Cardiointensivismo
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Cardiointensivismo Ezequiel Mânica Pianezzola Unidade Cárdio-Intensiva • • • • • • • • • Anginas IAM Arritmias EAP HAS severas PO Cirurgia Cardíaca Síncopes ICC IVE • ... Sistema de Condução Elétrica • Nó ou Nodo Sino Atrial • Feixes Internodais • Nó ou Nodo Atrio-ventricular • Feixe de His • Ramo Direito e Ramo Esquerdo • Fibras de Purkinje Débito Cardíaco • Definição: • Fórmula: D.C= V.S X F.C • Fatores que alteram o débito cardíaco – Pré-carga consiste na tensão exercida sobre o músculo antes deste se começar a contrair. Determina o estiramento passivo do músculo. – Pós-carga - consiste na tensão exercida sobre o músculo depois deste se começar a contrair, ou seja, a soma das cargas contra as quais o músculo tem de se encurtar – Contratilidade – Sinergismo Pressão Arterial • Definição: • Fórmula: P. A = D.C X Resist. Vasc. • Fatores que alteram a resistência ao fluxo – Viscosidade – Diâmetro do vaso – Comprimento do vaso Mecanismo de adaptação • Redistribuição do fluxo sanguíneo • Alteração da extração de oxigênio Mecanismo de Compensação • Dilatação Fisiológica • Dilatação Patológica • Hipertrofia Excêntrica • Hipertrofia Concêntrica Infarto Agudo do Miocárdio Obstrução aguda de uma artéria coronária por ruptura de uma placa de ateroma ou por um trombo organizado sobre uma lesão aterosclerótica. Braunwald E. Heart Disease: A Text Book of Cardiovascular Medicine. 6º ed. 2001. Manifestações Clínicas Dor de início súbito retroesternal e constritiva, com irradiação para escápula, mandíbula e membro superior esquerdo. NÃO CEDE AO REPOUSO Eletrocardiograma 50% dos pacientes com IAM não exibem alterações eletrocardiográfica. SUPRA DO ST Marcadores de Necrose Miocárdica Creatinofosfoquinase ( CPK ) - Homem = 55 a 170 u/L - Mulher = 130 a 135 u/L Creatino quinase ( CK-MB) - até 5.0 ng/mL Troponina I - até 0.5 ng/mL Mioglobina - Homem = até 92 ng/mL - Mulher = até 76 ng/mL Tratamento do IAM REPOUSO . Oxigenioterapia . Analgesia . Nitroglicerina / AAS / Atropina Reperfusão . Trombolítico . Angioplastia Percutânea Transluminal Coronariana PTCA . Revascularização do Miocárdio Complicações . Arritmias - Fibrilação Ventricular causa de morte mais freqüente. . Bloqueio de Condução - B.A.V. . Insuficiência Cardíaca Esquerda / Direita . EAP . Choque Cardiogênico . Morte Súbita Escala de Killip Grupo Aspectos Clínicos I Sem sinais de congestão pulmonar II B3, estertores pulmonares bibasais III Edema agudo de pulmão IV Choque cardiogênico Freqüência Mortalidade 40 – 50 % 30 – 40 % 10 – 15 % 5 – 10 % 6% 17% 38 % 81 % Choque Cardiogênico Hipotensão tecidual sistêmica com adequado volume intra vascular devido a incapacidade do músculo cardíaco fornecer débito adequado a necessidade do organismo. Etiologia . Perda de 40% de massa muscular do ventrículo esquerdo . Bloqueio Atrio Ventricular . Miocardite . Valvulopatias Manifestações Clínicas . HIPOTENSÃO - PAS < 90 mmHg . HIPOPERFUSÃO - Oligúria - Confusão mental - Cianose - Extremidades frias - Acidose Edema Agudo de Pulmão • Cardiogênico - pressão capilar pulmonar excede à pressão caloidosmótica do plasma com transudação alvéolo-intersticial. • A pressão capilar pulmonar normal está em torno de 8 mmHg. Na vigência do EAP ela atinge 25-30 mmHg. Em condições de baixa pressão oncótica pode haver EAP com níveis mais baixos de pressão capilar pulmonar. Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico - ICC - IAM - IVE - Estenose mitral - Cardioversão elétrica Edema Agudo de Pulmão • Não-cardiogênico: Doença venoclusiva, fibrose pulmonar com fluxo elevado, estenose congênita ou adquirida de veias pulmonares. Hiperidratação. Permeabilidade alvéolo-capilar alterada Edema pulmonar infeccioso (pneumonia, sepse). Inalação de agentes tóxicos. Toxinas circulantes. Substâncias vasoativas. Síndrome de extravasamento capilar difuso. Coagulação intravascular disseminada. Reações imunológicas. Pneumonia por radiação. Uremia. Afogamento. Inalação de fumaças. Síndrome de angústia respiratória aguda. Diminuição da pressão oncótica do plasma Hipoalbuminemias relacionadas a nefropatias, enteropatias, hepatopatias e distúrbios nutricionais. Alteração da drenagem linfática Aumento da pressão negativa intersticial ou mecanismos mistos Aspiração pleural exagerada (quilotórax). Grandes altitudes. Edema Agudo de Pulmão • Neurogênico: TCE, AVC. Intoxicação por heroína e outros narcóticos. Embolia pulmonar. Doenças parenquimatosas pulmonares. Eclampsia. Pós-anestesia. Intoxicação por organofosforados. Edema Agudo de Pulmão Tratamento • posição sentada • Oxigênio suplementar com máscara facial de 04 a 06 L/min • Furosemida (Lasix • Morfina (Dimorf • Nitroglicerina (Tridil • Nitroprussiato de Sódio (Nipride) • Dobutamina (Dobutrex) • VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA Cirurgia Cardíaca Pré-operatório • Avaliação Fisioterápica – – – – – Identificação Proposta cirúrgica Historia atual Historia pregressa Historia social Pré-operatório • Avaliação: – Inspeção: Tipo de tórax, expansibilidade torácica, tosse e expectoração, extremidades (coloração e edemas), padrão respiratório, ritmo respiratório, tipo de respiração (nasal ou oral), necessidade de oxigênio. – Ausculta pulmonar – Exames: Ventilometria, expirometria, força muscular respiratória, Peak Flow, radiografia, gasometria arterial. Pré-operatório • Conduta: – Orientações gerais sobre a cirurgia – Orientação dos exercícios que serão realizados após a cirurgia – Deambulação Troca Valvar Qual a válvula acometida Que tipo de prótese foi utilizada Prótese biológica Prótese metálica Circulação Extra Corporea # Tempo de Circulação Extra Corpórea # Tempo de Anóxia Avaliação Estado geral do paciente - Nível de consciência (escala de Ramsay) - Sinais vitais - Perfusão periférica - Estabilização da função cardíaca - Arritmias cardíacas - Exame físico das extremidades - Posição e funcionamento do dreno Avaliação • Grau 1 -paciente ansioso, agitado • Grau 2 -cooperativo, orientado, tranqüilo • Grau 3 -sonolento, atendendo aos comandos Grau 4 - dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso • Grau 5 - dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso • Grau 6 -dormindo, sem resposta Monitorização • Nível de consciência • Sinais Vitais – F.C, P.A.M, F.R, P.V.C • Oximetria de pulso • Parâmetros ventilatórios • Drenagem • Diurese • Escala de Dor Avaliação • Exames – Exames laboratoriais (Gasometria arterial, hemograma completo, eletrólitos) – Radiografia – Ecocardiograma – Tomografia computadorizada Avaliação • Quadro Respiratório – Respiração espontânea ou via aérea artificial – Posição do Tubo endotraqueal – Pressão do Cuff – Ventilometria – Ausculta pulmonar – Expansibilidade torácica – Saturação de oxigênio Ventilação Mecânica Em Plano Anestésico . Modo Ventilatório = controlada/ SIMV . Freq. Ventilatória = 14 a 18 ipm . Volume Corrente = 8 ml /kg / peso . FiO2 = 0,60 . PEEP = 8 cmH2O CHECAR GASOMETRIA “Pós Plano Anestésico” . Modo Espontâneo = PSV + CPAP . Volume Corrente = > que 300 ml . Volume Minuto = < que 12 l / min . CPAP = 8 cmH2O * Quando PSV de 10 sustentar um VT > 300 ml e um VM < que 11 L = programar EXTUBAÇÃO Complicação pós extubação EDEMA DE GLOTE - Nebulização com adrenalina – Hasenica - Corticóide - 300 mg de solumedrol EV - Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva Complicações DOR Limitações dos movimentos – por medo Não há tosse efetiva Impede a inspiração profunda – dreno pleural - dreno de mediastino Hipoventilação Complicações Pulmonares ATELECTASIAS Apontada como uma das principais complicações nos pós operatório de cirurgia cardiaca. DPOC – gira em torno de 64% MAGNUSSON, L; ZENGULIS,V. Anesthesiology,87: 1153-1163, 1996 Complicações Pulmonares O uso da Pressão Término Expiratória ( PEEP ), compensa a perda da função glótica devido a intubação orotraqueal. Melhora a oxigenação e ajuda a manutensão da CRF. GASPAR, S e SILVA, AM.P.R. Assistência Ventilatória Mecânica. São Paulo, editoraAtheneu – 1996. Pp. 145154. Complicações Pulmonares DERRAME PLEURAL . Causa - Ocorre principalmente quando há dissecção da artéria mamária interna esquerda Complicações Pulmonares PNEUMONIA Pneumonia Nosocomial - 5 a 8 % Em Ventilação Mecânica - a cada 24 horas = 4 % de chance de fazer pneumonia Complicação SN Periférico PARALISIA / PARESIA DO N. FRÊNICO . Incidência . Causas: 26 % - trauma durante o afastamento do Externo - trauma criogênico - hipoxemia do N. Frênico por lesão Diagnóstico Ocorre sempre no pós operatório . Radiografia de tórax . Ultra sonografia de tórax . Radioscopia Complicação Vascular TROMBOSE VENOSA PROFUNDA . Profilaxia clínica - medicação anti-agregante plaquetária = CLEXANE . Fisioterapêutica - cinesioterapia = passiva = ativa assistida Complicações Musculares . Retração muscular de peitorais . Retração de paravertebrais cervicais MEDO Fisioterapia no CTI * Cinésio ativo assistida me MMII – evitar contração isso métrica. •Bomba de panturrilha •Manter aplicação de pressão positiva não invasiva. • TENS Cirurgia Cardíaca * Sem dreno de tórax - Sentar fora do leito ( 24 à 48 h. ). * Avaliar Radiografia de Tórax. * Manter cinésio ativo livre. * Avaliar retirada de oxigênio Suplementar. Enfermaria * Avaliar retirada da pressão positiva – Radiografia * Avaliar Incentivador respiratório * Iniciar deambulação no plano - Monitorar frequência cardíaca 30 % à 40 % da FC Máxima Como calcular W = ( FCM – FCR ) x % + FCR * FCM – Frequência Cardíaca Máxima * FCR – Frequência Cardíaca de Repouso W = ( 190 – 85 ) x 0,30 + 85 = 118 bpm ( 190 – 85 ) x 0,40 + 85 = 129 bpm Alta Hospitalar Por volta do 8° dia pós operado * Orientação - Incentivador - Reabilitação Cardíaca - Não deitar na posição prona e decúbito lateral - Sexo pós 4 a 8 semanas da alta
