Slide 1 - HC

ESTENOSE MITRAL
Prof. Ronaldo da Rocha Loures Bueno
ESTENOSE MITRAL - DEFINIÇÃO
Condição em que, pela restrição à
abertura dos folhetos valvares, há
uma redução da área valvar mitral,
levando à formação de um
gradiente de pressão entre a
pressão média de átrio esquerdo e
a pressão diastólica final do
ventrículo esquerdo (PD2)
ESTENOSE MITRAL – HISTÓRIA CLÍNICA

Primeiros Surtos de FR 10 -18 anos
 Predominância Sexo Feminino
 Diagnóstico é Feito Comumente em Adolescentes
e Adultos Jovens (20 - 40 anos)
 Sintomas de Dispnéia aos Esforços
 Síndrome de Baixo Débito – Fadiga, Cansaço e
Lipotímia
 Insuficiência Cardíaca (Congestiva e Diastólica)
 História de Tosse com Hemoptise, Dor Torácica,
Rouquidão (Síndrome de Ortner) e Disfagia
(Alimentos Sólidos)
ESTENOSE MITRAL
“História Natural”


Cursa Quase Sempre com Sintomas Congestivos
(EM Moderada à grave)
O Prognóstico Depende da Classe Funcional
(NYHA)
 Classe Funcional I – Sobrevida de 80% em 10 Anos
 60% dos Pacientes, a Doença é Estável por Diversos
Anos
 Classe Funcional IV – Sobrevida Média em 5 Anos é de
15%
 Com HAP grave a Sobrevida Média é Menor do que 3
Anos
 70 % dos Casos a Morte é por ICC e 20% por
Tromboembolismo Sistêmico
ESTENOSE MITRAL – FISIOPATOLOGIA
“Baixo Débito Cardíaco”
Estenose Mitral Crítica
↓
Disfunção do VD
↓
Débito Cardíaco Baixo
ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO
“Inspeção e Palpação”



Pulso Arterial: - Em Geral é Normal, Amplitude
Reduzida em EM Crítica (↓ DC)
Pulso Venoso: - Onda “A” Exacerbada no Caso
de HAP Grave com Rítmo
Sinusal
- Onda “V” Gigante no Pulso
Jugular, se Houver Insuficiência
Tricúspide Funcional
Palpação: - Ictus de VE Fraco ou Impalpável
- Hiperfonese de B1 e de P2
- Ictus do VD Palpável e Proeminente
(HAP)
ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO
“Ausculta”



Hiperfonese de B1 e na Fase Avançada com
Calcificação dos Folhetos a B1 se Torna
Hipofonética
Hiperfonese de P2 (Componente Pulmonar da
B2). Em Estágios Mais Avançados, o
Desdobramento Fisiológico da B2 desaparece
Completamente, Ficando uma Única Bulha
Hipofonética
Estalido de Abertura Ocorre no Momento em que
a VM se Abre (Logo Após B2), com os Folhetos
Tensos (Mobilidade Razoável)
ESTENOSE MITRAL – EXAME FÍSICO
“Ausculta - Sopro”
Ruflar Diastólico – Som Grave Localizado no Foco
Mitral ( ↑ Decúbito Semilateral Esquerdo)
 Sopro de Pequena Duração ou Holodiastólico
(Quanto Maior a Duração Maior a Gravidade da
EM)
 EM Leve o Sopro Diastólico só é Auscultado na
Fase Pré-Sistólica, Devido ao Reforço do Fluxo
pela Contração Atrial (Reforço Pré-Sistólico)
 Se o Sopro For Intenso Pode Irradiar-se para Axila
e Para o Foco Tricúspide
 O Sopro Diminui com a Inspiração e com a
Manobra de Valsalva e Aumenta com o Exercício

ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES
“Fibrilação Atrial”




FA Presente em 30 a 50% na Forma Paroxística
Intermitente ou na Forma Crônica Permanente
FA com Freqüência Cardíaca Alta Leva a
Sintomas de Congestão Pulmonar
Episódios de FA Paroxística Podem se Manifestar
com Edema Agudo de Pulmão (Contração Atrial
Responsável por 30% do Enchimento Ventricular)
FA é a Grande Responsável Pelos Fenômenos
Tromboembólicos
ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES
“Fenômenos Tromboembólicos”





Ocorre em 10 a 20% dos Pacientes com EM
Especialmente Comuns Quando Associada a FA
1/3 dos Eventos Tromboembólicos Ocorrem no
Primeiro Mês de Instalação da FA , e 2/3 no
Primeiro Ano
O Apêndice Atrial Esquerdo é o Local Mais
Comum para a Formação de Trombos
Os Trombos Podem se Deslocar Pela Circulação
Sistêmica Para uma Artéria Cerebral, Esplênica,
Mesentérica, Renal, etc.
ESTENOSE MITRAL – COMPLICAÇÕES
“Endocardite Infecciosa”

Turbulência de Fluxo Permite a Formação de
Pequenos Trombos na Face Ventricular da VM,
que Podem Servir de “Abrigo” Para Alguns Tipos
de Bactérias

Episódios de Bacteremia (Ex.:Manipulação
Dentaria) Podem Infeccionar Estes Focos,
Formando um Quadro Infeccioso Sistêmico
Chamado de Endocardite Infecciosa
ESTENOSE MITRAL
“Eletrocardiograma”

Ritmo Sinusal ou Fibrilação Atrial
 Aumento de Átrio Esquerdo – Onda P
Larga ou Bífida em D2 (P Mitrale)
 Sinais de Sobrecarga de VD, com Desvio
do Eixo para a Direita
 Ondas S Amplas em V5, V6 e Ondas R
Amplas em V1e V2
ESTENOSE MITRAL
“Eletrocardiograma”
Sobrecarga Atrial Esquerda
ESTENOSE MITRAL
“Eletrocardiograma”
Fibrilação Atrial
ESTENOSE MITRAL
“Radiologia de Tórax”

Aumento de AE Isolado na Incidência PA:
. Duplo Contorno
. Sinal da Bailarina (Abaulamento Superior do
Brônquio Fonte Esquerdo)
. Abaulamento do 4° Arco Cardíaco,
Correspondente ao Apêndice do AE
 Aumento do AE na Incidência Perfil com Esôfago
Contrastado
 Linhas B de Kerley – Edema Intersticial
 Inversão do Padrão Vascular – Dilatação das
Veias Pulmonares Apicais
 Nódulos Intersticiais Difusos – Acúmulo de
Hemossiderina (Congestão Pulmonar Crônica)
ESTENOSE MITRAL
“Cateterismo Cardíaco”

Coronariografia
 Dúvida Diagnóstica:
. Avaliar a Pressão Sistólica da AP
. Avaliar a Fração de Ejeção do VE
. Avaliar o Gradiente Transvalvar Mitral
. Avaliar a Área Valvar Mitral
ESTENOSE MITRAL
Cateterismo Cardíaco
“Manometria em de mmHg”
ESTENOSE MITRAL
Cateterismo Cardíaco
“Coronariografia”
ESTENOSE MITRAL
“Ecocardiograma”

Avaliação Ecocardiográfica:
 Severidade da Estenose (Área Valvar)
 Gradiente Médio Transvalvar
 Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar
 Morfologia do Aparelho Valvar (Eco-Escore)
 Detecção de Trombo no Átrio Esquerdo (ETT)
 Presença de Insuficiência Mitral Associada
 Presença de Valvopatia Associadas
ESTENOSE MITRAL
“Ecocardiograma”
ESTENOSE MITRAL
“Ecocardiograma”
ESTENOSE MITRAL
“Tratamento Clínico”

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




Betabloqueadores – Redução da Freqüência Cardíaca
Antagonistas dos Canais de Cálcio (Verapamil e Diltiazem) –
Em Pacientes que não Podem Usar Betabloqueadores
Diuréticos – Podem Ser Associados aos Betabloqueadores
Digitais – Não Possuem um Efeito Benéfico em EM com
Rítmo Sinusal
Cardioversão Elétrica – FA Paroxística e De Instalação
Recente (Anticoagular com Warfarin)
Anticoagulação – EM Associada a FA Recorrente,
Persistente ou Permanente, Trombo em AE e História de
Embolia Sistêmica
Antibióticos – Antibiótico Profilático para Evitar Recorrência
e Profilaxia de Endocardite Infecciosa
ESTENOSE MITRAL
“Tratamento Cirúrgico”

Troca Valvar:
 Prótese Valvar Biológica (Bioprótese)
 Prótese Valvar Mecânica (Metálicas)

Comissurotomia Cirúrgica:
 Comissurotomia Cirúrgica Fechada
 Comissurotomia Cirúrgica Aberta
Tratamento Intervencionista
“Valvoplastia Mitral Percutânea”

VMP: mecanismo de ação
 Separação das comissuras fusionadas
 Fraturas de depósitos nodulares de cálcio
 Estiramento do anel valvar
VMP: Abordagem
Via transseptal
Dilatação com o Comissurótomo
VALVOPLASTIA COM CATETER BALÃO
“Técnica de Inoue”
Resultados
Resultados imediatos:
 Sucesso (AVM > 1,5 cm2, na ausência de IM > 2/4): >
90%
 Aumento significativo da AVM
 Queda do gradiente transvalvar, resistência vascular
pulmonar, PAP, PAE
 Melhora da capacidade de exercício, da função
ventricular direita e esquerda
 Redução da estase em átrio esquerdo, reduzindo o
risco de tromboembolismo
FIM
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