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PPPs no setor de saúde
Mauricio Portugal Ribeiro
Gestão Hospitalar Compartilhada
Reflexões sobre seu aprimoramento
Belo Horizonte, 06 de dezembro de 2013
Sumário
1. Opções para participação privada na rede pública de saúde
2. A PPP do Hospital do Subúrbio
3. Desafios para a implantação de PPP no setor de saúde
Considerações sobre Modelos de Gestão de Saúde
Modelo
Vantagens
Desvantagens
Administração Direta
(c/ ou s/ terceirização de
serviços de apoio)
 Gestão direta do poder público
 Carga tributária reduzida
 Menor eficiência operacional e de custeio
 Dificuldades na gestão de RH
 Problemas com a Governança → difícil aplicação de gestão por
performance/ responsabilização
Contratação de Serviços
Gestão Hospitalar (Lei
8666)
 Possibilita suplantar deficiências de RH
 Possibilitam soluções temporárias (contratos em geral
curtos)
 Se há sistema de governança adequado → qualidade
serviços clínicos/ eficiência operacional





OS
 Possibilita suplantar deficiências de RH
 Se há sistema de governança adequado → qualidade
serviços clínicos/ eficiência operacional
 Carga tributária reduzida
 Idem Contratação
 Universo de parceiros limitado a filantrópicas
 Antecipação de recursos
PPP Completa
 Maior governança possibilita alta qualidade serviços
clínicos e maior eficiência operacional
 Possibilita suplantar deficiências de RH
 Alocação clara de riscos
 Financiamento dos investimentos
 Possibilita maior transparência
 Perdas fiscais (que podem ser compensadas por maior eficiência
operacional)
 Em regra, não é atrativo para filantrópicas (reduz universo de
operadores)
PPP tipo PFI
 Infraestrutura e sua gestão é transferida ao setor privado
→ possibilita maior foco do poder público no serviço de
saúde
 Alocação clara de riscos
 Financiamento dos investimentos
 Maior transparência
 Perdas fiscais (que podem ser compensadas por maior eficiência
operacional)
 Desvincula serviços clínicos de serviços não clínicos → dificulta
governança
 Fiscalização do poder público é focada em atividades-meio para
a prestação final do serviço ao usuário
PPP tipo PFI + OS
 Combina benefícios de PPP com OS
 Idem PPP tipo PFI
 Desafio de conciliar responsabilidades das partes / maior espaço
para disputas
 Maior custo de acompanhamento do poder público
Não inclui investimentos
Menor compromisso com manutenção equipamentos
Assunção limitada de riscos
Menor transparência
Maior risco de descontinuidade dos serviços
Opções de PPP no Setor de Saúde
Projeto
&
Construção
• Projeto
detalhado
• Construção
• Equipamentos
médicos
• Capital e
Financiamento
Serviços
Não
Clínicos
• Serviços
gerais
• Manutenção
• Alimentação
• Lavanderia
• Limpeza
• Cobrança
Atendimento
Primário
• Atendimento
primário
• Saúde
pública
• Imunizações
• Saúde da
mãe e da
criança
Serviços
Clínicos
de
Apoio
• Análises
clínicas
• Diagnóstico
por imagem
• Manutenção
de equip.
médico
Serviços
Clínicos
Espec.
• Diálise
• Radioterapia
• Day surgery
• Outros
serviços
especializa
dos
PFI (*)
PFI +
PPP
(*) Private Finance Initiative – modelo Britânico iniciado na década
de 90, referência mundial
Gerenciamento
Hospitar
• Gerenciamento de todo o
hospital ou de
rede de
hospitais/clínicas
PPP do Hospital do Subúrbio
Visão Geral
Primeira PPP de Saúde no Brasil
Unidades
Int.Adulto – Leitos Clínicos
86
Int.Adulto – Leitos Cirúrgicos
58
Internação Pediátrica
64
20
UTI Adulto
10
UTI Pediátrica
Semi Intensiva Adulto
 Hospital estadual, localizado
em Salvador – Subúrbio
Ferroviário
 Hospital Geral de 298 leitos
(30 domiciliares)
 Perfil de emergência,
atendimento 24 horas
Leitos
Semi Intensiva Pediátrica
Internação Domiciliar
TOTAL
20
10
30
298
Localização do projeto
A PPP do Hospital do Subúrbio
Mix de Serviços
Clinica Médica
Clinica Cirúrgica
Pediatria
UTI Adulto
UTI Pediátrica
Internação hospitalar
Semi Intensiva Adulto
Semi Intensiva Pediátrica
Internação Domiciliar
Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Diagnóstico em Laboratório Clínico
Diagnóstico em Radiologia
Atendimento Ambulatorial
Atendimentos de Emergência
Consultas Pronto Atendimento/Triagem/ Acolhimento
Consultas Ambulatoriais/Acompanhamentos para Egressos, nas
áreas de Urologia, Ortopedia, Neurocirurgia, Bucomaxilo
Diagnóstico por Anatomia Patológica e Citologia
Diagnóstico por Ultra-Sonografia
Diagnóstico por Ressonância Nuclear Magnética
Diagnóstico por Tomografia Computadorizada
Diagnóstico por Endoscopia
Métodos Diagnósticos em especialidades:
Eletrocardiograma, Eletro encefalograma
Diagnóstico e tratamento por hemodinâmica
Procedimentos Cirúrgicos e Ortopédicos Ambulatoriais
8
Características do Contrato
• Contrato baseado em indicadores qualitativos e
quantitativos
– Fiscalização sobre os resultados e não sobre os insumos
– Maior espaço para produção de ganhos de eficiência
• Sistemas de remuneração claros e eficientes
– Vinculação do sistema de remuneração aos indicadores de
resultado
• Utilização da lógica da “exceção de não cumprimento do contrato ao
invés das multas”
• Utilização do pagamento só por serviço realizado
Hospital do Suburbio – indicadores de
qualidade – desempenho da atenção
Hospital do Suburbio –
indicadores de quantidade para
área de internação
Hospital do Suburbio – Sistema de
Pagamentos
A PPP do Hospital do Subúrbio
Destaques do Projeto
 Novo paradigma de qualidade na prestação do serviço médico-hospitalar
 Obra civil: R$ 48 milhões
 Investimento estimado do parceiro privado: R$ 58 milhões (R$42 milhões no 1o ano)
 Equipamentos, gestão e operação dos serviços clínicos e não clínicos
 Concessão Administrativa, com duração de 10 anos, prorrogável por mais 10 anos
 Contraprestação: R$103,5 milhões/ano
 Sistemática de pagamento vinculada a indicadores
 Prazo de desenvolvimento de projeto record (14 meses)
 Licitação de técnica (perfil e acreditação) e preço
A PPP do Hospital do Subúrbio
Fluxo do Projeto
Auditoria
FPE
Governo do Estado
da Bahia
Investidores
Contrato de PPP
Sociedade de
Propósito Específico
(SPE)
Fluxo
Pagador
Banco do Brasil
(“Trustee”)
Serviços
clínicos e
não-clínicos
População
A PPP do Hospital do Subúrbio
Sistemática de pagamento
CONTRAPRESTAÇÃO
=
PARCELA “INDICADORES
QUANTITATIVOS” (70%)
+
PARCELA “INDICADORES DE
DESEMPENHO”(30%)
Parcela “Indicadores Quantitativos”
ponderada pelo peso da atividade
nos custos totais
(internação, atendimentos de
urgência/emergência/ambulatório,
SADT)
Parcela “Indicadores de
Desempenho”: 31 indicadores,
incentivo à qualidade
Desconto aplicado em função do
não cumprimento dos indicadores:
Penaliza retorno do parceiro
 Previsão de revisões ordinárias e extraordinárias
Prazos do desenvolvimento do projeto
•
14 meses da contratação dos consultores até a assinatura do
contrato
Mar 2009
Consultores do
IFC/BNDES são
contratados
Mar 2009
Assinatura do Contrato
IFC/BNDES/BID/Govern
o
Jul 2009
Entrega de
relatório inicial
dos consultores
Out. 2009
Consulta publica/
Road show
Set. 2009
Aprovação da
estrutura do
projeto
Fev. 2010
Leilão na
Bovespa
Dez. 2009
Publicação do
edital
Mai 2010
Assinatura do contrato
Principais Desafios para Implantação de
PPP no Setor de Saúde
 Desafios do mercado brasileiro de PPP nos setores de
infraestrutura social
 Desafios do mercado privado de saúde
 Desafios jurídicos:
 regulação setorial
 licitação
 contratualização dos riscos do setor de saúde que decorrem do
mercado de saúde
Desafios do mercado brasileiro de PPP
nos setores de infraestrutura social

Superar o preconceito ideológico e o corporativismo

 As PPP que não transferem a prestação do serviço de saúde para
iniciativa privada devem prestar uma contribuição relevante para isso
Desenvolver capacidade de estruturar, licitar e fiscalizar projetos



Adequação do valor dos pagamentos, em vista da modificação do padrão de
qualidade
 Estimativa pública, em regra considera os custos atuais
 Além dos custos diferenciados, tributos e taxa de retorno do investidor
elevam o valor dos pagamentos estimados
A proteção contra risco político
 Consolidação dos mecanismos de garantia de pagamento é de extrema
relevância
 Melhor proteção é projeto adequadamente modelado e serviço
adequadamente prestado
Cuidado para que o sistema de pagamento proteja os custos do parceiro
privado
 Penalização por descumprimento dos indicadores do contrato deve ser
feita de modo a preservar a cobertura dos custos operacionais
Desafios relativos ao mercado privado de saúde
 Número de grandes operadores é extremamente limitado
 No caso dos entes verdadeiramente filantrópicos
 tem estratégia limitada de expansão
 não querem entrar em processos competitivos
 Temem perder status de filantrópicas se constituírem SPE e
contratarem sob a forma de PPP
 Estratégia com geografia limitada
 Desconfiança do setor público
Desafios Jurídicos: regulação setorial e licitação
 Visão que, na rede própria, Estado deve prestar o serviço
diretamente
 Visão de que a restrição de participação de empresas
estrangeiras se aplica à prestação do serviço por meio de PPP
 Montagem do sistema de garantias

Consolidação de sistemas existentes

Vantagem relativa do setor de saúde
 O problema das licitações de técnica e o uso da acreditação
 O problema da sofisticação financeira e o uso dos sinais de
capacidade financeira

Garantia de proposta

Garantia de desempenho

Seguros

Aporte relevante de capital como condição para assinatura do contrato
Desafios jurídicos: contratualização dos riscos do setor
de saúde
 Desenvolver mecanismos para lidar com os seguintes riscos:
 O risco de super demanda ou de alteração da demanda por conta das
deficiências da rede de atenção
 Possibilidade de realização de PPP que transfira para o parceiro
privado a operação de toda a rede de atenção básica, à qual a
unidade hospitalar está ligada
 Possibilidade de variação do valor do pagamento (para mais)
para suprir situações temporárias
 O risco da regulação da rede de atenção não funcionar
adequadamente
 Conjunto de mecanismos que protegem o parceiro privado,
isentando-o de responsabilidade pelo mau funcionamento da
regulação da rede de atenção
 O risco de mudança do perfil demográfico e epidemiológico da
população
 Revisões periódicas e sistema de equilíbrio econômico-financeiro
que dê conforto para o Governo e a iniciativa privada
 O risco tecnológico