Aneurismas Saculares Hemorragia Subaracnóidea
Propaganda
HEMORRAGIA INTRACRANIANA ESPONTÂNEA Dr. Mario Luiz Conti Disciplina de Neurocirurgia da F.C.M. da Santa Casa de São Paulo Hemorragia Subaracnóidea •Traumática •Espontânea •Aneurismas (75-80%) •MAV (4-5%) •Vasculites •Tumores •Discrasias •Disssecção de Carótida •Indeterminada (14-22%) GREGO ANEURISMA ALARGAMENTO ECTASIA SACULAR FUSIFORME ANEURISMAS INTRACRANIANOS ANEURISMA SACULAR • Estresse hemodinâmico e/ou alterações degenerativas na parede arterial. • Vasculopatia subjacente ou drogas. • Aneurisma causado pelo alto fluxo (MAV). • Trauma • Infecção (an. micótico) • Neoplasia (an. oncótico) • ANEURISMA FUSIFORME • Aterosclerose Aneurismas Saculares Hemorragia Subaracnóidea •Pico etário 55-60 anos ( 20% 15-45 anos) •70-90% mulheres •30% das rupturas são durante o sono •50% dos pacientes tem sintomas 6-20 dias antes •Cefaléia é lateralizada em 30% •Complicações: Hematoma intracerebral 20-40%, intraventricular 15-35%, subdural 2-5% •Mortalidade no 1o mês é de 46% Hemorragia Subaracnóidea Fatores de Risco •Hipertensão •Tabagismo •Contraceptivos •Alcoolismo •Variações pressóricas durante o dia •Gestação e puerpério •Punção lombar/angiografia cerebral •Intoxicação por cocaína Hemorragia Subaracnóidea Quadro clínico •Meningismo: Rigidez nucal, sinal de Kernig e Brudzinski •Cefaléia: em até 97%. Sentinela 30-60% •Hemorragia ocular: Retiniana, Subhialóidea pré-retiniana e Síndrome de Terson (humor vítreo, bilateral, aneurisma de CoA) •Convulsões •Sinais localizatórios: Paresia, afasia, nervos cranianos e visuais Hemorragia Subaracnóidea Graduação Clínica Escala de Hunt & Hess 0 - Aneurisma não roto 1 - Assintomático, ou com mínima cefaléia e leve rigidez nucal 1a - Com déficit neurológico 2 - Moderada ou intensa cefaléia e rigidez nucal. Paralisia de nervos cranianos 3 - Letargia, confusão ou déficit focal leve 4 - Torpor, moderada ou intensa hemiparesia, distúrbios neurovegetativos e tendência a decerebração 5 - Coma profundo, rigidez em decerebração, moribundo Adicionar um ponto: doença sistêmica grave (HA, DM, arteriosclerose grave) ou vasoespasmo angiográfico acentuado Aneurismas Saculares Tamanho • < 3 mm • 4-6 mm (pequeno) • 7-10 mm (médio) • 11-24 mm (grande) • > 25 mm (gigante) Aneurismas Saculares Localização A: Circulação anterior 90-95% 1. Artéria carótida interna a. Petroso b. Cavernoso c. Paraclinoideo (oftálmico) d. Comunicante posterior (25%) e. Coróidea anterior f. Bifurcação 2. Artéria cerebral anterior (30%) a. Pré comunicante b. Complexo arterial comunicante c. Artéria cerebral anterior distal 3. Artéria cerebral média (25%) a. Segmento esfenoidal (lentículo estriadas) b. Bifurcação c. Distal Aneurismas Saculares Localização B: Circulação posterior 5-15% 1. Artéria vertebral a. Tronco b. Artéria cerebelar póstero-inferior 2. Artéria basilar a. Tronco b. Artéria cerebelar ântero-inferior c. Artéria cerebelar superior d. Bifurcação 3. Artéria cerebral posterior a. Segmento pré-comunicante b. Distal/segmento pós-comunicante Diagnóstico •Quadro Clínico •Líquor •Tomografia Computadorizada •Angiografia Cerebral •Ressonância Magnética HSA Aneurisma Hematomas Vasoespasmo Hidrocefalia Tomografia Computadorizada • 1o exame quando há suspeita de HSA - O local do sangramento define o do aneurisma em 80% a. Nas 1as 24hs: 3% - TC normal 92% - HSA 20% - Hemorragia intraventricular 19% - Hematoma intracerebral 2% - Hematoma subdural < 1% - Áreas hipoatenuantes 8% - Efeito de massa 16% - Hidrocefalia 5% - Aneurisma b. Após 5 dias: 27% - TC normal 58% - hemorragia Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada • HSA localizada na fissura inter-hemisférica anterior, com ou sem sangue na cisterna supraselar ou III ventrículo aneurisma da artéria comunicante anterior •HSA localizada na fissura sylviana, com ou sem sangue na fissura da artéria cerebral média aneurisma da artéria cerebral média •HSA localizada mais lateralmente à artéria carótida interna supraclinoidea aneurisma junto a artéria comunicante posterior, ou mais raramente, do topo da carótida •HSA localizada mais lateralmente à artéria carótida interna supraclinoidea aneurisma junto a artéria comunicante posterior, ou mais raramente, do topo da carótida Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada •5% dos aneurismas são visualizados na TC s/c •75% do aneurismas maiores que 5mm são identificados, desde que não haja HSA adjacente, na CT c/c •CT s/c erosão e calcificação •CT c/c aneurisma trombosado Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada • Vasoespasmo clínico sonolência, confusão mental e déficit neurológico focal • Vasoespasmo angiográfico estreitamento segmentar arterial • Mais freqüente na artéria cerebral anterior que na artéria cerebral média • Raro até o 3o dia • Mais freqüente entre 6-8 dias após HSA Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada Escala de Fisher 1. Ausência de sangue na CT 2. Sangue difuso, ou < 1mm no plano vertical (PV) 3. Coágulo denso, > 1mm no PV (Cisternas inter-hemisférica, ínsula, ou ambiente), ou > que 5X3mm nas dimensões longitudinal e transversa no plano horizontal (cisternas sylviana e interpeduncular) 4. Coágulo intracerebral ou intraventricular, com difuso ou nenhum sangue nas cisternas da base Aneurismas Saculares Tomografia Computadorizada Hidrocefalia Aguda: 15% dos pacientes na admissão. Bloqueio no trânsito liquórico e aracnoidite • Idade • Sangramento intraventricular ou HSA difusa • Hipertensão arterial • Aneurismas da circulação posterior • outros: hiponatremia, pacientes sonolentos na admissão, antifibrinolíticos e Glasgow Crônica: Aderências na pia-mater ou comprometimento permanente das granulações aracnoideas Aneurismas Saculares Angiografia Digital Cerebral • Demonstra a etiologia da HSA em 80-85% • 1,3% de isquemia nas 1as 24hs (0,3% permanente) • 1,8% Piora neurológica 24-72hs (0,3% permanente) • 0,13% sangramento durante o exame • 0,22% 10min-24hs após • < 0,1% mortalidade Aneurismas Saculares Angiografia Digital Cerebral Princípios • Começar pelo vaso mais suspeito • Se negativo, continuar com todos os 4 vasos • Se positiva: a- Continuar com todos os 4 vasos (aneurismas múltiplos 20-30%), se condição do paciente permitir b- Incidências especiais (colo e orientação do aneurisma) Aneurismas Saculares Angiografia Digital Cerebral Aneurismas múltiplos: Qual sangrou ? • Sinal patognomônico: extravasamento de contraste • Sinais muito úteis: Coágulo circunjacente na TC/RM, o maior, o mais irregular ou lobulado • Sinais úteis: HSA localizada, vasoespasmo localizado Aneurismas Saculares Ressonância Magnética • Pouco sensível para HSA nas 1as 24-48hs (pouco meta Hb) → Flair • Pode ser útil para determinar qual aneurisma sangrou • Aneurismas trombosados tem centro com hipossinal (alta velocidade) e concentricamente sinal variado (sangramento em idades diferentes) • O contraste pode realçar a parede do aneurisma • Angiorressonância não substitui a angiografia Aneurismas Saculares Tratamento • Clínico •Cirúrgico •Endovascular Aneurismas Saculares Tratamento Clínico • Repouso absoluto •Cuidados gerais •Anti-convulsivantes •Sedativos •Controle da PA •Corticóides •Punção liquórica •Equilíbrio hidroeletrolítico Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular • SERBINENKO 1974 • DEBRUN 1975 – balões destacáveis. Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular G.D.C. - GUGLIELMI DETACHABLE COILS 29/01/1991 - PRIMEIRO CASO CLÍNICO Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular GRAU DE OCLUSÃO COMPLETA PARCIAL (95-99%) INCOMPLETA (80-95%) Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular Oclusão completa - 60 a 70% Oclusão parcial (95 - 99%) - 15 a 25% Oclusão incompleta (80 - 95%) - 15 a 25% Ressangramento - 1% dos casos Vinuela, 1997; Byrne, 1995 Aneurismas Saculares Tratamento Endovascular Relação - aneurisma / colo (min. 2:1) Colo < 5 mm Oclusão completa - 88% Ressangramento - 0% dos casos Debrun, 1998 Malformações Arteriovenosas •Definição •Incidência - 0,5-1% da população •Faixa etária - abaixo de 40 anos Malformações Arteriovenosas Quadro Clínico •Crise convulsiva - 20-40% •Cefaléia - 15% •Déficit neurológico < 10% Malformações Arteriovenosas Hemorragia •Mortalidade - 10-30% •Morbidade - 10-40% •Risco de ressangramento - 1,5-4%/ano Malformações Arteriovenosas Diagnóstico •Tomografia •Ressonância •Angiografia Malformações Arteriovenosas Tratamento •Clinico •Cirúrgico •Endovascular •Radiocirurgia
