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INTERVENÇÃO
NUTRICIONAL
PARA
A
PREVENÇÃO
E/OU
TRATAMENTO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO
Cicera Solange Lima Barros5, Maria Socorro Vilar Ângelo1, Paula Georgea de Sousa
Esmeraldo1, Mariana Machado Bueno1.
Correspondência para: [email protected]
Palavras-chave: Prevenção. Tratamento. Úlcera por pressão
1 INTRODUÇÃO
As úlceras de pressão (UP), também conhecidas por úlceras de decúbito ou
escaras, consistem em lesões teciduais ocasionadas por compressão prolongada dos
tecidos moles associadas a uma diminuição da integridade da pele, causadas
principalmente por proeminências ósseas. Essas lesões são isquêmicas e se não tratadas,
podem necrosar. Sua etiologia depende de fatores extrínsecos, como pressão, força de
tração, força de fricção, maceração/umidade excessiva, e de fatores intrínsecos, como
imobilidade, alterações da sensibilidade, incontinências urinária ou fecal, alterações do
estado de consciência, idade, má perfusão/oxigenação, e, ainda, do estado nutricional
(TEIXEIRA, 2011). Dentre tais fatores, o estado nutricional e a capacidade funcional
merecem destaque entre as principais causas (PERRONE etat, 2011).
A prevalência de úlcera por pressão entre pacientes adultos hospitalizados pode
variar de 3 a 14% em pacientes de todas as idades (GOMES, 2010) e de 20-41% em
casas de repouso e hospitais para idosos (PERRONE et al, 2011).
Esta enfermidade é caracterizada por quadro doloroso, associado a outras
complicações, tendo custo emocional e financeiro muito alto. São fatores de risco para a
ocorrência de UP: desnutrição, presença de doenças crônicas, imobilidade no leito e uso
5
Faculdade de Juazeiro do Norte (FJN)
de algumas drogas, como corticoides, entre outros. Neste sentido, o cuidado nutricional
tanto na prevenção como no tratamento das UP é relevante e tem também impacto no
controle das demais comorbidades (PASSOS, 2011).
O tratamento consiste, basicamente, em cuidados nos curativos, terapia
nutricional e, em casos extremos, cirurgia para remoção do tecido morto (TEIXEIRA,
2011). Do ponto de vista nutricional, os seguintes fatores devem ser avaliados como
risco para desenvolvimento de UP: anorexia (IMC < 18,5 kg/m2), presença de
hipoalbuminemia e anemia, alterações imunológicas, associação com doença
gastrointestinal e câncer (PASSOS, 2011). Pacientes desnutridos são mais vulneráveis
ao desenvolvimento de complicações pós-operatórias, com risco de morte, sepse,
infecções e aumento do período de internação hospitalar, fatores esses que denunciam a
maior gravidade do paciente e, portanto, o maior risco para o desenvolvimento de úlcera
por pressão (ABUCHAIM et al, 2010).
Segundo Teixeira (2011), vários estudos sugerem a importância de um aporte
nutricional adequado no tratamento e prevenção de UP. Uma dieta rica em proteínas,
antioxidantes (vitaminas A, C e E) e minerais, como cobre, zinco e ferro, parecem
funcionar no combate e cura das úlceras. Portanto, essa revisão busca ressaltar a
importância da nutrição para a prevenção e melhora na cicatrização de úlceras por
pressão, diminuindo assim o sofrimento dos pacientes e tempo de permanência
hospitalar.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão de literatura realizada por meio de levantamento de
dados a partir de livros técnicos e artigos científicos obtidos nas seguintes bases de
dados: PubMed, Coleção ScientificElectronic Library Online (SciELO) e Google
Acadêmico. Foram priorizados artigos publicados nos últimos cinco anos. O
levantamento bibliográfico foi realizado entre os meses de agosto e setembro de 2014.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
As úlceras de pressão são lesões decorrentes da isquemia gerada pela
compressão extrínseca e prolongada da pele, tecidos adjacentes e ossos, constituindo um
problema relevante no cenário de atenção à saúde. As proeminências ósseas são os
locais mais acometidos, e pacientes idosos e criticamente enfermos são mais afetados
(LUZ et al, 2010).
Existe um consenso de que quatro estágios da úlcera são úteis para a notificação
de prevalência e de orientação terapêutica. Essa classificação descreve o progresso da
úlcera: estágio 1 onde apenas uma área avermelhada aparece na pele até o estágio 4
onde a necrose penetra na pele, gordura, fáscia, tecidos subcutâneos, músculo e osso.
Essa classificação é baseada na profundidade anatômica ou perda de tecido (SANTOS
JUNIOR et al, 2011).
Em sua revisão de literatura, Luz (2010) coloca que um dos aspectos do
tratamento da UP é a nutrição do paciente, sendo que a avaliação do estado nutricional
do paciente é de fundamental importância. Pacientes com úlceras de pressão se
encontram em estado catabólico, motivo pelo qual a avaliação e a melhoria do estado
nutricional são fundamentais, tanto no tratamento como na prevenção das lesões.
Todo paciente com UP deve ser submetido à avaliação nutricional no início do
tratamento e reavaliado quando não se observar melhora na lesão ou quando o
fechamento da úlcera não for obtido. A avaliação global subjetiva é, em geral, a técnica
mais indicada por avaliar alterações da composição corporal e da ingestão alimentar,
além de alterações funcionais do paciente. É um processo simples, de baixo custo e não
invasivo, que pode ser realizado à beira do leito por diferentes membros da equipe
multidisciplinar de terapia nutricional, desde que treinados para esse fim. (PASSOS,
2011).
Um estudo realizado em um centro de reabilitação com pacientes de terapia
intensiva que apresentavam úlceras por pressão indicou que o tratamento nutricional
possibilitou melhora ou cura dessas úlceras em todos os casos. A mesma pesquisa
concluiu também que os fatores associados à úlcera por pressão é a variável do IMC,
onde pessoas com baixo peso corporal e proeminências ósseas salientes apresentam
risco elevado. Entretanto, as pessoas que apresentam excesso de gordura corporal
também estão mais propensas a essas úlceras, devido ao fato de que o tecido adiposo é
pouco vascularizado e não é elástico como outros tecidos, tornando-se mais vulnerável à
pressão e propenso a romper-se. (TEIXEIRA, 2011). Serpa et al (2008) também relata
em sua revisão que o peso corpóreo tem sido apontado como um fator relacionado ao
desenvolvimento e gravidade das UP, sendo que o emagrecimento reduz a camada de
gordura espessa e, consequentemente, reduz a proteção contra a pressão.
A reparação tecidual é diretamente influenciada pelo estado nutricional, e a
deficiência de um único nutriente pode prejudicar todo o processo de cicatrização da
pele. Portanto, indivíduos com UP necessitam de mais calorias, onde as dietas
hiperproteicas podem melhorar a cicatrização em pacientes desnutridos. O consumo
aumentado de vitamina A e E, carotenos e zinco podem interferir positivamente no
processo de cicatrização (ABUCHAIM et al, 2010). O estado nutricional tem sido
citado como influente na incidência, progressão e gravidade da UP e um dos mais
importantes fatores de contribuição para a reparação tecidual e o seu bom estado.
Muitos estudos relatam ser a hipoalbuminemia, a anemia, a linfopenia, a redução do
zinco sérico e do peso corporal, coadjuvantes nos indivíduos com UP. Vários estudos
sugerem que a ingestão de nutrientes, especialmente de proteínas, é importante na
cicatrização de UP. A hipoalbuminemia tem sido descrita como fator de risco para UP
(SAKASHITA e NASCIMENTO, 2011). Um trabalho realizado com 267 adultos e
idosos de ambos os sexos mostrou que os indivíduos com UP apresentavam
significativamente menores níveis de albumina sérica, contagem de linfócitos,
hematócrito, hemoglobina e saturação de oxigênio (ABUCHAIM et al, 2010).
As restrições alimentares impostas pelo tratamento de comorbidades e as
dificuldades do próprio paciente em aproveitar os nutrientes ingeridos são fatores de
risco para estado nutricional. Especial atenção deve ser dirigida a enfermos acamados,
idosos, doentes com enfermidades gastrointestinais (especialmente com diarreia) e com
câncer.(PASSOS, 2011) A desnutrição proteico-calórica grave altera a regeneração
tissular, a reação inflamatória e a função imune, tornando os indivíduos mais
vulneráveis
ao
desenvolvimento
de
úlceras
por
pressão
(SAKASHITA
E
NASCIMENTO, 2011).
A terapia nutricional deverá garantir o adequado aporte nutricional para
pacientes com UP. Recomenda-se 30 a 35 kcal/kg/dia, 1,2 a 1,5 g de proteínas, além de
vitaminas e minerais segundo a IDR. Estudo de meta-análise demonstrou que a adição
de 250-500 kcal/dia em fórmula hiperproteica reduziu significativamente em 25% a
probabilidade de desenvolver novas úlceras em pacientes hospitalizados por longo
tempo. (PASSOS, 2011).
Os carboidratos são fontes de energia para leucócitos, proliferação celular,
atividade fagocitária e função fibroblástica. O fornecimento inadequado desse nutriente
leva à degradação muscular, à diminuição do tecido adiposo e à falha na cicatrização.
Um macronutriente de grande importância são os lipídeos componentes das membranas
celulares; além de fontes de energia celular, são necessários para a síntese de
prostaglandinas que regulam o metabolismo celular, processo inflamatório e vascular. A
deficiência de ácidos graxos essenciais prejudica a cicatrização. (SAKASHITA e
NASCIMENTO, 2011).
Pacientes que receberam maior aporte protéico e energético assim como
nutrientes específicos tenderam a desenvolver menos UP e a apresentar melhor
cicatrização (SERPA et al, 2008). A depleção proteica, por sua vez, inibe a proliferação
fibroblástica e prolonga o tempo da fase inflamatória, diminui a síntese de colágeno,
reduz a força tênsil da ferida, limita a capacidade fagocitária dos leucócitos e aumenta a
taxa de infecção da ferida. Sendo as proteínas nutrientes relacionados com o sistema
imunológico e integrantes dos tecidos corporais, a presença de desnutrição proteica por
deficiência nutricional acarreta lesão de pele e músculo, além de dificultar o processo de
reparação de tecidos lesados (SAKASHITA e NASCIMENTO, 2011).
Em seu estudo, Serpa et al (2008) verificou que os pacientes que receberam
suplemento dietético enriquecido com proteína, arginina, zinco e antioxidantes
apresentaram menor índice de UP em estágio II, comparativamente ao grupo controle.
Mostrou também que a suplementação nutricional oral específica resultou em
diminuição significativa na área da ferida e em melhoria das condições das UP em
estágios III e IV. Em pacientes sob estresse, a retenção de nitrogênio e a oferta de
micronutrientes são prioritárias para a cicatrização de UP. A anemia pode contribuir
para a formação de UP ao diminuir a quantidade de oxigênio para osfibroblastos e, com
isso, reduzir a formação de colágeno e aumentar a susceptibilidade do tecido ao
desenvolvimento desse e de outros tipos de lesões. (SERPA et al, 2008).
A
utilização
de
fórmula
especializada
suplementada
com
nutrientes
imunomoduladores como ácido eicosapentaenóico (EPA), ácido gama-lonolênico
(GLA), vitaminas antioxidantes e maior quantidade de proteínas foi testada em um
estudo com 100 pacientes internados em terapia intensiva com lesão pulmonar e
mostrou significativa pela menor ocorrência de novas úlceras (PASSOS, 2011).
A terapia nutricional só deverá ser interrompida se os pacientes em risco para
UP ou já portadores destas estiverem ingerindo todas as necessidades nutricionais pela
via oral, rotineiramente (PASSOS, 2011).
4 CONCLUSÕES
As úlceras por pressão são de ocorrência relativamente comum, e, a presença
dessas lesões repercute diretamente na qualidade de vida do paciente. Dentre os fatores
de risco, incluem-se os parâmetros nutricionais como um importante marcador para a
prevenção e/ou tratamento dessas escaras. Nesse sentido, é preciso assegurar a ingestão
de uma dieta equilibrada, com um adequado aporte de carboidratos, lipídeos e
principalmente de proteínas, sendo este, um nutriente essencial no processo de
cicatrização dos tecidos corporais. É imprescindível também oferecer os micronutrientes
como vitaminas antioxidantes e minerais que também fazem parte do processo de
cicatrização além de melhorar o sistema imunológico e consequentemente a resposta
inflamatória.
O acompanhamento nutricional é fundamental também pela possibilidade de ser
realizado o rastreamento e a avaliação do estado nutricional por meio de instrumentos
válidos e fidedignos, bem como a realização de avaliação clínica para a identificação
dos pacientes em risco de desnutrição.
O tratamento da UP é multiprofissional e interdisciplinar, sendo fundamental o
acompanhamento nutricional.
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