ASMA E DRGE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

ASMA E DRGE
Papel no descontrole da Asma
e estratégias diagnósticas e
terapêuticas
Gediel Cordeiro Júnior
Hospital Júlia Kubitschek
Hospital Socor
Evidências históricas
 Gênesis 2:7
 Século V _ Aurelianus Celsus
Sx Asma Noturna
 Século XII _ Moses Maimonides
Treatise of Asthma – “sleep is dangerous during na attack”
 1776 _ Nicolas R. Von Rosenstein
Asma estomacal
 1802 _ William Heberden
“The breath is shorter and more difficult after meal”
 1892 _ Sir William Osler
Ataques de Asma e refeições noturnas copiosas.
“Irritação brônquica direta ou reflexo do estômago”
Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128
O Século XX
 1934 _ Bray
 1960 _ Belsey
 1962 _ Kennedy
dieta & Asma
complicações pulmonares esofageanas
drge silenciosa e complicações pulmonares
 1967 _ Urschel and Paulson – 636 operados de hérnia hiatal
Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128
Os últimos 30 anos_1966-1997
Prevalência de DRGE em asmáticos adultos
 Base nos
SINTOMAS
 Base no RGE
(phmetria 24h)
 Base na ESOFAGITE
(EGD)
 Base na HÉRNIA
HIATAL
 Base em ESTUDOS
PROSPECTIVOS
3 estudos _ 520 pacientes
•média
60 – 80%
•pop. geral
20 – 40%
7 estudos
• rge anormal
1 estudo
•Média
186 pac.
39%
•Pop geral 0,5 – 22,8%
3 estudos 239 pac
•média
66%
3 estudos 479 pac
•média
Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128
628 pac.
421 (67%)
90%
DRGE em asmáticos:
O uso de broncodilatadores
 pHmetria de 24H
 Tempo de contato ácido
 Frequência de RGE
Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128
24-h Esophageal pH Testing in Asthmatics:
Respiratory Symptom Correlation with
Esophageal Acid Events
•Retrospectivo1983 phmetrias
– 358 (18%) asmáticos
– 199 (56%) incluídos.
•164 (82%) com sintomas de RGE (72% teve pHmetria positiva)
•35 (18%) sem sintomas de RGE (29% teve pHmetria positiva)
•ALTA CORRELAÇÃO SINTOMAS DE ASMA E DE RGE
Harding SM et al Chest 1999; 115: 654-59
Anatomia da Junção
Esôfago-gástrica
Epstein HF. N Engl J Med 1997; 336:924-932
Fisiopatologia
 Reflexo Vagal
 Reflexo axonal local
 Hiperreatividade brônquica
 Microaspiração
 Inflamação neurogênica
 Aumento da Ventilação
Minuto
Harding SM et al Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25: 131-148
Difficult-to-control asthma.
Contributing factors and outcome of a systematic
management protocol
•42 ADC (Pred 10mg DS/DN)
•Protocolo sistemático de
manejo
•Seguidos por ~3,5 anos
DRGE 64% (20/31)
Resultados:
•74% deixou de ser ADC
•13 causas ≠s de ADC
•Média= 2,7/paciente
•DRGE = 64%
•DRGE silenciosa = 24%
Irwin RS et al Chest 1993; 103: 1662-69
 Prospectivo coorte aberto
 30 Adultos Asma + Sx RGE
 pHmetria 24h seriada
 OMP 20 – 40 – 60 mg
 por 3 meses após pHmetria negativa
 Comparação pré e pós teste
Omeprazol
pHmetria 24h
20mg
1 mês
DESFECHOS:
 Escore Sx Asma
 Escore Sx DRGE
 PFE
 Uso de medicamentos
 Espirometria
 Rwa
40mg
1 mês
60mg
1 mês
Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405
Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid
Suppressive Therapy Improves Asthma
Outcome
Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405
Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid
Suppressive Therapy Improves Asthma
Outcome
 Escore de Sx Asma
p<0,001
 Escore de Sx DRGE
p<0,0001
 PFE matinal
p=0,005
 22 (73%) pacientes atingiram pelo menos uma
definição de resposta.
•Redução de sintomas:
>20%
•Melhora do PFE
>20%
•Redução de medicamentos
>20%
•Redução de CCS
>40%
Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405
Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid
Suppressive Therapy Improves Asthma
Outcome
Preditores de resposta:
•regurgitação > 1 X / semana
•RGE proximal
VPP= 79% e VPN= 100%
Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405
Sx noturnos
matinal
PFE
vespertino
ESTUDO IDEAL:
•ERC PARALELO DURAÇÃO DE ≥6 MESES
•IBP (PHMETRIA)
•506 ASMÁTICOS COM DRGE SINTOMÁTICA
•PFE 20 L/MIN =0,05 PODER 80%
Coughlan JL et al Thorax 2001; 56: 198-204
Gibson PG et al The Cochrane Library, Issue 1, 2007
Effects of 24 Weeks of Lansoprazole Therapy on Asthma
Symptoms, Exacerbations, Quality of Life, and Pulmonary
Function in Adult Asthmatic Patients With Acid Reflux
Symptoms*
ERC MC DC P
DESFECHOS:
LANS 30 BID
1º_ SINTOMAS (DIÁRIO)
ASMA MOD/SEVERA +
2°_ USO BD, VEF1, AQLQS,
SINTOMAS (Asma /DRGE),
EXACERBAÇÕES
DRGE sintomática
Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135
Exacerbações
OR 2,9 (95%CI 1,2 – 6,9)
CONCLUSÃO:
•NÃO HOUVE
MELHORA
SIGNIFICATIVA
DOS SINTOMAS.
OR 3,8 (95%CI 1,2 – 12,0)
Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135
Tempo até 1ª exacerbação
Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135
Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily
on Asthma - A Randomized Placebocontrolled Trial
ERC MC DC P
16 semanas
Adultos c/ Asma mod/severa
DESFECHO 1º_ PFE matinal
Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097
Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily
on Asthma - A Randomized Placebocontrolled Trial
DESFECHO PRIMÁRIO: PFE matinal
DRGE
DRGE
+ +/ -/NOC
- ++
DRGE
/NOC
NOC
p=0,27
P=0,62
8,7 l/min, p= 0,03
Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097
Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on
Asthma - A Randomized Placebo-controlled
Trial
PFE matinal e vespertino
Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097
Avaliação da resposta de pacientes
asmáticos com refluxo gastroesofágico
após terapia com pantoprazol.
ERC DC P
3 meses
44 Adultos com Asma estável
DRGE por phmetria 24h
Pantoprazol 40 mg MID
DESFECHOS:
 Escore de sintomas
 VEF1 / PFE
 QV
 pHmetria 24h
Santos LH et al J Bras Pneumol 2007; 33(2): 119-127
Sontag SJ et al 2007;41:S118-S128
ERC P 81 pacientes adultos
Asma não alérgica
REED + pHmetria
Placebo
28
Cimetidina 300 QID
27
Cirurgia (gastroplexia) 26
Larraim A et al Chest 1991;99;1330-1335
Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: Long
Term Results of a Randomized Trial of Medical
and Surgical Antireflux Therapies
 ERC aberto
 Asma e DRGE
(pHmetria 24h)
TRATAMENTO
 Médico: Ranitidina 150 Tid
 Cirurgia: Nissen
 Placebo
DESFECHOS:
 Sintomas
 Uso de medicamentos
 Função pulmonar
Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98: 987-999
Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: Long
Term Results of a Randomized Trial of Medical
and Surgical Antireflux Therapies
P<0,001
Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98: 987-999
Concluindo:
1. Parece haver um grupo de pacientes no qual a
2.
3.
4.
5.
6.
relação Asma vs DRGE é mais que mero acaso.
ASMA:
É preciso identificar e validar preditores de resposta
 Asma de difícil controle
O Tratamento
deve ser empírico.
 Asmainicial
não alérgica
A pHmetria
de 24h
é o teste mais sensível e
 Asma
noturna
específico,
e deve ser
 Obesidade
(IMCindicada
> 29,7) quanto o tratamento
inicial não
funciona.
DRGE:
Sx respiratórios
comem
o RGE
Os IBPdevem
ser usados
dose suficiente e por
 Regurgitação
> 1X/sem.
tempo prolongado
(3-6
meses).
 Acidez proximal
O tratamento
cirúrgico é a opção quando tratamento
 Acidez distal
clínico tem
êxito, ou se RGE não ácido (IIP-Ph24h).