Relatorio_de_estatistica

FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO – 1999/2000
Serviço de Bioestatística e Informática Médica
Estudo epidemiológica do
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO,
LOCAL NÃO ESPECIFICADO,
EPISÓDIO INICIAL
Realizado por: Manuel António Costa Pereira Sampaio 1º Ano Turma 15
Assistente: Dr.º Alberto Freitas
Porto – 1999/2000
Índice
Resumo...................................................................................................................................................... 3
Introdução ................................................................................................................................................. 4
Material ..................................................................................................................................................... 4
Métodos ..................................................................................................................................................... 4
Resultados ................................................................................................................................................. 5
Conclusão .................................................................................................................................................. 6
Anexos ...................................................................................................................................................... 8
Referências .............................................................................................................................................. 10
2
Resumo
O enfarte agudo do miocárdio (EAM) continua a ser uma das pricipais causas de mortalidade e morbilidade nos países
ocidentais. Daí a necessidade da realização deste trabalho que tem por base a elaboração de um estudo estatístico da
componente epidemiológica da patologia “enfarte agudo do miocárdio, local não especificado, episódio inicial”. O estudo
incide sobre uma amostra de 586 indivíduos que deram entrada num hospital central entre os anos de 1991 e 1998, e cujo
denominador comum é o diagnóstico: enfarte agudo do miocárdio, local não especificado, episódio inicial, segundo a
Classificação Internacional de Doenças, 9ª edição. Os dados analisados estavam organizados segundo o modelo GDH
(Grupos de Diagnósticos Homogéneos) e foram analisados utilizando o programa SPSS 9.0.
A amostra é maioritariamente representada por indivíduos do sexo masculino (64.5%), sendo a média total das idades de
66.7 anos, predominando os indivíduos com idade superior a 60 anos (26.5% + 28.3% + 14.3% = 69.1%). O número de
entradas de doentes com EAM no hospital central aumentou literalmente desde 1991 até 1998. O tempo de internamento
tem por mediana 10 dias, apresentando 75% da amostra um tempo de internamento inferior a 15 dias. Este é maior nos
doentes com idades entre os 51 e 80 anos, nos pacientes assistido nos serviços 1, 4, 5, 6 e 46 e no caso de sobrevivência do
doente (50% dos doentes que morrem ficam internados no máximo 2 dias, enquanto 50% dos que sobrevivem permanecem
internados no máximo 11 dias). A percentagem de óbitos da amostra é de 14.7%, sendo mais significativa no sexo feminino,
com o aumento da idade e nos serviços exceptuando o 1, 4, 5, 6 e 46, este último não apresentou óbitos, sendo também o
serviço com maior representatividade, assistindo 123 (21%) doentes. A concordância entre o diagnóstico de admissão e de
alta foi de 69.3%, reportando-se as situações de “diagnóstico errado”, na maioria dos casos, a doenças coronárias com
outras especificações. Em 1997 a taxa de concordância foi a mais baixa dos 8 anos (53.8%) , tendo-se registado a maior
concordância no ano de 1994.
3
Introdução
O enfarte agudo do miocárdio (EAM) consiste na lesão esquémica do miocárdio, resultante normalmente de uma
diminuição súbita no fluxo sanguíneo coronário após oclusão trombótica de uma artéria coronária previamente estenosada
pela arterosclerose [1].
As principais situações que predispõem para o EAM são a angina instável ou angina variante de Prinzmetal, os doentes com
múltiplos factores de risco coronário, a hipercoaguabilidade, colagenoses, a toxicodependência em cocaína e os trombos ou
massas intracardíacas que podem produzir émbolos coronários [2].
O EAM, apesar dos avanços diagnósticos e das terapêuticas conseguidas desde o inicio dos anos 60, continua a ser uma das
principais causas de mortalidade e morbilidade nos países ocidentais [3]. Em Portugal embora a mortalidade por EAM tenha
descido cerca de 30% constata-se, hoje em dia, que um terço dos casos tem evolução fatal. 50% das mortes por enfarte dãose na 1ª hora de evolução devido a arritmias malignas, na maior parte dos casos fibrilhação ventricular, antes da chegada ao
hospital. A fase mais recente de revascularização coronária, farmacológica (trombólise) ou mecânica (angioplastia)
conseguiu fazer descer a mortalidade na fase aguda do enfarte para menos de 10% [4].
A elevada frequência de mortalidade e morbilidade que ainda se verifica no EAM justifica a realização deste estudo
estatístico, no sentido do seu melhor conhecimento epidemiológico. Assim, neste trabalho, com objectivos epidemiológicos
e de avaliação da qualidade, será feita uma análise descritiva, recorrendo-se à comparação e recodificação de variáveis para
a forma que for mais apropriada.
Material
Para a realização deste trabalho recorreu-se a uma base de dados, organizada segundo o modelo GDH (Grupos de
Diagnósticos Homogéneos) e relativa a internamentos de doentes a que lhes foi diagnosticado no momento de alta Enfarte
Agudo do Miocárdio, local não especificado, fase inicial (40191), num Hospital central entre os anos de 1991 e 1998. A
base de dados, composta por 586 episódios de internamento, considera os parâmetros Sexo e Idade dos pacientes, Data e
Diagnóstico de admissão, Dias de internamento, Serviço onde o doente teve alta e o seu Destino após alta.
Esta base de dados foi sujeita a análise estatística com o auxílio do programa SPSS 9.0 (Statistical Package for Social
Sciences).
Métodos
Para facilitar o estudo e a análise dos resultados foram recodificadas as variáveis idade, data e diagnóstico de admissão,
destino após alta e Serviço onde o doente teve alta.
A idade, inicialmente em intervalos de anos inteiros, foi categorizada após consulta da distribuição da frequência com
auxílio de um histograma, tendo sido distribuída por 5 categorias com intervalos que proporcionam Grupos etários o mais
homogéneos possíveis (níveis etários próximos) e ao mesmo tempo com tamanhos idênticos, tendo-se obtido as seguintes
categorias: < 51 anos; 51-60 anos; 61-70 anos; 71-80 anos; > 80 anos. A Data de admissão, que originalmente especificava
o dia de internamento, foi categorizada nos vários anos, de forma a permitir a análise dos dados por Ano de admissão. No
estudo da relação da variável Ano de admissão com as restantes variáveis, não foi considerado o ano de 1991, uma vez que
a recolha de dados neste ano teve início no mês de Novembro, tendo-se registado apenas um episódio de internamento, o
que iria influenciar o valor de p. De entre os Diagnóstico de admissão, e após consulta da distribuição de frequências,
foram seleccionados 5 Diagnósticos de admissão (Enfarte agudo do miocárdio, local não especificado, episódio inical –
41091; Sindromo coronário intermediário – 4111; Angina de peito NCOP ou não especificada– 4139; Doença esquémica
4
crónica do coração, não especificada – 4149; Edema agudo do pulmão, SOE – 5184.) que englobam mais de 85% da
amostra., tendo os restantes sido agrupados na categoria “Outros diagnósticos de admissão”. Esta variável foi também
alterada, de modo a facilitar o estudo da Taxa de concordância entre o diagnóstico de admissão e o diagnóstico de alta com
as variáveis Sexo, Grupo etário, Ano de admissão, Tempo de internamento e Destino, considerando-se assim apenas a
concordância ou não do diagnóstico de admissão com o diagnóstico de alta. A variável Destino após alta foi alterada,
devido à escassez de casos nas categorias Exigência (1,5%) e Outro hospital (de agudos) (2,7%), dando origem à variável
dicotómica Mortalidade, em que apenas é considerado a sobrevivência ou não do paciente.
De entre os vários Serviços onde o doente teve alta, e após consulta da distribuição das frequências, foram seleccionados 5
serviços (1,4,5,6 e 46) que incluem mais de 80% da amostra, tendo os restantes sido agrupados na categoria “Outros
serviços”.
Os valores obtidos são apresentados numa tabela sucinta que pretende apresentar de uma forma simples os resultados deste
estudo, por forma a permitir uma análise rápida e completa. Dela constam:
-
A análise da frequência de episódios de internamento no que respeita ao Sexo, Grupo etário, Serviço onde o doente
teve alta, Ano de admissão, Tempo de internamento, Destino do doente e Concordância do diagnóstico de
admissão com o de alta.
-
A relação da variável Tempo de internamento com as restantes variáveis. Esta variável é assimétrica, sendo por isso,
o valor da média facilmente influenciável pelos pacientes com internamentos extraordinariamente longos. Assim para
efeitos de comparação foi considerada não a média, mas a mediana e para inferir a validade estatística dos resultados
obtidos foram realizados testes não paramétricos, que tomam em conta os valores das medianas.
-
A relação da Mortalidade com as diferentes variáveis, expressa na forma de percentagens e valor de significância (p),
que foi obtida por teste Qui-quadrado (pois tratam-se de duas variáveis categóricas).
-
A relação da Taxa de concordância com as diferentes variáveis, excepto com a variável Serviços, uma vez que não tem
interesse epidemiológico e de avaliação de qualidade saber qual o serviço em que o doente tinha alta, quando havia ou
não concordância de diagnósticos. Para o estudo da validade dos valores obtidos foi utilizado o teste Qui-quadrado.
São ainda apresentado dois histogramas onde constam os valores das medidas de tendência central, dispersão e precisão
relativas à variável Dias de internamento (variável assimétrica) e Idade (variável simétrica). É também apresentada um
Sectograma onde consta a frequência dos diferentes diagnósticos de admissão.
Resultados
Da análise e síntese dos resultados obtidos pelo tratamento estatístico resultou que (Tabela 1):
Dos 586 doentes que deram entrada no hospital central e cujo diagnóstico de alta foi Enfarte agudo do miocárdio, local não
especificado, episódio inicial, 378 (64.5%) são do sexo masculino e 208 (35.5%) são do sexo feminino. Da análise da
variável tempo de internamento e taxa de concordância em função do sexo, não se verificam diferenças significativas,
porém da análise da mortalidade em função do sexo, a maior incidência de mortalidade no sexo feminino (21.2%), em
relação ao sexo masculino (11.1%), é significativa (p = 0.001 < 0.05).
Em relação aos grupos etários, esta patologia incidiu mais nos indivíduos com idades compreendidas entre 71 e 80 anos
(28.3% dos casos), tendo sido menor a incidência para os indivíduos com menos de 51 anos (12.3% dos casos), não se tendo
registado internamentos de indivíduos com idades inferiores a 27 anos e superiores a 100 anos. A média das idades da
população em estudo é de 66.73 anos - foi utilizada a média e não a mediana para aproveitar as potencialidades de uma
variável simétrica como a idade (ver histograma 1). Verificou-se ainda que o tempo de internamento é menor nos extremos
5
da idade (a mediana é de 9 dias para os indivíduos com idade <51 anos, e 8 dias para os indivíduos com idade > 80 anos).
Os doentes com idades compreendidas entre os 61 e os 70 anos são os que ficam mais tempo internados (mediana = 11
dias), ficando os indivíduos com idades compreendidas entre os 51-60 anos e 71-80 internados nos hospital 10 dias de
mediana. Estas diferenças são significativas (p = 0.010). Quanto à Mortalidade, esta aumenta com a idade, excepto nos
indivíduos com menos de 51 anos (taxa de mortalidade é de 5.5%). A maior taxa de mortalidade verifica-se nos indivíduos
com idade superior a 80 anos (27.4%). Estas diferenças também são significativas (p < 0.001).
O Serviço com maior representatividade é o Serviço 46 com 123 (21.0%) registos de alta. Em relação ao tempo de
internamento, a categoria outros serviços é a que apresenta menor tempo de internamento (mediana = 4 dias) sendo o
serviço 4 o que apresenta maior tempo de internamento (mediana = 11.5 dias). Estes resultados são significativos (p <
0.001). Quanto à mortalidade registaram-se também diferenças significativas (p < 0.001), no serviço 46 não se registaram
óbitos, enquanto os serviços categorizados como outros serviços registaram a maior taxa de mortalidade (43,4% de óbitos).
Registou-se um aumento no número de admissões de doentes no hospital central desde o ano de 1992 (2.7%) até 1996
(20.8%), ocorrendo uma ligeira descida no ano de 1997 (17.7%), porém o ano de 1998 (22.7%) superou os valores de 1996.
Em relação ao tempo de internamento, não se registaram diferenças significativas nos diferentes anos de admissão
(p = 0.406), sendo o ano de 1992 que registou um maior tempo de internamento (mediana = 13.5) e o ano de 1998 o que
manteve os doentes menos tempo internados sendo a mediana de 9 dias. Quanto à mortalidade, esta também não apresentou
diferenças significativas (p = 0.606) nos vários anos, sendo o ano de 1996 o que registou menor taxa de mortalidade
(10.7%) e os anos de 1992, 1993 e 1994 os que registaram uma maior taxa de mortalidade (18.8%). A taxa de concordância
entre o diagnóstico de admissão e de alta apresenta diferenças significativas nos diferentes anos ( p = 0.004), tendo sido o
ano de 1997 o ano em que a concordância foi menor (53.8%) e o ano de 1994 o ano em que a concordância entre o
diagnóstico de admissão e alta foi maior (79.7%).
A mortalidade entre a população em estudo é de 14.7%. As diferenças registadas no destino dos doentes em relação ao
tempo de internamento são significativas (p < 0.001), morrem mais doentes nos primeiros dias de internamento do que nos
restantes dias, sendo a mediana de 2 dias para os doentes que morreram e de 11 dias para os doentes que sobreviveram.
A variável Tempo de internamento é bastante assimétrica (Histograma 2). A mediana é de 10 dias, os doentes estiveram
internados de 1 a 86 dias, porém 25% da população esteve internada menos de 7 dias e 75% da população esteve internada
menos de 15 dias, valores muito distantes de 86 dias, o que comprova a assimetria desta variável (ver histograma 3).
Quanto à concordância entre o diagnóstico de admissão e de alta, em 69.3% dos casos os diagnósticos coincidiram e nos
restantes 30.7% não houve coincidência ou há dados relativos ao diagnóstico de admissão (o que corresponde a 1.4% dos
casos). O síndromo coronário intermediário é o diagnóstico de admissão errado com maior frequência (9.6%) (ver
Sectograma 1).
Conclusão
Este estudo não se mostrou totalmete comclusivo devido a 5 factores:
1.
O desconhecimento da origem dos doentes não permite a generalização dos resultados para a população do país ou da
região em causa (ex: este hospital pode receber doentes de todo o país, mas apenas os casos mais graves);
2.
A amostra ao ter origem apenas num único hospital central, torna-a muito limitada, favorecendo os erros fortuitos e
assim por em causa a exatiddão dos resultados;
6
3.
O desconhecimento da causa dos valores em falta (como diagnosticos de admissão), não se sabe se faltam porque não
se sabia o diagnóstico ou por lapso. Considerei assim a primeira opção, uma vez que esta era a única variável com
valores em falta;
4.
A ausência de informação sobre o tipo de cuidados prestados por cada serviço, com o objectivo de saber que tipo de
doentes se dirigem a eles (ex: os doentes em estado grave podem ter-se dirigido para os serviços categorizados como
outros serviços, tendo estes registado um maior número de óbitos). Considerei os doentes homogeniamente distribuidos
afim de polder tirar conclusões.
5.
A falta de informação sobre o número de óbitos por EAM que ocorreram antes da entrada no hospital central, não
permite conclusões acerca da mortalidade, morbilidade e incidência desta patologia, uma vez que esta doença tem como
periodo crítico o período inicial (1ª hora).
Desde de 1991 até 1998, deram entrada no hospital central mais indivíduous do sexo masculino do que feminino,
promovido pela maior incidência desta patologia no sexo masculino. O sexo feminino registou uma maior mortalidade, pelo
menos a nível hospitalar. A probabilidade de sucesso nos indivíduos com idade superior a 60 anos é bastante mais baixa do
que em mais novos (69.1% dos falecidos estão compreendidos neste grupo etário), o serviço que terá prestado melhores
cuidados será o serviço 46.
O tempo de internamento é superior nos doentes com idade superior a 51 anos, exceptuando os com idade superior a 80
anos, traduzindo a elevada mortalidade destes doentes, nos primeiros dias.
7
Anexos
Tabela 1 - Síntese dos resultados da análise estatística
Frequência
Variáveis
Tempo de internamento (dias)
Mortalidade
Taxa de
concordância
N
%
Percentis
(25-75)
Mediana
Min-Máx
p
(%)
p
(%)
p
378
208
64.5
35.5
7-15
5-14
10
10
1-86
1-76
0.206
11.1
21.2
0.001
70.9
66.3
0.253
72
109
155
166
84
12.3
18.6
26.5
28.3
14.3
7-12
7-16
7-17
6-15
4-11.75
9
10
11
10
8
1-85
1-76
1-86
1-55
1-35
86
92
95
77
123
113
14.7
15.7
16.2
13.1
21.0
19.3
7-14.25
8-18
7-14
7-15.5
8-12
1-21
10
11.5
11
9
9
4
1-46
1-79
1-76
1-85
3-38
1-86
1
16
64
69
77
122
104
133
2
2.7
10.9
11.8
13.1
20.8
17.7
22.7
3-3
8-20.25
5-17
5-14.5
7-16
7-15.25
7-15.75
6.5-13
3
13.5
11
11
10
10
10
9
3-3
2-85
1-76
1-86
1-59
1-55
1-79
1-76
500
86
85.3
14.7
8-16
1-6
11
2
1-86
1-31
406
172
8
69.3
28.4
1.4
7-14
7-15.8
-
10
10
-
1-86
1-79
-
Sexo
Masculino
Feminino
Grupo Etário
<51
51-60
61-70
71-80
>80
Serviço
1
4
5
6
46
Outros serviços
Ano de admissão
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Destino
Vivo
Falecido
Concordância
Sim
Não
Valores em falta
0.010
< 0.001
0.406
< 0.001
0.359
6.9
5.5
12.3
19.9
27.4
11.6
9.8
10.5
10.4
0
43.4
0
18.8
18.8
18.8
13.0
10.7
12.5
16.5
14
15.1
-
< 0.001
<0.001
0.606
77.8
77.1
68.4
60.8
70.2
-
100
68.8
70.3
79.7
76.6
74.6
53.8
66.2
0.024
-
0.004
-
69.8
66.3
0.296
0.736
-
-
8
Média
P2.5
P97.5
Mín-Máx
Desvio Padrão
Erro padrão
66.73
40
88
27-100
12.8
0.53
Histograma 1 – Idade dos doentes
Mediana
P25
P75
Mín-Máx
Desvio padrão
Erro padrão
10
7
15
1-86
11.23
0.46
Histograma 2 – Tempo de internamento
9
8
78
Enfarte agudo do miocárdio, local não especificado, episódio
inicial – 4109 (69.3%)
18
Sindromo coronário intermediário – 4111(9.5%)
8
Angina de peito NCOP ou não especificada – 4139 (2.0%)
12
Doença esquémica crónica do coração, não especificada –
4149 (1.4%)
Edema agudo do pulmão, SOE – 5184 (3.1%)
56
Outros diagnósticos (13.3%)
Valores em falta (1.4%)
406
Sectograma 1 - Análise dos diagnósticos de admissão
Referências
[1] Elliot M. Antman, Eugene Branwold. Infarto agudo do miocárdio. In: Harroson’s Medicina interna. 14th ed. Rio de
Janeiro: McGraw-Hill, 1998: 1443-56
[2] Califf RM. Acute myocardial infarction. In:Califf RM. Cardiovascular Therapeutics. Philadelphia: TW Smith, 1996:
127-132
[3] Tavazzi L. Clinical epidemiology of acute myocardial infarction. Am Heart J 1999 Aug; 132: 48-54
[4] Ferreira R, Ferreira D, Correia M J, Sá E P, Sousa J V, Sousa J V, Tavares M G. Recomendações terapêuticas prevenção
secundária do enfarte do miocárdio [http://www.ordemmedicos.pt/recomterapeuticas/recomd100/omrectdoc_001.html].
Ordem dos Médicos. Acessed 1999 Dez 10.
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