Sedoanalgesia em Terapia Intensiva

Hospital Regional da Asa Sul – HRAS
Unidade Terapia Intensiva Neonatal - UTIN
Diogo Pedroso - R3 UTI Pediátrica
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 15 de julho de 2011
Introdução

A partir 26ª sem gestação – RN tem
considerável maturidade do sistema de
condução da dor periférico, espinhal e supraespinhal

A experiência da dor e a tensão a ela
associada leva, a danos físicos e emocionais
que podem atrasar a recuperação e inclusive
aumentar a mortalidade
Introdução

A avaliação da dor, sua profilaxia e seu
tratamento são direitos básicos de todos,
independente da idade do paciente.
Introdução

Evidências indiretas de que a dor neonatal e
estresse podem estar associados com pior
prognóstico neurológico, alterando a regulação
da secreção de cortisol em prematuros

Altos níveis de cortisol durante a infância
contribuem para maiores riscos de
desenvolvimento neurológico prejudicado e
déficit de atenção
Grunau RE, Holsti L, Haley DW, et al. Pain 2005; 113:293.
Sedoanalgesia - conceitos

Analgesia
 Ausência ou supressão da sensação de dor
ou de estímulos nocivos

Sedação
 Amplo espectro de condições, desde o
estado vigil, orientado e tranquilo à hipnose,
depressão do comando neural da ventilação
e redução do metabolismo (AMIB, 1999)
Causas de agitação e ansiedade
Barulho e iluminação excessivos
 Alteração do ciclo sono-vigília
 Efeitos adversos de medicamentos
 Hipoglicemia, hipoxemia, hipotensão, dor
e abstinência de drogas

POR QUÊ SEDAR? ?
Adaptação a aparelhos e procedimentos
médicos
 Evitar a retirada inadequada de
cateteres e outros dispositivos
 Evitar aumento do consumo de O2
 Fornecer conforto e segurança ao
paciente
 Diminuir alterações fisiológicas do stress

Tratamento farmacológico
Particularidades do neonato





Maior água corporal total, maior volume
extracelular, maior volemia e maior débito
cardíaco
Taxa de gordura significativamente menor
Drogas cruzam mais prontamente a barreira
hematoencefálica
Menor capacidade de metabolização (6
meses)
Eliminação renal reduzida (fluxo sg e tx de
filtração baixas)
Analgésicos Opióides
Mais importante arma para o tratamento da
dor em RN criticamente doentes
 Morfina / derivados

 Receptores opióides mu, kappa, delta e sigma
○ Analgesia e Sedação
○ Sem causar amnésia
Sedoanalgesia – Terapêutica opióide
 Opiáceos - terapia mais eficaz para a dor
moderada a grave em pacientes de todas
as idades
 Analgesia e sedação
 Ampla janela terapêutica
 Atenua as respostas fisiológica ao stress
Morfina e Fentanil
Morfina
Potente analgésico / Bom sedativo
 Inicio de ação – 5-10 minutos
 Efeito máx. SNC – 15-20 minutos
 Maior duração de ação – 3-6 horas
 Metabolismo – hepático
 Eliminação - renal

Morfina

Vias de administração IV, IM, SC, VO

Doses:
≥ 37 semanas
Dores moderadas: 5-10 mcg/kg/h
Dores intensas: 10-20 mcg/kg/h
< 37 semanas
Dores moderadas: 2-5 mcg/kg/h
Dores intensas: 5-10 mcg/kg/h
Morfina - Efeitos colaterais

Liberação histamínica
 Broncoespasmo / Supressão tônus adrenérgico
 Hipotensão - pacts hipovolêmicos
Depressão respiratória
 Íleo intestinal
 Náuseas / Vômitos
 Retenção urinária

Comuns aos
opióides
Fentanil






Semi-sintético
Rápido início de ação (1 minuto) – alta
lipossolubilidade
100 x mais potente que a morfina
Meia vida 30-60 minutos
Metabolismo - quase que exclusivamente
hepático
Pode reduzir o débito cardíaco por reduzir a
freqüência cardíaca
Fentanil

Vias de administração IV

Doses:
≥ 37 semanas
Dores moderadas: 0,5-1 mcg/kg/h
Dores intensas: 1-2 mcg/kg/h
< 37 semanas
Dores moderadas: 0,5 mcg/kg/h
Dores intensas: 1 mcg/kg/h
Fentanil – Efeitos adversos

Rigidez torácica
 Velocidade de infunsão
 Doses maiores 5 mcg/kg
○ Tratamento: Naloxone + BNM

Naloxone:
Prurido – dose 0,001 mg/kg
Depressão resp / Rigidez torácica - dose 0,01 mg/kg
 Contra-indicado
Morfina – 5 dias
Fentanil – 3 dias
Síndrome de Abstinência
Dilatação pupilar
 Lacrimejamento / sudorese / arrepios
 Hipertensão / Hipertermia
 Vômito / dor abdominal / diarréia
 Dor muscular / Artralgias
 Alterações comportamentais

Esquema de retirada de morfina / fentanil
Até 3 dias: retirar de forma abrupta
 4 – 7 dias: retirar 20% da dose inicial ao dia
 8 – 14 dias: retirar 10% da dose inicial ao dia
 Maior 14 dias: retirar 10% da dose a cada 2-3 d


Diminuição da droga gradualmente – 50%
 Associação com medicação equivalente oral
na mesma dose da medicação venosa
(metadona)
Terapêutica opióide

RN ventilados
 Embora a morfina melhore a sincronia do RN
ventilado + sedação
 Rotina de infusões de morfina contínua em
prematuros ventilados fornecem pouco ou
nenhum benefício clínico em comparação com
placebo
Quinn MW, Wild J, Dean HG, et al. Lancet 1993; 342:324.
Madeira CM, JA Rushforth, Hartley R, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
1998; 79:F34.

Estudo multicêntrico-cego prospectivo (NEOPAIN Trial)
○ 898 RNPT ventilados – IG 32 s
○ Morfina x placebo
○ Não houve diferenças nas taxas de mortalidade,
hemorragia intraventricular grave ou leucomalácia
periventricular, exceto no grupo placebo contaminado
(que receberam dose adicional) :dobra o óbito,
quintuplica a hemorragia intraventricular, dobra
a leucomalácia periventricular e dobra o pior
prognóstico
○ Grupo tratado com morfina = mais propensos a desenvolver
hipotensão, maior tempo de duração da ventilação
mecânica, e demoraram mais para tolerar todo o volume da
dieta.
○ O uso de morfina não aumentou a taxa de complicações
gastrointestinais
Anand KJ, Hall RW, Desai N, et al. Lancet 2004; 363:1673; Guinsburg, 2010.
Morfina x RNT ventilados

Estudo retrospectivo –
 62 RNT ventilados – pós-operatório
○ Aumento do tempo de VM
○ Não houve associação com apnéia, hipotensão ou
outras complicações
El Sayed MF, Taddio A, Fallah S, et al. J Perinatol 2007; 27:444.
Fentanil

Pequenos estudos randomizados/controlados
relataram níveis reduzidos de estresse hormonal,
menos episódios de hipóxia, e menores escores de
estresse comportamental em recém-nascidos
ventilados tratados com fentanil em comparação aos
controles.

RN que receberam fentanil - um maior suporte
ventilatório, porém não houve diferenças nos
resultados clínicos entre os grupos fentanil e tratados
com placebo
Fentanil X Morfina
Menos efeitos sedativos
 Menos episódios de hipotensão
 Efeitos reduzidos – motilidade TGI
 Menor retenção urinária


Maior tolerância à retirada da droga
Saarenmaa E, Huttunen P, Leppäluoto J, et al. J Pediatr 1999; 134:144.
Salão RW, Boyle E, Young T. Semin Perinatol 2007; 31:289.
Fentanil versus Morfina

Ensaio randomizado
 Fentanil (1,5 mcg / kg por hora)
 Morfina (20 mcg / kg por hora) em RN ventilados
○ Escores de dor
○ Respostas de catecolaminas
○ Sinais vitais
○ Não houve efeitos adversos respiratórios ou dificuldades
no desmame da ventilação em ambos os grupos
○ Fentanil - diminuição da incidência de alterações da
motilidade gastrointestinal
Saarenmaa E, Huttunen P, Leppäluoto J, et al. J Pediatr 1999; 134:144.
Morfina versus Fentanil

Até o momento, não existem estudos
conclusivos que estabeleçam que o
fentanil é mais adequado que a morfina
no tratamento da dor em crianças e RN.
Faltam estudos grandes para indicar a
segurança do fentanil
Opióide - neonatos
Cuidado extremo deve ser exercido se
estiver usando a terapêutica opióide em
recém-nascidos prematuros ventilados IG 23-26 semanas ou com hipotensão
pré-existente devido ao risco
aumentado de eventos adversos
associados
 IMPORTANTE: iniciar O OPIÓIDE
somente após a estabilização
hemodinâmica da criança

Ketamina
Anestésico dissociativo
 Potente analgésico / propriedades amnésticas
 Preserva a estabilidade hemodinâmica – efeitos
simpáticos secundários

 Liberação de adrenalina e noradrenalina
○ Aumento da FC / PA
Metabolismo hepático
 Pico de ação 1 minuto

Ketamina
Suplemento em esquemas de sedação com
opióides e benzodiazepínicos em crianças
submetidas à VM
 Broncodilatador / Aumento da complacência
pulmonar
 Aumenta o consumo de O2 cerebral / fluxo sg
cerebral e PIC
 Alucinações

Ketamina

Doses – IV / IM
 1 -2 mg/kg – induz sedação / preservação dos
reflexos de via aérea e do controle respiratório
 2-4 mg/kg – sedação profunda


Atropina – IV / IM – 0,01 mg/kg – Dose min: 0,1 mg
Midazolan – IV/IM – 0,05 mg/kg
Ketamina

Indicações;
 RN instabilidade hemodinâmica
○ Doença cardíaca congênita, Hérnia diafragmática
congênita, ou aqueles que requerem canulação
ECMO

Mais pesquisas são necessárias para
estabelecer a segurança e a eficácia da
analgesia/sedação em neonatos ventilados
ou a outras indicações clínicas
Benzodiazepínicos
Sedativas / Hipnóticas / Ansiolíticas /
Anticonvulsivantes
 Efeitos cardiovasculares mínimos

 Associado à morfina – hipotensão

Midazolam / Diazepam
Midazolam
Hidrossolúvel
 Rápido início de ação
 4x mais potente – diazepam
 Metabolismo hepático
 Início de ação - 3 a 10 minutos
 Duração 30 – 120 minutos

Midazolam
Dose IV/IM – Bolus – 0,1-0,5 mg/kg
Contínua - 1 a 6 mcg/kg
 Via intranasal – desaconselhada
 Risco de toxicidade ao SNC ao ser absorvido, entrando
em contato direto com o nervo olfatório via placa crivosa

Convulsões – infusão rápida / doses elevadas
 Diminuição fluxo sangüíneo para artéria cerebral média
em recém-nascido pré-termo
 Efeitos neurológicos transitórios (hipertonia, hipotonia,
movimentos coréicos, movimentos discinéticos, mioclonia e
atividade epileptiforme)

Midazolam

Resultados a longo prazo
 Embora os dados sejam limitados, parece que uso
prolongados drogas sedativas e / ou analgésicos
têm o potencial de afetar prognóstico neurológico e
comportamental
 (EPIPAGE coorte) Francês – RNPT menores 33
sem
○ Após ajuste para IG e escore de propensão
○ Seguimento de 5 anos
○ Drogas sedativas /analgésica por mais de 7 dias
○ (RR 1,0, 95 % CI 0,8-1,2)
Analgesia sistêmica
 Acetominofeno
 Doses
○ RN - 10 a 15 mg / kg 6-8 horas VO
20-a 25 mg / kg 6-8 horas VR
○ Dose máxima oral
 RN > 32 semanas IgPC - 60 mg / kg por 24 horas
 RN 28 s – 32 s IgPC - 40 mg / kg por 24 horas
 Estas doses são principalmente baseadas em
estudos de dose- resposta antipirética e pode não
ser adequada para controlar a dor.
Analgesia sistêmica
 Dipirona
 Em decorrência da falta de estudos clínicos
e farmacológicos que respaldem seu uso, o
fármaco não é recomendado em RN
 No Brasil - demonstra a segurança e
eficácia analgésica e antitérmica, inclusive
no período neonatal, sem incidência
aumentada de efeitos colaterais
comprovados
 Dose é de 10 a 15 mg/kg 6/6 h
Anestésicos tópicos

Lidocaína
 0,5%
 Dose máxima - 3 a 5 mg / kg
 RN - lidocaína + epinefrina - EVITADA
○ Risco de necrose tecidual e arritmias
 SC – punção liquórica, inserção de
cateteres, drenagem torácica
Eventualmente – punção arterial
Anestésicos tópicos

EMLA
 RN – punção lombar
○ reduziu a dor
 alterações FC, Spo2 e expressões faciais em comparação
com placebo (inserção e retirada da agulha)

Efeito colateral
 Irritação da pele (prilocaína)
 Metemoglobinemia – secundário
○ Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
○ Doses excessivas

Dose: 1 a 2 g de creme EMLA - coberto com um
curativo oclusivo por 45-60 min 4x ao dia.
Intubação eletiva /semi-eletiva

Intubação traqueal – Pré-medicação -
Fentanil
 São preservados:
○ débito cardíaco, a resistência vascular
sistêmica,
○ resistência vascular pulmonar e a pressão de
oclusão da artéria pulmonar
• Portanto, há várias
razões para considerar o
tratamento da dor e do
estresse do neonato.
•É humano e ético dar
conforto e aliviar a dor.
Obrigado.

Nota: Dr. Paulo R. Margotto, Editor do
site www.paulomargotto.com.br
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
FENTANIL
Desvantagens
•Rigidez da caixa torácica (> 2mcg/Kg/h) em push
•Aumento da pressão intracraniana
•Antídoto: Naloxone
• Dependência (até 57% dos casos) após dose acumulada de
(1,6mg/kg a 2,5mg/kg) ou após 5 dias de infusão contínua.
• A abstinência pode ser minimizada por uma desmame lento
(diminuir inicialmente 25%, seguido por diminuição de 10% cada
4h.
Margotto,ESC-2010
Aranda, 2005;Katz, 1994;Taddio,2002; Caron, 2002
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:
DOR NEONATAL
R
 METADONA:Mytedom (1mg/ml e 5 e
10mg/comp)
Equivalência: 0,001mg/kg fentanil
0,1mg/kg/dia de metadona
-prescrever 50% da dose equivalente 1 ou
2x VO
-diminuir 20% da dose inicial a cada 3
dias
Exemplo:
RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve
receber quanto de metadona, em caso de
Síndrome de abstinência?
Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia=
0,036mg de fentanil=0,024mg/kg/dia de
fentanil.Realizando regra de três, temos:
0,001
0,1
0,024
x mg de metadona, ou seja:2,4mg
Margotto,ESC-2010
1µg=0,001mg
Guinsburg,2009
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
MORFINA
• potente efeito analgésico e sedativo,
• ação prolongada e menor potencial para a tolerância.
• Vida média mais longa: 9 h em RNPT e 6,5 h em RNT (2 hs em
crianças maiores e adultos)
• O ensaio de Simons e cl, comparando morfina com placebo, não
deu suporte ao uso de rotina de morfina nos RN ventilados pela
falta de efeitos analgésicos mensuráveis e ausência de efeito
benéfico no prognóstico neurológico ruim.
Dose:5-20 µg/Kg/h
Simons, 2003; Aranda, 2005;Guinsburg, 1998
Margotto,ESC-2010
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Reações adversas dos Opióides
•síndrome de abstinência (Fentanil/Morfina)
•rigidez da caixa torácica (Fentanil)
•laringoespasmo em RN a termo e pré-termos (Morfina)
• diminuição da motilidade gastrintestinal (Morfina)
• retenção urinária e hipotensão e bradicardia (Morfina)
• Ventilação prolongada (Morfina)
•Risco de hemorragia intracraniana e leucomalácia
periventricular (Morfina)
Margotto,ESC-2010
Aranda, 2005
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Sedativos
Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM
•promovem sedação, mas não analgesia
•não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as
respostas comportamentais a dor
• potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA
•No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são estimuladores
(importante para o desenvolvimento cerebral)
Margotto,ESC-2010
Stevens,2000; Anand,2007;Stevens,2000; Cilia,2010
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Midazolam
Efeitos adversos neurológicos associados
•Hipotensão arterial
•Deficiente nível de consciência,
evitar o pacote:midazolam+ fentanil
•Movimentos discinéticos,
•Abstinência (ALTA INCIDÊNCIA)
•Reações paradoxais:
-mioclonia
-atividade epileptiforme.
• Bergman e cl,1991: descreveram posturas distônicas, deficiente atenção visual, deficiente
interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de midazolam com fentanil por
4-11 dias (os sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas).
Margotto,ESC-2010
Anand,2007; Aranda, 2005;Guinsburg, 2010
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Midazolam
“Veneno na UTI Neonatal”





Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos
pais
Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais
Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato)
Morte neuronal nos animais com supressão da atividade
neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para
cometer suicídio (Olney, 2004)
Sola A, 2010
NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS
UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo
Margotto,ESC-2010
Margotto, 2009; Sola, 2010
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Cirurgia




Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos
Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica
Controle da dor: melhora dos resultados no PO*
Aliviar o estresse e a dor pré-operatória
RN estressado, não vestido,, hipotérmico, superestimulado pelo
barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de
hormônios da adrenal (cortical como medular) mais
suceptíveis ao estresse e complicações no PO)
 Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias
Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e
do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual
10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs)
10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)
EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44
semanas)-10mg/ml)
-não afeta a temperatura nos normotérmicos; nos febris:
queda de 0,8 nas 1ras 2 hs
Margotto,ESC-2010
*PO: pós-operatório
Aleegaert, 2011; Hopchet, 2011;AAP,CPS,2007; Hardcastle, 2010; Margotto,2009
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
EXAME
-exame doloroso
-sucrose não alivia completamente
-O´Sullivan,2010:sucrose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos dor)
-Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos
-anestésico tópico: efetividade limitada
(Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20 exame)
Na UTI Neonatal do HRAS: AnestalconR (cloridrato de proximetacaína* 0,5% (1
gota em cada olho 3 min antes)
 CIRURGIA
-processo doloroso
-anestésico tópico não trata adequadamente
Adoçar, Chupeta e Enrolar
R
-infusão contínua de remifentanil (Ultiva )
* corresponde a proparacaína
-Sammantino, 2003:0,7 a 1 µg/kg/min em 6 RN

Sweeten, soother and swaddle for retinopathy of
prematurity screening: a randomised placebo controlled trial.
Margotto,ESC-2010
DOR NEONATAL
Premedicação em Intubação
semi-eletiva ou eletiva


Intubação traqueal é um dos procedimentos
estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.
Quando realizada sem analgesia e sedação, o
procedimento está associado a dor e respostas
fisiológicas adversas, como:







Hipoxia
Bradicardia
Maior tempo para intubação
Hipertensão arterial sistêmica
Hipertensão intracraniana
Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos
(90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal)
Margotto,ESC-2010
Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006
DOR NEONATAL
Premedicação em Intubação
semi-eletiva ou eletiva


Pokela e Koivisto (1994):no grupo com opióide
(alfentanil +succinilcolina ) pré-intubação:
-Menor pressão arterial; menor duração da
hipoxia;menor tempo para a intubação
-Sabemos que:Leslie,2006; Bonow,2004
-índice de falha na intubação: 30%
-índice de sucesso: Resid-1º ano(56%) x Resid-2º
ano(94%)
Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda
Premedication for nonemergency endotracheal
intubation in the neonate.
Margotto,ESC-2010
DOR NEONATAL
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
•Midazolam:
não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanil
parada cárdiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito
cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia
vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias) ;não é analgésico; maior
necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia
•Morfina:
não foi demonstrada efetividade: início de ação com 5 min (pico entre
15-30 min):não permite suficiente relaxamento para visualizar a via
aérea; Período longo de início de ação para uma intubação.
Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO
Margotto,ESC-2010
Lemyre, 2004; Kumar, 2010
DOR NEONATAL
 A intubação traqueal deve ser sempre procedida
por pessoal habilitado e experiente
Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS
Rocurônio:0,5mg/kg

Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina ou
rocurônio que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A
administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de
rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara
A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e
em situações de risco de morte.
Grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain;
Feltman, 2010
Margotto,ESC-2010
DOR NEONATAL
RN EM VENTILAÇÃO MECÂNICA




Estamos tratando os nossos bebês com dor
ou estamos tratando nós mesmos?
Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações
do uso de analgésicos é o RN NA
VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)
-1996/1998: Uso de narcóticos melhora
medidas comportamentais de conforto
-aumento do uso de morfina, fentanil e
sedativos, como benozodiazepínicos nos RN
em VM
No entanto, o uso destes agentes é altamente
controverso
Guinsburg,1998;Saarrenmaa,1996;Kennedy, 1999
Margotto,ESC-2010
DOR NEONATAL
RN ventilado
A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia é
rotina em adultos e criança maiores)
 No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é controverso: dificuldade
de avaliar dor crônica (não é válido usar marcadores de dor aguda, como a Escala
PIPP)
 Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda!
 -uso de morfina: -aumento da duração da ventilação (1 DIA A MAIS)
-hipotensão arterial (23-26 sem)
-maior percentual de uso de inotrópicos (Fent 76% x Morf 84%)
-diminuição da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf 46%)
-retenção urinária
-atraso para alcançar nutrição enteral total
-infecções relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complicações
da nutrição parenteral, atraso do crescimento
-diferenças na análise visual do teste de inteligência visual (pior no
grupo da morfina)

Margotto,ESC-2010
De Graaf, 2011,Hall, 2007;Hall, 2005;Bhandari,2005;Kennedy, 1999; Saarrenmaa,1996
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
RN Ventilado
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Semin Perinatol 2007;31:289-297
Margotto,ESC-2010
DOR NEONATAL
RN Ventilado

Metanálise de Bellú R (2006)
Opioids for neonates receiving mechanical ventilation
Conclusão dos revisores:
Não há evidência suficiente para recomendar o uso
rotineiro de opióides em recém-nascidos em
ventilação mecânica. Os opióides devem ser utilizados
de forma seletiva, quando indicado pela avaliação
clínica e avaliação dos indicadores de dor.
Sem diferenças na mortalidade, displasia
broncopulmonar, permanência hospitalar, enterocolite
necrosante
Margotto,ESC-2010
DOR NEONATAL
RN Ventilado
Para onde devemos ir agora?
Seria ético um ensaio controlado
randomizado avaliando os resultados de
RN em VM tratados com narcótico,
benzodiazepínicos ou placebo?
 É claramente antiético suspender uma
terapia de benefícios comprovados.
Assim , é ético este trial
 Seria a única forma definitiva de
resolver se devemos ou quando
devemos usar analgésicos/sedativos
nos RN ventilados

Margotto,ESC-2010
Kennedy, 1999
DOR NEONATAL
DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM
TODO RN VENTILADO ? Qual é a evidência?
Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e
sedação para recém-nascidos selecionados
-onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita,
-quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do
ventilador ou outro suporte vital
-quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.
-somente após a estabilização hemodinâmica
A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal
-restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles
que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a
aspiração do tubo endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria
pode ser venosa)
-evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição prona
(diminui a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos de
ventilação (ventilação mecânica automatizada)

Margotto,ESC-2010
Hall, 2007,2008;Kennedy KA, 1999;Grunau, 2004; Bancalari, 2010; Guinsburg,
DOR NEONATAL
Temos apenas um único cérebro durante toda
a vida. Todas as experiências são importantes
O crescimento cerebral depende de experiência.
A experiência do bebe cujo cérebro está se
desenvolvimento na UTI será afetado pela
qualidade do atendimento e do cuidado, do
manuseio que fazemos.
[email protected];www.paulomargotto.com.br
Lawhon,2010
“Somos o que somos,
mas somos principalmente o que fazemos
para mudarmos o que somos”
Consultem também:
XX Congresso Brasileiro de Perinatologia
(Rio de Janeiro, 21-24/11/2010): Estresse
e dor no recém-nascido: estamos atuando?
Autor(es): Ruth Guinsburg (SP). Realizado por
Paulo R. Margotto
Analgesia e sedação no recém-nascido em
ventilação mecânica/sequência rápida de
intubação
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David
Rocha
Dor Neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto
Dor Neonatal-Repercussões (1ªJornada do
IPESQ, Campina Grande, 31/3 a 1/4/2011)
Autor(es): Paulo R. Margotto