Slide 1 - Sonolab

Avanços no Tratamento da
Insônia
Geraldo Rizzo
www.sonolab.com.br
1
Declaração de Conflito de Interesse
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de
Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância
Sanitária declaro que:
Sou conferencista Sanofi
Sou membro consultivo do Board de especialistas SNC da Sanofi
Recebi apoio financeiro para eventos, no Brasil e no exterior, dos
Laboratórios Roche, Sanofi e Ache
Produzi material científico para Roche, Sanofi e Ache
2
3
Wake System
SLEEP
WAKE
GABA
GAL
ACh
HIST
5-HT
NE
Saper CB, et al. Trends Neurosci. 2001.
Sleep System
SLEEP
WAKE
Thalamus
GABA
VLPO
ACh
HIST
5-HT
NE
Saper CB, et al. Trends Neurosci. 2001.
SCN: The Master Clock
CIRCADIAN
INFLUENCE
HOMEOSTATIC
INFLUENCE
SCN
SLEEP
WAKE
Lavie P. Annu Rev Psychol. 2001; Turek FE, et al. Arch Neurol. 2001.
Circadian Cycle
SCN
Pineal Gland
Claustrat B, et al. Sleep Med Rev. 2005.
The “Sleep Gate”
Lavie P. Annu Rev Psychol. 2001; Graphic adaptedfromKilduffTS, Kushida CA. 1999 andKennawayDJ, VoultsiosA. J ClinEndocrinol Metab. 1998.
Insônia Crônica: 3 Ps
Spielman AJ, et al. Psychiatr Clin North Am. 1987.




•
•
•
•
Hyperarousal
Cognitive hyperarousal
Emotional arousal
Low homeostatic sleep
drive
Spielman AJ et al 1967
Personalidade
Ciclo vigíliasono
Idade
Fatores
genéticos
Jiva TM. Sleep Rev. 2003.
• Medical or psychiatric illness

eg, Parkinson’s, GERD, depression
• Prescription or nonprescription
drugs
• Excessive alcohol consumption
• Shift work
• Stressful life events
JivaT
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9
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.
• Sedentary lifestyle
• Poor sleep hygiene or sleeprelated behavior





Watching TV in bedroom
Eating late-night snacks
Drinking caffeine in evenings
Taking daytime naps
Keeping irregular sleep/wake times
• Excessive worry about poor sleep
Jiva TM. Sleep Rev. 2003; Spielman AJ, et al. Psychiatr Clin North Am. 1987.
Etiopatogenia da Insônia
Predisponentes
(genética)
reação
disfuncional ao
estresse
Precipitantes
(fatores
estressogênicos e
psico-sociais)
(hiperativação
do eixo HPA)
Hipervigília
(Hyperarousal)
Cognitivos e
comportamentais
(mantenedores)
Co-morbidades
Insônia
Insônia – visão sistêmica
(Luciano Ribeiro Jr)
Fatores predisponentes
Ansiedade
Fatores
biológicos
Insônia
Fatores
constitucionais
genéticos
Fatores
cognitivos
Comportamentos
alterados
Comorbidades
Fatores desencadeantes e
perpetuantes
Fatores
sociais
Depressão
Etiologia
34% Causas psiquiátricas
29% RSL/PLMS
11% Causas circadianas
9% Causas respiratórias
9% Causas médicas
8% Insônia psicofisiológica
Fonte: American Academy of Sleep
Insônia – Segundo o Consenso Brasileiro
“ Os pacientes com insônia crônica, tais como os deprimidos,
têm uma alta incidência de queixas médicas e procuram
mais serviços médicos do que a população em geral, tendo
uma qualidade de vida reduzida.”
Tufik et al. I Consenso Brasileiro de Insônia. Hypnos_17_09
Insônia – Definição/Critérios

DSM-IV (1)
• Dificuldade em iniciar ou manter o sono ou presença de sono não reparador por no
mínimo 1 mês, que resulta em impacto no humor ou queda no rendimento social,
profissional ou intelectual.

RDCID/ICSD-2 (2)
• O paciente deve apresentar 1 ou mais dos seguintes sintomas, que devem
acontecer apesar de boas condições para o sono e deve ter alterações diurnas
associadas:
• Dificuldade em iniciar o sono,
• Dificuldade em manter o sono,
• Acordar cedo demais,
• Sono não restaurador crônico,
• Má qualidade de sono.

CID-10 (3)
• Dificuldade em iniciar ou manter o sono ou má qualidade do sono, pelo menos
3x/semana por 1 mês. O paciente ainda deve apresentar preocupação com a falta
de sono e conciência com relação seus efeitos noturnos e diurnos.
1- American Psychiatric Association (2000): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR), 4th ed., Text Revision. Washington,DC: American PsychiatricAssociation. 2-American Academy of Sleep
Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed., (ICSD-2).Rochester, MN: Sleep Disorders Association. 3- World Health Organization (1991): International
Transtorno de Insônia Critérios Diagnósticos DSM-V 307.42 (F51.01)

Dificuldade para iniciar o sono (em crianças, pode se manifestar como dificuldade para iniciar o sono
sem intervenção de cuidadores).

Dificuldade para manter o sono, que se caracteriza por despertares freqüentes ou por problemas para
retornar ao sono depois de cada despertar (em crianças, pode se manifestar como dificuldade para
retornar ao sono sem intervenção de cuidadores).

3. A perturbação do sono causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento
social, profissional, educacional, acadêmico, comportamental ou em outras áreas importantes da vida
do indivíduo.


Despertar antes do horário habitual com incapacidade de retornar ao sono.
As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem pelo menos 3 noites por semana e permanecem
durante pelo menos 3 meses.

As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem a despeito de oportunidades adequadas para dormir.

A insônia não é mais bem explicada ou não ocorre exclusivamente durante o curso de outro
transtorno do sono-vigília (p. ex., narcolepsia, transtorno do sono relacionado à respiração, transtorno
do sono-vigília do ritmo circadiano, parassonia).

A insônia não é atribuída aos efeitos fisiológicos de alguma substância (p. ex., abuso de drogas
ilícitas, medicamentos).

A coexistência de transtornos mentais e de condições médicas não explica adequadamente a queixa
predominante de insônia
19
Epidemiologia

A estimativa da freqüência de queixas de insônia na cidade de São Paulo
é de cerca de 45%, no mínimo 3 vezes por semana, por um período
mínimo de um mês
Castro, Poyares,, D, Santos-Silva R , Tufik S, Bittencourt LRt, 2011

A prevalência do diagnóstico de insônia é de 15%
Castro, Poyares,, D, Santos-Silva R , Tufik S, Bittencourt LRt, 2011


32% da população de São José do Rio Preto apresenta insônia (DSM-IV)
Arq Neuropsiquiatr 2004;62(3-B):764-768
95% tiveram a experiência da insônia
The Gallup study of sleep habits. Princeton, NJ, Gallup Organization, 1979.
Conceito
Como sintoma, sem nenhum outro critério
prevalência: 25,4 a 48,0%
BIXLER E COL. 1979; QUERA-SALVA E COL., 1991
Sintoma + frequência (três noites ou mais por semana)
prevalência: 9,0 a 34,0%
ANCOLI-ISRAEL E ROTH, 1999; LÉGER E COL, 2000
Insatisfação com a quantidade e/ou qualidade do sono
prevalência: 6,8 a 41,7%
OHAYON E COL, 1997 HUSBY E LUIGIAERDE, 1990
Dificuldade para iniciar/manter o sono
e/ou sono não reparador
por pelo menos 30 dias
Sofrimento ou prejuízo na atividade social e/ou profissional
prevalência: 4,4 a 6,0%
DSM-IV
Conceito

Insônia é um transtorno caracterizado pela presença de
dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou ainda insatisfação
com a qualidade do sono, resultando em sintomas diurnos,
físicos e emocionais, com impacto no desempenho das
funções sociais e cognitivas
I.
Insônias
I.a.
Insônia psicofisiológica
I.b
Insônia idiopática
I.c.
Insônia paradoxal
I.d.
Insônia associada a um transtorno mental
I.e.
Insônia aguda
I.f.
Higiene do sono inadequada
I.g.
Insônia comportamental da infância
I.h.
Insônia devido à condição médica
I.i.
Insônia devido a uso de substância ou
medicação
Insônia – Visão sistêmica
(Luciano Ribeiro Jr)
Fatores predisponentes
Ansiedade
Fatores
sociais
Insônia
Psicofisiológica
Insônia
Paradoxal
Fatores
cognitivos
Fatores
biológicos
Insônia
Idiopática
Fatores
genéticos
Insônias
Associadas
(Secundária?)
Comorbidades
Comportamentos
alterados
Fatores desencadeantes e
perpetuantes
Depressão
Insônia Aguda, Transitória ou de
Ajustamento



Fator precipitante causal claramente identificável em uma
pessoa com sono previamente normal.
Duração de alguns dias a no máximo 1 mês.
Ausência de outros transtornos médicos ou mentais que
justifiquem o quadro.
American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed., (ICSD-2).Rochester,
MN: Sleep Disorders Association
Insônia Psicofisológica (Primária)






“Insônia aprendida”
Hiperalerta cognitivo relacionado ao ato de dormir.
Duração mínima de 1 mês
Má higiene do sono
12-15% dos quadros de insônia
Ausência de outros transtornos médicos ou mentais que
justifiquem o quadro.
American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed., (ICSD-2).Rochester,
MN: Sleep Disorders Association
Insônia Idiopática



Início antes da puberdade
História familiar de insônia
Ausência de outros transtornos médicos ou mentais que
justifiquem o quadro
American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed., (ICSD-2).Rochester,
MN: Sleep Disorders Association
Insônia Paradoxal





Má percepção do sono
Queixas subjetivas de insônia.
Má qualidade do sono.
Queixas diurnas leves.
Ausência de alterações objetivas de insônia na
polissonografia.
American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed., (ICSD-2).Rochester,
MN: Sleep Disorders Association
Higieno do Sono Inadequada

Prática de hábitos que não são recomendados para uma boa
noite de sono:
- Cafeína e nicotina
- Álcool até 6 horas antes de dormir
- Refeições pesadas à noite
- Atividade física vigorosa até 4 horas antes de dormir
- Atividade psicologicamente estressante no período noturno
- horários irregulares para dormir ou acordar
- cochilos longos ou próximos ao horário do sono principal
- ambiente inadequado (TV, computador na cama)

Ausência de outros transtornos médicos ou mentais que
justifiquem o quadro
American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed., (ICSD-2).Rochester,
MN: Sleep Disorders Association
Insônia relacionada à condição médica


Doenças infecciosas, transtornos metabólicos,
hipertireoidismo, dor crônica.
Transtornos neurológicos como Parkinson, Alzheimer.
American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed., (ICSD-2).Rochester,
MN: Sleep Disorders Association
Insônia relacionada a transtornos mentais


Relação causal e temporal com o transtorno mental
subjacente.
Transtornos de humor como depressão, transtorno bipolar,
ansiedade entre outros.
American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed., (ICSD-2).Rochester,
MN: Sleep Disorders Association
Insônias associadas ou comórbidas?


Associadas: que desaparecem com o tratamento da
condição clínica ou mental subjacente.
Comórbidas: que têm curso concomitante e se mantem
mesmo com o tratamento da condição clínica associada
necessitando de um tratamento específico.
Obs: O equívoco no diagnóstico entre essas duas possibilidades pode
causar atraso e/ou subtratamento da insônia.
Buysse et. Insomnia and Depression in Young Adults. SLEEP, Vol. 31, No. 4, 2008
Alterações Neurobiológicas na Insônia
 Hiperalerta
 Aumento de atividade cortical
  taxa metabólica nas 24 horas
  da freqüência cardíaca e tônus simpático
 atividade rápida EEG   consumo de glicose no córtex
órbitofrontal e   qualidade subjetiva do sono
 o  do metabolismo no tegmento pontino e alguns circuitos
tálamo corticais se correlaciona com o  do tempo
desperto a noite
Nofzinger, 2006
Alterações Neurobiológicas na Insônia
Nofzinger EA, 2004
Porque ter uma noite completa de sono
com qualidade é importante?
Durante o sono:






Redução do níveis de PAS e FC
Relaxamente muscular difuso
A secreção de GH diretamente relacionada com a presença
de sono NREM 3 (sono de ondas lentas)
O Cortisol é secretado apenas ao acordar pela manhã, mas
despertares noturnos podem provocar pulsos desse
hormônio.
Queda da secreção de TSH durante o sono. Estudos
mostram aumento importante da secreção desse hormônio
durante privação de sono.
Consolidação da memória
Sergio Tufik. Medicina e biologia do sono. Ed. Manole. Cap.5, 48-58
Porque ter uma noite completa de sono
com qualidade é importante?
Privação de sono e metabolismo


Aumeto do risco de diabetes e obesidade
Redução da tolerância à glicose
• Redução do clearance de glicose em 40%

Aumento da resistência à insulina
• Diminuição em 30% no estímulo de liberação de insulina
em resposta à glicose
• Situações que foram revertidas quando os voluntários
sadios foram submetidos a uma semana de extensão de
sono (12 horas na cama)2
1- Sergio Tufik. Medicina e biologia do sono. Ed. Manole. Cap.7, 71-86. 2- Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine
function. Lancet. 1999 Oct 23;354(9188):1435-9. 3- L. Morselli et al. / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 24 (2010) 687–702
Porque ter uma noite completa de sono
com qualidade é importante?
Sono e risco cardiovascular

A pressão arterial noturna é melhor preditor de risco
cardiovascular do que a diurna.
• Aumento de 10mmHg na média PAs noturna corresponde
a aumento de 21% no risco de mortalidade
cardiovascular.

Para cada 5% de não declínio na pressão arterial noturna
fisiológica, há um aumento de 20% no risco de mortalidade
cardiovascular.
Calhoun AD, Harding SM Sleep and Hypertension. Chest. 2010 Aug;138(2):434-43.
Porque ter uma noite completa de sono
com qualidade é importante?
Tempo de sono e risco cardiovascular

Indivíduos que dormem <5h/noite têm maior prevalência de
HAS. (estudo com questionário)
Gottlieb DJ , Redline S , Nieto FJ , et al . Association of usual leep duration with hypertension: the Sleep Heart Health Study .
Sleep . 2006 ; 29 ( 8 ): 1009 – 1014

Cada hora a menos de sono, aumenta em 37% o risco de
incidência de HAS. (estudo com actigrafia em indivíduos entre
33 e 45 anos)
Knutson KL et al . Association between sleep and blood pressure in midlife: the CARDIA sleep study .
Arch Intern Med . 2009 ; 169 ( 11 ): 1055 - 1061
Porque ter uma noite completa de sono
com qualidade é importante?
Tempo de sono e risco cardiovascular

Eficiência do sono <85% foi relacionada a aumento de 4mmHg
na PAS
Javaheri S Sleep quality and elevated blood pressure in adolescents . Circulation .2008 ; 118 ( 10 ): 1034 – 1040


A relação entre pouco sono e HAS parece não ser relevante
nos idosos.
A ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema
nervos simpático que ocorre na insônia, presdipõe ao
desenvolvimento de HAS.
Calhoun AD, Harding SM Sleep and Hypertension. Chest. 2010 Aug;138(2):434-43
.
Conseqüências da Insônia Crônica
 Maior incidência de problemas de saúde
 Maior utilização de serviços médicos
 Maior utilização de medicamentos em geral
 Maior taxa de absenteísmo
 Menor desempenho nas tarefas profissionais
 Dificuldade de concentração, atenção
 Fadiga crônica
 Maior risco de acidentes
 Redução da qualidade de vida
 Irritabilidade
 Sintomas de depressão
Benca, 2001; Hajak, 2001; Leger et al, 2002;
Chevalier et al, 1999
Investigação
Avaliação
Médica e Psicossocial
Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh
Índice de Gravidade da Insônia
Avaliação da fadiga
Avaliação de ansiedade e depressão
Qualidade de vida (SF-36)Diário do Sono
Actigrafia
Polissonografia
Diagnóstico diferencial
Dormidor curto
Atraso e avanço de fase
Sono não-reparador
Diário do Sono


Útil como complemento à história clínica
Deve ser preenchido logo ao acordar por, no mínimo, 2
semanas
• Horário de ir pra cama
• Latênca estimada para o sono
• Despertares durante a noite
• Horário de sair da cama
• Horas estimadas de sono
• Qualidade do sono
• Consumo de medicamentos, cafeína, álcool
Tufik et al. I Consenso Brasileiro de Insônia. Hypnos_17_09
Actigrafia



Detecta movimento – mede ciclo atividade-repouso
Útil em suspeita de distúrbios do ritmo
Ainda não muito utilizado na prática clínica
Actígrafo
Noite
Dia
Tufik et al. I Consenso Brasileiro de Insônia. Hypnos_17_09
Polissonografia – quando usar?

Suspeita de outros distúrbios do sono associados
• Distúrbio respiratório
• Distúrbio de movimentos de pernas
• Parassonias



Diagnóstico inicial incerto
Falha do tratamento
Insônia de etiologia não definida
1- Littner M et al. Practice parameters for using polysomnography to evaluate insomnia: an update. Sleep. 2003 Sep;26(6):754-60. 2- Tufik et al. I Consenso
Brasileiro de Insônia. Hypnos_17_09
Indivíduo Predisposto
sono
normal
evento
precipitante
insônia
transitória
insônia
crônica
fatores
perpetuantes
Tratamento comportamental
Tratamento farmacológico
Adaptado de Flávio Aloé - Lab. Sono - Hospital de Clínicas - FMUSP
www.sonolab.com.br
Muito obrigado pela atenção!