controle da dor pós-operatória
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CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA Leonel dos Santos Pereira Serviço de Anestesiologia HUCFFº O QUE É DOR? Fatores Motivacionais Fatores Culturais DOR Sítio Operatório Lesão Tecidual Nocicepção – Resposta Neural a um Estímulo Nocivo Fibras Ad e C RECONHECENDO A DOR Percepção Transmissão Recepção OPIÓIDES ENDÓGENOS H-Glu 1 FeAl 39 Asp 41 -MSH Asp 58 Arg 60 Tir 61 Gli Gli FeA Met 65 Tir 76 Leu 77 Encefalina -Endorfina ACTH -Endorfina -LPH -Endorfina -LPH LPH = Lipotropina MSH = Hormônio Estimulador de Melanócitos ACTH = Hormônio Corticotrófico Estimulante Glu-OH 91 OPIÓIDES E DOR: Modulação no Corno Dorsal Trato de Lissauer Tratos Espinotalâmicos Substância Gelatinosa Lâminas IV – V - VI MODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃO Região Periaquedutal Formação Reticular N. Magno da Rafe PGE Ác. Lático Íons Subst. Alogênicas Percepção Subst. P Neurotransmissores Excitatórios Transmissão Recepção Neurotransmissores Inibitórios Endorf/Encef. MODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃO Percepção Opióides AINES Dipirona Recepção Transmissão Opióides α2 Agonistas A. Local POR QUE TRATAR A DOR ? • Respostas Segmentares ESPASMO MUSCULAR DOR ISQUEMIA POR QUE TRATAR A DOR ? • Respostas Supra-Segmentares Catecolaminas ISQUEMIA Aumento Pressão Transmural Aumento da Freqüência Cardíaca Aumento da Pós-Carga POR QUE TRATAR A DOR ? • Respostas Supra-Segmentares Ford/Whitelaw/Rosenal • T Ó R A X Grupos de Risco Causas 6- 8 h Pós-Op. 2 h Pós-Op. • • •24 h Pós-Op. •48 h Pós-Op. • Controle ABDÔMEN Tratamento da Dor Questões Básicas O Que Temos de Reconhecer Qdo Fizerem O Que Podemos Pedir Para Fazer O Que Podemos Fazer COMO TRATAR A DOR? Adequar Tratamento ao Estímulo Doloroso OPIÓIDES Cirurgias Videolaparoscópicas Parede AINES Dipirona Inib. COX OPIÓIDES FRACOS Nalbufina Tramadol Morfina Meperidina Fentanil Cirurgias Cavitárias Ósseas Ligamentos CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: AINES – AÇÃO PERIFÉRICA Ciclooxigenase Prostaciclina Tromboxane Prostaglandinas Ác. Araquidônico Ação Periférica INDICAÇÕES •Dor Músculo Esquelética Ampliação da Área Sensitiva •Inflamatória •Pós-Traumática CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: AINES – AÇÃO CENTRAL Mg++ Ca++ Receptores NMDA HIPERALGESIA Redução do Limiar do Nociceptor AINES NA DOR AGUDA DROGA DOSE (mg/Kg) INTERVALO (Horas) Dipirona 25 –30 6x6 Diclofenato Cetoprofeno 1 1,5 8x8 Tenoxicam 0,3 – 0,4 24 Ketorolac 30 - 60 8x8 CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MECANISMO DE AÇÃO - OPIÓIDES Acesso Parenteral RECEPTOR AÇÃO 1 Analgesia - Dependência 2 Depressão Respiratória Analgesia Espinhal - Sedação Analgesia ( Endorfina) - Disforia d Analgesia – Náuseas - Vômitos OPIÓIDES FRACOS TRAMADOL • Mecanismo de Ação NALBUFINA • Mecanismo de Ação Agonista k/Antagonista µ Fraca ação receptor Vias Nor Epinef. e Seroton. • 1/3 Potência da Morfina • Doses – 0,15 – 0,30 mg/kg • Depressão Respiratória • Depressão Resp. + Rara • Doses • Não Produz Dependência • Limitações OPIÓIDES SISTÊMICOS: CARACTERÍSTICAS Alivio da Dor (%) 100 CAEM ± 90% De Alívio da Dor 80 Efeitos Colaterais Crescentes 60 40 Limiar Analgésico 20 0 1 2 3 4 5 6 7 Concentração Sérica de Opióides 8 9 10 CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: OPIÓIDES PARENTERAL • Indicação – Nas Cirurgias Cavitárias • Droga de Escolha – Morfina • Dose – Titulada Individualmente – Via de Administração – Respeitar ½ Vida de Eliminação Dose Efetiva Inicial t½ Dose de Reposição CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: COMO USAR Concentração Sérica DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA Bolus IM PCA SEDAÇÃO ANALGESIA 1 2 3 DOR 4 5 Bolus + Infusão 6 7 TEMPO (Horas) Bolus IV 8 CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MECANISMO DE AÇÃO - OPIÓIDES Acesso Parenteral RECEPTOR AÇÃO 1 Analgesia - Dependência 2 Depressão Respiratória Analgesia Espinhal - Sedação Analgesia ( Endorfina) - Disforia d Analgesia – Náuseas - Vômitos CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MORFINA PERIDURAL Dor Pós-OP. Morfina Peridural x IM 10 Latência x Solubilidade Lipídica 60 50 8 40 6 30 4 20 2 10 Horas 0 0 Peridural 1 0 4 6 12 24 Intramuscular 0 Morfina Fentanil 50 100 Petidina Sufentanil 580 1100 Metadona MORFINA PERIDURAL: Quanto?: Qual a dose ideal? Lancinante Severa Moderada 3 Fraca 2 0 mg 5 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 5 mg 4 D O R Ausente 1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 MORFINA PERIDURAL Quanto?: Dose x Efeitos Colaterais Dose de Morfina Peridural (mg) 0 n (24) 1 (23) 2 (23) 3 (22) 4 (22) 5 (25) 9,8 ± 2,7 13,3 ± 3,2 13 ± 3,5 13,8 ± 3,6 14 ± 4,4 13,5 ± 3,9 18 5 16 7 15 7 17 5 13 12 4 8 4 5 8 6 7 10 6 13 6 3 14 8 6 Efeitos Colaterais Distúrbio. Micção (Horas) Micção Espontânea 21 Cateterismo Vesical 3 Prurido Náusea Vomito 0 7 5 OPIÓIDES: Efeitos Colaterais Circulação Liquórica Dispersão Cefálica Prurido Tr Depressão Respiratória C Vômito T Náusea L Retenção Urinária S 0 4 8 12 16 OPIÓIDES PERIDURAL Incidência de Depressão Respiratória Estudo Total de Pacientes Depressão Incidência Respiratória (%) Gustafsson 6000 – 9000 23 0,25 – 0,4 Stenseth 1085 10 0,9 Rawal 14000 13 0,09 Fuller Zimmermaan 4880 12 0,25 2378 19 0,13 Rawal 49183 45 0,09 MORFINA PERIDURAL: Repercussões Ventilatórias 48 46 PaCO2 mmHg Morfina Peri 44 Salina 42 40 38 Horas após Injeção 36 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MORFINA PERIDURAL: Repercussões Ventilatórias Morfina Peri Fluxo Expiratório Máximo % de Mudança 100 Morfina IM 80 60 40 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Dias CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: IMPACTO SOBRE A VENTILAÇÃO Restauração % FEV1 80 60 A. MORFINA PERIDURAL LOCAL PERIDURAL 40 20 MORFINA VENOSA 4 8 12 16 20 24 CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: PAPEL DA SOLUÇÃO ANALGÉSICA Dipirona 4ml = 2g Meperidina 2ml = 100 mg Metoclopramida 2ml = 10 mg H2O qsp 10 ml ( 2ml) O Que é ? E.g 2 – 3 ml SOS PAPEL RIDÍCULO DOR PÓS-OPERATÓRIA ASPECTOS CENTRAIS 1) Nocicepção: Processo Fisiológico com 4 etapas – Recepção; Transmissão; Modulação e Percepção – Corno Dorsal integra e modula = Portão 2) Trauma Cirúrgico: “Bombardeio Nociceptivo” – Alteração limiar de excitação e da magnitude do PA em neurônios centrais e periféricos. – Hipersensibilização Central (“Wind-up”) a - Expansão das áreas receptivas no Corno Dorsal e por alterações morfológicas pós-sinápticas. b - Ligação de AA excitatórios (Glutamato e Aspartato) nos receptores NMDA. 3) Múltiplos Mecanismos: Multiplicidade Terapêutica
