Fisiologia
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Semiologia Cardiovascular Fisiologia, História Clínica e Exame Físico Anatomia Eletrofisiologia • Nó sinusal ou nó sino-atrial ou de Keith-Flack, Feixes internodais e Feixe de Bachmann (Átrio esquerdo), Nó átrio-ventricular ou de Aschoff Tawara (atraso na condução para permitir contração do átrio antes do ventrículo), Feixe de His e Rede de Purkinje. • Despolarização e contração das células miocárdicas. Sistema nervoso autônomo Fisiologia Três eventos interdependentes, mas não simultâneos, possibilitam o ciclo cardíaco: 1. Despolarização celular; 2. Contração miocárdica, que constituirá o ciclo fisiológico; 3. Movimento cinético do sangue e das valvas cardíacas que compõe o ciclo cardíaco propriamente dito. Ciclo cardiaco Nó sinusal emite um estimulo leva a contração do atrio esquerdo e elevação da pressão atrial. As valvas atrioventricular se afastam e permite influxo de sangue para o ventriculo esquerdo O feixe de his vai excitar a musculatura ventricular e ocorre fechamento da valva atrio ventricular primeira bulha (TUM) Nesse momento as valvas mitral e aortica estão fechadas chama se contração isovolumetrica O nó sinusal emite um estimulo que vai excitar os atrios então ocorre o impulso do sangue do atrio para o ventriculo Ciclo cardiaco A pressão atrial é seguida de aumento da pressão ventricular qual denomina pressão diastólica final O estimulo passa pelo feixe de His e excita o ventriculo esquerdo fecha a valva mitral O ventriculo e aorta fechadas chama-se contração isovolumetrica Quando a pressão intraventricular supera a a intra-aortica essa abre e ocorre a ejeção ventricular Queda da pressão intraventricular para nivel inferior da aorta leva fechamento das valva sigmoides (TUM) SEGUNDA BULHA Anatomia e Fisiologia Anatomia e Fisiologia Anatomia e Fisiologia Anatomia e Fisiologia Anatomia e Fisiologia Anatomia e Fisiologia Anatomia e Fisiologia Fisiologia Ciclo Cardíaco • • Após a sístole atrial os ventrículos estão em sua capacidade máxima de volume e com sua maior pressão diastólica As valvas aórtica e pulmonar encontram-se fechadas, pois as pressões diastólicas arteriais são bem maiores que a pressão diastólica dos ventrículos Fisiologia Ciclo Cardíaco • A ativação elétrica chega ao ventrículo e começa a fase de contração muscular. • A pressão intracavitária sobe rapidamente e as valvas AV se fecham completamente. Ocorre aqui a primeira bulha (TUM). • A valva mitral se fecha primeiro que a tricúspide (VE despolariza primeiro que o VD). •Contração isovolumétrica. Fisiologia • Em um certo ponto a pressão intracavitária ultrapassa a pressão diastólica das grandes artérias e as valvas semilunares se abrem. • Com a abertura das valvas semilunares ocorre a expulsão do volume ventricular para as grandes artérias (ejeção). • A queda da pressão intraventricular para um nível inferior a dos grandes vasos propicia o fechamento das valvas semilunares, originando a segunda bulha (TA). •Relaxamento isovolumétrico. Fisiologia Fisiologia Anatomia e Fisiologia Ciclo Cardíaco A. Sístole Contração isovolumétrica Ejeção B. Diástole Relaxamento isovolumétrico Enchimento ventricular rápido Enchimento ventricular lento Contração atrial Anamnese • • • • • • • Identificação Queixa principal História da moléstia atual Investigação sobre diversos aparelhos: Pele, Respiratório, gastrointestinal, genito-urinário, neurológico, orteoarticular; Antecedentes pessoais e hábitos:Tabagismo, HAS, DM, etc Antecedentes cirúrgicos: cirurgias na infância, revascularização Uso de medicações *Sinais e Sintomas: dor (10 características), palpitações, dispnéia, tosse e expectoração, sibilos, hemoptise, sincope, alterações do sono, cianose, edema, astenia, etc SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR SINTOMAS MAIS FREQUENTES: - DISPNÉIA - DOR OU DESCONFORTO TORÁCICO - CIANOSE - SÍNCOPE OU TONTEIRAS - PALPITAÇÕES - EDEMA SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA -¨FALTA DE AR, CANSAÇO, FÔLEGO CURTO¨ -CAUSAS CARDÍACAS: EDEMA PULMONAR, • DISFUNÇÃO DO VE, ESTENOSE MITRAL -PULMONARES; - CAIXA TORÁCICA; - ANSIEDADE. SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA ESFORÇOS (grandes, medios, pequenos); DECUBITO (hipertensão veno-capilar; ORTOPNÉIA (não consegue deitar-se); PAROXÍSTICA NOTURNA; acorda no meio d noite com falta de ar PERIÓDICA (Cheyne Stokes). SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA - SÚBITA: TEP, PNEUMOTÓRAX, EAP, PNEUMONIA OU OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS -FUNCIONAL: SOMENTE EM REPOUSO E NÃO NOS ESFORÇOS - CRISES DE PÂNICO: ASSOCIADA À HIPERVENTILAÇÃO - ASSOCIADA A SIBILOS: ASMA (PULMONAR OU ¨CARDÍACA¨) SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA - ICC: DISPNÉIA AOS ESFORÇOS , DECÚBITO, ORTOPNÉIA (HIPERTENSÃO VENOSA E CAPILAR PULMONAR) PAROXÍSTICA NOTURNA (EDEMA INSTERSTICIAL PULMONAR – IVE) – ACOMPANHADA POR TOSSE, SIBILOS E SUDORESE, ALIVIADA AO SENTAR-SE; EDEMA DE MMII, HEPATOMEGALIA E NOCTÚRIA. SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA História de doença pulmonar; - ALIVIADA PELA ELIMINAÇÃO DE SECREÇÕES; - PNEUMOTÓRAX: SUBÍTA, COM DOR TORÁCICA PLEURÍTICA. SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA - CLASSIFICAÇÃO DA NYHA I – ATIVIDADES ORDINÁRIAS NÃO CAUSAM DISPNÉIA II – LIMITAÇÃO LEVE DA ATIVIDADE FÍSICA – ATIVIDADES ORDINÁRIAS CAUSAM DISPNÉIA – CONFORTÁVEIS EM REPOUSO III – LIMITAÇÃO MARCANTE DAS ATIVIDADES FÍSICAS. ATIVIDADES MENORES QUE AS ORDINÁRIAS CAUSAM DISPNÉIA – CONFORTÁVEIS EM REPOUSO IV – INCAPACIDADE DE REALIZAR QUAISQUER ATIVIDADES SEM DISPNÉIA – SINTOMAS MESMO EM REPOUSO SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA 1- CAUSAS CARDÍACAS E NÃO CARDÍACAS (AORTA, ARTÉRIA PULMONAR, ÁRVORE BRÔNQUICA, PLEURA, ESÔFAGO, DIAFRAGMA, PAREDE TORÁCICA, MÚSCULOS, PELE, JUNÇÕES COSTO-CONDRAIS, MEDULAR ESPINHAS, ÓRGÃOS SUBDIAFRAGMÁTICOS) 2 – LOCALIZAÇÃO, IRRADIAÇÃO, CARACTERÍSTICAS, O QUE PROVOCA E O QUE ALIVIA, DURAÇÃO, FREQÜÊNCIA, RECORRÊNCIA, SITUAÇÕES EM QUE OCORRE, SINTOMAS ASSOCIADOS. SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR - DOR TORÁCICA SE RESTRITA À PELE OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS, SE PACIENTE PODE APONTÁ-LA E SE FOR REPRODUZIDA POR PRESSÃO LOCALIZADA , GERALMENTE NÃO É ISQUÊMICA (PAREDE). - SE LOCALIZADA NO MAMILO ESQUERDO OU IRRADIAR-SE MAIS PARA O MSD, GERALMENTE NÃO É ISQUÊMICA (COSTOCONDRAL, ESTÔMAGO). - DURAÇÃO EFÊMERA GERALMENTE É MUSCULAR, HÉRNIA HIATAL OU FUNCIONAL. - SE >15 MINUTOS E EM REPOUSO ANGINA INSTÁVEL OU IAM. - SE DURAR HORAS: PERICARDITE, DISSECÇÃO AORTA, MÚSCULO-ESQUELÉTICA, PSICOGÊNICA. SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA - RETROESTERNAL: ISQUEMIA, PERICÁRDIO, ESOFÁGICA, AÓRTICA, TEP, MEDIASTINO. - INTERESCAPULAR: ISQUEMIA, MÚSCULO- ESQUELÉTICA, VESÍCULA BILIAR, PÂNCREAS. - TÓRAX ANTERIOR ABSCESSO DIREITO: VESÍCULA, SUBDIAFRAGMÁTICO, FÍGADO, PLEURISIA, PNEUMÔNICA, TEP, ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA, MIOSITES AGUDAS. - EPIGÁSTRICA: ISQUEMIA, PERICÁRDIO, ESOFÁGICA, GASTRODUODENAL, VESÍCULA, FÍGADO. SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA - TÓRAX ESQUERDO INTERCOSTAL, TEP, INFERIOR: NEURALGIA MIOSITES, PNEUMONIA, PLEURISIA, BAÇO, ABSCESSO SUBDIAFRAGMÁTICO. - BRAÇOS: ISQUEMIA, CERVICO-DORSAL. - OMBROS: ISQUEMIA, SUBDIAFRAGMÁTICO, MUSCULAR. PERICARDITE, ABSCESSO CERVICO-ESPINHAL, SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA ANGINA PÉCTORIS: - DESCONFORTO NO PEITO OU ÁREAS ADJACENTES ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCÁRDICA, SEM NECROSE. DURAÇÃO 2-10 MINUTOS. - APERTO, PRESSÃO, ESTRANGULAMENTO, CONSTRIÇÃO, SUFOCAMENTO, QUEIMAÇÃO, PESO, GASES, INDIGESTÃO, NÁUSEAS, TONTEIRAS, DIAFORESE. GERALMENTE DIFUSA - VARIA DE DIA PARA DIA E NO MESMO DIA (LIMIAR MAIS BAIXO PELA MANHÃ) SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA ANGINA PÉCTORIS: - EQUIVALENTES: PARTE ULNAR DO ANTEBRAÇO E, MANDÍBULA INFERIOR, DENTES, PESCOÇO, OMBROS - GERALMENTE OCORRE AOS ESFORÇOS (CORRER OU SUBIR MORROS), EMOÇÕES FORTES OU MEDO, FRIO, FUMAR. - PRINZMETAL TIPICAMENTE EM REPOUSO ANGINA RETROES -TERNAL E IRRADIAÇÕES PRESSÃO, PESO, APERTO, QUEIMAÇÃO, INDIGESTÃO 2-10 MINUTOS ESFORÇOS EMOÇÕES, FRIO, NITRATOS REPOUSO B4 OU SOPRO DE REGURG. MITRAL IAM IDEM IDEM, CONSTRIÇÃO SÚBITA, 30 MIN OU MAIS IDEM, REPOUSO SEM ALÍVIO DISPNÉIA, SUDORESE PERICARDITE ESTERNO (ÁPICE), PESCOÇO, OMBRO E FINCADA, PONTADA AGUDA, FACADA HORAS DIAS, VAI E VOLTA RESPIRAÇÃO PROFUNDA, ROTAÇÃO TORÁCICA SUPINA PRECE ATRITO MAOMETA- PERICÁRNA, DICO SENTAR DISSECÇÃO AÓRTICA TÓRAX ANTERIOR DORSO LANCINANTE, RASGANTE, FINCADA, INTENSA SÚBITA, SEM ALÍVIO HAS, MARFAN SEM ALÍVIO SOPRO DE IAO, ASSIMETRIA DE PULSO E PA, DÉFICITS EMBOLIA PULMONAR SUBSTERPLEURÍTICA NAL OU OU SOBRE ÁREA ANGINOSA DO INFARTO PULMONAR SÚBITA, MINUTOS A HORAS PIORA COM TAQUIDISRESPIRAÇÃO PNÉIA, TAQUICAR DIA, HIPOTEN SÃO, ICD, CREPITA ÇÕES, HEMOPTISE, ATRITO PLEURAL ESOFÁGICA SUBESTERNAL OU EPIGÁSTRICA QUEIMAÇÃO ESPASMO = ANGINA PÓSREFEIÇÕES, DEITAR-SE ANTIÁCIDOS DOR À PALPAÇÃO ABDOMINAL PSICO GÊNICA ÁPICE CARDÍACO APERTO, PONTADAS DURAÇÃO DE HORAS, EMOÇÕES ANALGÉSICOS, TRANQUILIZANTES, EXERCÍCIOS HERPES ZOOSTER LOCALIZADA MUITO EM DERMÁ- SENSÍVEL TOMOS AO TOQUE CONTÍNUA - HIPERVENTILAÇÃO, JOVENS FEMININO, DEPRES SÃO ANSIEDADE VESÍCULAS CARACTERÍSTICAS SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR SÍNCOPE SÚBITA E TRANSITÓRIA PERDA DE CONSCIÊNCIA E TÔNUS POSTURAL, ESPONTÂNEA, CEREBRAL. POR COM REDUÇÃO RECUPERAÇÃO DA PERFUSÃO SÍNCOPE – A - CAUSAS VASCULARES -HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA: QUEDA DE 20 mmHg NA PAS OU DE 10 mmHg NA PAD DENTRO DE 3 MINUTOS DE ORTOSTATISMO. SINTOMAS (TONTEIRAS, VISÃO TURVA, FRAQUEZA, TREMORES E SÍNCOPE) MAIS FREQUENTES DE MANHÃ, APÓS EXERCÍCIOS OU REFEIÇÕES, ESPECIALMENTE EM IDOSOS. DROGAS (VASODILATADORES OU DEPLETORES DE VOLUME). NEUROGÊNICAS SÍNCOPE - MEDIADA POR REFLEXOS: AUMENTO DO TÔNUS VAGAL E AUSÊNCIA DE TÔNUS SIMPÁTICO BRADICARDIA, VASODILATAÇÃO E HIPOTENSÃO OU SÍNCOPE. GATILHOS: MICÇÃO, DEFECAÇÃO, DEGLUTIÇÃO. - NEURALMENTE MEDIADA (NEUROCARDIOGÊNICA OU VASOVAGAL): INÍCIO SÚBITO DE HIPOTENSÃO COM OU SEM BRADICARDIA, DEFLAGRADA POR SITUAÇÕES QUE REDUZEM O ENCHIMENTO VENTRICULAR OU AUMENTAM A SECREÇÃO DE CATECOLAMINAS (VISÃO DE SANGUE, DOR, ORTOSTATISMO PROLONGADO, BANHO QUENTE, ESTRESSE) REFLEXO PARADOXAL PELA REDUÇÃO DA PRÉ-CARGA, DC E PA HIPERSSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO: PAUSA SINUSAL DE MAIS DE 3 SEGUNDOS E QUEDA DA PAS EM 50 mmHg OU MAIS. 1/3 DOS IDOSOS COM SÍNCOPE ESTIMULAÇÃO DOS BARORRECEPTORES CAROTÍDEOS (LEVE PRESSÃO LOCAL POR 5-10’’ PROVOCA SÍNCOPE). EVITAR EM IDOSOS, PORTADORES DE SOPROS CAROTÍDEOS E COM PASSADO DE AVC OU AIT. TRATAMENTO É O IMPLANTE DE MP SÍNCOPE - B – CAUSAS CARDÍACAS: ARRITMIAS (TV, BAV), ESTENOSE AÓRTICA, TEP MACIÇA, ICO. 30% DE MORTALIDADE EM 1 ANO C - CAUSAS NEUROLÓGICAS: ENXAQUECA, AIT, CONVULSÕES D - CAUSAS METABÓLICAS: HIPOGLICEMIA, HIPERVENTILAÇÃO, DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS SÍNCOPE - E – EXAMES LABORATORIAIS: - TILT-TEST: PADRÃO-OURO - ECOCARDIOGRAMA - TESTE ERGOMÉTRICO - ECG - HOLTER - LOOP - EEF TILT-TEST Inspeção Geral 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pele – perfusão periférica, eritemas Temperatura – endocardite, reumatismo Fascies – hipertireoidismo Unhas – hemorragias, vidro de relógio Cabeça e pescoço – insuficiência aórtica e aneurisma de aorta (flexão e extensão da cabeça), insuficiência cardíaca (estase jugular) Tórax – pericardite (retração do processo xifóide e da 11ª e 12ª costela) Exame Físico Ectoscopia: edema mmii, anasarca, cianose (central), baqueteamento digital, mucosas (palidez); • Dados Vitais: PA*, pulso, FC, FR, temperatura; • Aparelho respiratório: taquipnéia, crepitações; • Abdome: ascite, hepatomegalia. • Exame do Pescoço • Inspeção: abaulamentos, retrações, massa pulsátil, turgência jugular, pulsação de artérias • Palpação: massa pulsátil, pulsos, frêmitos • Auculta: sopros Exame do Pescoço Identificar, palpar as carótidas e auscultar (sopros) Exame Físico • - Aferição da pressão arterial: Evitar fumar ou ingerir cafeína nos 30 min que antecedem a aferição da PA Posição sentada, com braço no nível do coração. Em situações especiais, aferir PA em pé e supina Manguito de tamanho adequado (80% do braço) e esfigmomanômetro devidamente calibrado * Diagnóstico de HAS: 2 ou mais medidas. Devem ser feitas em visitas posteriores ao exame inicial. Pulso Arterial Definição a. Flutuação periódica no sistema circulatório, causada pelo coração b. É uma onda de pressão, dependente da pressão arterial, é percebida como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco Pulso Arterial c. d. Alterações no fluxo sangüíneo, na pressão arterial e nas dimensões dos vasos O pulso, tal como é avaliado no exame físico, decorre, principalmente de alterações da pressão intravascular Pulso Arterial Análise - Palpação Técnica Freqüência Ritmo Déficit Simetria Amplitude Tensão Estado da parede arterial Localização Formato Inspeção Polpa digital Suave Aquecer a mão a. b. c. d. e. f. g. h. i. Pulso Arterial Pulso Arterial Técnica: 3 dedos Locais Pulso Arterial • Características: estado da parede arterial, rítmo, frequência, amplitude, variação com respiração. • Tipos: • magnus (amplo), parvus (pequeno); • célere ou martelo d’água: grande amplitude, aparece e some rapidamente (insuficiência aórtica); • Anacrótico: pequena onda (estenose aórtica) • Dicrótico: dupla onda (febre tifóide) • Alternante: onda ampla seguida de onda fraca (insuf. VE) • Filiforme: pequena amplitude (choque) • Paradoxal: diminuição da amplitude à inspiração forçada (pericardite constrictiva, derrame pericárdico volumoso e enfisema) Pulso Venoso A relação da continuidade anatômica entre o átrio direito, a veia cava superior e a veia jugular interna, compondo um sistema tubular não valvado, permite que a pressão da cavidade atrial direita, representando em última análise, a pressão venosa central, seja transmitida dessa coluna líquida e percebida na região cervical Pulso Venoso O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração Aumenta com a compressão abdominal Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical Pulso Venoso O movimento é suave, difuso e ondulante É melhor caracterizado na inspeção Tratado de Cardiologia – SOCESP, pág. 103 Pulso Venoso Composição 1. Onda a - Contração atrial Seio descendente x - Relaxamento atrial Crista c - Fechamento da tricúspide Crista v - Enchimento do átrio Seio descendente y - Fase de enchimento ventricular rápido 2. 3. 4. 5. Pulso Venoso Celmo Porto 2ª ed; pág. 388 Semiologia Coração Inspeção Palpação Ausculta Exame do Precórdio •Inspeção •Palpação •Percussão •Ausculta Inspeção • • • • Boas condições de iluminação Tórax nú Paciente em pé ou sentado Posição cômoda do médico 1. Visualização precordio 2. Visualizaçao epigástrio 3. Visualização Ictus 4. Visualização pescoço Inspeção Precórdio 1. 2. 3. 4. “Ictus cordis” – ventrículo esquerdo Batimento do ventrículo direito Impulsões sistólicas Oco esternal Artéria pulmonar Abaulamentos Inspeção Visualizaçao epigástrio • • • Existência de pulsações visíveis ou palpáveis Hipertrofia das câmaras direitas - podemos sentir impulsões sub xifoideanas durante a sístole Tórax enfisematoso afasta o VD da parede Inspeção Visualizaçao Ictus • • • Localização: 5º espaço intercostal esquerdo sobre a linha hemiclavicular com 1,5 cm. Corresponde à ponta do VE durante a sístole O ictus cordis nos revela à inspeção e palpação características que nos permite inferir o crescimento das câmaras cardíacas. 2 costela 3 costela 4 costela 5 costela Localizando 5 EICE Palpação - Ictus cordis Considerações 1. Depende da configuração do tórax Pode ser impalpável sem significar anormalidade As manobras facilitadoras são; apnéia pós expiratória e o decúbito lateral esquerdo Batimentos abdominais 2. 3. 4. Ictus Cordis • Pode se tornar não palpável nos casos de derrame pleural, enfisema pulmonar e obesidade, • Pode ser palpável e bastante impulsivo nos casos de hipertrofia ventricular • Nas dilatações do ventrículo esquerdo pode ter extensão superior a 3 cm Ictus Cordis • Sede – Desviada ? Pra onde ? Qual a razão desse desvio ? • Extensão – Maior que duas polpas digitais ? • Intensidade – Normal ou aumentada ? • Mobilidade - Decúbitos (1) Dorsal, (2) Lateral E, (3) Lateral D • Ritmo – Rítmico ou arrítmico ? Palpação Semiotécnica : • • • Médico posiciona-se ao lado direito do paciente Com a mão direita espalmada, palpe toda a região precordial Depois, palpe a região do Abdome superior Palpação - Ictus cordis Caracterização Localização 4º ou 5º EICE LHC Extensão 2 cm ou 1 EIC Amplitude Variável Duração Terço inicial da sístole Mobilidade 1 cm Palpação - Ictus cordis Anormalidades Característica Localização Extensão Amplitude Duração Mobilidade Dilatação Hipertrofia Desviado N. ou desviado Superior a 2 cm N. ou aumentado Variável Variável Normal N. ou aumentada Normal Normal Palpação Batimento do ventrículo Direito 1. 2. 3. 4. 5. 6. Localização – 3º ao 5º EICE Técnica – mão em garra, suave Objetivo – estimar aumento da cavidade Causa – hipertensão pulmonar Manobra facilitadora – apnéia pós inspiratória Diferencial – retração do ventrículo esquerdo Dificuldades Técnicas Obesidade Mamas Palpação - Impulsões Sistólicas A. B. Oco esternal – coarctação da aorta, aneurisma de aorta, doença valvar aórtica e hipertensão arterial. Pode ser fisiológico e ocorrer em estados hipercinéticos Artéria pulmonar – hipertensão da circulação pulmonar Palpação - Bulhas 1. Primeira Mitral – um espaço intercostal acima do íctus, utilizar a polpa digital com firmeza, apnéia pós expiratória e decúbito lateral esquerdo são manobras facilitadoras. Estenose mitral sem calcificação Tricúspide – 4º EICE , é facilitada pela apnéia pós inspiratória. Estenose tricúspide Palpação - Bulhas 2. Segunda Aórtica – 2º EICD , é facilitada pela apnéia pós expiratória e pela posição sentada com o tórax inclinado para frente, a polpa digital é utilizada suavemente. Hipertensão arterial sistêmica Pulmonar – 2º EICE , é facilitada pela apnéia pós inspiratória. Hipertensão pulmonar Palpação - Frêmito Definição – Sensação tátil do conjunto de vibrações que formam os sopros Análise – Localização Fase do ciclo cardíaco Local de maior intensidade Irradiação Duração Percussão Pouca utilidade no exame do precórdio, pois é muito impreciso. Semiologia Semiologia Ausculta Ausculta pulmonar aórtico aórtico acessório mitral tricúspide Ausculta - Objetivos 1. 2. 3. 4. 5. Bulhas Cliques Estalidos Sopros Atritos Ausculta - Bulhas Primeira – É formada por uma série de vibrações de intensidade variada que se iniciam na fase de contração isovolumétrica e se estendem até o início da ejeção ventricular (audível o fechamento Mitral e Tricúspide). Coincide com o pulso arterial, é mais grave e de maior duração do que a segunda bulha. Seu local de maior intensidade é o foco mitral TUM Ausculta - Bulhas Primeira Intensidade – pode ser considerada normofonética (normal), hipofonética (diminuída) e hiperfonética (aumentada) Técnica – utilizar a membrana do estetoscópio aplicado de forma suave sobre o tórax Ausculta - Bulhas Primeira – Hiperfonese Contratilidade Diâmetro ânteroEstenose Mitral posterior do tórax Mixoma reduzido Intervalo PR curto Síndrome do dorso reto Taquicardia sinusal Espessura da parede Estados hiperdinâmicos torácica reduzida Medicamentos Pessoas magras Ausculta - Bulhas Primeira – Hipofonese Contratilidade Infarto do miocárdio Insuficiência mitral Insuficiência aórtica Intervalo PR longo Bloqueio de ramo esquerdo Diâmetro ânteroposterior aumentado Cifose Idosos Obesos Pericardite Derrame pericárdico Ausculta - Bulhas Segunda – É composta pelos componentes aórtico e pulmonar. É melhor auscultada no foco aórtico. Tem timbre agudo e soa de maneira seca TA Ausculta - Bulhas Segunda Intensidade – pode ser considerada normofonética (normal), hipofonética (diminuída) e hiperfonética (aumentada) Desdobramento – ausculta dos componentes separadamente. Pode ser fisiológico ou indicar anormalidade Técnica – utilizar a membrana do estetoscópio aplicado de forma suave sobre o tórax Ausculta - Bulhas Segunda – Hiperfonese Aórtico Hipertensão arterial Estado hiperdinâmico Exercício físico Ansiedade Diâmetro torácico Pulmonar Hipertensão pulmonar C.I.A. Dilatação da artéria pulmonar Ausculta - Bulhas Segunda – Hipofonese Aórtico Hipotensão arterial Estenose aórtica Insuficiência aórtica Diâmetro torácico Infarto do miocárdio Pulmonar Estenose pulmonar Calcificação da pulmonar Ausculta - Bulhas Segunda – Desdobramento São auscultados no foco PULMONAR Auscultar na apnéia pós inspiratória e posteriormente na apnéia pós expiratória Ausculta - Bulhas Mecanismo Fisiológico INSPIRAÇÃO - Desdobramento Diminuição da pressão intratorácica Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Retardo do componente tricúspide e pulmonar Maior enchimento do VD Alongamento do período de contração do VD Desdobramento das bulhas Ausculta - Bulhas Mecanismo Fisiológico EXPIRAÇÃO - Desdobramento Aumento da pressão intratorácica Diminuição do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Adiantam-se os componentes do lado direito Menor enchimento do VD Encurtamento do período de contração do VD Componentes ficam juntos Ausculta - Bulhas 1. 2. 3. 4. Segunda – Desdobramento Tipos Fisiológico Variável Fixo Paradoxal Ausculta - Bulhas BRAUNWALD pág. 39; 2000 Ausculta - Bulhas Terceira Definição – Ruído protodiastólico, de baixa freqüência originado das vibrações da parede ventricular, na fase de enchimento ventricular rápido. Campânula Causas – Dilatações ( miocardiopatia dilatada, Insuficiência valvar), estados hipercinéticos, pericardite constritiva Sinônimo – Galope ventricular TUM – TA-TU ou TUM – TA-TA Ausculta - Bulhas Quarta Definição – Ruído telediastólico de baixa freqüência, originado a partir da contração atrial, pela distensão da parede ventricular quando PDF (Pd2), está aumentada. Causas – Hipertrofias (miocardiopatia hipertrófica, hipertensão arterial sistêmica), doença valvar (estenose mitral, estenose aórtica) e doença arterial coronária Sinônimo – Galope atrial (PA-TUM - TA) Ausculta - Cliques Definição - São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade. São sistólicos e podem ser chamados também de Ruídos de Ejeção Tipos – Protossistólicos, meso e telessistólicos e de próteses valvares Ausculta - Cliques Protossistólicos 1. Aórtico Não se modifica com a respiração, é melhor audível no 3º e 4º EICE BEE Ateroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao. e I.Ao. 2. Pulmonar É mais precoce que o aórtico, varia com a respiração, é audível no 2º e 3º EICE BEE Defeitos do septo atrial, dilatação idiopática da artéria pulmonar, EP e HP Ausculta - Cliques Meso e Telessistólicos São de alta freqüência, secos e variam com a respiração Prolápso da valva mitral e brida (aderência) do pericárdio Ausculta - Cliques Próteses valvares Os vários tipos de válvulas protéticas e tissulares podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula Ausculta - Estalidos Definição – São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem pela abertura valvares. Tipos – Mitral e tricúspide Ausculta - Estalidos Mitral • Estalido de abertura da valva mitral é protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º EICE BEE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha • Estenose Mitral • Desaparece quando há acentuada calcificação e/ou hipertensão pulmonar Ausculta - Estalidos Tricúspide • É de tonalidade mais alta e menos forte que o mitral, varia com a inspiração profunda (ficando mais nítido), é mais audível na borda esternal esquerda e ocasionalmente na direita. Deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha • Estenose tricúspide Ausculta - Sopros Definição – São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos Ausculta - Sopros Mecanismos 1. Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar ou intravascular Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente 2. 3. 4. 5. Ausculta - Sopros Análise Situação no ciclo cardíaco SISTÓLICOS – EJEÇÃO, REGURGITAÇÃO, SHUNT E-D (CIV) DIASTÓLICOS - ENCHIMENTO, REFLUXO DE SANGUE CONTÍNUOS – SISTÓLICO E DIASTÓLICO (PCA) Localização Irradiação Intensidade Manobras especiais Ausculta - Sopros Situação no ciclo cardíaco Estenose ou insuficiência – depende da valva pesquisada As bulhas são os referenciais Podem ser holo, proto, meso ou telessistólico ou diastólico Ausculta - Sopros Sistólicos: Estenose aórtica Estenose pulmonar Insuficiência mitral Insuficiência tricúspide Diastólicos: Estenose mitral Estenose tricúspide Insuficiência aórtica Insuficiência pulmonar Ausculta - Sopros Irradiação Quanto maior o sopro maior a irradiação Axila – Insuficiência mitral Carótidas – Aórticos Ausculta - Sopros Intensidade Grau I – pouco percebido Grau II – Ausculta não deixa dúvidas Grau III – Frêmito Grau IV – Audível sobre a mão do examinador Ausculta - Sopros Manobras facilitadoras Apnéia respiratória Expiratória – Cavidades esquerdas Inspiratória – Cavidades direitas Posição do corpo Decúbito lateral esquerdo – Mitrais Sentado com o tórax inclinado – Aórticos Ausculta - Atritos É um ruído extra cardíaco Pericardite serofibrinosa Análise 1. 2. 3. 4. 5. Situação no ciclo cardíaco Localização Irradiação Intensidade Timbre
