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DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE
(TESTAMENTO VITAL)
Sergio Pittelli
1. DEFINIÇÃO
2. FUNDAMENTO (VALIDADE) JURÍDICO NO ORDENAMENTO
BRASILEIRO
3. ALCANCE
4. LEIS
5. EFICÁCIA
DEFINIÇÕES
RESOLUÇÃO CFM 1995/2012
(Art 1º)
O conjunto de desejos, previa e expressamente manifestados
pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou
não, receber no momento em que estiver incapacitado de
expressar, livre e autonomamente, sua vontade
Não exige formalidade
Generalidade
PORTUGAL - LEI 25/2012
Documento unilateral e livremente revogável a qualquer
momento pelo próprio, no qual uma pessoa maior de idade e
capaz, que não se encontre interdita ou inabilitada por
anomalia psíquica, manifesta antecipadamente a sua vontade
consciente, livre e esclarecida, no que concerne aos cuidados
de saúde que deseja receber, ou não deseja receber, no caso
de, por qualquer razão, se encontrar incapaz de expressar a
sua vontade pessoal e autonomamente.
Generalidade
Ausência de formalidade
DIRETIVAS ANTECIPADAS
MANDATO DURADOURO
“Documento no qual o paciente nomeia um ou mais
procuradores que deverão ser consultados pelos
médicos nas circunstância de sua incapacidade,
terminal ou não, para decidirem sobre o tratamento”
DECLARAÇÃO PRÉVIA DE VONTADE DO PACIENTE
TERMINAL
FUNDAMENTO JURÍDICO
TERMINALIDADE
ESTABELECIDA CONCEITUALMENTE E ACEITA CULTURALMENTE A DIFERENÇA ENTRE CUIDADOS PALIATIVOS E EUTANÁSIA
DIRETIVAS
CF
Art. 5o (autonomia) II (ninguém será obrigado …)
Art. 1o, III (dignidade humana)
FUNDAMENTO JURÍDICO
CÓDIGO PENAL
Constrangimento ilegal
Art. 146 - Constranger alguém, mediante violência ou grave
ameaça, ou depois de lhe haver reduzido, por qualquer outro
meio, a capacidade de resistência, a não fazer o que a lei
permite, ou a fazer o que ela não manda:
--------------------------§ 3º - Não se compreendem na disposição deste artigo:
I - a intervenção médica ou cirúrgica, sem o consentimento do
paciente ou de seu representante legal, se justificada por
iminente perigo de vida;
II - a coação exercida para impedir suicídio.
FUNDAMENTO JURÍDICO
CDC:
Art. 66. Fazer afirmação falsa ou enganosa, ou omitir informação relevante sobre a natureza, característica, qualidade,
quantidade, segurança, desempenho, durabilidade, preço ou
garantia de produtos ou serviços:
CÓDIGO CIVIL
Art. 15. Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com
risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica.
FUNDAMENTO JURÍDICO
LIMITES DA AUTONOMIA:
PACIENTE CAPAZ DE DECIDIR:
LEI (NÃO PODE EXIGIR MEDIDAS QUE ABREVIEM
ARTIFICIALMENTE A VIDA)
PACIENTE INCAPAZ DE DECIDIR (DIRETIVAS)
TRATAMENTO FÚTIL (EXTRAORDINÁRIO)
LEGISLAÇÃO COMPARADA
NÃO EXISTE LEI FEDERAL QUE REGULAMENTE A MATÉRIA NO
BRASIL
(diretivas e terminalidade)
Resoluções do CFM: 1805/2006 e 1995/2012
Lei Estadual 10.241/99 (“Lei Mário Covas”)
Artigo 2º - São direitos dos usuários dos serviços de saúde no
Estado de São Paulo:
VII - consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e
esclarecida, com adequada informação, procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados;
Lei Estadual 10.241/99 (“Lei Mário Covas”)
Artigo 2º - São direitos dos usuários dos serviços de saúde no
Estado de São Paulo:
XXIII - recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários
para tentar prolongar a vida; e
XXIV - optar pelo local de morte.
Lei Estadual 10.241/99 (“Lei Mário Covas”)
Artigo 2º - São direitos dos usuários dos serviços de saúde no
Estado de São Paulo:
XXIII - recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários
para tentar prolongar a vida; e
XXIV - optar pelo local de morte.
Dois modelos:
1. EUA (Patient Self Determination Act – 1990)
2. South Australia (Consent to Medical Treatment and
Palliative Care – 1995; Regulation – 2004)
Espanha (Ley 41/2002)
1. EUA (Patient Self Determination Act – 1990)
- Cinco curtas seções (duas são “repetidas”)
- Instituições devem manter políticas e procedimentos
escritos a respeito de:
-
Informar as pessoas sobre seus direitos de decidir e
recusar (genérico)
- Estabelecer diretivas antecipadas que podem ser
escritas
- Indicar procurador (“surrogate”; “agent”); nenhuma
especificação quanto a formalidades
1. EUA (Patient Self Determination Act – 1990)
- Instituições e profissionais são obrigados:
- Inquirir periodicamente o paciente sobre orientações
antecipadas; registrar no prontuário
- Não deixar de tomar qualquer outra medida para o
bem estar do paciente nos casos de diretivas
estabelecidas
- Garantir a execução das determinações dos pacientes
(“to the extent permissible under the state law”)
- Substituir o médico em casos de objeção de
consciência
1. EUA (Patient Self Determination Act – 1990)
- Instituições são obrigadas (“Section 4”)
- Implementar programas educacionais de
conscientização (profissionais e pacientes)
1. South Australia (Consent to Medical Treatment and
Palliative Care – 1995; Regulation – 2004)
- Lei geral sobre direitos dos pacientes
- Parte 2 – “Consent to medical treatment” (seis
“sections”):
- Tomar decisões sobre o próprio tratamento (16 anos)
- Efetuar diretivas antecipadas (18 anos)
- Diretivas: admite ENVP
- Diretivas devem ser feitas de modo formal definido em
lei (duas testemunhas)
1. South Australia (Consent to Medical Treatment and
Palliative Care – 1995; Regulation – 2004)
- Parte 2 (seis “sections”):
- Delegação (“Medical Powers of Attorney”) (18 anos)
- Escrito e segundo forma determinada
- Não pode ser médico da pessoa
- Só se o titular estiver impedido
- Não permite decidir sobre:
- Administração de alimentos e água
- Drogas para aliviar a dor ou qualquer forma de
sofrimento
1. South Australia (Consent to Medical Treatment and
Palliative Care – 1995; Regulation – 2004)
- Parte 2 (seis “sections”):
- Delegação (“Medical Powers of Attorney”) (18 anos)
- Não permite decidir sobre:
- Qualquer medida que resulte no restabelecimento da capacidade de decisão do paciente
- Obrigatória apresentação de cópia do instrumento
de sub-rogação ao médico
- Apresentado o documento, médico fica obrigado a
respeitar os poderes do sub-rogado
1. South Australia (Consent to Medical Treatment and
Palliative Care – 1995; Regulation – 2004)
- Regulamenta as competências da Justiça:
- Pode rever a decisão do agente sub-rogado por
solicitação do médico ou qualquer pessoa com interesse legítimo (critério da Corte)
- Não tem poder para rever a decisão se:
-
o paciente estiver em fase terminal de doença
mortal
- Se o efeito do tratamento seria apenas prolongar a
vida de um moribundo
1. South Australia (Consent to Medical Treatment and
Palliative Care – 1995; Regulation – 2004)
Regulamenta as competências da Justiça:
- Limita-se a garantir que as decisões do agente estão de
acordo com a lei e com as diretivas estabelecidas
- Limitações ao poder da Corte não se aplicam
- Se não for caso terminal
- Se a decisão do sub-rogado implicar em expor o
paciente a risco de morte ou exacerbar o risco
1. South Australia (Consent to Medical Treatment and
Palliative Care – 1995; Regulation – 2004)
Regulamenta as punições (prisão); uso indevido do mandato
Registro público (facultativo) de diretivas e sub-rogações
O médico atendente poderá obter cópia
1. South Australia (Consent to Medical Treatment and
Palliative Care – 1995; Regulation – 2004)
Regulamenta as obrigações e direitos dos médicos:
- Riscos (tanto tratamento quanto recusa)
- Medidas alternativas possíveis
1. South Australia (Consent to Medical Treatment and
Palliative Care – 1995; Regulation – 2004)
- Protegido de ações penais e civis
- Agir de acordo com o consentimento do paciente
ou seu representante
- De boa fé e sem negligenciar
- De acordo com os standards profissionais do
cuidado paliativo
- (ainda que haja aceleração da morte)
-
Vale para demais profissionais desde que tenham
agido sob orientação de médico
1. South Australia (Consent to Medical Treatment and
Palliative Care – 1995; Regulation – 2004)
Subseção 17 “The care of people who are dying”:
- - Inimputabilidade caso incidentalmente, como consequên-
cia do tratamento, haja antecipação da morte
- Isenta o médico da obrigação de manter tratamento em
moribundos e ENVP, mesmo não havendo nenhuma determinação do paciente, desde que não haja em contrário
1. South Australia (Consent to Medical Treatment and
Palliative Care – 1995; Regulation – 2004)
Subseção 18: veda a eutanásia e o suicídio assistido
S tudy to
U nderstand
P rognoses and
P references for
O utcomes and
R isks of
T treatment
Teno, J et al. (JAGS, 1997)
PRE PSDA: 4.301; POST PSDA: 2152; POST + SUPPORT: 2652
(Cohort)
A maioria das pessoas não faz DA
Registro da DA no prontuário:
PRE: 6%; POST: 35%; POST + SUPPORT: 78% (51 A 98%)
Não resultou em mudança clínica significativa na decisão sobre
ressuscitação
Aumento na taxa de DA por si só não melhora a qualidade
Comunicação inadequada com o médico
Médico desavisado a respeito da existência da DA
Morrison et al. (JAMA, 1995)
(Inacessibilidade a DA feitas por pacientes ambulatoriais)
“Retrospective chart review”
Pacientes geriátricos
180 prontuários/114 tinham DA feitas previamente/47 (26%)
identificadas
53 pacientes não tinham condições de decidir
14/53 (26%) tiveram uma DA identificada
12/14 (86%): influenciaram positivamente o tratamento.
Aumento temporal no reconhecimento:
1991: 13%; 1992: 25%; 1993: 31% (significante)
Teno, J et al., 1998. (The role of ADs in decision making)
SUPPORT
14 pacientes
DA reportada
Coma
Prognóstico de vida: 40% chance de óbito em 2 meses
Morreram durante a internação
Intervenção de enfermeira especialmente treinada
“Qualitative data consisted of narratives of the nurse ...”
“Qualitative data were analyzed using ground theory and narrative
summary analysis”
Teno, J et al., 1998. (The role of ADs in decision making)
SUPPORT
5 DAs foram eficazes
5 DAs poderiam ter sido eficazes
4 DAs
2 não tinha DA
3 não se prestavam
Teno, J et al., 1998. (The role of ADs in decision making)
SUPPORT
Pacientes não foram considerados “hopelessly ill”
Portanto as D não foram consideradas e não foram realizadas
reconsiderações de metas (“transitions of the goals of care”)
Familiares ou sub-rogados não disponíveis, não atuantes ou
constrangidos (por outros familiares)
Conteúdo da AD era vago
Teno, J et al., 1998. (The role of ADs in decision making)
SUPPORT
Familiar ou sub-rogado disponível e atuante.
Comunicação aberta entre o médico e o sub-rogado de modo que a
cada momento em que o prognóstico do paciente era reconsiderado, metas do tratamento poderiam ser alteradas.
Curtis JR et al., 2000
“Why don’t Patients and Physicians Talk About End-of-Life Care?”
(“Barriers to Communication ...”
AIDS
1031 casos de AIDS : 68% conheciam as DAs.
11 % conversaram com o médico a respeito
Homossexuais masculinos e brancos
X
Homossexuais femininos, negros e hispânicos
Usuários de drogas injetáveis
Crane MK et al, 2005
- Emoção dos pacientes e família
- Complexidade da matéria e da capacidade da medicina em
manter a vida
- Discussão raramente ocorre antes dos momentos finais
- Dificuldade de acesso a documentos (DA)
- Dificuldade de registro da vontade no prontuário
- Imprecisão das determinações escritas
- Raramente pacientes têm oportunidade de atualizar o conteúdo
de uma diretiva antecipada
- Médicos frequentemente não discutem DA e DNR
Crane MK et al., 2005
-
Médicos de comunidade (primary care physicians)
- Têm mais condições de
- avaliar os valores culturais e morais envolvidos
- documentar e implementar as vontades dos pacientes
- discussões sobre o fim da vida devem começar muito antes
- Pessoas tendem a mudar de opinião à medida em que se
aproximam do fim da vida e a opinião torna-se mais estável
quando é dado ao paciente conversar com o médico
- Diferenças étnicas
Teno, J et al., 1998
On the basis of this research, we believe that the effectiveness of
ADs could have been improved and enhanced substantially. These
narratives attest to the need to recast ADs from the formal, legal
process of signing a document to a more dynamic process of
communication and negotiation about the goals of care, which we
and others have called "advance care planning."
Norma funciona como elemento facilitador
(banco de dados de Das)
Questão não pode ser resumida à “mecânica” assinatura de um
documento
Processo dinâmico comunicacional (relação médico – paciente)
Programas institucionais
Atitude proativa (organização)
Identificar precocemente os pacientes (potencialmente)
graves
Iniciar precocemente o diálogo
Identificar a existência de diretivas
Identificar “qualificar” sub-rogados