gestacao_ativa_ficha_inscricao

Ficha de Inscrição
Projeto Gestação Ativa
Nome da servidora: ____________________________________________________________
Setor: ________________________
Telefone: (
Cargo/Função: ________________________________
)____________ Contato familiar: (
)_______________ __________________
Data de nascimento: ____/____/______
Idade: _________
Tipo sanguíneo: ______
Estado civil:
( ) divorciada
( ) viúva
( ) solteira
( ) casada
(
) em
união estável
Possui plano de saúde? ( ) não
( ) sim. Qual? ________________________________
Realizava atividade física antes da gravidez? ( ) não
( ) sim. Qual? ___________________
Realiza atividade física durante a gravidez? ( ) não
( ) sim. Qual? ___________________
Tempo de gestação: ___________________
Realiza pré-natal : ( ) não
Data provável do parto: __________________
( ) sim. Onde? Responsável:___________________________
Gravidez anterior: ( ) não
( ) sim. Quantas? _______________
Aborto espontâneo: ( ) não
( ) sim. Quantos? _______________
Parto(s) vaginais: ( ) não
( ) sim. Quantos? _______________
Parto(s) cesáreos ( ) não
( ) sim. Quantos? _______________
Intercorrências em gestações anteriores? (Especificar)________________________________
Sintomas durante a gestação atual:
( ) Enjoo
( ) Prisão de ventre
( ) Vômito
( ) Dor nas costas
( )Azia
(
) Dor nas pernas
( )Inchaço
Outros ( ) ______________________________________________________
Patologias:
Hipertensão ( )
Diabetes ( )
( ) Trombose ( ) Infecção urinária
Possui alguma alergia?
Fuma? ( ) não
( ) Doença cardíaca
( ) Outras ___________________________________
( ) não
( ) sim. Qual? _________________________
( ) sim
Ingere bebida alcoólica? ( ) não
( ) às vezes
Faz uso de alguma droga ilícita ( ) não
( ) sim. Qual? __________________________
Faz uso de medicamento contínuo? ( ) não
( ) com frequência
( ) sim. Qual? ____________________
Aceitação da gestação atual: ( ) boa aceitação ( )média aceitação ( )baixa aceitação
_________________________________________________
Servidora
Data: ____/____/_______
Obs.: As informações fornecidas serão somente para conhecimento dos profissionais de saúde envolvidos no
projeto e serão tratadas com sigilo e ética profissional.