Depressão
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Capítulo 7 Depressão e Doenças Físicas In: Depressão: do neurônio ao funcionamento social / Acioly Luiz Tavares de Lacerda … [et al.] Porto Alegre : Artmed, 2009, pp. 99 - 122 Apresentação: Leonardo Sodré – R2 HPSP INTRODUÇÃO • Co-morbidade de depressão e doenças nãopsiquiátricas compromete de maneiras diferentes o portador: – Piora prognóstico – Dificulta o diagnóstico do episódio depressivo – Pode tornar o quadro depressivo resistente • A pesquisa nas áreas da imunologia, psicofarmacologia e endocrinologia podem auxiliar na compreensão de pontos obscuros da fisiopatogenia da depressão INTRODUÇÃO • A dispersão de frequências da depressão entre pacientes com doenças físicas é muito grande: 0 a 70% – Diversidade de condições clínicas – Diferenças metodológicas das pesquisas • Depressão 5 a 10 vezes maior em indivíduos • fisicamente doentes que na população geral Dicotomia entre causas estudadas: fatores psicossociais e de natureza biológica INTRODUÇÃO • Linha tênue que separa uma doença física da depressão maior: – Citocinas recombinantes usadas no tratamento de neoplasias desenvolvem uma gama de sintomas que nada se diferenciam do Transtorno Depressivo Maior – Ativação de citocinas pró-inflamatórias com o uso de interferonalfa no tratamento de neoplasias e doenças infecciosas (Hepatite C) – Ativação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6) em condições clínicas (doenças auto-imunes, neoplasias e infecções) – Indução no SNC, através de citocinas, de alterações comportamentais descritas como “comportamento de doente”, que se confundem com sintomas de depressão INTRODUÇÃO • Formas diferentes de abordagem diagnóstica: – Abordagem exclusiva: • Fins de pesquisa • Não se consideram fadiga e alteração de apetite e são necessários apenas 4 critérios no DSM-IV • Redução de casos falso-positivos – Abordagem inclusiva: • Fins clínico-diagnosticos • DSM-IV na íntegra • Garantia de que a maioria dos indivíduos deprimidos tenham acesso ao tratamento Depressão e Oncologia • Sintomas depressivos: 60% dos pacientes com • • • câncer Transtorno Depressivo Maior (TDM): frequência superior a 38% Indivíduos com câncer deprimidos: risco 3x maior de nãoa desão ao tratamento Pode afetar de forma significativa o prognóstico do paciente: – Aumento de dor – Aumento do desejo de morrer – Acentuação do prejuízo funcional global Depressão e Oncologia • Indivíduos com maior risco: – Mulheres com doença grave – Prejuízo funcional – Câncer avançado • Câncer de pâncreas: TDM antecedia o dignóstico • de Ca de pâncreas mais do que em outras doenças malignas gastrintestinais Tratamento antidepressivo deve ser conduzido igual ao de pacientes sem câncer Depressão e Oncologia • Atentar para alguns cuidados: – – – – – Efeitos adversos, cardíacos e cognitivos (pcp anticolinérgicos) História prévia de resposta individual ou familiar Função cognitiva do paciente Sintomas clínicos Comorbidades psiquiátricas (ansiedade e abuso de substâncias) • O tratamento com antidepressivos em pacientes com câncer demonstram resposta de 65 a 70% dos casos, recomendndo-se optar segundo perfil sindrômico do paciente e efeitos colaterais da medicação Depressão e Doenças Renais • Mais estudados a comorbidade com pacientes em diálise para doença renal terminal: – 1 em cada 3 pacientes com este diagnóstico apresenta transtorno depressivo concomitante – Em geral não são diagnosticados Depressão e Doenças Renais • A comorbidade com depressão é fator de aumento da mortalidade entre pacientes submetidos a diálise • Maior risco para suicídio nesta população • Estudos abertos demosntram eficácia dos antidepressivos em doses baixas Depressão e Doenças Infecciosas • Hepatite C: alta frequência de sintomas depressivos – Sintomas depressivos estavam presentes em 57,5% dos portadores de Hepatite C entre usuários de drogas sem tratamento para abuso de substâncias – Em indivíduos sem a doença, a frequência era de 48.2% Depressão e Doenças Infecciosas • Sugere-se que os quadros depressivos se correlacionam com: – a frequência – a gravidade – curso do tratamento com inerferon alfa dos quadros infecciosos pelo HCV • Possível ação direta do HCV no SNC Depressão e Doenças Infecciosas • AIDS: foco de atenção obrigatório na psiquiatria – Ação direta do HIV no SNC – Repercussão que o vírua traz ao portador – Complexa relação entre características prévias de personalidade e síndromes clínicas psiquiátricas Depressão e Doenças Infecciosas • Depressão pode ter um impacto deletério na progressão da infecção por HIV • alterações imunológicas podem constituir prejuízo clínico após dois anos de acompanhamento Depressão e Doenças Infecciosas • Correlação positiva entre depressão e uso de drogas injetáveis e transtornos de personalidade em pacientes HIV-positivos • Difícil diferenciação de depressão e déficits cognitivos (síndromes demenciais) Depressão e Doenças Infecciosas • Alterações estruturais dos gânglios basais, tálamo e lobo frontal asociam-se a comprometimento do estado motivacional, caracterizado por – – – – – – – Apatia Irritabilidade Alterações da memória Alentecimento cognitivo Abandono das atividades habituais Alteração de características da personalidade Dificuldade em correlacionar conhecimentos adquiridos Depressão e Doenças Infecciosas • Ocorrem tamvém sintomas depressivos após o • • início de uso de drogas para o tratamento da AIDS (esteróides, interleucina 2, zidovudina, interferon e efavirenz) Necessidade de titulação progressiva dos antidepressivos Interações medicamentosas tornam-se um ponto desafiador – Alterações na absorção ou excreção de drogas • Indução, inibição e competição metabólicas Depressão e Doenças Infecciosas • Benzodiazepínicos têm importante interação com os anti-retrovirais • Usar drogas com menos efeitos colinérgicos • ISRS são mais bem tolerados: primeira linha • Metilfenidato é uma opção terapêutica na predominância de apatia e fadiga e refratários a outros tratamentos Depressão e Endocrinologia Síndrome de Cushing • A associação da Síndrome de Cushing (SC) com TDM é um complicação importante, ocorrendo em até 80% dos pacientes • Sintomas: – – – – – – – Fadiga Anergia Irritabilidade déficit de memória e concentração humor deprimido ou lábil redução da libido insônia e choro fácil Depressão e Endocrinologia Síndrome de Cushing • A associação da Síndrome de Cushing (SC) com TDM é um complicação importante, ocorrendo em até 80% dos pacientes • Fatores de risco para o desenvolvimento de TDM na SC: – – – – sexo feminino idade avançada níveis mais elevados de cortisol urinário pré-tratamento gravidade da condição clínica e ausência de adenoma hipofisário Depressão e Endocrinologia Síndrome de Cushing • A ação dos glicocorticóides obedece o padrão de ligação de receptor-esteróide • Alterações repercutindo em vários níveis: – Enzimáticos – Produção de aminas biogênicas e neurotransmissores – Expressão de receptores neuronais sinápticos • Estas ações podem ser contrárias a efeitos dos antidepressivos Depressão e Endocrinologia Síndrome de Cushing • Também é proposto um prejuízo na neurogênese decorrente do hipercortisolismo, acometendo estruturas como giro denteado da formação hipocampal • O tratamento da SC costuma diminuir progressivamente os sintomas depressivos • O tratamento isolado com antidepressivos não parece ser efetivo isoladamente Depressão e Endocrinologia Tireoidopatias • A frequência de sintomas depressivos chegam a 50% no hipotereoidismo, e o TDM chega a 40% • Mulheres são mais vulneráveis • Principais sintomas: – – – – ansiedade flutuante déficits de memória e tenção queixas somáticas sintomas depressivos Depressão e Endocrinologia Tireoidopatias • Acometimento de receptores serotonérgicos e noradrenérgicos • Não existem sintomas patognomônicos que orientem o diagnóstico diferencial, sendo imprescindível a rotina de avaliação da função tiroideana na psiquiatria • Entre pacientes refratários ao tto antidepressivo, o hipotireoidismo varia entre 25 a 52% Depressão e Endocrinologia Tireoidopatias • Sugere-se uma correlação positiva entre formas subclínicas de disfunção tireoideana e depressão • Também se sugere a resolução dos sintomas depressivos com o tratamento hormonal desses quadros • A princípio o tratamento das tireoidopatias se faz através da resolução da disfunção hormonal • Pode-se associar antidepressivos e antipsicóticos na vingência de sintomas graves de humor e quadros psicóticos Depressão e Endocrinologia Paratireoidopatias • Mecanismos fisiopatológicos não esclarecidos • Correlação positiva entre sintomas depressivos e hipoparatireoidismo: – 12% sintomas ansiosos – 20% inquietação subjetiva – 24% depressão grave • Correlação com hiperparatireoidismo: 10% dos pacientes apresentam depressão • Os princípios de tratamento obedecem os mesmos das tireoidopatias Depressão e Endocrinologia Diabete Melito • Diabéticos deprimidos demonstram: • • • • • • • • Baixa adesão ao tratamento medicamentoso Baixa adesão à dieta Baixa adesão aos exercícios físicos recomendados controle glicêmico comprometido curso mais grave de endocrinopatia risco aumentado de complicações da diabete redução da qualidade de vida aumento da taxa de mortalidade Depressão e Endocrinologia Diabete Melito • Há indícios destes prejuízos se manterem mesmo após anos da remissão total do transtorno • A incidência de DM entre pacientes com TDM é 2x maior, sobretudo em indivíduos com baixo nível educacional – alguns pesquisadores têm considerado o TDM omo fator de risco independente para DM tipo 2 Depressão e Endocrinologia Diabete Melito • Fatores de risco para TDM em pacientes diabéticos: – – – – – Sexo feminino Adultos jovens História prévia de depressão Dor neuropática periférica Pouco apoio social Depressão e Endocrinologia Diabete Melito • Estressores ambientais, fisiológicos, genéticos e comportamentais podem alterar os sistemas neurotransmissores e a função neuroendócrina • a cetoacidose diabética é associada a alteração no metabolismo dos aminoácidos precursores de vários neurotransmissores • Ainda assim, menos de 25% dos diabéticos deprimidos são tratados Depressão e Endocrinologia Diabete Melito • Farmacoterapia e TCC estão associadas a redução da gravidade da depressão, melhora do controle glicêmico e aumento da sensibilidade a insulina • No tratamento farmacológico, evitar antidepressivos com maior potencial para efeitos adversos e interações medicamentosas • ISRS são o tratamento de primeira linha, mas os ISRSN e os antidepressivos de ação combinada oferecem vantagens significativas Depressão e Endocrinologia Diabete Melito • Em pctes com dor neuropática pode-se usar a Duloxetina • Cautela com Fluoxetina e fluvoxamina (interação medicamentosa - 3A4 e 2C9- com hipoglicemiantes orais, causando hipoglicemia) e Mirtazapina (ganho ponderal) • Bupropiona: inibição mínima das enzimas do CYP450, efetividade adjuvante no tratamento da dpendência de nicotina, minima incidência de disfunção sexual e ganho ponderal Depressão e Reumatologia Lúpus Eritematoso Sistêmico • Síndromes neuropsiquiátricas extremamente variadas em 14 a 75% dos pacientes lúpicos • Sintomas depressivos em torno de 50% dos pacientes (em instrumentos de auto-avaliação, variação de 35 a 85%) • TDM entre 10,8 a 39,6% • Manifestações psiquiátricas podem ser independentes à atividade da doença Depressão e Reumatologia Lúpus Eritematoso Sistêmico • Sintomas neuropsiquiátricos no Lúpus tem etiologia enigmática, podendo estar relacionado a: – auto-anticorpos – estresse da doença crônica – altas doses de corticosteróides • O TDM e sua gravidade estão relacionados à atividade lúpica, sendo independente da suscetibilidade ao TDM recorrente e de estressores externos Depressão e Reumatologia Lúpus Eritematoso Sistêmico • 5 auto anticorpos foram identificados e parecem estar associados com a ocorrência de TDM no LES: – – – – – anti-NMDA antigangliosídio (AGA) antiendotelial (AECA) anticardiolipina (ACL) anti-ribossomo P (anti-P) • Os sintomas depressivos estão significativamente relacionados com o envolvimento do SNC, como calcificações cerebrais observadas em TC Depressão e Reumatologia Artrite Reumtóide • TDM é mais frequente: 17 a 25% • O TDM tem sido evidenciado como melhor preditor de incapacidade em pacientes com AR do que a atividade da doença • Síndromes psiquiátricas estão diretamente associadas somente em quadros de AR mais grave e incapacitante Depressão e Reumatologia Artrite Reumtóide • A maioria dos episódios não pode ser explicada por modelos clínicos, ou seja, relacionados à doença • A farmacoterapia produz resposta em 65 a 70% dos pacientes • A TCC em 55% dos pacientes Depressão e Doença Cardíaca • Prevalência de 30 a 50% de sintomas depressivos e de 15 a 20% de TDM entre pacientes cardiológicos hospitalizados • Presença de depressão acarreta em pior prognóstico em pacientes com doença coronariana estabelecida • Depressão é fator de risco independente para eventos cardiovasculares mesmo entre indivíduos a princípio saudáveis Depressão e Doença Cardíaca • São vários fatores relacionados na comorbidade: – elevação de marcadores inflamatórios (PCR, TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, sCD40L) – Maior reatividade plaquetária (FP4 e betaTG bem elevados) – Diminuição de ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs) – Aumento do tônus simpático – Redução do tônus parassimpático – Redução da variabilidade da frequência cardíaca (avaliação com HAM) Depressão e Doença Cardíaca • Um estudo com 2731 pares de gêmeos sugere que mecanismos genéticos comuns podem estar relcaionados à comorbidade entre depressão e doença cardíaca: depressão, HAS e cardiopatia podem ser expressões fenotípicas diferentes para uma mesma vulnerabilidade gnética comum • Sugere-se correlação da não-adesão ao tratamento cardíaco e a gravidade do quadro depressivo (avaliação por meio de auto-relato; 5% para não-deprimidos, 7% para deprimidos leves e 14% para deprimidos graves) Doenças Gastrintestinais Doença Inflamatória Intestinal • Maior frequência de depressão e ansiedade em pacientes com Doença de Crohn (DC) • Sintomas ansiosos podem ser justificados por um transtorno de adaptação • Sintomas psiquiátricos também podem surgir decorrentes do uso de corticosteróides no tratamento clínico Doenças Gastrintestinais Doença Inflamatória Intestinal • Os escores de qualidade de vida correlaciona-se com a atividade da doença e com a presença de sintomas psiquiátricos associados • A Retocolite Ulcerativa (RCU) pode apresentar, na remissão, sintomas compatíveis com síndrome do cólon irritável • Sintomas de colon irritável nas DII são responsáveias por apresentar altos níveis de ansiedade e depressão e piora do bem-estar Doenças Gastrintestinais Doença Inflamatória Intestinal • RCU apresenta, discretamente, melhor qualidade de vida e menos sintomas de ansiedade e depressão que DC • Ansiedade e redução da vitalidade foram encontradas na DII indepndentemente da presença dos sintomas gastrintestinais • Na avaliação de pacientes na infância e adolescência, 60% apresentavem algum transtorno psiquiátrico, sendo depressão e ansiedade os mais frequentes Doenças Gastrintestinais Úlcera Duodenal • A depressão foi detectada como um dos fatores de perpetuação dos sintomas dispépticos (2x mais) • As taxas de recidivas apresentavam-se mais relacionadas à presença de H. Pylori: o tratamento antibacteriano reduziu as recidivas para 0,3% ao ano • Possibilidade de influência dos níveis elevados de cortisol decorrente de desregulação do eixo HHA, com hipersecreção ácida Doenças Gastrintestinais Síndrome do Intestino Irritável • SII: 10 a 22% na população geral • SII: 26,79 a 29,1% em deprimidos • 59,32% de pacientes distímicos satisfaziam critérios para SII quando comparados com 1,85% do grupo controle • Em outro estudo, diagnosticou-se SII em 2/3 dos pacientes com Depressão Dupla Doenças Gastrintestinais Síndrome do Intestino Irritável • O uso de tricíclicos foi implicado na melhora do distúrbio funcional do intestino • Não é possível estabelecer uma relação de melhora da doença intestinal e melhora da patologia psiquiátrica Doenças Neurológicas Epilepsia • Sintomas depressivos em 40 a 60% dos epilépticos • TDM em 20 a 30% dos pacientes • Risco de suicídio 5 a 25x maior que a população geral • Patogenia multifatorial Doenças Neurológicas Epilepsia • Depressão mais descrita em pacientes com crises do tipo parcial e nos casos de difícil controle • A depressão é mais frequente e muitas vezes mais grave no período interictal, podendo também preceder ou compor o quadro ictal Doenças Neurológicas Epilepsia • Descrevem-se auras epilépticas com alterações do afeto em 15% do pacientes • A ideação suicida pode ocorrer dirante as fases ictal e pós-ictal • Observar no tratamento possíveis interações medicamentosas de ambos tratamentos, assim como alterações do humor na mudança de anticonvulsivantes Doenças Neurológicas TCE • A síndrome pós-concussional é uma sequela comum no TCE e os transtornos de humor são frequentes neste quadro, relacionando-se com risco de suicídio • Relações causais complexas: abuso de substâncias, história prévia de depressão e ideação suicida são mais comuns em pacientes com TCE Doenças Neurológicas TCE • A síndrome pós-concussional é uma sequela comum no TCE e os transtornos de humor são frequentes neste quadro, relacionando-se com risco de suicídio • Relações causais complexas: abuso de substâncias, história prévia de depressão e ideação suicida são mais comuns em pacientes com TCE Doenças Neurológicas TCE • Possíveis diferenças da manifestação sindrômica de acordo com o tempo de instalação do TCE: – Insônia inicial sintomas ansiosos e maior gravidade dos sintomas depressivos durante a manhã nos primeiros 6 meses – Perda da libido, insônia terminal e déficit de concentração em períodos mais tardios Doenças Neurológicas TCE • No tratamento: • atentar para a ocorrência de efeitos colaterais • risco de consulsão • Tremor • estimular atividades • Fisioterapia • Terapia ocupacional • psicoterapia Doenças Neurológicas Esclerose Múltipla • Depressão em 40% dos casos • Sintomas depressivos podem estar presentes na fase inicial • Não parecem se relacionar com o graus de comprometimento neurológico Doenças Neurológicas Esclerose Múltipla • Sintomas depressivos contribuem: – Para o baixo desempenho em provas neuropsicológicas – No maior prejuízo na adesão ao tratamento – Na qualidade de vida do paciente – Elevando o risco de suicídio principalmente em jovens masculinos Doenças Neurológicas Esclerose Múltipla • Fisiopatologia multifatorial – lesões em substância branca (regiões frontotemporais anteriores do hemisfério esquerdo) – aumento de atividade de citocinas (TNF-alfa, INFgama) • Observar pacientes em uso de interferon-beta, principalmente se história de depressão prévia Doenças Neurológicas Sinucleinopatias • Grupo diverso de proteinopatias neurodegenerativas (Doença de Parkinson, Demência de Corpos de Lewy e Doença de Huntington) • 25 a 40% de TDM no Parkinson (DP) • Pior qualidade de vida, mas com risco de suicídio 10x menor Doenças Neurológicas Sinucleinopatias • Fatores de risco: – Início precoce da DP – Predomínio de rigidez e/ou acinesia – Sintomas motores predominantes à direita – Disfunção cognitiva Doenças Neurológicas Sinucleinopatias • Diagnósticos difícil pelo sintomas em comum: sugerido uso de instrumentos (Beck e Hamilton) • Estão envolvidos na fisiopatologia: – Vias mesolímbicas – perda neuronal no locus ceruleus • Hipoatividade noradrenérgica – Perda neuronal nos núcleos dorsais da rafe • Hipoatividade serotoninérica Doenças Neurológicas Sinucleinopatias • Incluir na avaliação: – Hemograma completo – perfil tireoidiano – cobalmina sérica – rastreio de hipogonadismo nos casos resistentes (homens > 60 anos) • Na Doença de Huntington (DH), até 50% desenvolve transtorno de humor Doenças Neurológicas Sinucleinopatias • a degeneração do estriado e atrofia na cabeça do núcleo caudado são associadas ao quadro • possível disfunção de circuitos subcorticofrontais associada às alterações psiquiátricas • A comorbidade se associa a piora do prognóstico da doença e risco de suicídio 4x maior
