Gravidez e Medicamentos
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Gravidez e Medicamentos (psicotrópicos) Diante de um profissional (ou o que é pior, um curioso ou parente ‘bem intencionado’) o qual recomenda enfática e empafiamente que “não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação”, experimente perguntar em qual categoria de classificação de riscos se enquadra o medicamento em questão. Pergunte em qual época da gestação “não se deve consumir nenhum medicamento”, pergunte ainda, qual a poprcentagem da substância que atravessa a placenta ou aparece no leite materno, pergunte, enfim, de onde essa pessoa tirou tais informações. Você vai ver que ninguém, ou poucas dessas pessoas, entende sobre o assunto ou têm alguma autoridade científica sobre ele. Essa negligência por omissão ou por ignorância científica, infelizmente, é bastante observada entre ginecologistas, obstetras e pediatras. É muito mais fácil proibir tudo quando não se conhece nada. A gravidez é um momento de importante mudança emocional para a mulher, havendo um grande aumento do estresse e da ansiedade. Com freqüência a medicação psicotrópica adequada pode ser indispensável para o tratamento desses transtornos (McGrath, 1999), a despeito de a paciente estar grávida. O tratamento dos distúrbios psiquiátricos manifestados neste período pode apresentar dilemas difíceis, devendo sempre envolver uma análise cuidadosa dos riscos e dos benefícios do tratamento. Por isso o intercâmbio continuado entre obstetras e psiquiatras deve ser incentivado fortemente, a fim assegurar o melhor resultado possível para a mãe e para o bebê. Uma avaliação do Serviço de Salude Pública Frances sobre o uso de medicamentos durante a gravidez em1.000 mulheres no sudoeste de Francia, mostrou que durante sua gravidez, 99% das mulheres receberam pelo menos uma prescripção médica (Lacroix I, Damase-Michel C, Lapeyre-Merstre M, Montastruc JL.- Prescription of drugs during pregnancy in France - The Lancet 2000; 356: 1735-1704). A média foi de 13,6 medicamentos por mulher, sendo que 1,6% receberam uma ou mais prescrições de medicamentos catalogados pela FDA (agência americana para controle de drogas e alimentos)como sendo da categoria X, na qual os riscos para o feto são maiores que os benefícios. Nessa mesma pesquisa viu-se que 59% das mulheres receberam prescrições de medicamentos catalogados na categoria D (aqueles que têm riscos para o feto, mas os benefícios podem ser aceitáveis e justificar o uso). Finalmente, 79% das mulheres estiveram expostas a medicamentos dos quais não se dispõe informação sobre seu uso seguro durante a gravidez em animais ou em humanos. Os dados mostraram que as grávidas francesas (acreditamos que, como as grávidas dos demais países) estão freqüentemente expostas a medicamentos dos quais não se conhecem exatamente os efeitos colaterais sobre o feto. Isso pode significar que o uso indiscriminado desses medicamentos pode estar causando malefícios, mas, igualmente grave, pode significar que a recusa generalizada e preconceituosa em prescrever tratamentos pode ser igualmente ruim ou pior ainda. “Não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação” – Isso é mentira, omissão e comodidade de alguns médicos despreparados. É muito mais fácil proibir tudo quando não se conhece nada. Na realidade é uma informação extremamente demagógica, já que existe uma simpatia cultural pelo natural, principalmente em se tratando de gravidez. Mas como fica o eventual sofrimento da mãe portadora de qualquer transtorno médico simultâneo à gravidez? E se esse transtorno da mãe repercutir diretamente sobre a saúde do feto e, posteriormente, da criança? Como fica a mãe esquizofrênica, que apresenta sérios riscos de ferir ou mesmo matar seu filho? Como fica a mãe depressiva que pode desenvolver Psicose Puerperal ou Depressão Pós-Parto e igualmente prejudicar irreversivelmente seu filho? Nessas questões os “naturalistas” não se aventuram com a mesma arrogância demagógica com que dizem “não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação”. Alguns medicamentos não são indicados durante a gravidez e amamentação, outros são indiferentes e, outros ainda, são extremamente necessários. Hoje em dia convivemos com algumas tiranias culturais. Uma delas e, parece, a mais incômoda para a psiquiatria, tem sido o culto ao "natural". Trata-se de uma postura tão hipócrita quanto atraente. Não fosse hipócrita, todos andaríamos à pé, muito natural, e não de automóveis. Não usaríamos óculos, telefones celulares, televisão, perfume... e assim por diante. Um dos tipos de "tirania do natural" é a contra-indicação absoluta de medicação em geral e, em particular, de qualquer psicotrópicos para grávidas e mães que amamentam. Acontece que, para grande número de obstetras e clínicos, tem sido muito trabalhosa a tarefa de informar-se e atualizar-se continuadamente a respeito das relações de produtos farmacêuticos e gravidez (ou lactação). Então é muito mais fácil contra-indicar tudo. Essa postura é facilitada pelo discurso agradável e politicamente correto de apelar ao "natural", ao "fora drogas!" e assim por diante. Mas, o que esses profissionais pouco esclarecidos e muito opinantes não sabem e não querem saber, é sobre os efeitos extremamente danosos que os transtornos emocionais proporcionam para a qualidade de vida da gestante, do cônjuge, da família e/ou do bebê depois do parto. Apesar da alta freqüência da depressão em mulheres grávidas, as informações das pessoas, pacientes e, infelizmente, dos médicos generalistas e obstetras sobre o tratamento psiquiátrico durante a gravidez são muito limitadas (Wisner, 1999). Atualmente já dispomos de significativos dados de pesquisa para o uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e de alguns inibidores seletivos de recaptação da serotonina mais novos (ISRS) - mais freqüentemente para a fluoxetina – em pacientes grávidas e amamentando. A maioria dos autores tem concluído que a exposição a estes agentes não aumenta o risco para a morte intra-uterina ou para defeitos congênitos ao nascimento. Medicamentos usuais que devem ser evitados. A natureza foi, como sempre, extremamente sábia em relação à chamada Fase Embrionária da gravidez, que corresponde aos 20 primeiros dias da concepção. Os medicamentos administrados nessa fase podem causar apenas 2 efeitos; ou matam o feto ou não o afetam em absoluto. Isso pode aliviar as gestantes que estão em uso de algum medicamento mas não sabem ainda que estão grávidas. Há tempo suficiente para interromper o uso de algum medicamento, reconhecidamente danoso à gestação, sem que tenha havido tempo para causar malformações. Depois dessa fase embrionária vem a Fase da Organogênese, que vai da 3ª à 8ª semana. Esse sim é um período crítico em relação às possibilidades de malformações. Os medicamentos administrados depois da Fase da Organogênese, ou seja, durante ol 2º e o 3º trimestres, pouco provavelmente produzirão malformações, ainda que alguns possam alterar o crescimento normal de órgãos fetais. De modo geral, pelo que se sabe atualmente, os medicamentos (ou fármacos) que devemos evitar na gravidez, especialmente durante o chamado período da organogênesis (entre a 3ª e a 8ª semana de gestação), sob o risco de produzir malformações graves ou outros problemas de crescimento e desenvolvimentos fetais. Medicamentos quimioterápicos (para o câncer) Talidomida (para enjoo) Isotretinoína e etretinato (contra a acne). Hormônios: androgênios e tiroideanos. Medicamentos antitiroideanos. Anticonvulsivantes (alguns). Vacinas com vírus vivos (por exemplo para rubéola) Antidiabéticos orais Alguns analgésicos. Alguns antibióticos (tetraciclinas, estreptomicina, gentamicina, cloramfenicol, sulfas). As penicilinas parecem ser seguras. Anticoagulantes orais. A heparina, por sua vez, não atravessa a placenta e é o anticoagulante de escolha durante a gravidez. Os medicamentos e substâncias foram, de modo geral, classificados pela FDA (Federal Drugs and Foods Administration) em 5 categorias (A, B, C, D e X), crescentemente, de acordo com o grau de riscos à gestação, tomando por base, predominantemente, o primeiro trimestre da gestação. São elas: Categoria A – A categoria A se refere à medicamentos e substâncias para as quais os estudos controlados em mulheres não têm mostrado risco para o feto durante o primeiro trimestre e a possibilidade de dano fetal é bastante remota. Categoria B – Na categoria B, os estudos realizados em animais não indicam que a substância oferece riscos para o feto, mas não há estudos controlados em humanos que mostrem efeitos adversos sobre o feto. Também se aplica aos medicamentos nos quais os estudos em animais mostraram efeitos adversos sobre o feto, mas os estudos controlados em humanos não demostraram riscos para o feto. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição com Cautela. Categoria C - Os estudos em animais têm demonstrado que esses medicamentos podem exercer efeitos teratogênicos ou é tóxico para os embriões, mas não há estudos controlados em mulheres ou não há estudos controlados disponíveis em animais nem em humanos. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição com Risco. Categoria D – Na categoria D já existe evidência de risco para os fetos humanos, mas os benefícios em certas situações, como por exemplo, nas doençass graves ou que põem em risco a vida e para as quais não existe outra alternativa terapêtica, podem fazer com que o uso durante a gravidez esteja justificado, apesar dos riscos. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição como sendo de Alto Risco. Categoria X – Finalmente vem essa categoria X, onde os estudos em animais ou humanos têm demonstrado que o medicamento causa alterações fetais ou há evidência de aumento no risco para o feto com base na experiência em humanos ou ambos. O risco supera claramente qualquer possível benefício. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição como sendo de Perigo. Assim sendo, diante de um profissional (ou o que é pior, um curioso ou parente ‘bem intencionado’) o qual recomenda enfática e empafiamente que “não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação”, experimente perguntar em qual categoria se enquadra o medicamento em questão. Verá que ninguém, ou poucas dessas pessoas, entende sobre o assunto ou têm alguma autoridade científica sobre ele. Essa negligência por omissão ou por ignorância científica, infelizmente, é bastante observada entre ginecologistas, obstetras e pediatras. (Veja as tabelas de medicamentos classificados em A, B, C, D e X) Os Transtornos A gravidez é um período de mudanças emocionais bastante conhecido, que não só afeta ao curso das doenças afetivas prévias, como por exemplo o Transtorno Bipolar, senão que também influi sobre a opção terapêutica escolhida. Diminuir os riscos das conseqüências de exposição do feto ao s fármacos, bem como di minuir os riscos de una doença psiquiátrica materna deve ser o objetivo principal do tratamento psiquiátrico da gestante. Os distúrbios emocionais que ocorrem durante a gravidez ou puerpério (pós-parto) podem aparecer como uma primeira manifestação psiquiátrica ou, como parece ser mais freqüente, como agravamento ou recaída de alguns transtornos emocionais prévios. Independente da origem, a ocorrência de distúrbios psiquiátricos durante este período pode ter implicações muito profundas, não só para a saúde mental da mãe mas, sobretudo, para seu relacionamento com a criança e com outros membros da família. Também se constatam sérios prejuízos no desenvolvimento dos filhos de mães emocionalmente problemáticas (Veja Efeitos da Depressão Pós-Parto na Relação Mãe-Filho em PsiqWeb). Tendo em mente que a gravidez é um período bastante perigoso para mulheres com Transtorno Depressivo Recorrente e para sua família, é importante determinar o risco dos vários tratamentos para tais transtornos. O acompanhamento pré-natal é onde pode haver melhor oportunidade para detectar pacientes de risco emocional, bem como oferece melhores condições de tratamento e prevenção (Stocky, 2000). Os números de pacientes tratados para transtornos do humor têm sido cada vez mais crescentes. Uma grande proporção destes pacientes, particularmente com o diagnóstico da depressão maior (ou grave), são mulheres grávidas (Gold, 1999). No período do pós-parto, as mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar apresentam um risco excepcionalmente elevado para manifestação de crises; sejam de euforia (mania), de depressão ou de ambas. Nesse último caso, quando a ocorrência de ambas formas de crises (maníacas e depressivas) for quase simultânea, falamos em pacientes rápidos cicladores. Nas crises de depressão ou de euforia graves, as pacientes podem desenvolver um quadro com sintomas psicóticos e, desta feita, comprometer profundamente seu relacionamento com o bebê, não raramente colocando em risco a segurança dele. Um dos desafios clínicos principais nas mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar (antiga PMD), é o manejo clínico dos casos que apresentam ciclos rápidos (euforia e depressão). O tratamento deve ser conduzido durante a gravidez e a continuar do tratamento no período pós-parto. Entre pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar com características de rápidas cicladoras, o tratamento da depressão é particularmente problemático. A dificuldade do tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar está no fato dos antidepressivos, normalmente empregados nas crises de depressão, poderem facilmente precipitar crises de mania nos pacientes considerados rápido cicladores (Leibenluft, 2000). Os estabilizadores do humor mais prescritos para essa finalidade têm, geralmente, efeitos antimanícos mais potentes do que efeitos antidepressivos, mas devem ser usados com a máxima cautela durante a gravidez. Opções Diante de qualquer situação que envolva tratamento à gestante, as decisões devem sempre ser tomadas pela paciente e pelos familiares, depois de receberem toda informação sobre as conseqüências da doença psíquica sem tratamento e dos eventuais efeitos dos fármacos sobre o feto. 1. Quando se opta por concepção planejada. a) Em mulheres com poucos e isolados episódios de moderada severidade ou naquelas com Transtorno Bipolar Tipo II (onde prevalecem episódios de euforia), devemos ir retirando a medicação progressivamente (Alexis, 1998; Adele, 2000). Nunca o tratamento deve ser interrompido de forma brusca devido ao aumento do risco de recaídas. Caso a paciente toma lítio, este deve ser retirado em 3-5 dias depois do teste de gravidez positivo. b) Em casos de Transtorno Bipolar com episódios graves ou em casos de pacientes rápidas cicladoras, deve manter-se a medicação com as mínimas doses efetivas. Quando possível, devemos optar pela monoterapia (um só medicamento). Nas pacientes que utilizam estabilizadores do humor deve realizar-se ecografias a cada 16-18 semanas para avaliar o desenvolvimento do coração e da coluna do feto. Além disso, devem ser monitorados os níveis de medicação a cada mês e medidos os eletrólitos no sangue, bem como os hormônios tireoideanos. 2. Quando a concepção não foi planejada. Quando se decide interromper a medicação, é bom evitar fazê-la de forma brusca. Deve suspender o tratamento em 3-5 dias para evitar recaídas. O índice de recaídas nos 6 meses depois da interrupção do lítio é em torno de 50%. Entretanto, o lítio poderá ser reintroduzido no último trimestre da gravidez (Lee, 1998). A decisão de se interromper ou não a medicação deve levar em conta a historia clínica da paciente, bem como valorizar o risco/benefício da suspensão do tratamento. As conseqüências de uma recaída podem promover uma acentuada diminuição dos cuidados pessoais, um abandono do pré-natal e acompanhamento médico da gravidez, impulsividade e consumo de álcool e tóxico, suicídio, etc. Para usarmos psicofármacos durante a gravidez, devemos levar-se em conta quando o risco do abandono da medicação supera os riscos que apresenta o feto pela exposição aos fármacos. De qualquer forma, os psicofármacos devem ser evitados durante o primeiro trimestre. Nos casos de Transtornos Afetivos neste período, a ECT o método mais indicado. Ainda assim, nenhuma decisão está livre de riscos. Um plano individualizado de tratamento diminuirá esses riscos, tanto para a mãe como para o feto. Neste plano deve se incluir a necessidade ou não de internação hospitalar nos caso da paciente se encontrar gravemente doente. Quando a paciente está em uso de estabilizadores do humor (carbonato de lítio, carbamazepina, valproato ou divalproato), devemos aconselhar sobre o uso de algum método anticoncepcional. Os pais devem ainda ser aconselhados sobre os riscos genéticos dos transtornos emocionais e, principalmente, sobre o alto risco de recaída de transtornos emocionais durante a gravidez e no período pós-parto. Interromper o lítio durante a gravidez pode ser a regra, porém, pode-se continuar o tratamento com outros estabilizadores em doses baixas. O lítio, entretanto, deve reintroduzido imediatamente depois do parto. Neste caso, se desaconselha terminantemente a amamentação. A amamentação será possível no caso de um tratamento estabilizador alternativo ao lítio. Gravidez e Depressão (Gravidez e Medicamentos - 2) O diagnóstico de depressão tem aumentado na população geral e, com isso, os problemas relacionados aos tratamentos antidepressivos também são maiores. Um dos dilemas que enfrenta o clínico nessas questões, é quando a paciente apresenta depressão e engravida, já está grávida ou amamentando. Em relação à prescrição de medicamentos para grávidas, uma revisão conduzida por Schou (1998) considerou que o tratamento à base de lítio, de antidepressivos tricíclicos (ADT), e de inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), estão justificados antes, durante e após a gravidez, sempre que for requerido; quer como tratamento de crises, quer como preventivo para pacientes de constatado risco emocional. Refere ainda, que nenhum outro tratamento curativo e profilático tem um risco mais baixo e uma melhor relação custo-benefício. A maioria dos pesquisadores são concordantes com Schou quanto aos antidepressivos tricíclicos (ADT) e ISRS mas, em relação ao Lítio, outros autores têm opinião diferente, contra-indicando esse produto durante a gravidez. É comum ouvirmos, da tal “sabedoria popular”, das interpretações psicodinâmicas mais ousadas, e até dos tipos alternativos de abordagem humana, que o estado emocional da mãe, durante a gestação, influi no futuro bem estar emocional da criança que vai nascer ou, outras vezes, determinar até a interrupção da gravidez. De fato isso parece ter procedência científica, não tão romântica como alguns querem fazer crer, sugerindo uma verdadeira transmissão de sentimentos intra-útero ou o abortamento emocional, mas sim claramente bioquímica. Estudos retrospectivos em seres humanos (Weinstock, 2001) sugerem que o estresse materno crônico, durante a gravidez, se associa com os níveis elevados de Hormônio Liberador de Corticotrofina (corticotropin-releasing hormone - CRH), de Hormônio Adreno-Córticotrófico (ACTH) e de Cortisol. Esses hormônios podem aumentar a probabilidade do nascimento de prematuros, de atrasos no desenvolvimento infantil e anormalidades comportamentais nas crianças. As anormalidades de desenvolvimento e de comportamento nos filhos poderiam ocorrer devido a sensibilidade do cérebro fetal à esses hormônios maternos aumentados pelo estresse, assim como à ação danosa no cérebro do feto pelos glicocorticóides e neurotransmissores envolvidos pelas grandes tensões emocionais da mãe. São cada vez mais claras e inequívocas as pesquisas sobre os efeitos danosos da depressão da mãe durante a gestação sobre as futuras funções maternas no momento do parto e no período neonatal. A começar pela maior incidência de necessidade de analgesia em pacientes previamente deprimidas. Chung (2001) mostrou que as mulheres que tiveram níveis elevados de sintomas depressivos durante o terceiro trimestre, mais provavelmente necessitavam de anestesia peridural e maior incidência de partos cirúrgicos. Chung viu ainda que as crianças dessas mães deprimidas, eram também mais prováveis de admissões em unidades de cuidados intensivos de recém nascidos. Tais resultados sugerem um possível relacionamento causal entre alterações psicológicas maternais na gestação e pré-parto, e complicações obstétricas e neonatais. Por outro lado, também de acordo com a tal “sabedoria popular” e interpretações psicodinâmicas, tem procedência científica o tão propalado “espírito materno”, que se abate sobre gestantes de modo geral, tal qual um sopro mágico. Ocorrem no cérebro, grandes alterações no metabolismo, secreção e sensibilidade de receptores de ocitocina, um neurotransmissor elaborado inicialmente pela hipófise. Essa ocitocina de liberação central (no Sistema Nervoso Central) é o elemento bioquímico atualmente mais relacionado à expressão e comportamento maternal (Russell, 2001). Isso ocorre, digase de passagem, nos ser humano e nos animais, os quais parecem também ser envolvidos pelo espírito mágico da maternidade. Outras mudanças nos diversos sistemas neuroendócrinos estão igualmente ligadas à lactação, à supressão da ovulação, ao apetite aumentado, e demais modificações gravídicas. Assim sendo, considerando verdadeira a sensata hipótese de Monk, a preocupação em diagnosticarmos se a Depressão que apresenta uma mulher seria um caso de Tristeza Materna ou de Depressão Pós-Parto (veja artigo), pensando nesses diagnósticos como se tratassem de doenças psiquiátricas diferentes, vamos entender a questão como sendo transtornos depressivos tradicionais, de graus variados (leve, moderado ou grave) com a única diferença de terem sido oportunistas e comórbidos com a gravidez. Portanto, o correto seria considerar o quadro como Depressão na Gravidez e não da gravidez. Depressão na Gravidez As constantes e periódicas mudanças hormonais, as alterações orgânicas da reprodução, da puberdade, o uso prolongado de contraceptivos orais, as alterações orgânicas e existenciais do pósparto e da menopausa contribuem, significativamente, para que as mulheres tenham duas vezes mais depressão que os homens (Parry, 2001). Na clínica diária tem sido comum algumas pacientes se queixarem ter apresentado depressão depois do nascimento de seus filhos e que, mesmo estando eles com até 3 anos de idade, a depressão continuava. Isso tem, de fato, uma confirmação em pesquisas. Avaliadas por McLennan (2001), 24% de parturientes manifestavam depressão 17 semanas depois do parto e até 17% delas continuavam deprimidas 35 meses depois (três anos). Um dos fatores que favorecem a depressão durante a gestação está o fato da gravidez não ter sido desejada. E essa depressão da gravidez persiste depois do parto (como veremos adiante, nada parece confirmar que exista maior incidência de depressão depois do parto que durante a gravidez). Dessas, 36% tinha história de gravidez não desejada. O estado afetivo dessas mães influiu no estado de saúde das crianças. A necessidade do pronto tratamento psiquiátrico em mulheres grávidas com problemas emocionais, decorre da noção sobre os efeitos do estresse, da ansiedade e da depressão sobre a evolução da gravidez, do parto, da futura função materna e, principalmente, da qualidade psíquica da criança que vai nascer. Trata-se, sobretudo, de uma atitude psiquiátrica predominantemente preventiva (Monk, 2001). Ao contrário do que pensa muita gente, a incidência de depressão na gravidez mostra taxas mais elevadas até a 32a. semana de gestação do que até 8 semanas depois do parto. Evans (2001) é enfático ao dizer, textualmente, que os sintomas da depressão não são mais comuns ou severos após o parto do que durante a gravidez. O que acontece, provavelmente, é que a maioria dos obstetras e pediatras evita esse diagnóstico, devido ao receio ou pouco conhecimento com relação ao tratamento disso durante a gravidez. Segundo essa pesquisa, realizada com 14.000 mulheres grávidas, a depressão depois do parto (puerperal) não pareceu ser uma síndrome distinta da depressão que pode acontecer durante o período da gestação. Sobre as dúvidas acerca das mulheres serem mais vulneráveis à doença psiquiátrica durante o período pós-natal, Evans concluiu que “a prevalência da doença depressiva não-psicótica no período pós-natal foi similar à prevalência na população geral”. De forma radical, mas convincente, afirma que não foi encontrada nenhuma evidência que justificasse categorizar, de forma distinta, depressão pós-parto da depressão de qualquer outra época da vida. Antidepressivos A indicação principal para antidepressivos é depressão e, entre esses produtos, muitas drogas se mostram eficazes para o tratamento farmacológico da depressão em gestantes e lactantes. Embora os antidepressivos de modo geral pareçam ser igualmente eficazes, os inibidores seletivos do recaptação da serotonina (ISRS) são freqüentemente as drogas da escolha. Essa preferência deve-se, no mais das vezes, à sua segurança e aos efeitos colaterais mais menos incômodos (Majeroni, 1998). É claro que as precauções em relação aos medicamentos em grávidas devem-se ao fato dessas substâncias cruzarem a barreira placentária, portanto, fazendo supor eventuais implicações para o feto. Porém, como dissemos, tendo em mente também os evidentes efeitos danosos dos transtornos da ansiedade e da depressão não tratadas à mãe e ao feto, a decisão para esse tipo de tratamento deve ser muito bem ponderada pelos médicos que assistem à gravidez. A primeira coisa a saber, e que pode trazer conforto às gestantes, é que os transportes de radicais e outras substâncias da mãe ao feto, através da placenta, e das substâncias do feto à mãe começam, aproximadamente, a partir da quinta semana da vida fetal (Iqbal, 1999). Esse conhecimento alivia a angústia de muitas mães que faziam uso de medicamentos por ocasião de se saberem grávidas. De qualquer forma, as pessoas que desejam precaver-se do uso de quaisquer produtos durante o primeiro trimestre de gestação, estarão satisfatoriamente protegidas se mantiverem essa postura entre a 5a. e a 12a. semanas. Como cautelosamente avisam as bulas de psicotrópicos e outros tantos pesquisadores, apesar do uso muito difundido desses produtos, tais como benzodiazepínicos e antidepressivos, durante a gravidez, há ainda pouca informação a respeito de seus efeitos no feto. Diante dessas dúvidas, e com receio de não se saber o suficiente, há uma tendência geral para indicação de tratamentos nãofarmacológicos sempre que possível para o tratamento de transtornos da ansiedade e alguns poucos casos de depressão leve-moderada. A maioria desses tratamentos não-farmacológicos se faz às custas da terapia comportamental e cognitiva. Entretanto, como pode se apurar na maioria das pesquisas recentes, se alguma medicação for exigida, as mulheres grávidas devem receber, preferentemente, antidepressivos (ADT e ISRS) para prevenir conseqüências mais desastrosas de sua doença emocional sobre si mesma, sobre a criança e sobre sua família. Os limites das pesquisas de psicotrópicos em grávidas se devem, sobretudo, aos compreensíveis problemas para se submeter mulheres normais aos estudos. No Brasil, um estudo relativamente recente comparou os efeitos tóxicos de doses altíssimas de fluoxetina (de 8 a 16 mg/kg) e venlafaxina (40 e 80 mg/kg), administrado durante a terceira semana da gravidez em ratas e cães. A conclusão foi de que esses produtos podem reduzir o peso das crias (da Silva, 1999) quando as doses forem exageradamente altas. Tradicionalmente, o que mais preocupa e se pesquisa é saber se esses antidepressivos e outras drogas podem causar possíveis efeitos teratogênicos (de malformações) aos fetos. O uso dos antidepressivos durante a gravidez tem sido consideravelmente avaliado com respeito às condições de segurança. Alguns relatórios anteriores sobre antidepressivos tricíclicos (ADTs) sugeriam a necessidade ajustar a dose durante a gravidez para manter concentrações terapêuticas no sangue. De fato, em relação aos ISRS, também parece haver necessidade de aumento da dose em grávidas à partir da 20a. à 27a. semanas para se obter o mesmo efeito que nas pessoas não grávidas (Hostetter, 2000). Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), incluindo a fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram, representam um avanço importante na farmacoterapia dos transtornos do humor e são os tratamentos da escolha para muitos quadros afetivos. Entre esses quadros incluem-se a depressão maior (ou grave), a distimia, o transtorno do pânico, o transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos alimentares, e o transtorno disfórico pré-menstrual. Masand reviu os trabalhos sobre esse tema catalogados em Medline nos últimos 15 anos. A maioria dos autores pesquisados alega segurança na gravidez para os ISRS, notadamente para a fluoxetina. Os efeitos colaterais dos ISRS incluem distúrbios gastrintestinais, dor de cabeça, sedação, insônia em alguns casos, hiperatividade em outros, ganho ou perda de peso, a perspiração excessiva e disfunção sexual (Masand, 1999). A capacidade para determinar malformações fetais (teratogenicidade) e outros efeitos da medicação psiquiátrica no feto, recém nascido ou no lactente, deve ser muito bem discutida e considerada, em comparação com os riscos do não tratamento. A medicação, quando requerida, deve ser mantida na dose mínima necessária para tratar adequadamente os sintomas incômodos e perigosos. Revendo a bibliografia dos últimos dois anos, a maioria dos trabalhos mostra que os antidepressivos não têm nenhum efeito teratogênico aparente (Buist, 2000). Por outro lado, os estabilizadores do humor (Lítio, Carbamazepina e Valproatos) são mais prováveis ter efeitos teratogênicos e devem, em geral, ser evitados durante a gravidez. Horváth (2000) analisou, na Hungria, dados referentes à 127 grávidas que procuraram aconselhamento genético por fazerem uso de medicação durante a gravidez. A maioria dessas mulheres (78%) procurou o serviço de orientação genética antes da 12a. semana de gestação. As indicações principais para os tratamentos foram, por ordem de freqüência, as infecções, transtornos psiquiátricos (depressão e ansiedade), neurológicos (epilepsia), endócrinos (diabetes, hipertiroidismo), doenças cardiovasculares e problemas gastrintestinais. Os grupos principais das drogas utilizadas eram os antibióticos, analgésicos e antitérmicos, antidepressivos, antidiabéticos e anti-hipertensivos. Exames de ultra-som foram periodicamente realizados pelos autores no intuito de avaliar o desenvolvimento de malformações fetais em pacientes que faziam uso de medicações desde o primeiro trimestre da gravidez. Quando a paciente fazia uso de medicações múltiplas o risco de malformações aumentava, resultando em 6,3% dos casos. Em Milão, Addis (2000) examinou a possibilidade de risco aumentado para as malformações fetais devido ao uso do antidepressivo fluoxetina durante o primeiro trimestre da gravidez, mediante uma complexa meta-análise. Depois de analisados os dados, concluiu que o uso do fluoxetina, durante o primeiro trimestre da gravidez, não é associado com os efeitos teratogênicos no ser humano. O desenvolvimento intra-útero e peri-natal das crianças cujas mães fizeram uso de tricíclicos ou de fluoxetina durante a gestação não apresentou diferença daquelas crianças do grupo controle (que não usaram esses medicamentos). Em alguns neonatos, cujas mães foram tratadas com os antidepressivos perto do termo da gravidez, pode-se observar efeitos da substância e efeitos diretos da retirada delas (Wisner, idem). Outros estudos de meta-análise sobre efeitos adversos sobre o feto de medicações psicotrópicas analisaram dados de 12 anos; de janeiro de 1976 à fevereiro de 1998 (MEDLINE EMBASE). A conclusão foi de que nem os ISRS nem os ADT parecem causar anomalias e malformações congênitas, mas ambos podem ser associados com um risco aumentado pequeno de alterações menores, como por exemplo, a prematuridade e algumas complicações neonatais (Austin, 1998). Por outro lado, os benzodiazepínicos, o lítio, os anticonvulsivantes e a clorpromazina produzem uma taxa aumentada de anomalias congênitas assim como maiores problemas neonatais. O estudo ressalta ainda que, quando alguns psicotrópicos forem associados com anomalias congênitas e complicações peri-natais, não devemos esquecer que a doença mental, por si mesma, pode também ser associada com um resultado adverso no desenvolvimento da criança. Foram acompanhadas 969 mulheres grávidas em uso dos antidepressivos em idade gestacional mais avançada. Dessas, mais da metade (531) usou somente inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) e 423 usaram outros antidepressivos, e 15 usaram associações de antidepressivos (Ericson, 1999). Observações de Ericson (1999) sobre 969 grávidas em uso de antideprssivos 1 - As mulheres que usaram antidepressivos eram mais velhas e fumavam mais que outras mulheres controle 2 - Pareceu haver um excesso de mulheres elevadas da paridade entre elas 3 - A freqüência de nascimentos múltiplos era mais baixa do que esperada, com poucos nascimentos gêmeos nas mulheres que tinham usado ISRS 4 - A duração da gravidez entre as mães solteiras era mais curta que das casadas mas não afetou a sobrevivência infantil 5 - As crianças nascidas eram um tanto mais pesados do que esperados, notavelmente quando eram usados ADTs. 6 - Nenhum aumento de malformações congênitas foi observado no período. Baseado nesses dados, Ericson conclui que o uso dos antidepressivos na gravidez adiantada não parece acarretar algum risco significativo para o bebê detectável durante o período neonatal. Outras Drogas Aproximadamente um terço de todas as mulheres grávidas fazem uso de drogas psicotrópicas ao menos uma vez durante a gravidez. Embora as drogas psicotrópicas não sejam exaustivamente testadas, nem totalmente aprovadas pelo FDA (Administração para uso de Drogas e Alimentos dos EUA) para uso durante a gravidez, algumas mulheres continuam fazendo uso dessas medicações quando engravidam (Cohen, 1998). Os riscos do uso de drogas psicotrópicas durante a gravidez poderiam incluir os efeitos teratogênicos, o efeito tóxico neonatal direto, e o potencial para seqüelas neuro-comportamentais quando se trata por um período mais longo. Mas também existem os riscos do transtorno psiquiátrico para a integridade feto-placentária e o desenvolvimento fetal do sistema nervoso central. As decisões clínicas para o tratamento psico-farmacológico na gravidez devem envolver, além do médico, também a mulher e seu companheiro, sempre tendo em mente que a omissão de tratamento adequado pode ser extremamente danosa para a mãe e para a criança, apesar de ser comodamente confortável para o médico. Os riscos e os benefícios da farmacoterapia para estas mulheres devem ser pensados separadamente para cada paciente. Normalmente o tratamento deve ser limitado às situações onde os riscos do transtorno emocional à mãe e ao feto são, presumidamente, maiores que os eventuais riscos do tratamento biológico. Os interesses sobre a exposição fetal à medicação psicotrópica estão sendo crescentes na prática clínica de psiquiatras e de médicos generalistas da atenção primária. A necessidade de se saber mais sobre o uso de psicotrópicos durante a gravidez, pós-parto e lactação é imperiosa e deve-se, sobretudo, pela elevada e crescente taxa de doenças psiquiátricas durante esses períodos. Entre as drogas pesquisadas, sugere-se que há aumento do risco para malformações congênitas após a exposição intra-uterina do lítio e aos estabilizadores do humor, mas tal risco nunca pode ser provado para a maioria dos antidepressivos (Lanczik, 1998). Amamentação A maioria dos estudos procura relacionar concentração dos produtos químicos encontrados no leite materno e a concentração desses produtos do sangue da mãe (relação milk/plasma [M/P]). Apesar destes estudos serem em número já expressivo, há notavelmente poucos relatórios atestando efeitos adversos nos bebês expostos aos psicotrópicos administrados às suas mães (Llewellyn, 1998). A maioria das investigações recentes demonstra a segurança do feto exposto a antidepressivos inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) durante a gravidez. Todos os ISRSs relatados nos estudos foram excretados no leite materno, e níveis baixos foram detectados no sangue da criança (Misri, 2000). Entretanto, 74% por cento dos bebês de mães que usavam psicotrópicos não apresentaram nenhuma concentração detectada no sangue, ou poderia haver alguma concentração que se encontrava abaixo do limite de deteção do laboratório. Nos 26% restantes, as concentrações sanguíneas de psicotrópicos e/ou dos metabólitos ativos foram detectados. Em cada um destes casos, os bebês tinham sido expostos à medicação psicotrópica da mãe não apenas durante a gravidez mas também na amamentação (Birnbaum, 1999). Sobre a concentração de psicotrópicos que eventualmente pode surgir no sangue da criança que amamenta em mãe que faz uso de psicotrópicos foi avaliado em relação à venlafaxina (Efexor®). Os dados preliminares mostram que a dose de Venlafaxina e de seu metabólito ativo foi de 9,2% da dose administrada à mãe (Ilett, 1998). Estes dados sugerem uma baixa incidência de toxicidade infantil e de efeitos adversos associados com o uso dos antidepressivos e de benzodiazepínicos durante amamentação, sugerem também que nenhum desses medicamentos parece ser mais seguro do que outro. Conseqüentemente, a escolha do tratamento farmacológico durante a amamentação deve ser guiada pela restauração do bem estar psiquiátrico maternal. RISCOS DA FARMACOTERAPIA 1. Antipsicóticos a) Antipsicóticos Baixa potência CLORPROMAZINA Amplictil, Clorpromazina LEVOMEPROMAZINA Levozine, Neozine SULPIRIDA Dogmatil, Equilid TIORIDAZINA Melleril TRIFLUOPERAZINA Stelazine AMISULPRIDA Socian b) Antipsicóticos Alta potência FLUFENAZINA Anatensol, Flufenan HALOPERIDOL Haldol, Haloperidol PENFLURIDOL Semap PIMOZIDA Orap PIPOTIAZINA Piportil, Piportil L4 ZUCLOPENTIXOL Clopixol Seu uso durante o terceiro trimestre pode provocar ictericia, movimientos extrapiramidais, hiper e hiporreflexia no recém nascidos (A. Benarrabe, M. Bernardo, E. Arrufat e J. Salva. El manejo e o tratamiento de los trastornos mentais graves em a embarazada. Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr.,1998;26,3:187-2001). Seu uso, especialmente entre a 6ª e a 10ª semana de gestação, se associa a malformações neonatais. Há sempre absoluta necessidade de se considerar o risco decorrente da suspensão do tratamento com antipsicóticos, tendo em vista o aumento de mortes fetais nesses casos (A. Benarrabe, M. Bernardo, E. Arrufat e J. Salva, 1998). 2. Antidepresivos a) Tricíclicos AMITRIPTILINA Amytril, Tryptanol CLOMIPRAMINA Anafranil IMIPRAMINA Imipra, Tofranil MAPROTILINA Ludiomil NORTRIPTILINA Pamelor b) ISRS CITALOPRAM Cipramil, Não aumentam o risco de malformações congênitas. Seu uso em período perinatal pode provocar o aparecimento de irritação, convulsões e sintomas secundários aos efeitos anticolinérgicos, próprios deste tipo de medicamento (Lee S.Cohen, M.D., ande Jerrolde F. Rosenbaum, M.D. Psychotropic drug use during pregnancy: weighing the risks. J. Clin. Psychiatry 1998;59 (supl 2):18-28). Exceto para a fluoxetina, os datos que se têm deste grupo são limitados. No caso da fluoxetina, não existe Parmil FLUOXETINA Daforim, Deprax, Eufor, Fluxene, Nortec, Prozac, Verotina NEFAZODONA Serzone PAROXETINA Aropax, Pondera, Cebrilin SERTRALINA Novativ, Tolrest, Zoloft incremento do risco de aparição de malformações congênitas. (Alexis Llewellyn, Zachary N. Stowe, M.D., ande Charles B. Nemeroff,M.D.,Ph.D. Depressiom during pregnancy ande the porperium. J.Clin.Psychiatry 1997;58(suppl 15):26-32) c) IMAOs TRANILCIPROMINA Parnate, Stelapar MOCLOBEMIDA Moclobemida SELEGILINA Elepril, Jumexil 3. Eletroconvulsoterapia Eletroconvulsoterapia Os antidepressivos IMAOs devem ser evitados durante a gravidez devido ao aumento da probabilidade de malformações congênitas.(Lee S.Cohen, M.D., ande Jerrolde F. Rosenbaum, M.D., 1998) Até hoje não existem evidências de malformações congênitas pela Eletroconvulsoterapia. É o método recomendado para situações de alto risco, dado à sua eficacia e segurança (Alexis Llewellyn; Zachary N. Stowe, M.D.; ande James R. Strader, Jr. The use of lithium ande management of womem with bipolar disorder during pregnancy ande lactatiom J. Clin. Psychiatry 1998;59 (suppl 6):57-64). 4. Estabilizadores do Humor a) Litio CARBONATO DE LITIO Carbolim, Carbolitium, Litiocar, Neurolithiun b) Carbamazepina CARBAMAZEPINA Carbamazepina, Tegretard, Tegretol c) Acido valproico ÁCIDO VALPRÓICO Depakene, Valpakine 5. Benzodiazepínicos ALPRAZOLAM Frontal, Tranquinal Apesar de controversa, a administração de Lítio durante o primeiro trimestre está associada a um aumento no número de malformações cardiovasculares. Seu uso no período perinatal se relaciona com a síndrome do "floppy baby", caracterizada por cianose e hipotonia muscular (Ellem Leibenluft, M.D. Issues im the treatment of womem with bipolar illness. J.Clin.Psychiatry 1997;58 (supl 15):5-11). De 0,5-1% dos casos de espina bífida estariam relacionados à utilização de carbamazepina no primeiro trimestre. A carbamazepina é uma alternativa para os casos de resistencia ao litio ou, no primer trimestre, se a mania não cede com antipsicóticos ou TEC. Aconselha-se administrar folatos e vitamina K, juntamente com a carbamazepina para evitar a diminuição dos fatores de coagulação, dependientes que são das malformações neuronais (Ellem Leibenluft, M.D., 1997). O uso do (Di)Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico está associado com defeitos na formação do tubo neural em 3 a 5% dos fetos. O Ácido Valpróico não deve, de forma alguma, ser usado na gravidez, inclusive em situações extremas (Ellem Leibenluft, M.D., 1997). Existe risco de anomalías congênitas pela utilização de tranquilizantes benzodiazepínicos durante o primeiro trimestre da gravidez. Sua utilização no período BROMAZEPAM Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium, Novazepam, Somalium, Sulpam BUSPIRONA Ansienon, Ansitec, Bromopirim , Brozepax, Buspanil, Buspar CLOBAZAM Frizium, Urbanil CLONAZEPAM Clozal, Rivotril CLORDIAZEPÓXIDO Psicosedim CLOXAZOLAM Elum, Olcadil DIAZEPAM Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Diazepan, Kiatriun, Noam, Somaplus, Valium LORAZEPAM Lorium, Lorax, Mesmerin perinatal provoca alterações na termorregulação, pode favorecer apnéia, hipotonia muscular e diminuição na puntuação do Apgar do recém naascido. Seu uso deve ser evitado durante o primeiro trimestre. Entretanto, usados durante o segundo e terceiro trimestre, o uso ocasional de tranquilizantes benzodiazepínicos não costuma afetar a gestação e o feto de forma negativa (Lee S.Cohen, M.D., ande Jerrolde F. Rosenbaum, M.D. , 1998). Gravidez e Esquizofrenia (Gravidez e Medicamentos - 3) Tanto a mãe esquizofrênica como o filho são pacientes de alto risco psicossocial. A Esquizofrenia, apesar de ser uma doença psiquiátrica crônica e que requer tratamento por toda vida, quando bem tratada não é impedimento para a maternidade, pelo menos sob o ponto de vista biológico. De modo geral, nessas condições a gravidez é pouco recomendável e ela deve ser evitada por representar um duplo risco, tanto para a mãe como para o filho, considerando os fatores biológicos, psicossociais e genéticos. Não obstante, a psiquiatria deve estar preparada, pois, às vezes a paciente esquizofrênica engravida sem planejamento. O problema da gravidez na esquizofrenia não é, absolutamente, médico. Trata-se de um agravo psicossocial, familiar e de maternidade. Isso sem contar a probabilidade genética da transmissão da doença ao filho. O fator de risco para herança esquizofrênica é, de modo geral, em torno de 10% para aqueles que têm um membro familiar direto com a doença e de aproximadamente 40% se a doença afeta ambos os pais ou gêmeos idênticos. Aproximadamente 60% dos portadores de esquizofrenia possuem parentes não próximos com a doença. O distúrbio de vestígios no olhar é uma das características genéticas que parece ser associada com a esquizofrenia. Esse risco hereditário da esquizofrenia costuma se manifestar na criança, caso tenha adquirido, geralmente depois dos 15 anos de idade. Embora algumas delas possam portar, desde o berço ou primeira infância, traços de personalidade esquizóide ou paranóide, podem também ser crianças que estão estudando bem, habilosas e socialmente normais mas, de súbito, manifestam o quadro com as alucinaciones e delírios característicos. Riscos Entre os riscos da gravidez da mãe esquizofrênica, além daqueles vindos das próprias alterações psíquicas que a gestação favorece, estão os efeitos secundários dos medicamentos usados para essa doença. Esses psicofármacos antipsicóticos podem afetar o feto, principalmente quando usados nos três primeiros meses de gestação. Quando a mãe usa psicofármacos no final da gravidez, o filho pode apresentar efeitos colaterais depois do nascimento, como por exemplo, dificuldades na sucção da mama, taquipnéia (respiração rápida), taquicardia, irritabilidade, tremores, sudorese aumentada e retenção urinária. Mas nenhum desses efeitos tem gravidade. Outro fator de risco, também de pouca gravidade, é o aumento das probabilidades de complicações de parto. As mulheres com esquizofrenia têm probabilidade maior de problemas do parto, incluindo-se períodos mais curtos de gestação e baixo peso no recém-nascido. Talvez os maiores problemas seja, realmente, na esfera da atenção materna e da transmissão genética da esquizofrenia. Geralmente, apenas 30% das crianças filhas de pacientes com problemas psiquiátricos graves (Psicose Puerperal, Esquizofrenia e Episódios agudos de Transtorno Bipolar) recebem atenção materna satisfatória. Conduta A melhor conduta que se pode idealizar, na questão das pacientes esquizofrênicas e do ponto de vista científico, é prevenir a gravidez. Conhecendo os riscos, a própria paciente ou, mais provavelmente, os familiares, devem optar por algum método anticonceptivo constante ou até definitivo. Eticamente, entretanto, não se pode proibir que as pacientes psicóticas engravidem. Caso isso aconteça, as atenções pré-natais devem ser redobradas, valendo-se de um psiquiatra juntamente com o obstetra. É desejável que se use o mínimo de medicamentos necessários para manter a paciente fora da crise. Na gravidez tenta-se evitar o uso de AP no primeiro trimestre, mas se for necessário recomenda-se o uso de haloperidol ou trifluoperazina (Altshuler, L.L.; Cohen, L.; Szuba, M. e cols. Pharmacological management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am. J. Psychiatry, v.153, pp. 592-606, 1996; Cohen, L.S.; Rosembaum, J.F. Psychotropic drug use during pregnancy: weighing the risks. J. Clin. Psychiatry, v. 59, n. 2, pp.18-28, 1998; Miller, L.J. Treating pregnant patients with psychotropics drugs. Conference News Online, U.S. Psychiatric & Mental Health Congress,1996). Volta para PARTE 1 Volta para PARTE 2 Tabela de Medicamentos na Gravidez Ballone GJ - Gravidez e Psicotrópicos - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, disponível em <http://gballone.sites.uol.com.br/mulher/gravimed.htm>2002 Bibliografia 1. Addis A; Koren G - Safety of fluoxetine during the first trimester of pregnancy: a meta-analytical review of epidemiological studies. - Psychol Med, 2000 Jan, 30:1, 89-94 2. Adele C. Viguera, M.D., Ruta Nonacs, M.D., Lee S. Cohen, M.D., Leonardo Tondo, M.D., Aoife Murray, A.B., ande Ross J. Naldessarini, M.D. Risk of recurrence of bipolar disorder im pregnant ande nonpregnant wome after discontinuing lithium maintenance. Am. J. Psychiatry 2000;157:179-184. 3. Alexis Llewellyn, Zachary N. Stowe, M.D., ande Charles B. Nemeroff,M.D.,Ph.D. Depressiom during pregnancy ande the puerperium. J.Clin.Psychiatry 1997;58(suppl 15):26-32 4. Austin MP; Mitchell PB - Psychotropic medications in pregnant women: treatment dilemmas. - Med J Aust, 1998 Oct, 169:8, 428-31 5. Birnbaum CS; Cohen LS; Bailey JW; Grush LR; Robertson LM; Stowe ZN - Serum concentrations of antidepressants and benzodiazepines in nursing infants: A case series. - Pediatrics, 1999 Jul, 104:1, e11 6. Buist A - Managing depression in pregnancy. - Aust Fam Physician, 2000 Jul, 29:7, 663-7 7. Chung TK, Lau TK, Yip AS, Chiu HF, Lee DT - Antepartum depressive symptomatology is associated with adverse obstetric and neonatal outcomes. - Psychosom Med 2001 Sep-Oct;63(5):830-4 8. 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Também se aplica aos medicamentos nos quais os estudos em animais mostraram efeitos adversos sobre o feto, mas os estudos controlados em humanos não demostraram riscos para o feto. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição com Cautela. Acebutolol Acetilcisteína Acido fusídico Ac. nalidíxico Ambroxol AINE2 ß lactámicos Macrólidos Sulfonamidas3 Anfotericina B Aztreonam Bromexina Calcitonina Carbocisteína Ciproheptadina Cisaprida Cromoglicato Na+ Dietilpropión Etambutol Famotidina Fenoterol Fentanilo4 Flouxetina Glucagón Granisetrón Indometacina Ipratropio Lactulosa Levamisol Loperamida Loratadina Meperidina4 Naloxona Nedocromil Nistatina Nitrofurantoína Ondansetrón Oxitropio Paracetamol Piperacilina Piperazina Piridostigmina Praziquantel Probenecid Quinina Ranitidina Salbutamol Sucralfato Clindamicina Clorfeniramina Clotrimazol Metoclopramida Metronidazol5 Morfina4 Terbutalina Terfenadina Vasopresina Categoria C - Os estudos em animais têm demonstrado que esses medicamentos podem exercer efeitos teratogênicos ou é tóxico para os embriões, mas não há estudos controlados em mulheres ou não há estudos controlados disponíveis em animais nem em humanos. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição com Risco. AAS2 Acetazolamida Aciclovir Acido folínico ACTH Adenosina Albendazol Amantadina Amikacina Aminofilina Amiodarona Anfetamina Imidazólicos,azoles Quinolonas Astemizol Atenolol Atropina Bacitracina Betacaroteno Betanecol Bromocrptina Captopril Carbamazepina Catecolaminas Ciclosporina Clomipramina Clonazepam Clonidina Cloramfenicol Cloroquina Clorpromazina Codeína4 Corticoesteroides Cotrimoxazol Crotamitón Dantrolene Dextrometorfan4 Diazóxido Difenhidramina Digoxina Droperidol Edrofonio Etosuccimida Fenilefrina Fisostigmina Flumazenil Furazolidona Furosemida Gentamicina Griseofulvina Haloperidol Heparina Hidralazina Hidrato de cloral Hidroxizina Hierro Homatropina Idoxouridina Imipenem/Cilastin Insulina Lindano Manitol Meclicina Metildopa Metilfenidato Mexiletina Isoniazida Isosorbide Kaolín pectina Lidocaína Midazolam Milrinona Neomicina Neostigmina Nifedipino Nitrofurazona Omeprazol PamoatodePirantel PamoatodePirvinio Paramomicina PeniciloilPolilisina Pentamidina Pilocarpina Pirazinamida Pirimetamina Pralidoxima Primaquina Procainamida Procaína Prometazina Propafenona Propranolol Protamina Quinidina Rifampicina Teofilina Tiabendazol Tolazolina Vancomicina Vecuronio Verapamilo Categoria D – Na categoria D já existe evidência de risco para os fetos humanos, mas os benefícios em certas situações, como por exemplo, nas doençass graves ou que põem em risco a vida e para as quais não existe outra alternativa terapêtica, podem fazer com que o uso durante a gravidez esteja justificado, apesar dos riscos. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição como sendo de Alto Risco. Amitriptilina Azatioprina Benzodiazepinas Bleomicina Ciclofosfamida Cisplatino Citarabina Clobazam Clorambucil Clorazepato Cortisona Daunorrubicina Doxorrubicina Enalapril Espironolactona Estreptomicina Fenitoína Fenobarbital 5-Fluouracilo Hidroclorotiazida Imipramina Kanamicina Mebendazol Meprobamato Mercaptopurina Metadona Metotrexato Penicilamina Pentobarbital Primidona Procarbazina Propiltiouracilo Propiltiouracilo Tatraciclinas Tiopental Triamterene Valproato Vinblastina Vincristina Zidovudina Categoria X – Finalmente vem essa categoria X, onde os estudos em animais ou humanos têm demonstrado que o medicamento causa alterações fetais ou há evidência de aumento no risco para o feto com base na experiência em humanos ou ambos. O risco supera claramente qualquer possível benefício. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição como sendo de Perigo. Acenocumarol Ganciclovir Gonadotrofina coriónica Podofilina Warfarina ___________________________________________________________________ EMBRIOFETOPATIAS MEDICAMENTOSAS Praticamente um aspecto cultural de nossa sociedade (estimulado pela estrutura farmacêutica), a automedicação ou a prescrição de medicamentos por leigos (mesmo os que vestem avental branco por detrás do balcão da farmácia) é um dos principais perigos para a saúde e o desenvolvimento do embrião e do feto. Muitos medicamentos, quando administrados em fases específicas da gravidez, têm grande potencial teratogênico, ou seja, são capazes de provocar malformações graves e irreversíveis. Mesmo remédios aparentemente banais, como a aspirina, ou um simples expectorante a base de iodo, são contra-indicados em determinados estágios da gravidez, por poderem levar ao aparecimento de complicações para a criança. Duas regras valem ouro para contornar estes problemas: a primeira é nunca tomar remédios sem orientação médica, principalmente se você já sabe que está grávida; a segunda é avisar o médico quando da possibilidade de gravidez, mesmo que o problema tratado seja simples caso de acne. A lista de medicamentos suspeitos de provocar embriopatias (lesões ao embrião tal como é definido o ser humano nos três primeiros meses de gestação) ou fetopatias (lesões ao feto tal como é conhecido o ser humano à partir dos três meses de gestação até o nascimento) é demasiado extensa. Foge ao objetivo deste livro citar todos, mesmo porque muitos medicamentos desta lista já estão em desuso ou têm emprego muito restrito. Com o objetivo de orientar a gestante citaremos os medicamentos de uso mais comum, de acordo com o uso clínico e os conhecimentos sobre eles acumulados. Talidomida Analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios Antibióticos Iodo Retinóides Anticonvulsivantes Agentes anticoagulantes Agentes anticancerígenos A talidomida é exemplo histórico único de sedativo, outrora considerado "inofensivo" na gestação, que provocou epidemia de malformações graves de membros, acometendo mais de dez mil crianças no mundo entre 1959 e 1961. Atualmente ainda é utilizada no tratamento da hanseníase (lepra). Qualquer mulher em idade fértil que utilize este medicamento deve ser submetida a tratamento anticoncepcional concomitante obrigatório e rigoroso. Analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios na gravidez O ácido acetilsalicílico (AAS) é dos medicamentos mais comumente utilizados no controle da febre e da dor, geralmente sem supervisão médica. Vários estudos de grande porte já foram realizados para avaliar a segurança de seu uso na gravidez, não tendo nenhum deles até agora conseguido relacionar o seu uso no primeiro trimestre de gestação a nenhum tipo de embriopatia ou malformação. Por outro lado o uso do ácido acetilsalicílico no final da gravidez está associado vários distúrbios tanto maternos como fetais. O ácido acetilsalicílico pode inibir o desencadeamento do trabalho de parto e levar à pós-maturidade fetal. Por ser um inibidor da agregabilidade plaquetária está implicado com fenômenos hemorrágicos tanto maternos quanto do recém-nascido. Por competir com a ligação da bilirrubina com a albumina pode provocar icterícia e impregnação bilirrubínica do sistema nervoso central causando deficiência mental. Finalmente por ser inibidor da atividade de prostaglandinas, ele e todos os anti-inflamatórios não hormonais, podem induzir ao fechamento precoce do ducto arterioso fetal provocando hipertensão arterial pulmonar e insuficiência cardíaca. Deste modo o ácido acetilsalicílico e todos os anti-inflamatórios devem ser evitados no terceiro trimestre da gestação. A dipirona, apesar de ser largamente utilizada no Brasil, praticamente inexiste nos Estados Unidos e na Europa, refratários ao seu uso em razão de ter sido implicada na gênese de alguns casos de agranulocitose (diminuição na produção de glóbulos brancos) por ocasião dos estudos clínicos iniciais. Deste modo não existem estudos adequadamente amplos que demonstrem a sua segurança ou a sua teratogenicidade na gravidez humana. O paracetamol (apesar de como a dipirona também poder causar distúrbios na produção de glóbulos brancos) é analgésico e antitérmico bastante difundido na Europa e América do Norte. Uma série de estudos já demonstraram sua segurança durante a gravidez, sendo praticamente desprovido de potencial teratogênico. Apesar de já ter sido implicado em casos isolados de metahemoglobinemia do recém-nascido e hiperbilirrubinemia neonatal, é considerado o medicamento mais seguro e de primeira escolha a ser utilizada na gestação. Antibióticos na gravidez Os antibióticos clássicos mais seguros durante o primeiro trimestre da gestação são os do grupo das penicilinas (penicilina G benzatina, penicilina G procaína, penicilina G cristalina, penicilina G potássica, fenoximetilpenicilina, ampicilina, amoxacilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxaclina, carbenicilina e outras); os do grupo da cefalosporinas (cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefoxitima, ceftriaxona, cefaclor, cefadroxil, cefuroxima, e outras); os macrolídeos como a eritromicina, e em especial a espiramicina utilizada no tratamento da toxoplasmose congênita) e os do grupo das sulfonamidas (sulfametoxazol, trimexazol, sulfadiazina, sulfissoxazol e outras). Os principais antibióticos contra-indicados durante a gravidez são os do grupo das tetraciclinas (clortetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina e outras) por causarem escurecimento dos dentes, hipoplasia do esmalte dentário e eventualmente anormalidades do crescimento ósseo, principalmente quando utilizadas no segundo e terceiro trimestre da gestação; os do grupo dos aminoglicosídeos (especialmente a estreptomicina) por lesar o nervo auditivo, comprometendo a audição; os do grupo das quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina e outras) pela capacidade de lesar a cartilagem de crescimento, interferindo no desenvolvimento ósseo. As sulfonamidas, por competirem com a bilirrubina pelo sítio de ligação na albumina, têm a capacidade teórica de agravar a icterícia neonatal quando utilizadas no final da gestação e por isto vinham sendo evitadas. No entanto, seu uso recente para tratar casos de toxoplamose congênita vem refutando esta possibilidade. O cloranfenicol é responsabilizado por um quadro de intoxicação grave no recém-nascido conhecida como "síndrome do bebê cinzento". Decorre da imaturidade e incapacidade do fígado do bebê para metabolizar este antibiótico. A mortalidade desta intoxicação chega a quarenta por cento. Por esta razão o cloranfenicol e seu análogo o tianfenicol são absolutamente contraindicados no último trimestre da gestação. IODO & Gestação O iodo e seus derivados (principalmente o iodeto de potássio), é facilmente encontrado em medicamentos aparentemente inofensivos como xaropes expectorantes, ou antissépticos cutâneos. Os preparados à base de iodo são absolutamente contra-indicados durante a gravidez (em especial à partir da décima terceira semana de amenorréia ), uma vez que têm a capacidade de cruzar a placenta e interferir na produção de hormônios da tireóide do feto, causando bócio e hipotireoidismo . O uso repetitivo ou em grande escala de antissépticos cutâneos à base de iodo deve ser evitado (principalmente em profissionais de saúde) uma vez que o iodo pode ser absorvido pela pele. O uso de xaropes para tosse deve ser feito com cuidado, de preferência sob supervisão médica e nunca com preparados à base de iodo. Retinóides Os retinóides (derivados de síntese da vitamina A), formam junto com a talidomida, o grupo de medicamentos de maior poder teratogênico conhecido na espécie humana. Atualmente dois derivados estão em uso clínico: a isotretinoína e o etretinato. A isotretinoína é utilizada para o tratamento da acne (popularmente conhecida como espinhas). Seu uso na gravidez está associada a uma síndrome malformativa bem conhecida, caracterizada por anomalias crâniofaciais (hipoplasia da face, microftalmia, fenda palatina, microtia e anomalias do canal auditivo externo); malformações do sistema nervoso central (microcefalia, hidrocefalia, cisto da fossa posterior, cegueira cortical, paralisia facial, paralisia oculomotora, anomalias do fechamento do tubo neural, holoprosencefalia); malformações cardíacas (comunicação inter-ventricular, transposição de grandes vasos, tetralogia de Fallot, hipoplasia do arco aórtico, hipoplasia do ventrículo esquerdo); anomalias gênito-urinárias (hidronefrose e hipoplasia renal); entre outras (fístula esôfago-traqueal, hipoplasia suprarrenal, etc...). A isotretinoína é completamente eliminada do organismo somente um mês após terminado o tratamento. Nesse período a mulher deve estar em regime de anticoncepção. O etretinato é um medicamento utilizado na terapêutica de outro problema dermatológico: a psoríase. Seu uso durante a gestação humana está associado a diversas anomalias como distúrbios do fechamento do tubo neural, acometimento do sistema nervoso central com anoftalmia, malformações esqueléticas e crânio-faciais. Devido à eliminação excessivamente lenta deste medicamento do organismo, a gravidez estará absolutamente contra-indicada durante todo o tratamento e por mais dois anos após a sua interrupção. É importante lembrar que estes produtos são absorvidos pela pele, e os riscos teratogênicos existem mesmo quando utilizados sob a forma de cremes. ANTICONVULSIVANTES NA GRAVIDEZ Anticonvulsivantes são medicamentos utilizados especificamente no tratamento da epilepsia (doença do sistema nervoso caracterizada por crises convulsivas). De uma maneira geral, e independente do uso destes medicamentos, os descendentes de pacientes epilépticos têm um a chance duas a três vezes maior de apresentar anomalias congênitas do que a população de indivíduos normais, fato este provavelmente ligado à doença de base. O tratamento da epilepsia durante a gravidez é assunto muito delicado. Se por um lado nenhum medicamento anticonvulsivante é completamente seguro durante a gestação, por outro, este é um tipo de doença que não pode deixar de ser controlada, mesmo porque as crises podem ocasionar lesões ao feto. Alguns remédios no entanto devem ser evitados e substituídos durante a gestação. Os derivados das oxazolidinas (trimetadiona e parametadiona) são formalmente contra-indicados para mulheres em idade de procriação, uma vez responsabilizados por várias malformações fetais graves (retardo mental; retardo de crescimento intra-uterino; malformações cardiovasculares, urinárias e de membros; alterações na face; fenda palatina; entre outras). O uso da difenilhidantoína durante a gravidez está associada a uma síndrome específica caracterizada por dismorfia facial, anomalias menores de extremidades (hipoplasia de falange distal e unhas), retardo de crescimento intra-uterino, retardo neuropsicomotor, anomalias cardíacas, fendas labiopalatinas. Recentemente associou-se também o uso desta droga ao aparecimento de tumores graves como o retinoblastoma, quando utilizada durante a gestação. O ideal é que esta droga seja, quando possível, substituída durante a gestação. Quando o quadro clínico não o permita, sua dose deve ser monitorizada e mantida nos limites terapêuticos inferiores, sempre com acompanhamento ecográfico. O Ácido valpróico está associado a um risco específico de 1 por cento de anomalias de fechamento do tubo neural. Propõe-se um esquema de prevenção destas patologias com o uso de ácido fólico nos três meses antecedendo a concepção e durante o período de embriogênese do sistema nervoso. Existe também o risco de dismorfias e possivelmente de anomalias cardíacas, cujos riscos ainda não estão estimados. A detecção precoce de anomalias neurais pode ser feita através da dosagem de alfafetoproteína e/ou acetilcolinesterase durante a gestação. Agentes Anticoagulantes e Gestação Os anticoagulantes cumarínicos são medicamentos utilizados de maneira contínua em uma série de patologias (prótese cardíaca, flebite, embolia pulmonar). Mulheres em idade de procriação que utilizem estes medicamentos devem utilizar esquema anticoncepcional eficiente, uma vez que o risco teratogênico reconhecido está em torno de 16%. No caso de gravidez indica-se a substituição destes produtos por derivados heparínicos. AGENTES ANTECANCERÍGENOS E GRAVIDEZ Por possuírem uma ação inibitória específica sobre a proliferação celular, o uso de agentes cancerígenos durante a gestação está associada a malformações congênitas em cerca de 10 a 35% dos casos. Toda mulher em idade fértil que faça uso destes produtos deve estar protegida por esquema anticoncepcional eficiente.
