Documents - Grandes Temas em Medicina Intensiva

Modelos de Remuneração e
Excelência Operacional em Saúde
- o que podemos mudar para
melhorar ?
Ary Ribeiro
Superintendente de Serviços
Ambulatoriais e Comercial
MD; PhD
O “mercado de saúde”, mesmo com suas particularidades, é um
“mercado” e está submetido a forças econômicas fundamentais de
oferta e demanda. Mas, a relação entre estas forças não funciona
como em outros “mercados”.
The McKinsey Quarterly; Sept 2008. Health care costs: A market-based view
Entendendo os custos em saude - os cinco principais
direcionadores. A equação combina prevalência, frequência,
escolha de modalidade de tratamento, quantidade de
insumos, de serviços e preços.
Se pensarmos a equação de custos como um “balão”, podemos
entender as dificuldades em controlar a inflação da saúde. Se
tentarmos “apertar apenas um ponto do balão”, o custo pode
aparecer em outros pontos.
E este tem sido um dos equivocos em nosso sistema.
O grau de transferência de risco para prestadores de serviço aumenta na
proporção direta em que estes assumem os direcionadores do custo
total per capita em saúde, de uma população. A evolução do modelo
tem como pilar a mudança do foco em volume, para o foco em valor.
Qual é a melhor modalidade de pagamento para um sistema?
A combinação de modalidades.
Analisar quantidade / variação do custo por episódio e frequência
/ variação do episódio por condição.
Health Affairs; 28, no.5, 2009: 1418 - 1428
No Brasil, o modelo de remuneração predominante induz a
produção e volume, sem alinhamento com qualidade e
resultados assistenciais e tem baixo garu de
compartilhamento de risco
• Contexto atual:
– O modelo de remuneração dos serviços de saúde no Brasil não é
homogêneo e, em alguns casos, privilegia o consumo em
detrimento da qualidade
• Problemas identificados:
– No sistema de saúde brasileiro, deve-se buscar novos modelos de
remuneração que priorizem a qualidade do atendimento
• Tendências:
– Internacionalmente são desenvolvidos modelos de remuneração
que supõem “risco compartilhado” entre o financiador e o
fornecedor
ANAHP - Livro Branco | Brasil Saúde 2015. anahp.com.br/livrobranco
O Grupo de Trabalho (ANS) sobre Remuneração de
Hospitais produziu três documentos orientadores,
disponíveis no site da ANS
• Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde
Suplementar: Diretrizes e Rumos - Junho 2011
• Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde
Suplementar: Procedimentos Gerenciados - Outubro 2012
• Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde
Suplementar: Conta Aberta Aprimorada / Tabela Compacta Outubro 2012
http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria
GT ANS. A forma de remuneração do evento assistencial é definida
pela sua variabilidade. Um avanço conceitual, mas, insuficiente?!
Considerando as tendências internacionais, estamos abordando,
de forma parcial, 3 dos 5 direcionadores do custo em saude.
Implementação
de DRG entrou
em pauta
http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria
Mesmo havendo o entendimento da necessidade de aprimoramento do
modelo de remuneração, existem barreiras signficativas na
implementação, que tornam o processo lento e indicam que o mesmo
deve ter abordagem de transição, sem atropelos ou oportunismos.
VISÃO USA: DEZ BARREIRAS!
• Resistência em deixar usar a modalidade “Fee for Service”;
• Ter a expectativa que prestadores de serviços vão assumir custos
que não podem controlar;
• Remuneração médica baseada em volume e não em valor;
• Falta de informação para definir valores de pagamentos;
• Ausência de engajamento dos pacientes;
• Métricas inadequadas para aferir a qualidade do cuidado;
• Ausência de alinhamento entre os pagadores;
• Impacto negativo para hospitais;
• Políticas que favorecem concentração de poder de negociação;
• Ausência de mecanismos neutros de mediação.
Tradução livre de Miller HD. Ten Barriers to Healthcare Payment Reform and How to Overcome Them. Center for
Healthcare Quality and Payment Reform. December 2012.
Modelos de Remuneração e Excelência Operacional
em Saúde - o que podemos mudar para melhorar ?
Pontos para uma Agenda Positiva
Ary Ribeiro
MD, PhD
Superintendente de Serviços Ambulatoriais e Comercial
O modelo assistencial deve ser integrado, com foco no
paciente e na continuidade dos cuidados, com ações
específicas, organizadas por tipo de atenção.
ANAHP - Livro Branco | Brasil Saúde 2015. anahp.com.br/livrobranco
Direcionamento da reforma.
Valor: a relação entre a qualidade do cuidado e o preço pago
por ele.
1= resultado clínico e segurança assistencial + experiências do paciente
2= custo agregado por todo o episodio do cuidado
Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011 Observatório ANAHP 2012
Na mudança de modelo de remuneração é de
fundamental importância haver clareza do que
significa qualidade.
Colocando o paciente no lugar que deve ocupar – o centro, a primeira dimensão da
qualidade é o acesso.
Uma vez que haja acesso ao sistema, três outras dimensões são fundamentais:
segurança, resultados assistenciais e respeito ao indivíduo.
Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011: Observatorio ANAHP 2012
Precisamos demonstrar a
viabilidade da mudança
dos modelos de
remuneração e cuidado.
Assim como
desenvolvemos “business
plan” para nossos
negocios, precisamos
desenvolver um “business
case” para as reformas.
Making the Business Case for
Payment and Delivery Reform.
Harold D. Miller. Center for Healthcare
Quality And Payment Reform
Regional Health Improvement Collaboratives: Uma iniciativa
que devemos analisar, como parte de uma agenda positiva
para a reforma do modelo de remuneração no Brasil.
Esforços coordenados, regionais e com facilitador “neutro”
www.nrhi.org/publications/essential-elements-successful-healthcare-reform/
Regional Health Improvement Collaboratives: esforços
coordenados, regionais e com facilitador “neutro”.
Uma visão adaptada a nossa realidade - não inclui ANS /
Governo.
• Organizações “non-profit”, regionais (Região Metropolitana ou Estado)
• Governança: “multi-stakeholder” (prestadores-médicos, hospitais,
medicina diagnóstica), pagadores (operadoras), financiadores /
compradores (empresas, associações), consumidores (usuários)
• Ajudam os “stakeholders” na sua comunidade / região a identificar
oportunidades de melhoria da qualidade e valor em saúde, e facilitam
planejamento e implementação das estratégias relacionadas as
oportunidades.
• Se posiciona como um facilitador neutro e confiável para os
“stakeholders” (estimulando adoção de soluções ganha-ganha)
www.nrhi.org/publications/essential-elements-successful-healthcare-reform/
Aumento do engajamento do Corpo Clínico gera
utilização mais racional de recursos e redução de custos
adicionais
2011. Advisory Board. Securing Doctor Alignment
Alignment No Longer Just About Volume Capture
2013. Advisory Board. Partnering with physicians for supply chain reform
O modelo de remuneração e de prestação devem obedecer
a uma co-evolução com visão de longo prazo. O processo de
transição do modelo de remuneração deve ser progressivo,
com etapas intermediárias.
Health Affairs; 28, no.5, 2009: 1418 - 1428
Modelos de Remuneração e
Excelência Operacional em Saúde
- o que podemos mudar para
melhorar ?
Ary Ribeiro
Superintendente de Serviços Ambulatoriais
e Comercial
MD; PhD