1 - Sesa - Estado do Paraná
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Oficina: Gestão da Qualidade Vigilância Sanitária Curso de Especialização em Gestão Hospitalar Curitiba, 06 e 07 de julho Londrina, 27 e 28 de julho PARANÀ – 2012 Secretário de Estado da Saúde: Michele Caputo Neto Diretor Geral: René José Moreira dos Santos Superintendente de Gestão de Sistemas de Saúde: Paulo Almeida Superintendente de Políticas de Atenção Primária em Saúde: Márcia Cecília Huçulak Superintendente de Vigilância em Saúde: Sezifredo Paz Superintendente de Infra-Estrutura da Saúde: Pythagoras Schmidt Schroeder 2 Equipe responsável pela oficina: Coordenação: Ana Maria Manzochi Claudia Ribeiro Reis Paulo Costa Santana Patrícia Capelo Consultoria: Maria Emi Shimazaki 3 INTRODUÇÃO A vigilância sanitária tem seu direcionamento voltado as medidas que visam a eliminar ou diminuir os riscos sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção, distribuição, comercialização e uso de bens de capital de consumo, e da prestação de serviços de interesse da saúde. A finalidade deste órgão se expressa nas ações adotadas através do controle das práticas de produção e execução de processos e serviços, determinando através de normas técnicas, padrões de qualidade que diminuam riscos e agravos. O desenvolvimento de ações adotadas pela Vigilância Sanitária utiliza um conjunto de instrumentos que compõe as políticas públicas de saúde para a segurança, proteção e a defesa da saúde individual e da coletividade. As práticas da vigilância sanitária que regulam as atividades de bens de consumo estão baseadas no tripé da qualidade, eficácia e segurança, sendo que a interferência desenvolvida por este órgão através do controle sanitário de produtos, serviços e meio ambiente, contribuem na construção do Sistema Único de Saúde e ao direito constitucional à saúde. A inspeção sanitária é um dos instrumentos aplicados por este órgão, que utiliza o conhecimento científico como metodologia de avaliação. Através deste instrumento a Vigilância Sanitária visa avaliar as conformidades do ambiente com padrões sanitários e requisitos com a finalidade de eliminar, diminuir e prevenir riscos à saúde. A inspeção sanitária utiliza no processo fiscalizatório a verificação das estruturas físicas, equipamentos, processos produtivos, recursos humanos, e o cumprimento de procedimentos previstos nos manuais técnicos e na legislação sanitária pertinente. Seu objetivo do enfoque esta voltado na detecção do risco, orientando para melhoria e intervindo nas possíveis irregularidades, visando à prevenção de doenças e agravos à saúde individual e da coletividade. Entende-se por agravo quaisquer eventos ou condições, decorrentes ou não da atividade humana, que causem prejuízo ou dano à saúde. 4 Estando o requerente apto, caberá ao poder público conceder documento denominado licença sanitária, ato administrativo unilateral e vinculado pelo qual a administração pública faculta àquele que preencha os requisitos legais, estejam de acordo com a normatização sanitária em vigor, apresentem capacidade administrativa, físico-funcional e qualificação de pessoal, adequada ao tipo de atividade e ao grau de risco que desejam executar habilitação para o funcionamento. Cabe a autoridade sanitária verificar se foram preenchidos os requisitos legais exigidos nas boas praticas de produção, funcionamento e que ofereça o mínimo de risco à saúde coletiva conforme os requisitos legais específicos. 1. OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GERAL O objetivo geral desta oficina é desenvolver competências para que os participantes possam aplicar os fundamentos da vigilância em saúde no cotidiano dos serviços em que estão inseridos, com vistas a gerenciar os riscos dos processos gerados, garantindo a segurança clínica e contribuindo para a melhoria da qualidade da atenção hospitalar. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Compreender os fundamentos que norteiam a Vigilância em Saúde: justificativas, conceitos, normas, sanções administrativas, legislações vigentes, entre outros; Compreender os fundamentos que orientam o deferimento da Licença Sanitária; Aplicar o instrumento de auto-avaliação para o deferimento da Licença Sanitária em cada serviço de saúde. Conhecer a aplicabilidade do check list (roteiros) utilizados nas análises dos riscos envolvidos no gerenciamento dos processos dentro dos serviços de 5 saúde inseridos. Identificar as conformidades e não conformidades relacionadas à autoavaliação no serviço de saúde. Elaborar plano estratégico para adequação das não conformidades, resultantes da auto-avaliação no serviço de saúde. 2. PRODUTOS Ao final do período de dispersão desta oficina, cada participante e o Colegiado de Gestão do Plano Diretor de seu hospital deverão desenvolver os seguintes produtos: Realização da auto-avaliação para o deferimento Licença Sanitária, em cada serviço de saúde; Identificação das conformidades e não conformidades, resultantes da autoavaliação, em serviço de saúde; Priorização das não conformidades conforme o risco envolvido; Realização do plano estratégico de ação para adequação das não conformidades identificadas na auto-avaliação do serviço de saúde. 3. PROGRAMAÇÃO A carga horária desta oficina será desenvolvida em 15 (quinze) horas de atividades educacionais, contemplada em dois dias, contando com o desenvolvimento das metodologias: exposições dialogadas, trabalhos em grupos e atividades em plenário. 6 PROGRAMAÇÃO DAS ATIVIDADES: PRIMEIRO DIA TEMPO ATIVIDADE TEMA 13:30 – 14:00 Abertura 14:00 – 15:00 Exposição 15:00 – 16:00 Trabalho em grupo 16:00 – 16:15 Intervalo 16:15 – 17:30 Plenário Relato das atividades em grupo 17:30 – 18:30 Exposição Licença Sanitária. Palestrante Claudia Ribeiro Reis 18:00 – 18:30 Intervalo 18:30 – 20:30 Trabalho em grupo Licença Sanitária. 20:30 – 21:30 Plenário Relato das atividades em grupo Vigilância Sanitária: Promoção e Proteção no SUS Palestrante: Paulo Costa Santana Vigilância Sanitária: Promoção e Proteção no SUS SEGUNDO DIA HORÁRIO ATIVIDADE 8:20 – 8:45 Saudação TEMA 8:45 – 9:45 Trabalho em grupo Análise e Priorização das não conformidades 9:45 – 11:00 Trabalho em grupo Elaboração do plano estratégico de ação para adequação das não conformidades 11:00 – 11:15 Intervalo 11:15 – 11:45 Plenário Relato das atividades em grupo 11:45 – 12:40 Trabalho em grupo Programação do período de dispersão 12:40 – 13:00 Plenário Encaminhamentos Avaliação 4. ROTEIRO DAS ATIVIDADES: PRIMEIRO DIA 4.1 ABERTURA Esta atividade tem como objetivos: Saudar os participantes; Apresentar os objetivos da oficina; Orientar quanto à programação e metodologia a ser adotada na oficina; Pactuar os compromissos e tempo com os participantes. 4.2 ATIVIDADE: EXPOSIÇÃO 7 Vigilância Sanitária: Promoção e Proteção no SUS Esta atividade tem como objetivo que os participantes compreendam os fundamentos que norteiam a Vigilância em Saúde: justificativas, objetivos conceitos, normas, sanções administrativas, legislações vigentes aplicadas aos serviços de saúde. 4.2.1 TEXTO: Vigilância Sanitária: Promoção e Proteção no SUS Vigilância Sanitária: Promoção e Proteção no SUS Fonte: Para Entender a Gestão do SUS/2011 – Caderno 4 -CONNAS A vigilância sanitária é tida como a configuração mais antiga da saúde pública. Questões relativas ao controle das impurezas nas águas, da salubridade nas cidades, da prática de barbeiros, boticários e cirurgiões, da circulação de mercadorias e pessoas, enfim, ações voltadas para a proteção da saúde da coletividade fazem parte da história de diversos países e do arcabouço de funções do poder público desde tempos remotos (ROZEN-FElD, 1999). Podemos reconhecer nessas ações as origens de parte daquelas que hoje são desenvolvidas pela área da Saúde Pública que, no Brasil, denominamos Vigilância Sanitária (Visa). O poder público sempre procurou responder a essas questões determinando regras que disciplinassem comportamentos e relações e exercendo a fiscalização de seu cumprimento (COSTA, 1999). Em 1987, o acidente com Césio 137, em Goiânia1, despertou a população e as autoridades para a necessidade de uma estrutura capaz de desempenhar ações que contribuíssem para a segurança de produtos e dos serviços prestados no âmbito da saúde. Como reflexo desse fato foi escrita a Carta de Vitória, de 1988, na capital do estado do Espírito Santo, a qual os coordenadores de vigilância sanitária fizeram chegar às mãos dos legisladores. Como consequência, o tema vigilância sanitária apareceu marcantemente na Constituição Federal de 1988 e a seguir na sua regulamentação, na Lei Orgânica da Saúde – Lei n. 8.080, de 1990, o que explica, em certa medida, o modelo de vigilância sanitária desenvolvida especialmente para o Brasil. 8 A vida na sociedade atual torna-se cada dia mais complexa. Novas necessidades vão surgindo, novos hábitos de consumo são estimulados e incorporados e, assim, uma gama imensa de produtos e serviços é introduzida no cotidiano dos cidadãos. Todo esse aparato da vida moderna merece ser apreciado do ponto de vista da proteção à saúde, pois, se por um lado pode facilitar a vida, por outro, pode gerar problemas, seja por defeitos ou falhas de fabricação, inadequações no fornecimento de um serviço ou por interesses escusos. Desde a hora em que o cidadão acorda e durante todo o dia, ele lida com objetos, produtos e serviços que interferem em sua saúde. O creme dental que utiliza os produtos na mesa do café da manhã, os medicamentos que por ventura consome o material de limpeza que utiliza em sua casa, as creches e as escolas onde os filhos passam boa parte do dia, a academia de ginástica onde faz exercícios, tudo isso são exemplos de serviços ou produtos que fazem parte do dia a dia e que podem, em maior ou menor grau, trazer riscos à saúde. De acordo com a definição de vigilância sanitária estabelecida na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, pode-se observar que está sob responsabilidade dessa área um amplo conjunto de atribuições. Desenvolver ações que sejam capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde é um desafio que precisa ser enfrentado pelas três esferas de governo. Para que isso ocorra de forma harmônica e efetiva, deve-se estabelecer uma relação dialógica, sobre uma base solidária e cooperativa, para definir, considerando os princípios da descentralização e da integralidade, uma divisão racional de atribuições e competências que possibilite o bom desempenho do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e, desse modo, assegure aos cidadãos o direito de usufruir bens, produtos, serviços e de ambientes saudáveis. Cabe ao Estado o papel de articulador desse processo para que se avance na estruturação da vigilância sanitária em todos os municípios e regiões, observando suas especificidades, 9 mas ao mesmo tempo garantindo o desenvolvimento sanitário em todo o seu território. A inspeção sanitária deve ir além da famosa tríade “piso, teto, parede”. Muitos serviços de vigilância sanitária já incorporaram elementos do modelo proposto por AVEDIS DONABEDIAN, pioneiro nos estudos de avaliação da qualidade de serviços de saúde. Para esse autor, para uma boa avaliação, é preciso que sejam adotados três enfoques: da estrutura, do processo e do resultado. As normas que vêm sendo editadas para a área de serviços não se restringem apenas a fixar parâmetros para a estrutura, muitas incorporam aspectos relacionados ao processo de trabalho e estabelecem indicadores que devem ser monitorados pelos serviços e disponibilizados para as autoridades sanitárias. Assim, as condições referentes ao espaço físico e aos recursos disponíveis, tais como instrumental, equipamento, quadro de recursos humanos, nos serviços de saúde, condicionam seu processo de trabalho. Este, por sua vez, se adequadamente executado, de acordo com as melhores práticas e embasado nos conhecimentos técnico-científicos disponíveis. 4.3 ATIVIDADE: ESTUDO DIRIGIDO. Esta atividade tem como objetivo a reflexão pelos participantes da importância da Vigilância Sanitária na promoção e proteção do cidadão. 4.3.1 TRABALHO EM GRUPO: ORIENTAÇÃO Dividir em grupos; Eleger um coordenador e um relator; Ler e discutir o texto de apoio – Vigilância Sanitária: Promoção e Proteção no SUS; Responder as seguintes questões: 10 1. Identifique duas situações de risco em relação a qualidade de assistência prestada evidenciada em seu hospital? 2. Quais os critérios a serem adotados para o enfrentamento da situação de risco evidenciada em seu hospital? 3. Cite ações da VISA em serviços de saúde de seu Município que contribuíram para melhoraria da qualidade e das condições de saúde da população? Relatar a atividade do grupo. Cada relator terá 5 minutos para apresentar aos outros grupos relatório contendo a síntese da discussão referente ao texto. Queremos saber se eles entenderam o qual a aplicabilidade da vigilância em saúde nos seus serviços de saúde. 4.4 ATIVIDADES: EXPOSIÇÃO - Licença Sanitária Esta atividade tem como objetivo que os participantes compreendam os fundamentos que orientam o deferimento do documento Licença Sanitária: justificativa, objetivos, conceito, legislação e instrumento. 4.4.1 TEXTO DE APOIO: LICENÇA SANITÁRIA LICENÇA SANITÁRIA Fonte: Coleção Para Entender a Gestão do SUS/2011 - CONNAS Em função de um conjunto de acontecimentos, tais como o surgimento da Aids, o acometimento expressivo de hemofílicos e o acidente radioativo com Césio em Goiânia, que a estruturação da vigilância de serviços de saúde ganhou impulso, com forte ênfase na área de hemoterapia. A década de 1990 foi marcada por outros casos trágicos: a morte de pacientes renais crônicos em regime de hemodiálise, a morte de pacientes idosos em clínicas geriátricas, casos de infecção hospitalar e morte de bebês em maternidades. A partir desse quadro, vêm sendo editadas normas para distintos 11 serviços, um grande esforço tem sido feito por parte das três esferas de governo para capacitar seus recursos humanos, e alguns estudos de avaliação estão sendo demandados. Todo esse investimento tem sido feito para possibilitar uma ação mais efetiva da vigilância sanitária sobre os problemas e para que seja capaz de controlar e de minimizar os riscos, assim como evitar a ocorrência de danos e agravos. Os serviços de saúde são considerados organizações de extrema complexidade, por realizarem uma série bastante heterogênea de processos de trabalho e por envolverem inúmeros recursos, sendo o trabalhador considerado como seu recurso crítico. Outro elemento que contribui para sua complexidade e, por conseguinte, para as ações da vigilância sanitária é a implicação dos riscos que ocorre nesse espaço. Riscos relacionados ao consumo de produtos e tecnologias (riscos iatrogênicos), à qualidade da água, aos resíduos gerados ou à presença de vetores (riscos ambientais), às condições e ao ambiente de trabalho (riscos ocupacionais); aos recursos disponíveis, às condições físicas, higiênicas e sanitárias do serviço (riscos institucionais). Pode-se dizer, ainda, que os serviços de saúde vão requerer uma ação incisiva e necessariamente de cunho multidisciplinar por parte da vigilância sanitária, pois incorporam a quase totalidade dos objetos sob sua responsabilidade – medicamentos, alimentos, equipamentos, insumos de diversas naturezas, sangue, produtos para limpeza etc. Um dos grandes problemas que precisa ser adequadamente enfrentado nos serviços de saúde é a infecção hospitalar (IH). Trata-se de importante causa de morbimortalidade dos usuários dos serviços de saúde e seu controle ainda é precário. O primeiro estudo brasileiro sobre a magnitude das infecções hospitalares em hospitais terciários, realizado pelo Ministério da Saúde, em 2005, mostrou uma taxa de pacientes com IH de 13%. O impacto da IH na sociedade e no sistema de saúde é considerável. Para cumprir seu objetivo de proteger a saúde da população, é necessário que a vigilância sanitária desenvolva um amplo conjunto de ações, utilizando diferentes instrumentos. Esse conjunto deve guardar estreita relação e permitir uma abordagem e compreensão integral acerca da questão objeto de sua 12 intervenção, superando a recorrente fragmentação do processo de trabalho. Um de seus principais instrumentos é a norma sanitária que estabelece parâmetros e padrões. Um dos instrumentos utilizados na inspeção sanitária é o roteiro de inspeção, que possibilita a harmonização da avaliação das equipes. Tais roteiros devem ser de fácil aplicação, permitindo tanto a avaliação da estrutura dos estabelecimentos, assim como de seus processos de trabalho e resultados. Disponibilizá-los aos interessados pode ser uma boa estratégia, pois podem servir como guia de orientação e dar transparência aos critérios utilizados pela vigilância sanitária nas suas avaliações. As inspeções sanitárias devem gerar relatórios técnicos claros, concisos e objetivos que comporão o processo administrativo do estabelecimento e subsidiar decisões futuras pela autoridade sanitária. Uma cópia deve sempre ser disponibilizada para o responsável técnico do estabelecimento, para que tenha ciência do resultado da inspeção e das correções necessárias. 4.5 ATIVIDADES: ESTUDO DE CASO: LICENÇA SANITÁRIA Esta atividade tem como objetivo que os participantes exercitem a aplicação do instrumento de avaliação para a Licença Sanitária no serviço de saúde. 4.5.1 TRABALHO EM GRUPO: ESTUDO DE CASO 4.5.1.1. ORIENTAÇÃO Retornar aos grupos; Eleger um coordenador e um relator; Ler e discutir o texto de apoio – Licença Sanitária; Ler o caso 1 – Roteiro de inspeção para Licença Sanitária aplicado no Hospital “Curando pessoas”; Analisar o caso: o Identificar as conformidades; o Identificar as não conformidades; 13 o Elencar as não conformidades classificando-as, conforme matriz em anexo, priorizando as não-conformidade que o grupo considerar as de maior risco; Relatar a atividade do grupo. Cada relator terá 5 minutos para apresentar aos outros grupos relatório contendo a síntese da discussão referente ao estudo de caso. 4.5.2 CASO: A AUTO-AVALIAÇÃO PARA O DEFERIMENTO DA LICENÇA SANITÁRIA DO HOSPITAL “Curando Pessoas”. RESOLUÇÃO SESA Nº 0321, de 14 de junho de 2004. ROTEIRO DE INSPEÇÃO PARA LIBERAÇÃO DE LICENÇA SANITÁRIA AOS ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES. I - ADMINISTRAÇÃO 1 – IDENTIFICAÇÃO NOME FANTASIA Hospital Curando Pessoas RAZÃO SOCIAL Hospital Curando Pessoas Nº DO CNPJ XXXXXXXX-0001XX Nº TOTAL DE LEITOS: 50 LEITOS ESPECIALIDADE PRINCIPAL CLÍNICA CIRÚRGICA ENDEREÇO AV São XX n° 3245 MUNICÍPIO XXXXXXXXXX CEP: 0000-xx FAX: XX XXXXXXXX TELEFONE NATUREZA DA ENTIDADE PÚBLICA NOME DO PROPRIETÁRIO ANTONIO XXXXX SERVIÇOS TERCEIRIZADOS (Serviço Terceirizado) ( Data de Vigência ) Empresa de Esterilização a Oxido de Etileno - Sem cópia atualizada da LS Empresa de Destinação Final de Resíduos Sólidos – Sem cópia da LS do IAP Empresa de Dedetização e Desinfecção de Caixa d Água – Sem cópia da LS Laboratório de Análise Clínicas – Sem cópia da LS Laboratório de Anátomo Patológico – Sem cópia da LS Empresa para desinfecção de roupas – Sem cópia da LS 14 2 – RECURSOS HUMANOS 2.1 DIREÇÃO Diretor Geral / Nome Diretor Clínico ou Técnico / Nome Nº do C.R.M. Diretor Administrativo / Nome ANTONIO XXXX SILVIO XXX CRM XXXXX ANA PAULA XXXXXXX XXXXX 2.2 – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA – CRTAIS RESPONSÁVECRT ( ? ) 2.2.1 Médico / Nome ANTONIO XXXX Nº do C.R.M. XXXXX CRT (SIM) (NÃO) ou ( Número) 2.3– COORDENAÇÃO/SUPERVISÃO RESPONSÁVEIS CRT ( ? ) 2.3.1 Profissional para coordenação e supervisão dos serviços de Enfermagem e Farmácia respectivamente: Obs.: Verificar contrato 2.3.1.1 Enfermeiro/Nome: PAULA XX XXXXX XX Nº do COREN: xxxxx 2.3.1.2 Farmacêutico/Nome: SERGIO XXXXXX XXXXX Nº do CRF: XXXXXX SIM NÃO ND x x SIM NÃO ND 3. SAÚDE OCUPACIONAL 3.1 São realizados exames clínicos periódicos e se existe registro em ficha clínica / prontuário dos funcionários. 3.4 Existem normas / rotinas afixadas sobre segurança no trabalho e uso de EPI’s . 3.5 Existe protocolo de atendimento aos acidentes com perfuro cortante e contaminação com material biológico. - SIM 4 – COMISSÃO E SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR - CCIH / SCIH 4.1 Constituição da CCIH através de nomeação por escrito. Obs: Nomeação desatualizada 4.2 Constituída por Regimento Interno. Obs.: Verificar a documentação e se foi aprovada pela direção do hospital, com assinatura e carimbo da direção. Irregularidade 1 : Ausência de data de aprovação e assinatura da direção; Irregularidade 2 : O Regimento interno contém diretrizes que não estão evidenciadas na instituição e nas ata da CCIH/SCIH 4.3 Realizam investigação das Infecções Hospitalares. Irregularidade: Não notificam o Sistema de On line de notificação do Estado do Paraná . SIM 5 – CONDIÇÕES GERAIS 5.1 Dispõe de Sistema de Geração de Energia com ALIMENTAÇÃO CHAVEADA AUTOMATICAMENTE para as áreas de C.C., C.O., UTI , Berçário e Hemodinâmica. SIM x x NÃO ND x x x NÃO ND x x x NÃO x 15 ND 6 - CONDIÇÕES DE SANEAMENTO 6.1 Os reservatórios de água potável dispõem de acesso facilitado e todas as tampas de inspeção e extravasores dos reservatórios de água são adequados. 6.2 Dispõe de Controle de Qualidade quando a fonte de suprimento de água é através do Sistema Público. Obs.: O Controle de Qualidade deve efetuar a leitura e o registro do teor de cloro residual, com freqüência mínima mensal, nos seguintes pontos críticos. Recomenda-se leitura de cloro com frequência semanal.Verificar se foram efetuados os registros de cloro residual bem como a análise bacteriológica quando ocorreu ausência do teor de cloro residual 6.4 Acondicionamento dos resíduos de serviços de saúde de forma adequada (infectantes em saco branco leitoso identificado e perfuro cortante em recipiente rígido adequado). LENE - CARLOS 6.5 Sistema de transporte interno dos resíduos de serviços de saúde adequado (desde a fonte geradora até o abrigo de resíduos) e com freqüência de coleta inferior à 24 (vinte e quatro) horas. 6.6 Programa de Controle de Vetores. P 6.7 Funcionários responsáveis pela COLETA DE RESÍDUOS E ZELADORIA dispõem dos seguintes EPI’s: Irregularidade: Ausência de luvas 3/4 de borracha ou de PVC; SIM x NÃO ND x x x x x III - ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE 7 - UNIDADE DE ASSISTÊNCIA ( INTERNAÇÃO, INCLUSIVE PEDIÁTRICA E AMBULATÓRIO).LAIRE 7.1 Lavatório para higienização (lavagem/degermação) das mãos dos profissionais provido de sabão/antisséptico, papel-toalha, lixeira com tampoa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa. Irregularidade. Ausência de papel toalha. 7.2 Separação de pacientes em enfermaria por faixa etária (para crianças até 10 anos) e por sexo (para adultos). 7.3 EPI’s para precauções universais como rotina (avental e luvas). Obs.1:Devem ser usados óculos e máscara em procedimentos que propiciem contato com sangue e secreções; isso deve estar previsto na rotina e observado. Obs.2: Verificar se todos os EPI’s estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento. 7.4 Materiais e artigos estéreis acondicionados em embalagem adequada e íntegra, identificado, com a data da esterilização, prazo de validade e indicador químico, sem uso de elástico ou outro artifício para agrupar produtos no armazenamento. Sistema Fechado de Drenagem Urinária. 7.5 SIM NÃO x x x x x 7.6 Oxigênio e acessórios disponíveis. x 7.7 7.8 Ambiente limpos, claros e arejados. s???? Colchões, travesseiros, sofás, cadeiras, macas, e similares revestidos com material impermeável íntegro. x x 16 ND 7.9 7.10 x As soluções anti-sépticas são trocadas regularmente conforme padronização e estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data de troca, data de validade e assinatura de quem realizou a troca. MATERIAL DE EMERGÊNCIA disponível no mínimo 01 (um) por andar, quando houver outras unidades em outros pavimentos da edificação. Dispõe dos seguintes materiais e/ou equipamentos acessíveis: x 7.11 7.11.1 7.11.2 7.11.3 7.11.4 7.11.5 7.11.6 7.12 7.13 Ambu com máscara para adulto e infantil (conforme faixa etária atendida); Aspirador para secreções; Sondas para aspiração oro-traqueal estéreis e embaladas adequadamente; Materiais para intubação oro-traqueal: laringoscópio com pilhas disponíveis e jogo de lâminas curvas e/ou retas adulto e infantil (se for o caso), com pilhas disponíveis; cânulas orofaríngea de Guedel (grande, média e pequena) e cânulas oro-traqueais; Esfigmomanômetro e estetoscópio adulto e infantil (conforme faixa etária atendida); Material para aplicação de medicamentos: seringas; agulhas hipodérmicas; algodão hidrófilo; gaze; esparadrapo e dispositivos intravenosos (Scalps e Abocath); Seguintes medicamentos básicos acondicionados adequadamente e dentro do prazo de validade: água destilada, antiarrítmico, antihipertensivo, antihistamínico, barbitúrico, benzodiazepínico, broncodilatador, corticosteróide digitálico, diurético, glicose hipertônica, soro fisiológico, soro glicosado, vaso dilatador coronariano, adrenalina, atropina e gluconato de cálcio. Produtos para saúde, medicamentos e soluções, com registro no MS, dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante. Alojamento conjunto, se possuir, dispõe de: x x x x x x x x 7.14 7.14.1 7.14.2 Área destinada ao binômio mãe – filho provida de: cama, mesinha de cabeceira, berço e material de asseio do R. N. (bacia de inox ou plástico individualizada resistente e sabonete neutro em barra, individual ou líquido). Equipamento de fototerapia. Obs: Ausência de controle do uso das lâmpadas do equipamento de fototerapia Treinamento e rotinas escritas disponíveis aos funcionários . x x x 7.14.3 7.14.4 Registro de limpeza e desinfecção de banheiras ou bacia para asseio do R. N., berços e balança, entre outros. x 17 8 - Sala de Permanência - Para hospitais que possuem alojamento conjunto e dispõe apenas de local para Observação/Cuidados Especiais do R. N. 8.1 Posto de Enfermagem / Sala de Serviço de fácil acesso. 8.2 Lavatório no local para degermação das mãos dos profissionais, provido de água corrente, sabão / anti-séptico, papel – toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa. 8.3 Dispõe de: 8.3.1 Berço aquecido. 8.3.2 Material de emergência de fácil acesso e próprio para R. N. 8.3.3 Incubadora para cuidados especiais até transferência do R. N. para outro hospital. Obs : Ausência de registro da trocas dos filtros das incubadoras 8.4 Possui Normas e Rotinas disponíveis para: 8.4.1 Higienização do R. N. 8.4.2 Limpeza e desinfecção de superfície. 8.4.3 Curativo do coto umbilical. 8.5 As soluções anti-sépticas são trocadas regularmente conforme padronização e estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data de troca, data de validade e assinatura de quem realizou a troca. 8.6 Funcionário dispõe de EPI’s: 8.7 Colchões, travesseiros, sofás, macas e similares revestidos de material liso, lavável e impermeável. 8.8 Manutenção preventiva e periódica dos equipamentos com registro. 8.9 Local de higienização do R. N. provido de: 8.9.1 Cuba ou bacia individualizada. 8.9.2 Chuveiro manual ou torneira com água quente. 8.9.3 Bancada para troca do R. N. 8.9.4 Sabonete em barra individual ou sabonete líquido. SIM 9 – CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO - CME SIM 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Lavatório em área limpa para higienização (lavagem/degermação) das mãos dos profissionais provido de sabão/anti-séptico, papel-toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa. Obs.: Caso a área limpa da CME esteja localizada no interior do CC não é necessário lavatório exclusivo. Os funcionários dispõem dos seguintes EPI’s: Obs.: Verificar se todos os EPI’s estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento. Obs: Ausência de Luvas de PVC cano longo e óculos no expurgo; Fluxo seqüencial de procedimentos observando-se a Barreira Física e a Barreira Técnica. Invólucros indicados pelo MS. Obs.: Verificar se atende ao Manual de Processamento de Artigos e Superfícies do MS / 94 ou outro que o substitua. Obs: Utilizam papel Kraf para embalar material de curativo e gazes Invólucros íntegros e identificados com o tipo de produto, data da esterilização, prazo de validade, indicador químico e rubrica do responsável. Dispõe de equipamento autoclave para processo de esterilização de artigos/materiais. Registro de controle de tempo e temperatura para os equipamentos seguindo as normas do MS. Controle biológico do processo de esterilização com freqüência mínima quinzenal ou com validação. NÃO ND x x x x x x x x x x x x x x x x x NÃO x x x x x x x x 18 ND 9.9 9.10 Profissional enfermeiro. Obs. 1: Para hospitais de pequeno porte (até 30 leitos), sem serviços de urgência/emergência, UTI e cirurgias de médio e grande porte, admite-se que o enfermeiro seja o mesmo profissional da supervisão. Obs. 2:Para hospitais de médio porte (até 100 leitos) deve haver 01 (um) profissional enfermeiro exclusivo para a unidade de CME, que poderá responder/supervisionar CC e CO quando forem adjacentes. Obs. 3:Para hospitais de grande porte (acima de 100 leitos) deve haver 01 (um) profissional enfermeiro exclusivo para a unidade de CME. Produtos para saúde, medicamentos e soluções, com registro no MS, dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante. 10 – CENTRO CIRÚRGICO - CC 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 Vestiário exclusivo, reservado e contíguo ao CC. Obs.: Verificar se o acesso dos funcionários ao CC é através dos vestiários. Lavatório/Lavabo dotado de torneiras e dispensador com degermante de acionamento sem o uso das mãos para preparo cirúrgico das mãos. As soluções antissépticas são trocadas regularmente conforme padronização e estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data de troca, data de validade e assinatura de quem realizou a troca. Os funcionários dispõem da seguinte paramentação e EPI’s: Avental e luvas estéreis; máscara; calça e jaleco; óculos; gorro; sapatilha ou similar( lavável para uso em área limpa de centro cirúrgico. Obs.1: Recomenda-se o uso de avental impermeável para cirurgias de grande perda sangüínea. Carrinho e/ou material de anestesia submetido à limpeza e desinfecção após cirurgia ou com freqüência mínima diária. Obs.1: Verificar se dispõe de material mínimo p/ anestesia e intubação, assistência respiratória e material de emergência: laringoscópio (com pilhas disponíveis), cânulas de intubação, monitor cardíaco e medicação de emergência). Aspirador de secreção fixo ou portátil. Oxigênio e acessórios disponíveis. Produtos para saúde, medicamentos e soluções, com registro no MS, dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante. Material e artigos estéreis acondicionados em embalagem adequada e íntegra, identificado com data de esterilização, prazo de validade e indicador químico. 11 – FARMÁCIA – DISPENSAÇÃO E ARMAZENAMENTO 11.1 Conferência das prescrições médicas e dispensação efetuada pelo profissional farmacêutico ou sob a sua supervisão. 11.2 Armazenamento adequado, com disposição por categoria de produtos ou outra forma organizada obedecendo separação para medicamentos, germicidase produtos para saúde (artigos médico-hospitalares/diagnóstico). Irregularidade:Ausência de organização e controle e registro de umidade e temperatura; Irregularidade: Presença de sujidades e empilhamento de materiais acima do determinado pelo fabricante. 11.3 Controle de prazo de validade. 11.4 Medicamentos, produtos para saúde, germicidas apresentam registro no MS, especificação do número de lote e dentro do prazo de validade. 11.5 Sistema de controle para Psicotrópicos/Entorpecentes dispõe de armário de acesso restrito. x x SIM NÃO ND x x x x x x x x x SIM x NÃO x x x x 19 ND Irregularidade: Presença de medicação controlada guardada em armário de livre acessoPAULO E ANA 12 – TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS - Para hospitais que apenas solicitam SIM e transfundem sangue e hemocomponentes são necessárias as condições que se seguem. 12.1 x Responsável técnico médico. 12.2 O serviço dispõe de: 12.2.1 Livro para registro de receptores dos hemocomponentes, preenchido corretamente, sem rasuras e com abertura efetuada pela Vigilância Sanitária da SMS. 12.2.2 Arquivamento das requisições de transfusões (RT) nos x prontuários dos pacientes. 12.2.3 Registro do número da bolsa do SUS no prontuário do paciente. x 12.2.4 Material para transfusão de sangue e hemocomponentes, apirogênico e x estéril 12.2.5 Material para retirada de amostra de sangue do receptor. x 12.4 Realiza investigações das reações transfusionais e informa ao serviço de hemoterapia e arquiva no prontuário. 12.5 Refrigerador de uso exclusivo para o armazenamento de sangue e hemocomponentes, com controle de temperatura; NÃO 13 – NUTRIÇÃO / 17.B – COZINHA NÃO 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 13.10 13.11 13.12 Dispõe de Barreira Física e Barreira Técnica ou somente Barreira Técnica. Obs.: Considera-se Barreira Física quando o local para a lavagem de utensílios utilizados pelos pacientes e funcionários é de uso exclusivo e separado da área de preparo dos alimentos e a Barreira Técnica quando ambos (higienização e preparo) são executados no mesmo local observando-se a Rotina Escrita com horários diferenciados. Dispõe de tela nas janelas quando comunicam diretamente para a área externa da edificação. Porta telada e de fechamento automático quando comunica diretamente para a área externa da edificação. FUNDIR COM ANTERIOR E MUDAR PN Local e equipamentos adequados para o armazenamento dos alimentos (perecíveis e não perecíveis). Produtos com identificação, registro no órgão competente, número de lote e/ou data de fabricação e dentro do prazo de validade. Controle e registro de temperatura do refrigerador com freqüência mínima diária. Dispõe dos seguintes controles de equipamentos para a conservação dos alimentos pós-preparados:Obs.: Entre o término do preparo e a distribuição. Para alimentos quentes, o equipamento deve manter a temperatura superior a 65º C; Pia lavatório(no acesso da área limpa)para higienização das mãos provida de sabão, papel-toalha e lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa para o descarte do papel-toalha. Funcionário exclusivo para a manipulação dos alimentos (preparo). Obs.: Se este funcionário executar a limpeza geral e a higienização dos utensílios deverá fazê-los observando a rotina escrita com horários diferenciados. N Os funcionários apresentam as mãos e unhas limpas e sadias, sem adornos e esmalte. Para alimentos frios, o equipamento deve manter a temperatura inferior a 5º Irregularidade: Ausência de registro. SIM ND x x x x x x x x x x x x x x x 20 ND 14 – PROCESSAMENTO DE ROUPA 14.1 Transporte adequado da roupa suja e da roupa limpa. Obs.1: Considerar o transporte adequado quando efetuado em carrinho fechado, identificado e de uso exclusivo. Obs.2: Aceita-se o transporte através de hamper, com rotinas elaboradas em conjunto com a CCIH, em presença de sangue e/ou secreções a roupa deve estar pré- acondicionada em sacos plásticos fechados. 14.2 Os funcionários da COLETA DA ROUPA SUJA dispõem dos seguintes EPI’s: Uniforme composto de calça e camisa ou avental longo; luvas 3/4 de borracha ou de PVC; Calçado fechado com solado antiderrapante Obs.: Verificar se todos os EPI’s estão em boas condições e se são fornecidos, lavados e/ou descontaminados pelo próprio estabelecimento; 15 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 15.11 15.11.1 15.11.2 15.11.3 15.11.4 15.11.5 15.11.6 15.11.7 15.11.8 15.11.9 15.11.10 15.11.11 15.11.12 15.11.13 15.11.14 15.11.15 15.11.16 Lavatório dotado de torneiras e dispensador com degermante de acionamento sem o uso das mãos provido de escovinhas. Lixeira com tampa de acionamento por pedal onde houver descarte de resíduo infectante (com sangue e/ou secreções). Realiza desinfecção dos equipamentos utilizados na assistência ventilatória (Ex.: traquéias, copo umidificador, cânulas traqueais, máscaras e extensores entre outros). Irregularidade.: Ausência de rotinas escritas de fácil acesso aos funcionários. Procedimentos invasivos com controle de permanência e troca conforme rotinas escritas. (Ex.: cateteres vasculares periféricos, soluções infundidas, equipos, extensores, drenos, entre outros). Os funcionários dispõem dos seguintes EPI’s: Avental, Máscara, Luvas e Óculos Refrigerador exclusivo para acondicionar medicamentos com controle e registro de temperatura máxima, mínima e de momento. Armário para guarda de material esterilizado e de medicamentos constituído de material liso, lavável e impermeável e isento de umidade. Materiais e artigos estéreis em embalagem adequada e íntegra e identificado, com a data da esterilização, prazo de validade e indicador químico. Artigos médico-hospitalares, medicamentos e soluções, com registro no MS e dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante. Sistema Fechado de Drenagem Urinária. Dispõe dos seguintes materiais e equipamentos obrigatórios: Carro ressuscitador com monitor/desfibrilador sincronizado e material para entubação endotraqueal (carro de parada cardíaca). Aspirador para secreção móvel (1 para a UTI) ou fixo (1 por leito) Máscara de venturi de diversos tamanhos Eletrocardiógrafo portátil (1 para a UTI) Ar comprimido (1 por leito) Aparelho de RX móvel (No mínimo 1 para o hospital) Oftalmoscópio (1 para a UTI) Suporte para frasco de drenagem (2 ou 3 conforme o n.º de leitos) Ressuscitador manual (adulto e infantil, no mínimo 2 ou 3) Bomba de infusão. (No mínimo,1 por leito) Termômetro (1 por leito) Estetoscópio (1 por leito) Esfigmomanômetro (1 por leito) Balança (1 para a UTI) Respirador mecânico ( no mínimo para 50% dos leitos) Maca de transporte com grades laterais e suporte para soluções parenterais (1para a UTI) SIM NÃO SIM NÃO x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 21 ND ND 15 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 15.11 15.11.1 15.11.2 15.11.3 15.11.4 15.11.5 15.11.6 15.11.7 15.11.8 15.11.9 15.11.10 15.11.11 15.11.12 15.11.13 15.11.14 15.11.15 15.11.16 Lavatório dotado de torneiras e dispensador com degermante de acionamento sem o uso das mãos provido de escovinhas. Lixeira com tampa de acionamento por pedal onde houver descarte de resíduo infectante (com sangue e/ou secreções). Realiza desinfecção dos equipamentos utilizados na assistência ventilatória (Ex.: traquéias, copo umidificador, cânulas traqueais, máscaras e extensores entre outros). Irregularidade.: Ausência de rotinas escritas de fácil acesso aos funcionários. Procedimentos invasivos com controle de permanência e troca conforme rotinas escritas. (Ex.: cateteres vasculares periféricos, soluções infundidas, equipos, extensores, drenos, entre outros). Os funcionários dispõem dos seguintes EPI’s: Avental, Máscara, Luvas e Óculos Refrigerador exclusivo para acondicionar medicamentos com controle e registro de temperatura máxima, mínima e de momento. Armário para guarda de material esterilizado e de medicamentos constituído de material liso, lavável e impermeável e isento de umidade. Materiais e artigos estéreis em embalagem adequada e íntegra e identificado, com a data da esterilização, prazo de validade e indicador químico. Artigos médico-hospitalares, medicamentos e soluções, com registro no MS e dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante. Sistema Fechado de Drenagem Urinária. Dispõe dos seguintes materiais e equipamentos obrigatórios: Carro ressuscitador com monitor/desfibrilador sincronizado e material para entubação endotraqueal (carro de parada cardíaca). Aspirador para secreção móvel (1 para a UTI) ou fixo (1 por leito) Máscara de venturi de diversos tamanhos Eletrocardiógrafo portátil (1 para a UTI) Ar comprimido (1 por leito) Aparelho de RX móvel (No mínimo 1 para o hospital) Oftalmoscópio (1 para a UTI) Suporte para frasco de drenagem (2 ou 3 conforme o n.º de leitos) Ressuscitador manual (adulto e infantil, no mínimo 2 ou 3) Bomba de infusão. (No mínimo,1 por leito) Termômetro (1 por leito) Estetoscópio (1 por leito) Esfigmomanômetro (1 por leito) Balança (1 para a UTI) Respirador mecânico ( no mínimo para 50% dos leitos) Maca de transporte com grades laterais e suporte para soluções parenterais (1para a UTI) 15 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI (CONTINUAÇÃO) 15.12 15.13 15.14 15.15 15.16 Bandejas equipadas para: curativos, diálise peritonial, drenagem torácica, flebotomia, punção raquidiana e sondagem vesical. Oxigênio e acessórios disponíveis, provido de válvulas de segurança e manômetro devidamente acondicionados. Máscara de oxigênio, de diferentes tamanhos Estoque de material médico hospitalar. Dispõe dos medicamentos essenciais para as necessidades de atendimento, constando no mínimo de: Anticonvulsivantes; Drogas inotrópicas positivas e vasoativas; Analgésicos opióides e não opióides; Sedativos; Bloqueadores neuromusculares; Reanimadores cardíacos e arrítmicos; Anafilaxia; Controle de SIM NÃO ND x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x SIM NÃO x x x x x 22 ND vias aéreas; Controle de psicose aguda Laboratório de análises clínicas, serviço de hemoterapia e de radiologia, disponíveis às 24 horas ou com plantão à distância; Colchões, travesseiros, sofás, cadeiras, macas e similares revestidos com material impermeável íntegro. Sala de utilidades em local adequado na unidade e de fácil acesso. Transporte adequado de artigo contaminado que será encaminhado para a CME Os mobiliários, equipamentos e estrutura física estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Manutenção preventiva e periódica dos equipamentos com registro. Irregularidade: Ausência de programação de manutenção preventiva, constando os registros das mesmas, dispondo de laudo com a data, nome e assinatura do técnico que a executou. Enfermeiro e médico com horário exclusivo na UTI durante as 24 horas. Técnicos e/ou auxiliares de enfermagem executando as atividades em todos os turnos operantes. Soluções anti-sépticas são identificadas e trocadas periodicamente conforme padronização e dentro do prazo de validade. 15.17 15.18 15.19 15.20 15.21 15.22 15.23 15.24 15.25 x x x x x x x x x 5. ROTEIRO DAS ATIVIDADES: SEGUNDO DIA 5.1 SAUDAÇÃO Esta atividade tem como objetivos: Saudar os participantes; Pactuar os compromissos e tempo com os participantes. 3.2 ATIVIDADE: ESTUDO DE CASO A PRIORIZAÇÃO DAS NÃO CONFORMIDADES Esta atividade tem como objetivo exercitar e estimular os participantes a adquirir um olhar voltado análise dos riscos, utilizando como instrumento os dados referentes à inspeção do Hospital “Curando Pessoas” no processo do deferimento da Licença Sanitária. 23 CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DO EXERCÍCIO PROPOSTO 1. Para entendimento do processo de deferimento de Licença Sanitária o roteiro aplicado no Hospital “Curando Pessoas” é o instrumento da Resolução SESA 321/04 utilizado pelas equipes técnicas da Vigilância Sanitária Estadual e Municipal nos serviços de saúde da área de sua abrangência para inspeção e liberação de Licença Sanitária. São também aplicados nos referidos estabelecimentos roteiros de legislação específica, tais como: Nutrição Parenteral, Enteral, Diálise, Quimioterapia, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar entre outros, conforme a complexidade de atenção, sendo que deverão ser atendidos aos itens imprescindíveis dos respectivos roteiros. Os critérios para avaliação do cumprimento dos itens do roteiro visando à inspeção para liberação da Licença Sanitária baseiam-se no risco potencial inerente a cada item, visando à qualidade e a segurança do funcionamento dos estabelecimentos hospitalares. O não cumprimento dos itens deste roteiro, dependendo do grau de risco, pode acarretar lavratura de documentos cabíveis ao órgão público. No contexto da legislação da Resolução SESA 321/2004, para fins de liberação da LICENÇA SANITÁRIA, o hospital deve atender a todos os itens deste Roteiro (100%) sendo assinalados desta forma; Quando o hospital atender aos requisitos do item, o mesmo deve ser assinalado “SIM”; Quando o hospital não atender aos requisitos do item, o mesmo deve ser assinalado “NÃO”; Deve ser assinalado “ND” quando não dispuser do serviço na própria unidade, quando terceirizado ou quando o mesmo não se fizer necessário ao tratamento oferecido; Quando algum item apresentar vários requisitos descritos e um ou mais deles não forem atendidos, assinalar “NÃO” e sublinhar o(s) mesmo(s); 24 Exemplo: Lavatório para higienização (lavagem/degermação das mãos) dos profissionais provido de sabão/anti-séptico, papel- toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa SIM ( ) NÃO ( X ); Caso o Estabelecimento mantenha vínculo de terceirização com serviços relacionados no instrumento como Serviço Terceirizado, a expedição da Licença Sanitária somente será efetuada se for apresentada a Licença Sanitária do serviço terceirizado ou após serem inspecionados e obterem a sua respectiva Licença Sanitária; Para melhor compreensão dos critérios utilizados pelas equipes de vigilância sanitária no processo de inspeção temos que: Área Crítica: É aquela que oferece um risco maior de transmissão de infecção porque se destina aos pacientes graves, imunodeprimidos, com doenças infecciosas cujo patógeno é de alta transmissibilidade e local onde se realizam procedimentos invasivos ou manuseio de material contaminado. Exemplos: UTI neonatal, Unidade de queimados, Bloco cirúrgico, Unidade de isolamento, Sala de hemodiálise, Central de material e esterilização – CME, Banco de sangue, Área suja da lavanderia, Farmácia – local de preparo de Nutrição Parenteral Total, Serviço de nutrição e dietética – preparo de nutrição Enteral, Laboratório de patologia clínica. Área Semicrítica: É aquela que apresenta menor risco de transmissão de agentes de infecção em relação às áreas críticas e que, normalmente, são ocupadas por pacientes que não são portadores de doenças infecciosas ou infecciosas de baixa transmissibilidade. Exemplos: Enfermarias, Farmácia – sala de diluição, Banheiros, Ambulatórios. Área Não Crítica: É aquela onde não existe risco de transmissão e não são ocupadas por nenhum paciente. Exemplos: Serviço administrativo, Almoxarifado (administrativo), Secretaria. Risco: significa perigo ou possibilidade de perigo; Criticidade: nível crítico de algo. 25 Responsável Técnico: profissional de nível superior legalmente habilitado, que assume perante a vigilância sanitária a responsabilidade técnica pelo serviço de saúde, conforme legislação vigente; Imprescindível: absolutamente necessário 2. No exercício proposto no Hospital “Curando Pessoas” foi utilizado os critérios acima citados, sendo aplicado o instrumento da Resolução SESA 321/04 que deverá ser analisado, sendo preenchido o documento (Matriz 1 em anexo), conforme distribuição de grupos predeterminada pela coordenação da oficina. A divisão respeitará a seguinte nominação: GRUPO A: Analisar e elaborar documentos solicitados dos setores: Unidade de Terapia Intensiva e Saúde Ocupacional; GRUPO B: Analisar e elaborar documentos solicitados dos setores: Centro Cirúrgico, e Unidade de Assistência e Sala de Permanência; GRUPO C: Analisar e elaborar documentos solicitados dos setores: Central Material, Transfusão Sanguínea, Condições Gerais e Condições de Saneamento; GRUPO D: Analisar e elaborar documentos solicitados dos setores: Nutrição, Farmácia e Processamento de Roupas; 5.2.1 TRABALHO EM GRUPO: ORIENTAÇÃO Retornar aos grupos; Eleger um coordenador e um relator; Analisar os dados encontrados no roteiro aplicado, referentes à atividade anterior: as conformidades e não conformidades; Elencar as não conformidades classificando-as. Priorizar as que o grupo considerarem as de maior risco; Utilizar a Matriz 1 – Priorização das não conformidades referentes Licença Sanitária (em anexo); o (a) Não - conformidade: transcrever as não - conformidades encontradas e classifica-las quanto a: 26 o Gravidade: Pontuar seguindo a seguinte classificação, conforme priorização do grupo: 0 (sem gravidade). 1 (baixa gravidade), 2 (média gravidade), 3 (alta gravidade) para medir o risco da atividade para os envolvidos na instituição ( profissionais, funcionários e pacientes); o Urgência: Pontuar seguindo a seguinte classificação conforme priorização do grupo: 0 (sem urgência). 1 (baixa), 2 (média), 3 (alta) para medir a urgência para a realização da adequação da atividade; o (b) Totalidade dos pontos: O resultado da somatória dos pontos indicará a não conformidade prioritária para adequação emergencial. Relatar a atividade do grupo. Cada relator terá 5 minutos para apresentar aos outros grupos o relatório contendo a síntese da discussão, referente à pontuação encontrada na análise das não conformidades do Hospital Curando Pessoas e a priorização da ação. 27 GRAVIDADE NÃO CONFORMIDADE (A) URGÊNCIA TOTAL DE PONTOS (B) 01 02 03 04 05 28 5.3 ATIVIDADE: ESTUDO DE CASO PLANO ESTRATÉGICO DE AÇÃO PARA CORREÇÃO DAS NÃO CONFORMIDADES Esta atividade tem como objetivo que os participantes exercitem a realização do plano estratégico para a correção das não conformidades encontradas referentes à inspeção do Hospital “Curando Pessoas” 5.3.1 TRABALHO EM GRUPO: ORIENTAÇÃO Retornar aos grupos; Eleger um coordenador e um relator; Retornar a Matriz 1 – Priorização das não conformidades da Licença Sanitária; Identificar a não conformidade prioritária (a que obtive a maior pontuação conforme totalidade dos pontos); Realizar o plano estratégico para a correção das não conformidades priorizadas. Para tanto, utilizar a Matriz 2 – Plano para correção das não conformidades: o (1) Transcrever as não conformidades, por ordem de prioridade; o (2) O que: Descrever a (s) ação (ões) necessária (s) para corrigir a não conformidade; o (3) Como: Descrever a metodologia para a realização de cada ação; o (4) Quem: Identificar quem é o responsável pela ação; o (5) Quando: Identificar o prazo (inicial e final) para a realização da ação; o (6) Onde: identificar o local para a realização da ação; o (7) Que recursos: Identificar os recursos necessários para a realização da ação; Relatar a atividade do grupo. Cada relator terá 5 minutos para apresentar aos outros grupos relatório contendo a síntese da discussão referente ao proposto pelo exercício quanto ao prazo para a correção das não conformidades. 29 MATRIZ 2: PLANO PARA CORREÇÃO DAS NÃO CONFORMIDADES NÃO CONFORMIDADE (1) O QUE (2) COMO (3) QUEM (4) QUANDO (5) ONDE (6) QUE RECURSOS (7) 30 5.4 ATIVIDADE: PROGRAMAÇÃO DAS ATIVIDADES DO PERÍODO DE DISPERSÃO Esta atividade tem como objetivo geral programar as atividades do período de dispersão, para realizar as seguintes ações: Compartilhar o conteúdo desta oficina com o Colegiado Gestor do PDH; Desenvolver os produtos propostos para esta oficina; Enviar os produtos para a Coordenação do Curso de Gestão Hospitalar; Enviar os produtos para a Regional de Saúde; Apresentar os produtos na próxima oficina. 5.4.1 PRODUTOS DO TRABALHO DE DISPERSÃO: Para o desenvolvimento dos produtos, utilizar os instrumentos padronizados neste guia de estudo que se encontram em anexo: Realização da auto-avaliação para a Licença Sanitária, em cada serviço de saúde; Identificação das conformidades e não conformidades, resultantes da auto-avaliação, em cada serviço de saúde; Priorização das não conformidades encontradas conforme a análise dos riscos envolvidos; Realização do plano para correção das não conformidades identificadas na auto-avaliação do serviço de saúde. 31 5.4.2 PRAZO Compartilhamento do conteúdo da oficina com o Colegiado Gestor do PDH:___/____/____ Desenvolvimento dos produtos propostos para esta oficina: ___/____/____ Envio dos produtos para a Coordenação do Curso de Gestão Hospitalar: ___/____/____ Envio dos produtos para a Regional de Saúde: ___/____/____ Apresentação dos produtos na próxima oficina: ___/____/____ 5.4.2 PLANO DE TRABALHO DO PERÍODO DE DISPERSÃO: Considerando os objetivos e produtos definidos acima, elaborar a Programação para o Período de Dispersão, definindo para cada um dos produtos as atividades a serem realizadas e os responsáveis, prazos e recursos necessários para a sua realização. Utilizar a matriz a seguir. 32 PROGRAMAÇÃO DO PERÍODO DE DISPERSÃO ATIVIDADES PRAZO RESPONSÁVEL RECURSO 5.4.3 PRÓXIMA OFICINA: Tema: ............; Data: ..... / .../ 2012 (Curitiba); ...../..../ de 2012 (Londrina). 5.5 A AVALIAÇÃO DA OFICINA Esta atividade tem como objetivo avaliar se os objetivos da oficina foram alcançados 33 ANEXOS 34 Texto Complementar Licença Sanitária Claudia Ribeiro Reis Todo estabelecimento privado ou público que desenvolva atividades decorrentes do meio ambiente, da produção, distribuição, comercialização e uso de bens de capital de consumo, e da prestação de serviços de interesse da saúde deve possuir um documento concedido pelo poder público que informa que o requerente está apto, de acordo com a normatização sanitária em vigor, apresenta capacidade administrativa, físico-funcional e qualificação de pessoal, adequada ao tipo de atividade e ao grau de risco que deseja executar. Este documento é denominado Licença Sanitária. O deferimento é um ato administrativo unilateral e vinculado pelo qual a administração pública faculta àquele que preencha os requisitos legais, habilitação para o funcionamento em durante o tempo determinado pelo órgão. Dependendo da atividade e do seu grau de complexidade sanitária, a licença é emitida pela Secretaria Municipal de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde ou pela Federal. Para a emissão da licença sanitária é necessário que ocorra analise das condições de: estrutura física, processo, recursos humanos e documentos da instituição. Os processos são analisados contemplando os protocolos de execução de atividades, fluxos, interfaces com setores e clientes internos e externos, utilizando como instrumentos as legislações vigentes sempre com o olhar voltado a diminuição dos riscos e agravos relacionados às atividades executadas. No tocante as inspeções realizadas pelas equipes técnicas para análise e emissão de parecer quanto à liberação da licença sanitária, também são verificadas o cumprimento das normas pertinentes às condições ambientais e de saúde do trabalhador. Para o deferimento da licença sanitária é necessário que ocorra o cumprimento das seguintes etapas: 1) solicitação da licença sanitária que deverá ser realizada 35 pelo estabelecimento, nesta etapa o mesmo deverá apresentar todas as documentações necessárias, conforme norma determinada pelo órgão público; 2) verificação e análise das documentações apresentadas pela empresa; 3) inspeção sanitária realizada pela equipe técnica utilizando instrumento próprio contendo chek list que contempla a legislação vigente direcionada aquele serviço; 4) emissão de relatório circunstanciado contendo as fases de inspeção: informações administrativas, técnicas, operacionais, recursos humanos, documentais, medidas a serem adotas, assinatura da equipe técnica fiscalizadora e despachos contendo informações quanto a finalização do objeto da inspeção (INDEFERIMENTO com elaboração de documentos formais confeccionados pela equipe técnica apontando todas as irregularidades que inviabilizem a liberação da licença sanitária além de TERMO DE INTIMAÇÃO, AUTO DE INFRAÇÃO entre outros ou DEFERIMENTO; 6) assinatura da licença pelos responsáveis, conforme protocolo da divisão; 7) ciência do estabelecimento quanto ao DEFERIMENTO ou INDEFERIMENTO . 36
