Acesso ao Prontuário Médico

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Modelo de Requerimento para Acesso ao Prontuário Médico e documentos
que o compõem:
Ilmo. Sr.
Diretor Clínico do Hospital ................
Fulano(a) de tal, (nacionalidade), (estado civil), (profissão), (identidade), (CPF),
com endereço na Rua/Av............... , n°........ , Bairro........ , vem à presença de V. Exa.
Requerer, nos termos do artigo 43 do Código de Defesa do Consumidor e dos
artigos 85 a 89 do Código de Ética Médica, sejam fornecidas cópias integrais
dos seguintes documentos:
-Prontuário Médico integral, com todos em poder do hospital os documentos
que o compõem, desde o internamento até a alta hospitalar;
-Relatório da cirurgia realizada,
-Exames que eventualmente estejam em seu poder e respectivos laudos,
-Demais documentos referentes a sua doença e tratamento.
Local, data
Assinatura
Fonte: SBOC Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – “CÂNCER – Cartilha dos Direitos do Paciente
Oncológico – 2011 – 4ª Edição” – pg. 14