Untitled

77
78
Anexo V – Termo de Consentimento livre e esclarecido.
79
Termo de Consentimento livre e esclarecido
Pais e/ou responsáveis
Tema: “Escala de Distúrbios do Sono em Crianças: tradução, adaptação cultural e validação”
O objetivo deste estudo é traduzir, fazer uma adaptação cultural e validar um instrumento de
avaliação de distúrbios do sono em crianças.
O estudo é realizado em uma única etapa envolvendo a aplicação de um questionário de sono
traduzido e adaptado (Escala de Distúrbios do Sono em Crianças) para verificarmos se o mesmo encontra-se
adequado para crianças brasileiras. Este questionário será preenchido pelos pais e/ou responsáveis referentes
aos dados das crianças.
Este estudo não trará nenhum risco ou desconforto para a criança, pois trata-se apenas de um estudo
observacional, através da aplicação de questionários.
Não haverá beneficio direto para a criança. Somente no final do estudo poderemos concluir se
existem ou não distúrbios do sono. Caso os resultados demonstrem que existem distúrbios do sono nas
crianças, será indicado pelo responsável do projeto, um trabalho de orientação com os pais.
Em qualquer etapa deste estudo, você pai e/ou responsável terá acesso aos profissionais responsáveis
pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duvidas. A principal investigadora é Vanessa Ruotolo
Ferreira que é mestranda em Ciências da Saúde na UNIFESP e pode ser encontrada no endereço Rua:
Cláudio Rossi n° 394, telefone 5081.66.29. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da
pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética e Pesquisa ( CEP) – Rua Botucatu, 572 - 1° andar – cj 14,
tel: 5571.06.82, FAX: 5539.71.62. E-mail: [email protected].
É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do
estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na instituição.
As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a
identificação de nenhum paciente.
O participante terá direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas,
quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores.
Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há
compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será
absorvida pelo orçamento da pesquisa.
Comprometo, eu pesquisador, em utilizar os dados somente para esta pesquisa.
80
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para
mim, descrevendo o estudo: “Escala de Distúrbios do Sono em Crianças: tradução, adaptação cultural e
validação”.
Eu discuti com a psicóloga Vanessa Ruotolo Ferreira sobre minha decisão em participar nesse estudo.
Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, procedimentos a serem realizados, garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a
qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer beneficio
que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.
________________________________
Data ___/___/___
Assinatura do paciente/representante legal
________________________________
Data ___/___/___
Assinatura da testemunha
Para caso de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento livre e Esclarecido deste estudo.
_______________________________
Assinatura do Responsável pelo estudo
Data ___/___/___
81
Anexo VI – Protocolo de aceite do artigo na Sleep Medicine.
82
Ref.: Ms. No. SLEEP-D-07-00374R1
Sleep Disturbance Scale for Children: translation, cultural adaptation and validation
Sleep Medicine
Dear Dr Juliano,
I am pleased to tell you that your work has now been accepted for publication in Sleep Medicine. Upon
completion of the editing process I will send your manuscript to the publisher.
Thank you for submitting your work to this journal.
With kind regards,
Oliviero Bruni, MD - Field Editor
Sudhansu Chokroverty - Editor-in-Chief
Sleep Medicine
Comments from the Editors and Reviewers:
83
Anexo VII – Artigo em inglês
84
Anexo VIII – Escala em inglês “ Sleep disturbance Scale for Children”
85
Anexo VIX – Escala em italiano “ Scala per La Valutazione dei Disturbi Del Sonno”.
86
Anexo X – Escala em Português “ Escala de Distúrbios do Sono em Crianças”.
87
88
89
90
91
Anexo VIII - Escala em inglês - “Sleep disturbance scale for children”