo),anterior à linha axilar
média.
Hemotórax (HTX)
O hemotórax é definido como o rápido acúmulo de mais de 1.500 ml. de sangue na cavidade torácica
(ATLS). Suas etiologias mais freqüentes são: lesão da artéria intercostal, laceração do parênquima pulmonar
(que geralmente é periférica), lesões em vasos da base, e lesão cardíaca. O hemotórax é assintomático até
que dê choque hipovolêmico.
O diagnóstico do HTX é dado pela diminuição da expansibilidade torácica, dispnéia, diminuição ou
ausência de murmúrio vesicular e pela macicez ou submacicez de base pulmonar à percussão. É
complementado pelo Rx de tórax em posição ortostática, onde se nota uma imagem em "menisco" na base
do hemitórax acometido. Se o Rx for feito em DDH, o diagnóstico se torna extremamente difícil e dependerá
do volume de sangue represado na cavidade pleural; portanto, este procedimento é contra-indicado. No
entanto, o Rx de tórax somente deve ser feito se o paciente estiver estável hemodinamicamente (nesse caso,
após constatado o derrame pleural, puncionar o hemitórax acometido); caso contrário, deve-se partir
diretamente para a punção. Durante a drenagem (que deve ser feita no 5º ou 6º E.I.C. na LAM), deve-se
avaliar a estabilidade do doente através da monitorização do sangramento; caso o paciente se apresente
instável hemodinamicamente, o passo seguinte será a realização de uma toracotomia.; se não, manter a
monitorização (nesse caso, sangrando o doente continuamente nas 6 a 12 horas seguintes- 300 a 500 ml/h mesmo que continue estável, operá-lo). É importante dizer que a drenagem torácica com auto-transfusão
resolve cerca de 85% dos casos, enquanto 15% destes são solucionados por outros procedimentos, como por
exemplo, a toracotomia (feita ântero-lateralmente, no 4º ou 5º E.I.C, para que se possa abordar todo o tórax
do paciente, excetuando-se a artéria subclávia - para sua abordagem, deve ser feita toracotomia ânterolateral + esternotomia + cervicotomia), citada anteriormente.
Além disso, a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido, deve ser feita
simultaneamente à descompressão da cavidade torácica e assim que possível administra-se o sangue autotransfundido ou outro, tipo-específico. Alguns autores alertam que, na presença de sangramento persistente,
caracterizado por esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contínuo de 200
a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX),
deve-se fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por
um outro médico devidamente treinado e qualificado).
Quilotórax
O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente é devido a
um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico.
O diagnóstico é semelhante ao HTX, porém quando se drena um líquido vertente, de aspecto leitoso e
rico em células linfóides, é caracterizado o quilotórax.
Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta
rica em triglicerídeos, que aceleram a cicatrização da lesão do ducto.
Traumatismo Cardíaco
Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são o tamponamento
cardíaco e a contusão cardíaca, as quais põem em grande risco a vida do paciente.
Tamponamento Cardíaco
O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente
aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque
hipovolêmico, no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas direitas, levando à restrição
diastólica pela diminuição do retorno venoso, que diminui a pré-carga.O trauma contuso também pode
causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos
pericárdicos. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas, o quadro é mais grave e esses
pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situações ocorre um derramamento de sangue no
saco pericárdico e, como este é muito pouco distensível, faz com que ocorra uma limitação da diástole
ventricular, causando um grande déficit da "bomba" cardíaca, mesmo quando a quantidade de sangue
derramado for pequena.
A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck, que consiste na elevação da pressão venosa
central (PVC), diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas (este último item, no
entanto, não está presente no TC agudo porque o pericárdio é inelástico; no TC "crônico", ao contrário, o
pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até 2 l. de sangue). Pode ocorrer também estase jugular,
pulso paradoxal, dispnéia, taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em
alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. A dissociação
eletromecânica, na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo, sugere TC. Quando o paciente
está refratário às manobras de ressucitação e tem sinais de tamponamento, está indicada a
pericardiocentese subxifoideana com auxílio de uma derivação de ECG imediato. Mas, se o paciente estiver
em condições de se fazer uma investigação mais detalhada, devem ser feitos exames complementares como
Rx de tórax, ECG, ecocardiograma, em busca de derrame pericárdico e pericardite. Meyer e cols., em estudos
na universidade do Texas, mostraram que o ecocardiograma é um bom exame para detecção de lesões
cardíacas em ferimentos penetrantes na ausência simultânea de hemotórax. Na vigência deste, o
ecocardiograma mostrou sérias limitações na identificação das lesões, sendo a pericardiotomia a conduta de
escolha nessas situações. Além disso, vale ressaltar que o ECG usado isoladamente não auxilia muito o
diagnóstico, já que, ele somente sofre alteração em derrames pericárdicos graves, que aumentem a interface
meio/coração. Mas se ainda persistir a dúvida, mesmo após estes exames, deve ser realizada uma
pericardiotomia subxifoideana; se esta for livre de sangue, faz-se a sutura por planos; se ocorrer a saída de
menos de 50 ml de sangue, procede-se uma drenagem pericárdica e observa-se por 48 a 72 h. A toracotomia
exploradora somente está indicada em sangramento contínuo, ausência de resposta após aspiração,
recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. O diagnóstico
diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax hipertensivo, já citado
anteriormente.
Contusão Cardíaca
Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede à compressão do coração
entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de
contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como
sendo devidas à contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. O diagnóstico é feito
pela intensa dor torácica, pela ecocardiografia bidimensional, pela dosagem de enzimas (TGO, CK-MB, CPK),
pela história do trauma e pelo traçado do ECG, que pode mostrar desnivelamentos do segmento ST,
fibrilação atrial, bloqueio de ramo direito, extrasístoles, etc. A elevação da pressão venosa central, na
ausência de uma causa óbvia, pode indicar disfunção ventricular direita secundária à contusão. O tratamento
baseia-se no repouso e na monitorização cardíaca em regime de UTI.
Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável)
A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal mais comumente vista na América do
Norte. A insuficiência respiratória pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois
de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alterações à medida que o tempo passa, com base na
cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente.
Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sem intubação
endotraqueal ou ventilação mecânica. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e
ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados, se necessário. Enfermidades
associadas, tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal, predispõem à necessidade de intubação
precoce e de ventilação mecânica.
A intubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir
manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações descritas acima. Para um
tratamento adequado são necessários oxímetro de pulso, gasometrias arteriais, monitorização
eletrocardiográfica e equipamento apropriado para ventilação. Qualquer indivíduo com as enfermidades préexistentes já mencionadas e que será transferido, deve ser intubado e ventilado.
Lesão de Grandes Vasos
A desaceleração brusca pode levar à ruptura total ou parcial da Aorta, pela aplicação de uma força de
cisalhamento em seus pontos de fixação. Além deste mecanismo, outro que comumente acomete os grandes
vasos são os penetrantes, principalmente os que incidem em terço superior do tórax. Somente 20% dos
pacientes com lesão aórtica chegam vivos ao hospital e correspondem àqueles que mantiveram a integridade
da íntima arterial.
Se o mecanismo de trauma sugerir uma lesão de aorta, deve-se estabelecer outros parâmetros, como
pressão arterial, que pode estar diminuída, pulso, que pode estar diminuído e desigual, bem como a presença
de sopros na área de projeção da aorta. Ao Rx, pode-se encontrar hematoma extrapleural apical esquerdo,
mediastino alargado, desvio da traquéia para a direita, apagamento do botão aórtico, depressão do brônquio
principal esquerdo e desvio da sonda nasogástrica (SNG) para a direita. Para fechar o diagnóstico, faz-se
uma arteriografia, mas o tratamento não deve ser muito retardado, pois quanto mais tardio, maior serão as
chances de complicações e óbito. O tratamento se baseia na reparação cirúrgica direta.
Ruptura Traumática do Diafragma
A ruptura traumática do diafragma é mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, onde o
aparecimento de alças intestinais, do estômago ou de SNG facilita a sua identificação. Uma hérnia do lado
direito fica praticamente obliterada pelo fígado, o que dificulta o diagnóstico. O trauma contuso produz
rupturas radiais grandes que levam à herniação. O trauma penetrante produz perfurações pequenas que
levam algum tempo, às vezes anos, para resultar em hérnias diafragmáticas.
Estas lesões são diagnosticadas inicialmente se o Rx de tórax for interpretado erroneamente como
apresentando elevação da cúpula diafragmática esquerda, dilatação gástrica aguda, pneumotórax loculado ou
hematoma subpulmonar. Se for suspeitada uma laceração do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar SNG.
Quando a SNG aparece na cavidade torácica ao Rx de tórax, torna-se desnecessário o estudo contrastado.
Ocasionalmente o diagnóstico não é feito pelo estudo radiográfico inicial ou mesmo após a colocação de um
dreno de tórax à esquerda. Se o diagnóstico não estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado do
TGI. A saída de líquido usado na lavagem peritoneal pelo dreno de tórax também confirma o diagnóstico.
A ruptura do hemidiafragma direito raramente é diagnosticada no período pós-traumático imediato. O
fígado freqüentemente bloqueia a herniação de outro órgão intra-abdominal para a cavidade torácica. O
aparecimento da elevação do hemidiafragma direito no Rx de tórax pode ser o único achado.
Freqüentemente, a ruptura do diafragma é descoberta durante uma intervenção motivada por outra lesão
abdominal. O tratamento é a sutura primária.
Laceração Tráqueo-Brônquica
As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo
momento), ferimento transfixante do mediastino médio e superior e compressão torácica intensa e fugaz.
O diagnóstico é dado, principalmente, pela história clínica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento
contínuo do selo d'água, por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do
quadro clínico.
Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se dá espontaneamente,
porém, caso isso não ocorra, haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita.
A mais frequente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo.
Lesão Esofágica
Dentre as possíveis etiologias que podem levar a lesões esofágicas, os ferimentos penetrantes são os
de maior destaque, em qualquer porção do esôfago. Entretanto, cabe ressaltar que existem outras etiologias,
que podem acometer as porções mais inferiores do esôfago. Uma delas é a síndrome de Boerheave ou pósemética, a qual leva a um rompimento total ou parcial da parede póstero-lateral do esôfago, devido a
violentas náuseas ou vômitos, muitas vezes decorrentes de traumas crânio-encefálicos associados. Estes
vômitos violentíssimos elevam subitamente a pressão intraluminal esofágica, resultando nessa ruptura
espontânea. Do mesmo modo, os traumas fechados abdominais determinam picos elevados da pressão
abdominal, podendo levar a lesões lineares no terço inferior do esôfago torácico.
O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido, pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se
não tratadas rapidamente. O quadro clínico levanta a suspeita de lesão, que se manifesta por dor
retroesternal, enfisema de mediastino e cervical, empiema pleural e febre. Para fechar o diagnóstico e
localizar melhor a lesão, está indicado o esofagograma com contraste hidrossolúvel (Gastrografina). Ao Rx,
pode-se encontrar um alargamento do mediastino. A esofagoscopia também está indicada, mas deve ser
feita com muita cautela, pois esta pode agravar as lesões.
Como já comentado, o tratamento deve ser o mais precoce possível. Se diagnosticado a tempo e as
lesões forem pouco extensas, está indicada uma toracotomia póstero-lateral direita para a confecção da
sutura primária e posterior drenagem pleural. Mas, se as lesões forem mais extensas ou o diagnóstico for
feito mais tardiamente, faz-se, num primeiro tempo, uma esofagostomia terminal com sepultamento do coto
distal e uma gastrostomia, e num segundo tempo, se realiza a reconstrução através de uma
esofagocoloplastia retroesternal.
Na associação de ferimentos penetrantes da traquéia e do esôfago, tem-se preconizado a interposição
de um segmento de pulmão ou de epíplon entre eles, evitando, assim, as fístulas tráqueo-esofágicas, as
quais demonstram um péssimo prognóstico.
Fisiopatologia da Morte Precoce no Traumatismo Torácico
O mecanismo básico da morte precoce no TT é a parada cardíaca anóxica. Esta anóxia pode ser
provocada tanto por distúrbios respiratórios, quanto por distúrbios circulatórios, ou por ambos.
Nos distúrbios respiratórios, o sangue circula normalmente mas não é oxigenado. Ele pode ser
causado por obstrução das vias respiratórias por aspiração de sangue, vômitos, corpos estranhos, etc., os
quais impedem a chegada do oxigênio aos alvéolos. Mais raramente, pode ser causado por broncoespasmos,
resultando numa obstrução funcional. Outra causa muito importante de distúrbios respiratórios são as
alterações do espaço pleural, como pneumotórax, principalmente o hipertensivo e hemotórax, os quais
impedem a expansão pulmonar, prejudicando a ventilação. Em lesões extensas da caixa torácica que causam
tórax oscilante, também pode ocorrer uma insuficiência, pois não são gerados gradientes pressóricos
adequados para a ventilação alveolar.
Já nos distúrbios circulatórios, o sangue não está "disponível" para ser oxigenado no pulmão, levando
igualmente à anóxia tecidual. Uma grande causa de distúrbio circulatório é a hemorrágica, geralmente por
acometimento de grandes vasos, parênquima ou hilo pulmonar, que podem levar prontamente ao choque.
Outra causa é o tamponamento cardíaco, que resulta em uma grande queda do débito cardíaco, resultando
em anóxia tecidual.
As causas tardias de morte por TT não serão aqui abordadas.
Mecanismos Profiláticos e Atenuadores dos Traumatismos Torácicos
Infelizmente, não cabe aos médicos o papel de prevenir as lesões traumáticas, mas sim de alertar as
autoridades para a importância dessa prevenção. Deve haver, então, um maior rigor no cumprimento das
normas de segurança no trabalho, como em construções civis, indústrias, etc., com o objetivo de prevenir ou
mesmo atenuar os possíveis acidentes que, por vezes, acometem o segmento torácico, resultando em grande
morbidade e mortalidade.
Na área automobilística, o uso do cinto de segurança deve ser amplamente divulgado, tanto nas
rodovias, quanto nas cidades e a combinação da direção com o álcool deve ser intensamente coibida. Outro
mecanismo muito efetivo é o air bag. Segundo estudos realizados na Alemanha, por Kuner e cols., mostrouse que este mecanismo tem reduzido bruscamente as lesões crânio-encefálicas, cervicais e torácicas. Este
país, em 1994, possuía mais de 60% de sua frota equipada com este dispositivo e cabe a nós lutarmos pela
implantação deste sistema no Brasil, a baixos custos, tentando, com isto, minimizar tais lesões.
Referências Bibliográficas
1. BERNINI, C.O. Abordagem diagnóstica e Terapêutica no Trauma Torácico. In: BIROLINI, D. Cirurgia de
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thoracic injury. Injury; 26 (9): 581-5, 1995 Nov.
3. DRAPANAS,T. & LITWIN, M. S. Traumatismos: Tratamento do Paciente Agudamente Lesado. In:
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4. EBERT, P.A. Traumatismo Torácico. In: SABISTON, D.C. Tratado de Cirurgia. 1.ed. Rio de Janeiro,
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1994. v.3. p.48-62.
7. MEYER,D.M.; JESSEN M.E,; GRAYBURN, P.A.: Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after
penetrating thoracic trauma. J Trauma; 39 (5):902-7; discussion 907-9, 1995 Nov.
Vias Aéreas e Ventilação
Introdução
A impossibilidade de suprir o cérebro e outras estruturas vitais de sangue oxigenado é o fator que
mais rapidamente causa morte no paciente politraumatizado. Esta hipoxemia é causada primeiramente por
obstrução das vias aéreas e em seguida pela perda da capacidade do indivíduo respirar, baseando-se nesta
observação foi criado o ABCDE do trauma, ou seja, um método que visa a melhor avaliação e atendimento do
politraumatizado; sendo o “A” referente a Vias Aéreas e o “B”, ao controle da Respiração. Deste modo, as
vias aéreas protegidas e desobstruídas e uma ventilação adequada são etapas que merecem prioridade
absoluta sobre todas as demais.
O politraumatizado pode ter suas vias aéreas obstruídas devido a queda da língua quando se encontra
inconsciente, devido a presença de corpos estranhos como pedaços de próteses ou mesmo avulsões
dentárias, presença de restos alimentares, sangue ou hematomas; lesões do pescoço também podem causar
obstrução em conseqüência à ruptura de laringe ou de traquéia, ou ainda por compressão das vias aéreas
devido à hemorragia ou edema por trauma direto nas partes moles do pescoço.
Desta maneira, deve-se suspeitar de impermeabilidade das vias aéreas principalmente naqueles
pacientes com traumatismo cranioencefálico, bucomaxilofacial e com trauma em região cervical. Pacientes
que se recusarem a permanecer deitados pode indicar dificuldades na manutenção das vias aéreas. É
importante observar se o paciente está agitado ou torporoso, agitação sugere hipóxia e assim, ele pode se
encontrar insolente ou agressivo, estas situações são facilmente confundidas com confusão mental causada
por drogas; torpor sugere hipercápnia, este fator tem especial importância quando associado a um Trauma
Crânio-Encefálico, pois o aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2)promove grande
vasodilatação cerebral e congestão circulatória com conseqüente extravasamento de líquido para o interstício
agravando uma possível Hipertensão Intracraniana. Cianose indica hipoxemia pela oxigenação inadequada,
este sinal clínico deve ser investigado pela inspeção dos leitos ungueais e da coloração da pele ao redor dos
lábios, mas é importante ficar atento pois na presença de hemorragia maciça a cianose pode não estar
presente.
Outro modo para pesquisar a itegridade das vias aéreas e da respiração, é verificar a presença de
ruídos aéreos anormais. Respiração ruidosa significa obstrução da faringe; roncos, respiração estridulosa e
disfonia (rouquidão) implicam em obstrução da laringe.
Ao exame físico palpando a traquéia deve-se verificar, durante o esforço respiratório, se esta
apresenta-se em posição mediana no pescoço conferindo normalidade.
Durante a avaliação inicial das vias aéreas, o “paciente falante” é uma garantia, pelo menos
momentânea, de que as vias aéreas estão permeáveis. Portanto, a medida inicial mais importante é falar
com o paciente e estimulá-lo a uma resposta verbal. Uma resposta verbal adequada sugere vias aéreas
permeáveis com ventilação e perfusão cerebrais eficientes.
Quando identificada a impermeabilidade das vias aéreas, devem ser instituídas medidas imediatas
para melhorar a oxigenação, e deste modo retirar o paciente do perigo de morte.
Abordagem Inicial
Os objetivos do socorrista, quando trata um paciente politraumatizado com Insuficiência Respiratória
devido á obstrução das vias aéreas, são: a permeabilização das vias aéreas, sua obtenção e manutenção, e
isto é conseguido através de manobras iniciais que vão depender da causa de obstrução.
Em virtude destas manobras eventualmente necessitarem de alguma movimentação do pescoço, deve
ser assegurada a proteção da coluna cervical em todos os pacientes. O pescoço deve ser mantido imobilizado
com segurança, até que a possibilidade de lesão cervical tenha sido excluída ou, então, devidamente tratada.
Mas, é importante salientar que apenas o exame neurológico não descarta esta possibilidade, é necessário
que se faça uma radiografia da coluna cervical, em posição lateral, em que se mostre todos os sete corpos
vertebrais cervicais.
Deve-se suspeitar de lesão de coluna cervical nos pacientes que apresentarem lesões acima da
clavícula, estes pacientes devem ter a coluna cervical imobilizada já no local do acidente, evitando
hiperextensão e hiperflexão da cabeça e movimentos laterais e de rotação, isto só é obtido com a
imobilização da vítima sobre uma prancha de madeira e fixando a cabeça do paciente entre dois sacos de
areia ou blocos de isopor.
Foi com base neste conceito que no item “A” de atendimento ao politraumatizado, junto com a
permeabilidade das vias aéreas deve-se assegurar a proteção da coluna cervical. Portanto todas as manobras
aqui descritas devem ser realizadas com a mínima movimentação possível da coluna cervical.
Pacientes que necessitem de abordagem das vias aéreas, e que estejam portando capacetes, deverão
ter a cabeça e o pescoço mantidos em posição neutra, enquanto o capacete está sendo removido; para isto é
necessário dois socorristas, um executa a imobilização manual, mantendo o alinhamento do pescoço, por
baixo do capacete, enquanto o segundo “abre” o capacete lateralmente e o retira de baixo para cima. Outra
manobra é a remoção do capacete com o emprego de um cortador de metais, enquanto a cabeça e o pescoço
são mantidos em posição estável, isto minimiza a movimentação da coluna cervical.
Manobras de Obtenção e Manutenção das Vias Aéreas
Elevação do mento
Os dedos de uma das mãos são colocados sob a mandíbula, que é delicadamente conduzida para
cima, de modo a trazer o queixo a uma posição anteriorizada. O dedo polegar da mesma mão afasta
levemente o lábio inferior, para abrir a boca. O polegar também pode ser colocado atrás dos incisivos
inferiores, enquanto o mento é tracionado para cima. Cuidado para não provocar a hiperextensão da cabeça
com esta manobra.
Tração da mandíbula
É realizada pela preensão dos ângulos da mandíbula, com uma das mãos em cada lado, e pelo
deslocamento da mandíbula para frente.
Uso de cânula orofaríngea
A cânula é introduzida na boca, por trás da língua, abaixa-se a língua com um abaixador e então,
coloca-se a cânula oral posterior à língua, não deve empurrar a língua para trás pois deste modo obstruí as
vias aéreas ao invés de desimpedi-las. No paciente consciente esta técnica induz a engasgo, vômitos e
aspiração.
Outro modo é introduzir a cânula de cabeça para baixo, até encontrar o palato mole, quando a cânula
é submetida a uma rotação de 180 graus, a concavidade é dirigida em sentido caudal, e a cânula é deslizada
para dentro, por sobre a língua. Este método é contra indicado em crianças, pois a rotação pode quebrar
algum dente.
Uso de cânula nasofaríngea
A cânula é introduzida em uma das narinas e posicionada na orofaringe posterior. Deve ser bem
lubrificada e, então, introduzida naquela narina que aparentemente não esteja obstruída, encontrando
obstáculo durante a introdução o procedimento deve ser interrompido. É a cânula de escolha para os
pacientes conscientes por não causar engasgo, e ainda poderá servir de guia para uma sonda nasotraqueal
principalmente nos politraumatizados com fratura de face.
As manobras acima (1e2) são realizadas para a obtenção das vias aéreas, para deixá-las pérveas,
mas para mantê-las de modo a poderem ser ventiladas é preconizado o uso de cânulas seja oro ou
nasofarígea. Quando existe queda da língua, no paciente inconsciente por exemplo, a conduta mais adequada
é tracioná-la através da elevação do mento ou da tração da mandíbula, colocando uma cânula orofaríngea de
Guedel. Caso exista sangue ou secreções estes devem ser removidos com aspiração. A aspiração é essencial
e deve ser realizada com sondas rígidas, cuidado especial nos pacientes com fraturas faciais, porque pode
coexistir fratura de placa crivosa e, desta maneira, uma sonda flexível introduzida pela narina, pode resultar
em lesão encefálica pela passagem da sonda para o interior da caixa craniana através da fratura da placa
crivosa.
Antes e imediatamente depois da adoção das medidas de abordagem das vias aéreas, é importante
que seja fornecido oxigênio suplementar ao politraumatizado, a fim de se evitar uma hipoxemia.
Às vezes a obstrução das vias aéreas é de tal gravidade que a manutenção dela por uma cânula
torna-se inviável para a sua permeabilidade, portanto, inadequada para ventilação; nestas situações a opção
é garantir uma via aérea definitiva.
Via Aérea Definitiva
Via aérea definitiva implica em uma sonda endotraqueal com “cuff” insulflado, conectada a um
sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida em oxigênio, e mantida em posição com fita
adesiva. O cuff insuflado tem a finalidade de impedir a aspiração de sangue e secreções para os pulmões.
Existem três tipos de vias aéreas definitivas: Sonda Orotraqueal, Sonda Nasotraqueal e Via Aérea
Cirúrgica (Cricotiroidotomia e Traqueostomia). A decisão de instalar uma via aérea definitiva se baseia nos
seguintes achados clínicos:






Apnéia;
Impossibilidade de manter uma via aérea permeável por outros métodos.
Proteção das vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou de vômitos.
Comprometimento, iminente ou potencial, das vias aéreas, como por exemplo, em lesão por
inalação ou por fraturas faciais.
Trauma crânio encefálico necessitando de hiperventilação.
Incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio.
A emergência da situação e as circunstâncias do paciente é o quê determina o tipo de via aérea
definitiva a ser utilizada.
Intubação Orotraqueal
Para o paciente politraumatizado inconsciente, que sofreu traumatismo fechado e que necessita de
uma via aérea definitiva, pelos motivos citados à cima, deve-se estabelecer a urgência necessária para a
obtenção desta via aérea. Caso esta necessidade não seja imediata, deve-se então, providenciar uma
radiografia lateral de coluna cervical, para assegurar a exeqüibilidade da intubação orotraqueal, lembrando
que a cabeça e o pescoço devem permanecer alinhados e imobilizados, pois uma radiografia normal de
coluna não exclui a existência de lesão coluna cervical.
Caso o paciente esteja em apnéia, deve-se proceder a técnica de intubação orotraqueal por duas
pessoas, sendo uma para manter a imobilização manual da região cervical. Em seguida à colocação da
sonda, insufla-se o cuff, iniciando-se a ventilação assistida.
A presença de ruídos respiratórios em ambos os campos pulmonares e a inexistência de borborigmos
epigástricos sugere a colocação correta da sonda.
A intubação esofageana é detectada pela presença de ruídos gargarejantes epigástrico, assim como,
pela distensão epigástrica. A ausência de pressão de dióxido de carbono expiratório final é o método que
confirma a intubação esofageana.
Intubação Nasotraqueal
A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical, confirmada ou
suspeita, ou quando a urgência de abordagem às vias aéreas contra indica a obtenção de radiografia de
coluna cervical, isto ocorre nos pacientes em apnéia, ou quando possuem fraturas graves médio-faciais ou de
base de crânio. É indiscutível o alinhamento e imobilização da coluna cervical.
A oclusão esofageana por pressão aplicada sobre a cartilagem cricóide é útil para prevenir a aspiração
de vômitos e para oferecer melhor visualização das vias aéreas.
Se as lesões ou as condições do politraumatizado impossibilitam a intubação traqueal, por edema de
glote, fratura de laringe ou grande hemorragia orofaríngea; está indicada a obtenção de vias aéreas definitiva
por cirurgia, que consisti basicamente da Cricotiroidotomia por agulha e cirúrgica, a Traqueostomia não é
preconizada na emergência, devido ao seu tempo de realização prolongado, à difícil execução, além de
apresentar grande sangramento.
Via Aérea Definitiva Cirúrgica
Cricotiroidotomia por agulha ou por punção
É feita pela introdução de uma agulha de grosso calibre através da membrana cricotiroidea ou no
interior da traquéia, esta manobra fornece oxigênio a curto prazo, mas em baixas quantidades, por isso serve
apenas para tirar o indivíduo do perigo de morte e dar-lhe tempo para que se possa providenciar uma via
aérea definita.
Nesta situação existe um método de oxigenação que oferece até 45 minutos de tempo extra, este
método é chamado de Insuflação em Jato, é obtido com a colocação de uma cânula plástica calibrosa, de
diâmetro de #12 a #14 para adulto e #16 a #18 para crianças menores de 12 anos, através da membrana
cricotiroidea, abaixo do nível de obstrução. A cânula é então, conectada a uma fonte de oxigênio a 15
litros/minuto, por uma conexão em “Y”; ocorre deste modo, uma insuflação intermitente, um segundo sim e
quatro não, a insuflação pode ser obtida pela colocação do polegar sobre a extremidade aberta do conector
em “Y”. Nos outros quatro segundos existe uma curta expiração, que por ser insuficiente começa acumular
gás carbônico nos pulmões, é isto que limita esta técnica em 30-45 minutos, principalmente nos pacientes
com trauma crânio encefálico.
Quando existir suspeita de obstrução completa da região glótica por corpo estranho, a Insuflação em
Jato deve ser utilizada com cautela, pois o jato de ar pode tanto expelir o corpo estranho pela faringe, de
onde poderá ser retirado, quanto poderá provocar ruptura pulmonar com conseqüente formação de
pneumotórax, nestes casos usa se um baixo fluxo de oxigênio de 5 a 7 litros/minuto.
Cricotiroidotomia Cirúrgica
Realizada a partir de uma incisão na pele, que se estende através da membrana cricotiroidea. Uma
pinça hemostática curva poderá ser introduzida para dilatar a abertura e em seguida, coloca-se uma cânula
endotraqueal de 5 a 7 mm. Este método é contra indicado para crianças menores de 12 anos, pelo seu alto
índice de complicação.
Traqueostomia
Sua indicação é precisa, para os pacientes que necessitarem de intubação por longo tempo, neste
caso, a Cricotiroidotomia deverá ser substituída por uma Traqueostomia clássica e realizada em condições
ideais ou quando não for possível usar uma sonda traqueal após a Cricotiroidotomia por punção.
Esquema de Abordagem das Vias Aéreas
Foi desenvolvido para os pacientes inconscientes em dificuldade respiratória aguda ou apnéia, e que
necessita, com urgência imediata de uma via aérea pérvea. Considera-se que estes pacientes possuam lesão
de coluna cervical, baseado no mecanismo do trauma ou no exame físico preliminar.
Primeira prioridade: assegurar oxigenação contínua com imobilização de coluna cervical. Isto é
alcançado pelas manobras de obtenção e manutenção das vias aéreas.
No paciente apnéico, são necessários dois socorristas, um para imobilização da coluna cervical e o
segundo para realizar a intubação orotraqueal; caso exista fratura acima da clavícula, a intubação deve ser a
nasotraqueal. Em casos de hemorragia orofaríngea ou edema de glote, está indicada a Cricotiroidotomia por
punção ou cirúrgica.
Períodos prolongados de oxigenação e ventilação inadequados ou mesmo ausentes devem ser
evitados, para isto é necessário que o socorrista mantenha a oxigenação e ventilação, com AMBU ou máscara
de Oxigênio, antes, durante e imediatamente após a obtenção da via aérea definitiva.
Ventilação
Do inglês Breathe (= Respirar), corresponde ao “B” do atendimento inicial ao trauma, este item diz
respeito as condições de ventilação e respiração do politraumatizado.
A permeabilidade das vias aéreas apesar de ser o primeiro fator pesquisado no paciente vítima de
politrauma, por si só não assegura uma boa ventilação e respiração. Uma boa ventilação envolve um
funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma, além de funções adequadas do
sistema nervoso central; deste modo, no atendimento inicial após garantir a permeabilidade das vias aéreas,
o passo mais importante é pesquisar as condições de ventilação e respiração, para isto, torna-se necessário a
exposição completa do tórax, na procura de trauma direto sobre o tórax, especialmente com fratura de
costelas, causando dor à respiração. A dor leva a uma respiração rápida e superficial com hipoxemia. Lesões
cranianas e de medula também devem ser pesquisadas.
As condições traumáticas mais relacionadas ao comprometimento da respiração são: disparada em
primeiro lugar Obstrução das Vias Aéreas, após Pneumotórax Hipertensivo, Pneumotórax Aberto, Hemotórax,
Afundamento Torácico com Contusão Pulmonar e Hérnia Diafragmática Traumática.
No exame físico procura-se alteração de caixa torácica, observa-se a expansibilidade da parede
torácica se está normal e simétrica, ou se existe a presença de movimento paradoxal. Na palpação, pesquisar
crepitações de arcos costais e presença de enfisema subcutâneo. Na ausculta, pesquisar murmúrios
vesiculares em todos os campos pulmonares, observando sua simetria.
A cianose é um sinal característico de respiração inadequada, porém em hemorragias volumosas pode
estar ausente. Freqüência respiratória maior do que 20 movimentos/minuto também representa
comprometimento respiratório.
Todo politraumatizado que se encontra agitado, confuso ou sonolento merece uma atenção especial
quando pesquisada sua respiração.
Diagnosticada alteração da respiração, devemos tratá-la de forma rápida e objetiva. O objetivo básico
da ventilação é obter uma oxigenação celular máxima, e para isto é necessário vias aéreas permeáveis e
uma adequada troca gasosa pulmonar.
As condutas iniciais para solucionar as dificuldades respiratórias são: assistência ventilatória,
conseguida através de uma máscara facial com reservatório de oxigênio e um fluxo de 10 a 12 litros/minuto,
ou máscara facial com AMBU, neste caso, é recomendado dois socorristas.
As cânulas traqueais ou a Cricotiroidotomia podem substituir a máscara facial. A outra conduta para
corrigir os distúrbios ventilatórios é a drenagem da cavidade pleural, usa se drenos tubulares multiperfurados
que são introduzidos no 5° espaço intercostal na linha axilar média, esta manobra é utilizada para
tratamentode Pneumotórax e Hemotórax.
Oxigenação
Como as alterações da oxigenação ocorrem rapidamente e não são possíveis de serem detectados
clinicamente, deve-se considerar a utilização da Oximetria de pulso sempre que forem previstas dificuldades
na intubação, trata-se de um método não invasivo de medida contínua de saturação de oxigênio arterial que
ajuda muito no tratamento de distúrbios ventilatórios.
Conclusão
Como as alterações respiratórias são as causas mais precoces de morte no trauma, elas devem
receber uma atenção especial com um pronto atendimento rápido e eficiente.
Pacientes agitados, confusos ou torporosos com respiração ruidosa, disfonia ou estridor devem ter
rapidamente suas aéreas investigadas e desobstruídas, as primeiras condutas estão na elevação do mento ou
na tração mandibular, sem nunca esquecer ao alinhamento e imobilização ca coluna cervical. Após isto, é
importante colocar cânulas traqueais para garantir a permeabilidade das vias aéreas; caso não seja possível
deve-se fazer uma Cricotiroidotomia, sempre ventilando entre as manobras.
Quando desobstruídas pesquisa-se a ventilação, se precisar intervir usa se máscara facial com um
fluxo de oxigênio de 10 a 12 litros por minuto.
Caso nada disto resolva, lembre-se das outras causas de distúrbios ventilatórios como Pneumotórax e
Hemotórax.
Referências Bibliográficas
1. Avaliação e Atendimentos Iniciais. In: Advanced Trauma Life Support. 1995, p17-38.
2. Rocha,D.L.; Gemperli,R. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica no Trauma Buco-Maxilo-Facial. In: Birolini,
D. Cirurgia de Emergência 1 ed. São Paulo, Atheneu, 1996.p169-178.
3. UTIYAMA, E.M. Tratamento Inicial do Politraumatizado. In: BIROLINI, D. Cirurgia de Emergência 1 ed. São
Paulo, Atheneu, 1996. P148-152.
4. Vias Aéreas e Ventilação. In: Advanced Trauma Life Support. 1995, p47-68.
http://www.estudmed.com/materias/index.htm
EstudMed.com
“salvamos do pecado e guiamos no serviço”