Slide Sets

Diretrizes e Recomendações
Globais de Tratamento da Asma
e Rinite Alérgica —
PRACTALL EAACI/AAAAI,
ARIA e GINA
Destaques do Papel dos
Antagonistas do Receptor de Leucotrienos
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Diagnóstico e
Tratamento da
Asma na Infância
Relatório do Consenso
PRACTALL EAACI/AAAAI
PRACTALL= Practicing Allergology (Prática de Alergologia); EAACI= European Academy of Allergy and Clinical Immunology (Academia Européia
de Alergia e Imunologia Clínica); AAAAI= American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (Academia Americana de Alergia, Asma e
Imunologia).
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Fundamento
• Asma: doença crônica mais comum da infância nos países
•
•
•
•
•
industrializados
Evidências limitadas sobre aspectos específicos da asma pediátrica
Histórico natural variável
Modificação dos fatores desencadeantes
Fisiopatologia/fenótipos específicos da idade
Nenhuma diretriz internacional recente se concentra exclusivamente
na asma pediátrica
O relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI é a primeira
orientação abrangente de diagnóstico e tratamento
desenvolvida por especialistas pediátricos para clínicos
gerais que tratam de crianças
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
O Grupo PRACTALL
44 Especialistas em Asma Pediátrica
20 Países
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Sumário
• História Natural
• Fisiopatologia
• Diagnóstico
• Controle
• Monitoramento
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
A Identificação dos Fenótipos da Asma é Essencial
Fenótipos da Asma em Crianças >2 Anos de Idade
A criança apresenta-se
totalmente bem entre os
períodos sintomáticos?
Sim
Os resfriados são o
fator desencadeante
mais comum?
A Crianças
Não
Não
O exercício é o fator
desencadeante mais
comum ou o único?
Não
A criança apresenta
sensibilização alérgica
clinicamente relevante?
Sim
Sim
Sim
Não
Asma
induzida por
vírusa
Asma induzida
por exercícioa
Asma induzida
por alérgenos
Asma não
resolvidaa,b
também podem ser atópicas.
etiologias, inclusive exposição ao fator irritante e alergias ainda não evidentes, podem ser incluídas neste caso.
B Diferentes
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Diagnóstico
•
•
•
•
Histórico do caso
Exame físico
Alergia mediada por IgE
Outros exames
– Raio-X de tórax, eNO,
condensados de respiração
exalada, etc.
• Avaliação da função pulmonar
• Resposta a broncodilatadores
• Diagnóstico diferencial e
co-morbidades
IgE=imunoglobina E; eNO=óxido nítrico exalado.
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Controle
Medidas preventivas
Farmacoterapia
Imunoterapia
Educação
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Medidas Preventivas
• Recomendadas com sensibilização e associação clara entre
exposição a alérgenos e sintomas
Teste de alérgenos (em todas as idades)
Evitar exposição à fumaça de cigarro
Dieta equilibrada e prevenção da obesidade
Exercícios NÃO devem ser evitados
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Tratamento Farmacológico (Crianças >2 Anos)
Reduzir se
apropriado
Reduzir se
apropriado
Reforço do Tratamento para Obter
Controle
CI
(equivalente a 200 µg de BDP) OU
Antagonista de leucotrienosa
(dose depende da idade)
CONTROLE INSUFICIENTEb
Aumentar a dose de CI (equivalente a 400 µg de BDP)
OU
Acrescentar CI ao antagonista de leucotrieno
CONTROLE INSUFICIENTEc
Aumentar a dose de CI (equivalente a 800 µg de BDP)
OU
Acrescentar antagonista de leucotrieno ao CI
OU
Acrescentar LABA
CONTROLE INSUFICIENTEc
Considerar outras opções
• Teofilina
• Corticosteróides orais
AO
antagonista do receptor de leucotrienos pode ser particularmente útil se o paciente tiver rinite concomitante; b Verificar adesão, prevenir
alergia e reavaliar diagnóstico;
c Verificar adesão e considerar encaminhar a especialista.
CI= corticosteróides inalatórios; BDP=dipropionato de beclometasona; LABA=agonista β2 de longa ação.
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Recomendações de Farmacoterapia para
Crianças de 0 a 2 Anos
Diagnóstico da asma: >3 episódios de obstrução brônquica reversível
durante 6 meses
β2-agonistas intermitentes
Primeira opção, apesar de evidência conflitante
Antagonista do receptor
de leucotrienos (ARL)
Tratamento diário de controle da sibilância de origem viral
(tratamento de longa ou curta duração)
Corticosteróides
inalatórios ou para
nebulização
Tratamento diário de controle de asma persistentea
Corticosteróides oraisb
Episódios obstrutivos agudos e freqüentemente
recorrentes
Tratamento de primeira linha quando houver evidência de
atopia/alergia
A Especialmente
se for grave e exigir tratamento freqüente com corticosteróides orais; b por ex., 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona por 3 a 5 dias
durante episódios obstrutivos agudos e freqüentemente recorrentes.
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
PRACTALL Recomenda CI ou Antagonista de Receptor de
Leucotrienos como Tratamento Inicial de Controle da Asma Persistente
CI
(equivalente a 200 µg de BDP)
OU
• Tratamento de primeira linha para asma
persistente
• Deve ser introduzido como tratamento de
manutenção inicial quando o controle da asma
for inadequado
• Atopia e baixa função pulmonar indicam
resposta favorável
• Se o controle for inadequado com dose baixa,
identificar as razões. Se indicado, considerar
aumento da dose de CI ou tratamento adicional
com antagonistas do receptor de leucotrienos
ou LABA
• Em crianças maiores, o efeito começa a
desaparecer assim que o tratamento é
descontinuado
• Nova evidência não comprova papel
modificador da doença após interrupção do
tratamento em crianças em idade pré-escolar
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Antagonista de receptor de leucotrienos
(dose depende da idade)
• Tratamento alternativo de primeira linha da asma
persistente
• Evidência comprova antagonista de leucotrienos
como tratamento inicial para controle da asma leve
em crianças
• Menor idade (<10 anos) e nível elevado de
leucotrienos na urina indicam resposta favorável
• Tratamento para pacientes que não podem ou não
desejam usar CI
• Útil também como tratamento adjuvante ao CI:
mecanismos de ação diferentes e complementares
• Indicado para sibilância induzida por vírus em
crianças menores
• Benefício comprovado em crianças tão jovens
quanto aos 6 meses
• O antagonista de leucotrienos pode ser
particularmente útil se o paciente tiver rinite
concomitante
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Recomendações sobre LABAs
• Adjuvante a CI na asma parcialmente controlada/não
controlada
• Eficácia não bem documentada em crianças
• Por questões de segurança, o uso deve ser restrito ao
tratamento adjuvante de CI, quando indicado
• Combinação de tratamento LABA/CI
licenciada para uso em crianças >4 a 5
anos de idade; no entanto, os efeitos de
LABAs ou combinações com LABA
não foram adequadamente estudados
em crianças com menos de 4 anos de idade
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Outras Recomendações de Farmacoterapia
Teofilina por via oral
Cromoglicato de sódio (nedocromil)
Anticorpos anti-IgE
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Recomendações de Imunoterapia
• Exige alérgenos adequados para asma
alérgica
• Uso associado ao controle ambiental
adequado e farmacoterapia
• Não recomendado quando a asma estiver
instávela
• Sensibilização a mais de 1 alérgeno não é
uma contra-indicaçãob
• Idade não é uma contra-indicação absolutac
• Os pacientes também precisam seguir
outros tratamentos
A No
dia do tratamento, os pacientes devem apresentar poucos sintomas, ou nenhum, e a função pulmonar (VEF 1) deve ser de pelo menos
80% do valor estimado.
B No entanto, sua eficácia pode ser reduzida pela necessidade de limitar a dose de alérgeno quando diversos alérgenos forem administrados
simultaneamente.
C Pode ser usado em pacientes a partir de 3 anos de idade, embora esteja muito abaixo do limite etário licenciado.
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Recomendações de Educação
• Pessoas afetadas
– Criança
– Pais
– Responsáveis por cuidar da criança
• Profissionais da área da saúde
–
–
–
–
Médicos
Enfermeiros
Farmacêuticos
Profissionais da educação em saúde e
grupos de apoio a pacientes
• Autoridades sanitárias e políticos
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Resumo das Principais Recomendações
 A identificação do fenótipo da asma é essencial
 O manejo da asma deve incluir medidas preventivas e educativas
 O tratamento da inflamação das vias aéreas leva ao controle ideal da
asma
 Os antagonistas de receptores de leucotrienos e os CIs são
recomendados para o tratamento de controle inicial da asma
persistente
 Até estarem disponíveis mais evidências da eficácia e
segurança a longo prazo, os LABAs não devem ser
usados sem uma dose adequada de CI
 Aliar imunoterapia a controle ambiental e farmacoterapia
Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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Diretrizes ARIA
Atualizadas em 2007
Destaque do Papel dos
Antagonistas do Receptor de Leucotrienos
ARIA= Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (A Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma).
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Diretrizes ARIA
Melhor Posicionamento dos Antagonistas do Receptor de Leucotrienos
— Pontos Fundamentais
• A asma e a rinite alérgica (RA)
estão vinculadas, apoiando o
conceito de “uma via aérea”
• Os antagonistas do receptor de
leucotrienos são:
 eficazes contra a asma e RA
 recomendados para todos os
graus de gravidade de RA
• Os pacientes de asma devem
ser avaliados quanto a RA
– Idealmente, uma estratégia
combinada deve ser utilizada
para manejar doenças
coexistentes das vias aéreas
superiores e inferiores
 eficazes contra todos os
sintomas de RA e sintomas
oculares
 classificados como “A” para o
tratamento de RA sazonal em
adultos e crianças, RA perene em
adultos e RA persistente
RA: rinite alérgica
Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em 24 de outubro de 2007.
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Diretrizes ARIA
Antagonistas do Receptor de Leucotrienos
Recomendados para Tratamento de Rinite e Asma
Nome/
Também
Conhecido
Como
Antagonista de
Leucotrienos
Cisteínicos
CisLT = cisteinil leucotrieno.
Nome
Genérico
Mecanismo
de Ação
Reações
Adversas
Montelucaste
Pranlucaste
Zafirlucaste
– Bloqueiam
o receptor
de
leucotrienos
cisteínicos
– Excelente
perfil de
tolerabilidade
Comentários
– Eficazes para tratamento de
rinite e asma
– Eficazes contra todos os
sintomas de rinite e sintomas
oculares
Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em 24 de outubro de 2007.
Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em 24 outubro de 2007.
Slide 20
Diretrizes ARIA
Antagonistas de Leucotrienos Recomendados para Todos os
Níveis de Gravidade de RA e para Pacientes Com Asma
Diagnóstico de rinite alérgica
Sintomas Intermitentes
Leve
Não em ordem de
preferência
• Anti-histamínico H1 oral
ou anti-histamínico H1
intranasal e/ou
descongestionante
ou antagonista do
receptor de
leucotrienosa
Não em ordem de preferência
• Anti-histamínico H1 oral
ou anti-histamínico H1 intranasal
e/ou descongestionante
ou CS intranasal
ou antagonista de leucotrienosa
(ou cromono)
Se falhar: reforçar
Se melhorar: continuar
por 1 mês
aEm
Sintomas Persistentes
Moderada a grave Leve
Para a rinite persistente,
rever o paciente após 2 a
4 semanas
particular, para pacientes com asma.
Verificar asma especialmente em
pacientes com rinite moderada
a grave e/ou rinite persistente
Moderada a grave
Em ordem de preferência
• CS intranasal
• Antihistamínico H1 ou
antagonista de leucotrienosa
Rever o paciente após 2 a 4 semanas
Melhora
Reduzir e continuar
tratamento
por 1 mês
Falha
Rever diagnóstico
Rever aderência
Avaliar infecções
ou outras causas
Bloqueio
Acrescentar
descongestionante
ou CS oral (curto prazo)
Aumentar dose Coceira/espirro Rinorréia
Acrescentar Acrescentar
de CS
intranasal antihistamínico H1 ipratrópio
Falha
Indicação cirúrgica
CS = corticosteróides.
Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em 24 outubro de 2007.
Slide 21
Diretrizes ARIA
Melhor Posicionamento dos Antagonistas de
Leucotrienos com Base em Evidências Científicas
Os antileucotrienos, em termos de comprovações científicas, são
classificados como “A” para o tratamento de RA sazonal em adultos e
crianças, RA perene em adultos ou RA persistente em adolescentes e
adultos
RAS
Intervenção
Anti-histamínico H1 oral
Anti-histamínico H1
intranasal
CS intranasal
Cromono intranasal
Antagonistas de leucotrienos
SIT subcutânea
SIT sublingual/nasal
Evitar agentes alérgenos
A Não
adultos
A
A
crianças
A
A
A
A
A
A
A
D
A
A (>12 anos)
A
A
A
D
RAP
adulto
s
crianças
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Aa
A
A
A
B
Ba
RPE
A
Ab
Ab
Ab
Ab
Ab
eficaz na população em geral; b Extrapolado de estudos em SAR/PAR.
RAS= rinite alérgica sazonal; RAP= rinite alérgica perene; RPE= rinite alérgica persistente; SIT= imunoterapia específica sublingual.
Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em 24 outubro de 2007.
Slide 22
Atualização das Diretrizes
GINA 2007
GINA= Global Initiative for Asthma.
Slide 23
Diretrizes GINA
As Novas Diretrizes GINA Representam uma
Mudança Fundamental no Manejo da Asma
• Pela primeira vez, as novas orientações
destacam o controle da asma
(e não a gravidade da doença)
– Estratégias de tratamento para controle
da inflamação das vias aéreas —
a base dos sintomas da asma
• Os antagonistas de leucotrienos agora têm um papel mais
proeminente no manejo da asma, particularmente em adultos
• LABAs
– Não devem ser utilizados como monoterapia
– Devem ser utilizados em combinação com CI
Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisado em 2007. www.ginasthma.org.
Acessado em 9 de janeiro de 2008.
Slide 24
Diretrizes GINA
Resumo das Principais Alterações
Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications
Resources, Inc, 2006.
Slide 25
Diretrizes GINA
Resumo das Principais Alterações
(continuação)
1. O documento inteiro agora enfatiza o controle da asma. Agora há boas evidências de
que as manifestações clínicas da asma — sintomas, distúrbios do sono, limitações
das atividades diárias, comprometimento da função pulmonar e uso de
medicamentos de alívio rápido — podem ser controladas com tratamento adequado.
2. Os dados epidemiológicos atualizados, particularmente os do relatório Global Burden
of Asthma (Ônus Mundial da Asma), são resumidos. Embora da perspectiva do
paciente e da sociedade o custo do controle da asma pareça elevado, o custo do
tratamento inadequado é ainda maior.
Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications
Resources, Inc; 2006.
Slide 26
Diretrizes GINA
Resumo das Principais Alterações (continuação)
3. O conceito da asma difícil de tratar é introduzido e desenvolvido em vários pontos do
relatório. Os pacientes com asma difícil de tratar geralmente não são suscetíveis aos
efeitos dos glicocorticosteróides e podem algumas vezes não atingir o mesmo nível
de controle que outros pacientes de asma.
4. Os testes da função pulmonar com espirometria ou PFE (pico de fluxo expiratório)
continua a ser recomendado como auxiliar ao diagnóstico e monitoração. A medição
da variabilidade da limitação do fluxo de ar recebeu maior destaque, pois é
fundamental tanto para o diagnóstico da asma como para a avaliação do controle da
asma.
Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications
Resources, Inc; 2006.
Slide 27
Diretrizes GINA
Resumo das Principais Alterações (continuação)
5.
6.
7.
A classificação prévia de asma por gravidade em intermitente, persistente leve, persistente
moderada ou persistente grave agora é recomendada apenas para fins de pesquisa.
Em lugar disto, o documento agora recomenda uma classificação da asma por nível de controle:
controlada, parcialmente controlada ou não controlada. Isso reflete um entendimento de que a
gravidade da asma envolve não apenas a gravidade da doença subjacente como também sua
capacidade de resposta ao tratamento e que a gravidade não é uma característica invariável da
asma de um paciente em particular, mas pode mudar em meses ou anos.
Enfatiza-se o conceito de que o uso aumentado, especialmente o uso diário, de medicação de
alívio é um sinal de alerta da deterioração do controle da asma e indica a necessidade de
reavaliação do tratamento.
Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications
Resources, Inc; 2006.
Slide 28
Diretrizes GINA
Resumo das Principais Alterações (continuação)
8. Os papéis do tratamento com várias medicações evoluiu desde versões anteriores do relatório.
• Dados recentes que indicam possível aumento do risco de morte relacionado com a asma
associado ao uso de β2-agonistas de longa ação em um pequeno grupo de pessoas resultou
em maior ênfase na mensagem de que os β2-agonistas de longa ação não devem ser
utilizados como monoterapia nos casos de asma e devem ser utilizados apenas em
combinação com uma dose adequada de glicocorticosteróide inalatório
• Os modificadores de leucotrienos desempenham agora papel mais proeminente como
tratamento de controle da asma, particularmente em adultos. Os β2-agonistas de longa ação
por via oral em uso isolado não são mais apresentados como opção de tratamento adjuvante
em nenhuma etapa do tratamento, a menos que acompanhados por glicocorticosteróides
inalatórios
• A monoterapia com cromonas não é mais apresentada como alternativa à monoterapia com
uma dose baixa de glicocorticosteróides inalatórios em adultos
• Foram efetuadas algumas alterações nas tabelas de dose diária de potência equivalente de
glicocorticosteróides inalatórios para crianças e adultos
Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications
Resources, Inc; 2006.
Slide 29
Diretrizes GINA
Resumo das Principais Alterações (continuação)
9. O conceito geral de manejo da asma é orientado com base no novo foco de controle
da asma. O tratamento tem início e é ajustado em um ciclo contínuo (avaliação do
controle da asma, tratamento para atingir controle e monitoração para manter o
controle), orientado de acordo com controle da asma do paciente.
Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications
Resources, Inc; 2006.
Slide 30
Diretrizes GINA
Visão Geral do Manejo com Base no
Controle
Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisado em 2007. www.ginasthma.org.
Acessado em 9 janeiro de 2008.
Slide 31
Diretrizes GINA
Opções de Tratamento em Etapas com
Base no Controle
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa 5
Educação sobre Asma
Controle Ambiental
Β2-agonista de
ação rápida,
conforme
necessário
Opções de
controle
β2-agonista de curta ação, conforme necessário
Selecionar 1
Selecionar 1
Acrescentar 1 ou
mais
Acrescentar 1 ou
ambos
CI em baixa
dose
CI em baixa dose
mais LABA
CI de dose média
ou alta mais LABA
Glicocorticosteróide
oral (menor dose)
Modificador
de
leucotrienos+
CI em dose média
ou alta
Modificador de
leucotrienos
Tratamento anti-IgE
CI em baixa dose
mais modificador
de leucotrienos
Teofilina de
liberação
sustentada
CI em baixa dose
mais
teofilina de
liberação
sustentada
As opções preferidas estão indicadas nas áreas sombreadas
CI= glicocorticosteróides inalatórios; +Antagonista dos receptores ou inibidores de síntese.
Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisado em 2007. www.ginasthma.org.
Acessado em 9 de janeiro de 2008.
Slide 32
Diretrizes GINA
Os Antagonistas de Leucotrienos Têm Agora
Papel Mais Proeminente no Tratamento da Asma
Os antagonistas de leucotrienos agora são
recomendados como/para:
• uma de apenas duas opções de tratamento inicial da
inflamação das vias aéreas;
• tratamento complementar com outra medicação em cada
etapa a partir de então;
• pacientes com asma e RA concomitantes
• opção eficaz para pacientes que não podem ou não querem
utilizar CI
• Os benefícios clínicos da monoterapia com antagonistas de
leucotrienos foram comprovados em crianças com mais de
dois anos de idade
Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisado em 2007. www.ginasthma.org.
Slide 33
Acessado em 9 de janeiro de 2008.
Resumo ARIA e GINA
• Fica evidente agora um papel mais importante dos antagonistas
do receptor de leucotrienos (inclusive o montelucaste de sódio)
no tratamento da asma agora
• Grande base de evidências demonstra a eficácia dos
antagonistas de leucotrienos para um melhor controle da asma
• A asma e a RA estão vinculadas
– Os antagonistas de leucotrienos são eficazes para o tratamento de
asma e RA
• A asma é uma doença inflamatória
– A via de leucotrienos desempenha papel importante na inflamação
Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em outubro de 2007; Global Initiative
for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Acessado em 9 de janeiro de 2008.
Slide 34
Referências bibliográficas
• Por favor consulte as notas dos slides
Slide 35
Diretrizes Globais de Tratamento e
Recomendações para Asma e Rinite
Alérgica — PRACTALL EAACI/AAAAI,
ARIA e GINA
Antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos
Médicos (bula) para informações detalhadas sobre o produto.
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05-2009-SGA-08-BR-164-SS
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Slide 36