CONFIDENCIAL Z3 CRED INFORMAÇÕES CADASTRAIS FOMENTO MERCANTIL LTDA PESSOAS FÍSICAS 1. IDENTIFICAÇÃO NOME CPF Nº LOCAL DE NASCIMENTO DATA IDENTIDADE Nº DATA DE EMISSÃO PAI ÓRGÃO EMISSOR SEXO MÃE NACIONALIDADE ESTADO CIVIL ENDEREÇO RESIDENCIAL REGIME DE CASAMENTO Nº E-MAIL APTO. BAIRRO ENDEREÇO ELETRÔNICO CIDADE ESTADO CEP TELEFONE TEMPO DE RESIDÊNCIA 2. ATIVIDADES PROFISSIONAIS EMPREGO ATUAL DATA DE ADMISSÃO ENDEREÇO COMPLETO TELEFONE ÁREA DE ATIVIDADE CARGO/FUNÇÃO ADMISSÃO RENDA 3. CÔNJUGE NOME CPF Nº PROFISSÃO IDENTIDADE Nº ÓRGÃO EMISSOR PAI DATA DE NASCIMENTO MÃE EMPRESA ONDE TRABALHA TEMPO DE SERVIÇO CARGO/FUNÇÃO ENDEREÇO PROFISSIONAL TELEFONE 4. REFERÊNCIAS C O M L 1. NOME TELEFONE B A N C O S 1. NOME TELEFONE 5. RELAÇÃO DE BENS IMÓVEIS TIPO/LOCALIZAÇÃO VALOR ESTIMADO R$ Nº DA MATRÍCULA 6. VEÍCULOS MARCA/TIPO ANO PLACA COM/SEM ALIENAÇÃO ENQUADRAMENTO NA CONDIÇÃO DE PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA, NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO COAF Nº 16, DE 28/03/2007: ( ) SIM ( ) NÃO DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO A EXPRESSÃO DA VERDADE E AUTORIZO A ELABORAÇÃO DE MINHA FICHA CADASTRAL, CIENTE DE QUE OCORRENDO A FALTA DE PAGAMENTO DE QUALQUER OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PERANTE ESTA “FACTORING”, SERÃO PROMOVIDOS OS REGISTROS CORRESPONDETES NA SERASA. _____________________________________________ _____________________________________________