variabilidade da freqüência cardíaca no domínio
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VARIABILIDADE DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA NO DOMÍNIO DA FREQÜÊNCIA, DURANTE O SONO, EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES PORTADORES DE ANEMIA FALCIFORME sUELI DA ROCHA FALCÃO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de MedicinaCiências Médicas da Universidade de Brasília, para obtenção do título de mestre. Orientador: Prof. Dr. Paulo Tavares Brasília – 2008 www.paulomargotto.com.br INTRODUÇÃO ANEMIA FALCIFORME Histórico • Surgiu a milhares de anos na Ásia menor • James B. Herrick (1910) – “eritrócitos peculiarmente alongados e em forma de foice” • James V. Néel e Beet estabeleceram a diferenciação genética entre traços falcemicos e anemia falciforme • Castro (1933) – primeira referência da doença no Brasil INTRODUÇÃO ANEMIA FALCIFORME Doença genética, homozigota para hemoglobina S (SS) INTRODUÇÃO ANEMIA FALCIFORME Aspéctos Clínicos Células em forma de foice oclusão vascular lesão tecidual LESÕES DE ÓRGÃOS E SISTEMA SISTEMA CARDIOVASCULAR INTRODUÇÃO ANEMIA FALCIFORME SISTEMA CARDIOVASCULAR FALCIZAÇÃO DA HEMÁCIA ANEMIA FC e VOLUME SISTÓLICO CARDIOMEGALIA MICROINFARTOS HIPOXIA CELULAR FIBROSE MIOCÁRDIA INTRODUÇÃO ANEMIA FALCIFORME Aspéctos Clínicos • Estudo Cooperativo para AF, realizado no EUA- 12% a 26% causa morte desconhecida • Jamaica e Inglaterra – 22% causa morte desconhecida ? Morte súbita ? Lesão no sistema de condução cardíaco James T.N., et al. N.Engl J M, 1994 Charache S. J Lab Clin Med,1994 INTRODUÇÃO Controle Autonômico Cardíaco SNA FC Volume sistólico Resistência vascular periférica INTRODUÇÃO Controle Autonômico Cardíaco Barorreceptores Via aferente Quimiorreceptores Receptores Cardio-pulmonares SNA S.N.Simpático Via eferente S.N.Parassimpático INTRODUÇÃO Controle Autonômico Cardíaco INTRODUÇÃO Anemia Falciforme e Disfunção Autonômica • Romero-Mestre et al. - 58,3% dos pacientes apresentaram disfunção autonômica - redução da VFC com redução da atividade parassimpática. • Romero-Vecchione et al. – estudou o SNA, por meio da resposta reflexa autonômica e evidênciou disfunção autonômica por redução da atividade simpática. Romero-Mestre J.C., et al. Clinical Autonomic Reseach,1996 Romero-Vecchione E., et al. Sangre, 1995 INTRODUÇÃO Anemia Falciforme e Disfunção Autonômica Prováveis fatores responsáveis pela disautonomia na AF 1- Alteração na perfução miocárdica e no sistema de condução 2- Baixa tensão de oxigênio nos tecidos, que é reconhecida pelo corpo carotídeo ativando os quimiorreceptores e procovocando uma resposta das fibras eferentes INTRODUÇÃO Sono e Sistema Nervoso Autonômo Redução da PA NREM S.N. Eferente parassimpático Redução da Fc Redução do Débito Cardíaco SONO REM REM Fásico S.N.Eferente simpático REM Tônico S.N.Eferente parassimpático Elevação da PA Elevação da FC Elevação do Débito Cardíaco INTRODUÇÃO VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA • Permite a análise dos efeitos moduladores do SNA 1. Domínio do tempo 2. Domínio da frequência – define e separa por análise espectral, os diversos harmônicos da frequência fundamental (Hertz). Isso ocorre por meio da aplicação da tranformada rápida de Fourier. INTRODUÇÃO VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA • Análise espectral no domínio da frequência (Hz) Apresenta 3 componentes: 1. Muito baixa frequência (MBF) – 0,008-0,05Hz 2. Baixa frequência (BF) – 0,05-0,15 Hz – regulação simpática 3. Alta frequência (AF) – 0,15- 0,40 Hz – regulação parassimpática Índice de balaço simpatovagal – BF/AF OBJETIVOS • OBJETIVOS GERAIS Avaliar a função autonômica do coração por meio da análise espectral da variabilidade da freqüência cardíaca, por meio do sistema holter de registro eletrocardiográfico, durante as fases do sono registradas no estudo polissonográfico. OBJETIVOS • OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Definir o ritmo circadiano autonômico cardíaco, com base nas análises espectrais da variabilidade da freqüência cardíaca e da polissonografia em portadores de anemia falciforme. 2. Estabelecer associação entre a função autonômica cardíaca, com períodos de dessaturação noturna. 3. Estabelecer associação entre a função autonômica cardíaca, com os níveis de hemoglobina sérica. INDIVÍDUOS E MÉTODOS • População de estudo Portadores de A.F. ( homozigoto- Hb SS) Número de pacientes – 44 Idade – 10 a 19 anos Gênero – 22 masculino Origem – Setor de Hematologia Pediátrica do Hospital de Apoio de Brasília - GDF INDIVÍDUOS E MÉTODOS • Critérios de inclusão Pacientes com A.F. (SS) Idade entre 10 e 19 anos Todos os pacientes, que os pais aceitaram a participar da pesquisa, através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido INDIVÍDUOS E MÉTODOS Critérios de exclusão Doenças Falciformes outras (não SS) Pacientes portadores de cardiopatia congênita, doença reumática com ou sem válvulopatia, miocardiopatia de etiologia diferente da A.F. Pacientes com febre e ou infecções 4 semanas antes do holter Pacientes em uso de medicação com ação cardiovascular, ou que interfira no sistema autonômico cardíaco Pacientes asmáticos Pacientes desidratados INDIVÍDUOS E MÉTODOS • Procedimento INDIVÍDUOS E MÉTODOS Análise estatística Estatística descritiva – média e desvio padrão Teste de Shapiro- Wilks foi aplicado para testar a distribuição dos dados. Análise da variância com medidas repetidas (ANOVA) foi aplicado em variáveis de distribuição normal. Quando em presença de valores significantes o pós-teste de Bonferroni para comparaçoes emparelhadas foi aplicado. O teste de Friedman foi aplicado em variáveis não paramétricas, e quando significante o pós-teste de Dunn foi usado para comparação emparelhada. O teste T de Student e Wilconox Mann- Whitney foram usados com base na distribuição dos dados para comparar os resultados da VFC entre pacientes com SpO2 maior e menor que 90% durante o sono REM O nível de significância estabelecido foi de 5% RESULTADOS • 44 pacientes foram submetidos ao estudo polissonográfico e holter. • Foram excluidos 11 pacientes da análise espectral: - 09 devido ao traçado estar de baixa qualidade técnica - 02 por não terem apresentado sono REM na polissonografia RESULTADOS Análise da VFC durante os estágios do sono Valores amostrais dos índices espectrais de portadores de AF durante os estágios do sono (n33) Vigília Estágio 4 REM Potência Total 2130±2439,84 2127,42±2757,76 3792,36±4785,31 * BF(ms2) 551,24±510,7 697,52±928,74 1205,09±1405,59 AF(ms2) 419,12±499,17 753,11±1053,20 1284,39±2232,84 ** * p = 0,005 ** p = 0,006 RESULTADOS Análise da VFC durante os estágios do sono • Com o objetivo de representar o valor relativo de cada componente em proporção à potência total menos o componente de muito baixa frequência, analisamos os componentes de alta e baixa frequência em potência normalizada • - Baixa freqüência normalizada [BFnu=100xBF/( Ptotal - MBF)] • - Alta freqüência normalizada [(AFnu+ 100x AF/Ptotal - MBF)] RESULTADOS Análise da VFC durante os estágios do sono BF e AF (nu) e a razão BF/AF em relação aos estágios do sono Vigília Estágio 4 REM BF/AF 4,60± 7,53 3,99± 8,89 3,53±4,35 BF 56,26±22,01 50,69±22,91 54,92±22,80 AF 31,15±19,32 39,46±21,68 * 34,48±20,53 * p = 0,019 RESULTADOS Análise da VFC durante os estágios do sono Flutuação da razão BF/AF durante os estágios do sono SCD- anemia falciforme CTR- controle Com consentimento Dr Finley Finley J.P., et al Auton Nerv Syst,1995 RESULTADOS Saturação da Oxi-hemoglobina e Sono • SpO2 durante o sono REM – SpO2 < 90% em 56% dos pacientes c/ AF Abreviação: SpO2 saturação de oxigênio, awake= acordado,delta= fase 4 do sono, REM= movimento rápido dos olhos RESULTADOS VFC e nível sérico de hemoglobina • Estudamos o efeito dos níveis de hemoglobina sérica na VFC Não ocorreu associação entre baixos níveis de hemoglobina sérica e a VFC. Conclusão – Os indivíduos portadores de anemia falciforme apresentaram um predomínio da atividade autonômica simpática durante todas as fases do sono e vigília. – Durante a fase REM do sono ocorreu redução da atividade simpática em relação à fase de sono profundo, o que pode caracterizar uma alteração no ritmo circadiano do sistema autonômico cardíaco. Conclusão – Os indivíduos portadores de anemia falciforme apresentaram baixos níveis de saturação de oxigênio durante a vigília e o sono. – Os baixos valores de saturação de O2 não se relacionam com a presença de disfunção autonômica. – Não houve correlação entre níveis séricos de hemoglobina e disfunção autonômica.
