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ASMA EM PEDIATRIA
MÔNICA DE CÁSSIA FIRMIDA
Professora da FCM – UERJ
Pediatra e Pneumologista Pediátrica
Fevereiro, 2010
Introdução
• Doença crônica mais comum em crianças
• Mais importante causa de mordidade por doença crônica
• Tipicamente começa na criança
• Em maiores de 3 anos: atopia na maioria
• Em menores de 5 anos os sintomas são mais inespecíficos
• A prevalência vem aumentando
• Sensibilização com aeroalérgenos é importante fator de risco
• Dificuldades na definição
GINA,2009;
Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7th ed, 2006. p762-785
O que é asma?
“Doença inflamatória crônica, caraterizada por
hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por
limitação variável ao fluxo aéreo, reversível
espontaneamente ou com tratamento, manifestando-
se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância,
dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à
noite e pela manhã ao depertar.”
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006
Fatores causais/precipitantes
 Aeroalérgenos: fungos, barata, ácaros,
alérgenos animais
 Poluentes: tabaco, biocombustíveis
 Dieta materna na gestação e lactação
 Micróbios e produtos relacionados: vírus,
bactérias, probióticos, antibióticos
 Fatores psicológicos: na gestação, no
ambiente
 Outros: parto cesáreo, paracetamol
GINA, 2009
Fisiopatotogia
Etiopatogenia
Como ela aparece na prática médica?
EXEMPLO: Ambulatório, mãe de menino de 8 meses…
“Meu filho tem bronquite. Ele
fica quase sempre chiando.
Doutor, não sei mais o que
fazer… O senhor é a minha
salvação.”
Características anatômicas e funcionais que
predispõem o lactente a sibilância
• Vias aéreas de pequeno calibre.
• Resistência maior nas vias aéreas
periféricas.
• Sustentação das vias aéreas menos rígidas.
• Caixa torácica mais complacente.
• Pobreza de poros de Khon e canais de
Lambert.
• Diafragma mais horizontalizado.
• Maior resistência nasal.
ROZOV, T. et al. A Síndrome de Lactente com Sibilância (a Síndrome do Bebê Chiador).
In: VILELA, MMS & LOTUFO, JP. Alergia, Imunologia e Pneumologia. Ed. Atheneu,, 2004
Manifestações clínicas
Síndrome do lactente sibilante
• Sibilância transitória
• Sibilância persistente
• Sibilância de início tardio
Martinez FD,Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan
WJ, Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the
first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133–138
Fotógrafa Anne Geddes
BHR: bronchial hyperresponsiveness
CASTRO-RODRIGUEZ J A. Arch Bronconeumol. 2006;42:453-6.
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&articuloid=13092947
Diagnóstico diferencial
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006
Síndrome do lactente sibilante
Abordagem prática
•
•
•
•
•
Afinar a linguagem (comunicação)
Caracterizar crise e intervalo
Pesquisar a possibilidade outras causas de sibilância
Observar de dificuldade respiratória é alta ou baixa
Avaliar risco para asma
Índice clínico para o diagnóstico de asma no lactente
Critérios Maiores
• Um dos pais com asma
• Diagnóstico de dermatite atópica
Critérios Menores
• Diagnóstico médico de rinite alérgica
• Sibilância não associada a resfriado
• Eosinofilia maior ou igual a 4%
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006
III Consenso Pediátrico Internacional de Asma
Pediatr Pulmonol 1998; 25: 1-17.
Definição de asma no lactente ou pré-escolar
“Sibilância recorrente e/ou tosse
persistente, em uma situação na qual
a asma é provável e outras doenças
frequentes foram excluídas. ”
Consensus Statement on the Management of
Paediatric Asthma. Update 2007
Allergol Immunopathol 2008;36(1):31-52
Manifestações clínicas
Na criança maior
TOSSE
DOR NO PEITO
FALTA DE AR / CANSAÇO
Indicadores para se considerar o
diagnóstico de asma
• Sibilância
Sibilos expiratórios, principalmente em crianças (ausência de sibilância e
achados normais ao exame do tórax não excluem asma)
• História pregressa de qq um destes:
Tosse, pior particularmente à noite; sibilância, dificuldade respiratória ou
aperto no peito recorrentes
• Sintomas precipitados ou piorados por
Exercício, infecção viral, ácaros do pó, fumaça, poluentes do ar, pólen,
mudança de tempo, emoções fortes, ciclos menstruais.
• Sintomas ocorrem ou pioram à noite,
acordando o paciente
NAEPP Guideline, EPR3, 2007.
Anamnese e Exame Físico
 História da doença atual (HDA).
DIAGNÓSTICO
- Hiperreatividade
- Obstrução reversível
- Inflamação
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
 História da pessoa.
ATOPIA ?
PESQUISAR OUTRAS CAUSAS DE SIBILÂNCIA
Testes diagnósticos
 Radiografia de tórax
 Teste terapêutico
 Espirometria com prova BD
 Testes para atopia: cutâneos, IgE total e específica.
Espirometria
Representação Gráfica
Capacidade Pulmonar Total e suas subdivisões
VOLUME
VOLUME DE
RESERVA
INSPIRATÓRIO
(VRI)
CAPACIDADE
VITAL (CV) CAPACIDADE
INSPIRATÓRIA CAPACIDADE
PULMONAR
(CI)
TOTAL CPT)
VOLUME
CORRENTE
(VC)
VOLUME DE RESERVA
EXPIRATÓRIO (VRE)
VOLUME
RESIDUAL
(VR)
CAPACIDADE
RESIDUAL
FUNCIONAL (CRF)
TEMPO
Modificado de MUELLER, G.A. E EIGEN, H.
Pediatr. Clin. North Am., 39: 1243-58, 1992
Peak Flow
Diagnóstico diferencial
Infecções
Problemas
Congênitos/
Neonatais
Problemas mecânicos
•Infecções respiratórias
recorrentes
•Rinossinusite crônica
•Tuberculose
•Traqueomalácia
•Fibrose cística
•Displasia broncopulmonar
•Malformações
congênitas
•Discinesia ciliar
primária
•Imunodeficiência
•Cardiopatia congênita
•Aspiração de corpo
estranho
•Refluxo gastroesofágico
Nem tudo o que reluz é ouro… Nem tudo o que sibila é asma!
GINA, 2009
Classificação da gravidade da asma
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006
Objetivos do Tratamento
Função
pulmonar
Exacerbações
Inflamação
Sintomas
Qualidade
de vida
Passos do Tratamento de Manutenção
•
•
•
•
•
Controle ambiental
Anti-inflamação
Desobstrução
Reabilitação
Prevenção de complicações
Arsenal Terapêutico
•
•
•
•
•
•
•
•
Corticóide inalatório
Inibidores do leucotrieno
Cromonas
B2 agonista de ação prolongada
Bambuterol
Teofilina
Imunoterapia específica
Omalizumbe (anticorpo monoclonal anti IgE)
Recomendações no Tratamento da Asma em Crianças
Grave
Persistente
CI alta dose + beta
agonista de ação longa +
teofilina de liberação lenta
ou LTRA ou
corticosteróide oral
Moderada persistente
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
CI baixa a média dose + beta agonista de ação
longa
Leve persistente
CI baixa dose
Opção: antileucotrienos (LTRA)
Intermitente
Beta agonista inalado de ação rápida nas crises
Global Initiative for Asthma (GINA) NIH, 2005.
Tipos e doses dos corticóides inalatórios
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006
MDI: Inalador dosimetrado
Nebulizador
Seguimento
Níveis de controle da asma
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006
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