Avaliação clínica do sistema cardiovascular da

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM
PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE
BRASÍLIA (HMIB)
Alessandra Severiano – R2 pediatria
Orientadora: Dra Sueli Falcão
Brasília, 4 de dezembro de 2012
www.paulomargotto.com.br
Introdução
 Anormalidade na avaliação do sistema cardiovascular
 Possibilidade de estar relacionada a doenças graves.
 Presença de sopro cardíaco
 Apesar de frequentemente tratar-se de sopro inocente, é
a maior causa de encaminhamentos ao cardiologista
pediátrico;
 Trabalhos demonstraram que mais de 70% dos pacientes
encaminhados ao especialista devido a presença de
sopro, eram normais.
Introdução
 Preocupação em descartar ou confirmar doença/
gravidade;
 Por outro lado, deve-se ter cautela para evitar
iatrogenia: ansiedade na família, exames e
encaminhamentos desnecessários.
Introdução
 Diante disso, ressalta-se que o pediatra deve estar
capacitado para realizar a avaliação cardiovascular de
modo sistematizado, além de possuir conhecimento
sobre a fisiologia cardiovascular nas diferentes faixas
etárias.
 Assim, será possível selecionar os pacientes que
realmente necessitam de avaliação pelo cardiologista e
determinar a urgência necessária para esta avaliação.
Objetivo
 Objetivo: Revisão da literatura abordando aspectos da
anamnese e exame físico da criança que auxiliam o
pediatra a identificar pacientes potencialmente
portadores de cardiopatias.
Discussão
 Com a finalidade de aumentar a resolutividade do
atendimento pediátrico e consequente redução de
encaminhamentos aos serviços especializados, os
pediatras devem adotar uma abordagem
sistematizada, a qual deve ser iniciada por uma
história clínica dirigida seguida do exame físico
detalhado.
Discussão
História Clínica
 Presença de sintomatologia
 Lactentes: cansaço e sudorese do polo cefálico durante as
mamadas, cianose, palidez e icterícia prolongada.

Uma particularidade nos neonatos é que a ausência de
sintomatologia não descarta cardiopatia, como nos pacientes
portadores de cardiopatias congênitas com hiperfluxo
pulmonar ou naqueles com coarctação da aorta.
Discussão
 Crianças maiores: taquipnéia, intolerância ao exercício,
síncope, dor torácica, palpitações, cefaléia, cianose e
arritmia cardíaca.
Discussão
 Antecedentes pessoais:
 Fatores materno-gestacionais: diabetes gestacional,
infecções, uso de drogas e álcool, uso de medicações com
potencial teratogênico, prematuridade, baixo peso ao
nascer;
 Presença de malformações congênitas;
 Doenças prévias: episódios recorrentes de sibilância e
pneumonias.
Discussão
 Antecedentes familiares:
 Cardiopatia congênita;
 Ocorrência de morte súbita inexplicável na família;
 Lúpus eritematoso sistêmico e doenças do colágeno na
mãe.
 Após a obtenção da história clínica, um exame físico
completo deve ser realizado.
 Um exame normal prévio não garante ausência de
cardiopatia, devendo ser realizado um exame
cardiovascular completo a cada controle pediátrico.
Discussão
Exame físico
 Ectoscopia:
 Cianose: central x periférica;
 Palidez;
 Alterações da perfusão;
 Circulação colateral;
 Edema;
 Estase jugular;
 Baqueteamento digital;
 Características fenotípicas sugestivas de síndromes.
Discussão
 Sinais vitais:
 Frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial:
interpretação de acordo com os padrões para a faixa
etária.

Importante utilizar manguito adequado.
 Antropometria:
 Medir peso e estatura.

Alterações do crescimento no contexto de doença
cardiovascular, sugerem gravidade e são mais frequentes nas
cardiopatias cianóticas.
Discussão
 Avaliação dos pulsos:
 Pulsos de grande amplitude nas extremidades superiores
e fracos ou ausentes em membros inferiores sugerem
coarctação da aorta;
 Pulsos de grande amplitude: ocorrem nos estados
hipercinéticos, PCA com repercussão hemodinâmica,
grandes fístulas arteriovenosas sistêmicas e insuficiência
aórtica (pulso em martelo d’agua);
 Pulsos de baixa amplitude podem estar associados a
obstrução a saída do fluxo do ventrículo esquerdo.
Discussão
 Região cervical:
 Sopros;
 Frêmitos;
 Alterações do pulso;
 Batimentos visíveis ou palpáveis em fúrcula;
 Alterações na tireóide.
Discussão
 Tórax
 Inspeção:



Abaulamentos precordiais podem sugerir dilatação cardíaca crônica.
Sulco de Harrison: pode sugerir grandes shunts esquerdo-direito e
raquitismo.
“Tórax hiperdinâmico”: ocorre, em geral, em cardiopatias com
aumento de volume.
 Palpação:
 Localização e extensão do ictus:
 RN: coração horizontalizado e ictus no 4º EICE e à esquerda da
linha hemiclavicular.
 Em escolares e adultos, localiza-se no 5º EICE, à direita da linha
hemiclavicular.
 Presença de frêmito.
Discussão
 Ausculta:
 Ambiente silencioso e criança calma;
 Ausculta-se não somente os focos precordiais mas
também as áreas de irradiação: pescoço, dorso e axilas.
 Estabelecer um roteiro favorece a sistematização:




Caracterizar o ritmo cardíaco: regular ou irregular;
Avaliar variações na frequência cardíaca;
Bulhas (1ª e 2ª): intensidade, desdobramentos;
Ruídos adicionais: 3ª e 4ª bulhas, cliques, estalidos, sopros
cardíacos.
Discussão
 Variações do ritmo cardíaco :
 Arritmia sinusal ou respiratória
 Taquicardia sinusal: febre, ansiedade, dor etc.
 Taquicardia supraventricular paroxística: início e fim abruptos,
com frequencia cardíaca muito alta, geralmente acima de 250300/min em lactentes e 180-200/min em crianças maiores e se
associa a manifestações de baixo débito e congestão.
 Bradicardia grave sustentada, na faixa de 60/min em neonatos e
lactentes, e 40-50/min em crianças maiores: em geral associa-se
ao BAVT congênito.
 Extrassístoles isoladas e esporádicas, em crianças assintomáticas
e sem outros achados ao exame, geralmente não têm significado
clínico.
Discussão
 Sons normais – bulhas cardíacas:
 B1:



Fechamento das válvulas AV;
Identifica o início da sístole ventricular;
Avaliada nos focos do ápice (mitral e tricúspide).
 B2:



Fechamento das válvulas semilunares;
Avaliada nos focos da base;
Identifica o início da diástole.
A partir da identificação de B1 e B2, todos os outros
ruídos podem ser localizados no ciclo cardíaco.
Discussão
 Os sopros são os sons anormais mais facilmente
identificáveis e por isso sua caracterização deve ser
enfatizada:
 Fase do ciclo cardíaco na qual ocorrem: sistólicos, diastólicos




ou contínuos (ocorrem nas duas fases do ciclo sem
interrupção).
Localização: região do coração em que apresenta maior
intensidade.
Qualidade (timbre): rude, áspero, suave, musical, aspirativo,
em ruflar.
Tonalidade: graves ou agudos.
Intensidade ou volume: depende do referencial auscultatório
do examinador e não necessariamente define a gravidade.

Genericamente podem ser caracterizados em 6 níveis.
Discussão
 Sopros inocentes:
 Produzidos por um fluxo normal e alterações do fluxo
alteram a intensidade do sopro.
 Podem ser sistólicos ou contínuos, mas nunca ocorrem
isoladamente na diástole, e os mais frequentes nas
crianças são:





Sopro vibratório de Still;
Sopro de ejeção pulmonar;
Sopro de ramos pulmonares;
Sopro supraclavicular (carotídeo);
Zumbido venoso.
Discussão
 Sopro de Still:
 Mais frequente, detectado em 75-85% dos escolares.
 Fluxo turbulento em região de estreitamento na saída
do ventrículo esquerdo e melhor ouvido na borda
esternal esquerda média ou entre a borda esternal baixa
e o apêndice xifóide.
Discussão
 Sopro de ejeção pulmonar:
 Crianças, adolescentes e adultos jovens.
 Agudo, ejetivo e ouvido na borda esternal esquerda alta.
 Tem origem na via de saída do ventrículo direito e irradia
ao longo da artérias pulmonares, podendo ser ouvido no
dorso e nas axilas.
Discussão
 Sopro de ramos pulmonares:
 Não ocorre após os seis meses de idade;
 É melhor auscultado na borda esternal esquerda alta,
sendo ejetivo, sistólico e de baixa intensidade;
 Por ocorrer em uma faixa etária na qual é elevada a
incidência de cardiopatias, é um diagnóstico a ser dado
pelo cardiologista.
Discussão
 O sopro supraclavicular (ou carotídeo):
 Qualquer faixa etária;
 Causado pelo fluxo sanguíneo normal para a aorta e para
os vasos da região cervical;
 É melhor auscultado na fossa supraclavicular e
unilateralmente no pescoço, sobre as carótidas;
 Diminui de intensidade ou desaparece com a
hiperextensão dos ombros.
Discussão
 Zumbido venoso:
 Único sopro inocente contínuo;
 É um som produzido pelo sangue que retorna das
grandes veias (inominada, jugular interna e subclávia
direita) para o coração.
 Ao mudar a posição da cabeça do paciente para o lado
oposto ao do sopro ou pressionar a veia jugular, o sopro
diminui ou desaparece.
Discussão
 A definição de sopro inocente inclui, ainda, resultados
normais da radiografia de tórax, do eletrocardiograma
e do ecocardiograma.
 Entretanto, nem sempre há necessidade destes
exames, se a avaliação clínica inicial revelar
características de normalidade.
Discussão
 Sopros patológicos:
 Estão associados a anormalidades estruturais.
 Estudo realizado em 222 crianças identificou seis
características clínicas preditivas da presença de cardiopatia
em crianças com sopro:






Sopro pansistólico;
Intensidade de grau 3 ou superior;
Localização na região superior da borda esternal esquerda;
Qualidade rude;
Presença de um segundo som cardíaco anormal ;
Presença de clique proto ou mesossistólico.
 Estas características forneceram 92% de sensibilidade e
especificidade de 94% no diagnóstico de sopros patológicos.
Discussão
Abdome:
 Hepatoesplenomegalia, que pode estar associada à
insuficiência cardíaca;
 Sopros, os quais podem sugerir fístulas arteriovenosas
ou aneurismas.
Conclusão
 O conhecimento a respeito da fisiologia cardiovascular nas
diferentes faixas etárias e a sistematização da avaliação do
aparelho cardiovascular auxiliam o pediatra a diferenciar os
pacientes potencialmente portadores de cardiopatia
daqueles que apresentam apenas variações da normalidade.
 À medida que a criança cresce e se desenvolve, o pediatra
tem a oportunidade de repetir o exame cardiovascular e
identificar manifestações de cardiopatia precocemente,
além de acompanhar os casos nos quais um achado
anormal é identificado, mas com características inocentes.