caso clínico

CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I
DOENÇAS VASCULARES PERIFÉRICAS
DADOS IDENTIFICAÇÃO: JBC – 58 – branco, natural de São Sepé, procedente de Porto Alegre,
casado, aposentado.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor no membro inferior esquerdo ao deambular.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere que há 1 ano começou a apresentar dor na panturrilha esquerda
ao caminhar longas distâncias (± 10 quadras). Dor obrigava a parar de caminhar e cessava após 3-5
minutos permitindo caminhar novamente a mesma distância. Quando a caminhada era morro acima a
dor aparecia a distâncias mais curtas (± 600 mts). Vinha assim até uma semana quando de forma
súbita a dor começou a aparecer à distância de ± 100 metros, cessando também em ± 3 a 5 mim.
Nega dor de repouso, alteração de cor na extremidade ou diminuição da temperatura.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Colicistectomia, revascularização miocárdica há 4 anos. Fumante
em tratamento; controle irregular.
HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 61 anos de IAM, era também hipertenso e tinha seqüelas de
AVC com 56 anos, mãe viva hipertensa, FILHO ÚNICO.
EXAME FÍSICO: Peso 75 kg, altura 1,68, PA 160/95, FC 88 bpm, FR 18 mrpm. Cicatriz de
esternotomia e de retirada de safena na coxa direita. Ausculta cardíaca sem alterações, ausculta
cervical com sopro sistólico em ambas as carótidas, abdome globoso de difícil palpação, sopro sistólico
++/4 ao nível da cicatriz umbilical. Pulsos femorais palpáveis, com sopro sistólico na direita. Pulsos
distais a esquerda impalpáveis. A direita palpável mas fracos (++/4 poplíteo, Tibial anterior e Tibial
posterior). Trofismo mantido em ambos os pés com diminuição de pelos no esquerdo. Final de
Doppler presente em ambos os pés com ITB 0,7 à esquerda e 0,9 à direita.
Processo de discussão:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Qual sua hipótese diagnóstica / diagnóstico diferencial.
Discutir a etiologia
Relacionar quadro clínico / achado exame físico.
Qual a seqüência de avaliação complementar.
Como trata o paciente. Clínico? Cirúrgico?
Qual a história natural desta patologia.