SISTEMA GASTROINTESTINAL
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SISTEMA GASTROINTESTINAL DOENÇA ÁCIDO-PÉPTICA Inclui a ulcera péptica (gástrica e duodenal), DRGE, estados hipersecretores patológicos (Sd. de ZollingerEllison). Salicilatos e outros AINEs podem provocar dispepsia ou exacerbar ulceras e complicações. 1. ANTIÁCIDOS a) Farmacocinética Bases fracas que reagem com o HCl, formando sal e água, reduzindo a acidez gástrica e diminuindo a atividade péptica (pepsina inativa pH>4). Ameniza a ulcera péptica. A capacidade efetiva depende da capacidade de neutralização e do tempo de permanência no estômago. b) Uso clínico: Neutraliza a acidez pós-refeição – administração 1 h depois (dura 2h), 2ª dose 2h depois (dura 4h). Cicatrização de úlceras duodenais – 1 e 3 h após a refeição e ao deitar. Não recomendado para úlcera péptica ativa Compostos de alumínio podem ter ação citoprotetora direta ou por ligação de substâncias prejudiciais Antiácidos + ácido algínico (gaviscon) = diminuição do refluxo ácido e melhora sintomática Alivio da dor da esofagite, úlcera gástrica e úlcera duodenal (?) Reações adversas: alteração dos hábitos intestinais; absorção de cátions e alcalose sistêmica – em pacientes com comprometimento renal; ICC – grandes doses - Mg (OH)2 – neutralização alta, sal formado de baixa solubilidade // R.A: efeito catártico // - Al (OH)3 – neutralização alta, sal de baixa solubilidade // R.A: constipação // - CaCO3 – neutralização moderada, sal moderadamente solúvel - NaHCO3 – neutralização alta, sal altamente solúvel 2. ANTI SECRETORES DO ÁCIDO GÁSTRICO Agonistas da secreção gástrica: histamina, acetilcolina e gastrina. Via final: bomba de prótons, H+/K+ ATPase I. Antagonistas dos receptores H2 – Cimetidina, Ranitidina, Famotidina e Nizatidina a) Ação: reduzem 90% a secreção basal de ácido gástrico e a secreção estimulada por alimentos (menos eficazes na redução da secreção noturna). Auxiliam na cicatrização de úlceras gástricas e duodenais, além de prevenir recidivas. Utilizados em estados hipersecretores. (Uso a curto prazo: pirose e dispepsia) b) Posologia: supressão da secreção noturna aumenta cicatrização de úlceras duodenais. Na úlcera ativa: 2x/dia ou ao deitar. Para prevenir recidivas: ½ da dose ao deitar. c) Toxicidade: bem tolerados com poucos efeitos colaterais (cimetidina apresenta efeitos mais significativos: ginecomastia reversível por elevação da prolactina dose-dependente e alterar estrogênios nos homens, retarda metabolismo hepático – varfarina, diazepam, fenitoína e teofilina) (famotidina e ranitidina podem causar cefaléia) d) Terapia de combinação: Não tem eficácia com antiácidos. Inibe eficácia dos inibidores da bomba de prótons e) Doença refratária: ausência de resposta ocorre pp em idosos e fumantes, 20% das ulceras não cicatrizam. Deve-se aumentar doses ou prolongar o uso, substituir por outro antagonista H2 ou trocar para inibidor de bomba. II. Antimuscarínicos Antagonistas dos receptores colinérgicos são raramente usados, aparecendo como adjuvantes de antagonistas H2 (refratários e dor noturna) – Pirenzipina: atividade relativamente seletiva para M1 gástrico III. Inibidores da bomba de prótons – Pantoprazol, Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Emeprazol (?) a) Ação: Inibição irreversível da bomba de prótons nas células parietais. São pró-drogas que ativam-se no ambiente ácido do canalículo secretor. b) Uso: Tto a curto prazo (4-8 semanas) de úlceras duodenais e gástricas, DRGE grave Doses reduzidas: prevenir recidivas de úlceras duodenais e esofagite. Superiores aos Antagonistas H2 e misoprostol na cicatrização de úlceras por AINE Síndrome de hipersecreção – Sd. de Zollinger-Ellison, neoplasias e mastocitose sistêmica Parte da terapia de combinação para erradicação de H. pylori (+ claritromicina, amoxacilina) Reações adversas: efeitos da supressão prolongada da barreira ácida contra bactérias e hipergastrinemia. Octreotida: análogo sintético da somatostatina de ação prolongada. Inibe a secreção de hormônios peptídicos circulantes, a secreção gástrica e pancreática. Atuação: Sd. Zollinger-Ellison, hipertensão porta, hemorragias de varizes. Via parenteral. 3. PROTETORES DE MUCOSA (A) Sucralfato: utilizado na úlcera péptica – ligação seletiva ao tecido da úlcera, atuando como barreira ao ácido, pepsina e bile, podendo absorver sais biliares. Ainda estimula síntese de PG. eficaz na cicatrização de úlceras duodenais, e é pouco absorvido sistemicamente. Poucos efeitos adversos, administração com estômago vazio. Como exige pH ácido para ser ativado, não deve ser associado a antiácidos, antagonistas H2 e IBP. (B) Compostos de bismuto coloidal: ligação seletiva à úlcera e proteção contra ácido e pepsina. Inibe a atividade da pepsina, estimula produção de muco e aumenta síntese de PG. ↑↑ cicatrização (+ metronizadol e tetraciclina) (C) Carbenoxolona: cicatrização de úlceras gástricas e duodenais – aumento da produção, secreção e viscosidade do muco intestinal. Efeitos colaterais: semelhante aos da aldosterona – hipertensão, retenção de líquidos, hipocalemia. Administração + espironolactona = anula efeito cicatricial. Já tiazidas não abolem esse efeito. (D) Prostaglandinas: Misoprostol (análogo da PGE1) – prevenção de úlceras induzidas por AINE: promovem inibição da secreção gástrica, mediada por AMPc estimulado pela histamina. Efeitos colaterais: diarréia dosedependente, abortivo (contrações uterinas). 4. FÁRMACOS QUE PROMOVEM MOTILIDADE INTESTINAL Estimulada por mecanismos colinérgicos: Betanecol (colinomimético). Estimulantes mais seletivos (pró-cinéticos): Metoclopramida (colinomimético e antagonista da dopamina – SNC: ação antiemética) e Cisaprida (agonista 5-HT4 / pode aumentar motilidade do cólon) --> Ambos: Liberam acetilcolina dos neurônios colinérgicos no plexo mioentérico do SNE, além de sensibilizar o músculo liso para ação da acetilcolina. Não aumenta secreção gástrica ou pancreática. Aceleram depuração esofágica, elevam a pressão do EEI, aceleram esvaziamento gástrico e reduzem o trânsito no intestino delgado. Rápida absorção, meia vida de 2-4h. Metoclopramida e cisaprida: insuficiência motora gástrica, DRGE. Cisaprida: pode causar arritmia ventricular fatal. Apenas indicada para DRGE Metoclopramida: como é antiemético, é usado na QT para câncer (doses mais elevadas), cirurgia de emergência, trabalho de parto e no parto. Intubação do intestino delgado. Efeitos colaterais: sonolência, nervosismo e reações distônicas; galactorréia e distúrbios menstruais (aumenta prolactina) Eritromicina: agonista da motilina – gastroparesia diabética e pseudo-obstrução intestinal 5. ANTIEMÉTICOS – anti náuseas e vômitos O vômito é controlado pelo centro do vômito no bulbo, estimulado pela zona de gatilho quimiorreceptora (A) Anti-histamínicos H1 (difenidramina, hidroxizina): Efeitos antimuscarínicos e sedativos, bloqueador H1 >> controle de náusea e vômitos por cinetose (depressão da condução na via vestibulo-cerebelar). (B) Fenotiazinas (Prometazina, proclorperazina): bloqueio dos receptores de dopamina na zona de gatilho. Causam sedação, distonias. (C) Metoclopramida: antagonista da dopamina – prevenção e tto (D) Ondansetron: inibidor 5-HT3 – eficazes nos vômitos agudos e controle da náusea, mas não em vômitos tardios ou induzidos por QT (E) Maconha: derivados – variam de eficácia dependendo do paciente (F) Corticosteróides (dexametasona) (G) Sedativo-hipnóticos (benzodiazepínicos): controle de náuseas e vômitos antecipados 6. REPOSIÇÃO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS - Pancreatina e Pancrelipase Na insuficiência pancreática ocorre redução de lipase >> esteatorréia. Entretanto, a lipase age no pH>4, e quando ingerida, perde 90% da sua atividade até alcançar o duodeno. A eficácia é aumentada quando + cimetidina (reduz destruição da atividade enzimática pelo ácido gástrico). Efeitos colaterais: cálculos renais de ácido úrico e sintomas em pacientes com intolerância à lactose. Alto custo. 7. LAXATIVOS a) Irritantes ou estimulantes: Óleo de rícino – hidrolisado em um irritante local que aumenta motilidade intestinal, início de ação imediato e prossegue até ser excretado pelo cólon. Cáscara sagrada, sene, alóes – alcalóides da emodina que estimulam peristaltismo (ação em 6-8h) Fenolftaleína e bisacodil – estimulantes do cólon (ação prolongada por circulação entero-hepática) b) Expansores da massa Colóides hidrofílicos – distendem o intestino, estimulando atividade peristáltica (porções não digeríveis de frutas, vegetais e sementes) - Ágar, semente de psyllium, metilcelulose, farelo, fibras vegetais Catárticos salinos – distendem intestino e estimulam contrações: retém água por osmose e distende o intestino. Lactulose – não absorvido, atuando como laxativo osmótico Sorbitol – não absorvível c) Amolecedores do bolo fecal Óleo mineral, supositórios de glicerina, detergentes 8. ANTIDIARRÉICOS Diofenoxilato (com atropina) – análogo fraco da meperidina: inibição da liberação de acetilcolina por receptores opióides pré-sinápticos no SNE Loperamida – relacionada ao haloperidol: menos sedação e dependência que o diofenoxilato por não atravessa BHE. Não usados na colite ulcerativa grave (precipita megacólon tóxico) Adsorventes (Caolim, Pectina): ligam-se a toxinas intestinais, adsorvendo compostos de soluções. Muito menos eficazes e podem interferir na absorção de alguns alimentos. 9. DISSOLUÇÃO DE CÁLCULOS BILIARES Colesterol é solubilizado na bile por ação dos ácidos biliares e da lecitina, formando a micela mista (os 3). Quando há colesterol em excesso, ele precipita em cristais, que coalescem e formam cálculos biliares. Terapia oral – expansão do reservatório de sais biliares Quenodiol: inibe enzima de conversão dos sais biliares em colesterol (HMG-CoA redutase) >> uso limitado por efeitos adversos: diarréia dose dependente, aumenta aminotransferase e colesterol sérico Ursodiol: transporte do colesterol em forma cristalina líquida e estabiliza membrana canalicular dos hepatócitos. Não suprime a enzima que limita a formação de ácidos biliares (não limita a infra-regulação) >> maior custo, mas menores efeitos colaterais. Usada em cirrose biliar primária. Eficazes para a dissolução de pequenos cálculos (<5mm) na vesícula funcionante. Incapazes nos cálculos de >4% de cálcio (mais detectados). Usados em recidivas sintomáticas. Éter metil-tert-butilico: dissolve cálculos de colesterol na vesícula biliar e ductos biliares (infundido diretamente). São excelentes solventes de lipídios, e age em poucas horas. Uso para pacientes não candidatos a cirurgia. Monoctanoína: dissolução de cálculos biliares retidos por infusão no ducto biliar comum. 10. DII CRÔNICA A) Salicilatos 5-ASA (ácido 5-aminossalicílico): agente antiinflamatório ativo, afetando a via do ácido araquidônico. Inibe formação de prostaglandinas, mas também de leucotrienos (importante), além de eliminar radicais livres. Não pode ser administrado VO em altas doses para efeito no cólon (irritação TGI superior e toxicidade sistêmica). Sulfassalazina (sulfapiridina + 5-ASA): pouco absorvido, com ligação rompida pela flora, liberando o 5-ASA. Eficácia na CU (mais na remissão do que induzindo-a) e DC (menor eficácia no intestino delgado). Efeitos dose-dependente: mal-estar, nauseas, desconforto abdominal e cefaléia. Pode haver supressão da MO. Por inibir absorção de ácido fólico, deve-se administrar folato associado. Olsalazina (ligada a 2 5-ASA): por ligação também rompida pelas bactérias, mas sem os efeitos colaterais das sulfapiridina. >> manutenção da remissão de CU // mesalamina: tto da CU >> Todos bem tolerados, com efeito adverso: diarréia aquosa Forma enema de retenção ou supositório de 5-ASA: tto da CU distal ativa. Pode ser combinado a forma oral. B) Agentes imunossupressores Corticosteróides – controle dos episódios agudos: ACTH, hidrocortisona, prednisona. Quando tópicos são úteis na CU distal Agentes citotóxicos – Azatioprina e Mercaptopurina – CU e DC (pp fístulas), mais eficazes na profilaxia de DC. Doses baixas. Pode causar pancreatite. Ciclosporina indicada na doença refratária grave. Infliximab – anti TNF-alfa (aumentada na mucosa intestinal dos pacientes) – infusões bem toleradas, com nausea frequente. Se prolongado pode aumentar susceptibilidade a infecções, DAI e neoplasias. Parenteral.
