ESTADIAMENTO DA SARCOIDOSE

UNIVERSIDADE
FEDERAL DO ESTADO
DO RIO DE JANEIRO
(UNIRIO)
HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
GAFFRÉE e GUINLE
AVALIAÇÃO SISTÊMICA DA
SARCOIDOSE
Prof. Dr. Eduardo P. Bethlem
SARCOIDOSE
ABORDAGEM CLÍNICO-DIAGNÓSTICA
DIFICULDADES
• FIRMAR O DIAGNÓSTICO DA
ENFERMIDADE.
• AVALIAR A EXTENSÃO DO
ACOMETIMENTO ORGÂNICO (LOCAL OU
SISTÊMICO ?).
• AVALIAR ATIVIDADE (REGRESSIVA,
PROGRESSIVA OU ESTÁVEL?).
• INDICAR E ESCOLHER A TERAPIA.
PERGUNTA
S
1e2
SARCOIDOSE
Definição Descritiva
“
Sarcoidose
é
doença
multisistêmica
de
causa(s)
desconhecida(s). Atinge comumente adultos jovens e de meia idade e
freqüentemente se apresenta com linfonodopatia hilar bilateral,
infiltração pulmonar, lesões oculares e cutâneas. Fígado, baço
lifonodos, glândulas salivares, coração, sistema nervoso, músculo,
óssos e outros órgãos podem também ser envolvidos. O diagnóstico
é estabelecido quando achados clínicos e radiológicos são apoiados
por evidência histológica de granulomas não caseosos de células
epitelióides. Granulomas de causas conhecidas e reações sarcóides
locais devem ser excluídos. Achados imunológicos freqüentemente
observados são a diminuição da resposta cutânea retardada e relação
aumentada de linfócitos-T CD4/CD8 nos locais das lesões.
Imunocomplexos circulantes e hiperatividade B-linfocítica podem ser
encontrados. O curso e o prognóstico podem correlacionar-se com o
modo de início e extensão da doença. Um início agudo com eritema
nodoso ou linfonodopatia hilar bilateral assintomática presupõe um
curso autolimitado, enquanto um início insidioso, especialmente com
múltiplas lesões extrapulmonares, podem ser seguido por fibrose
lentamente progressiva dos pulmões e outros órgãos”.
SARCOIDOSE
É UMA ENFERMIDADE
GRANULOMATOSA
SISTÊMICA
Acometimento orgânico na
sarcoidose (% varia na literatura)
Linfonodos mediastinais...........................95-98%
Pulmões..........................................................>90%
Fígado..........................................................50-80%
Baço.............................................................40-80%
Olhos............................................................20-50%
Ósteo-articular............................................20-50%
Medula óssea..............................................15-40%
Linfonodos periféricos....................................30%
Pele....................................................................25%
Sistema nervoso..............................................10%
Coração (clinicamente).....................................5%
Costabel U. Eur Respir J 2001; 18: Suppl. 32, 56s-68s
ENFERMIDADE SISTÊMICA
505 doentes do Prof. Newton Bethlem
 71,2% pulmonar (isolado ou não)
 27,0% cutânea
 10,6% sintomas gerais
 10,1% neurológicas (p. facial 7,25%)
 9,0% ósteo-articular (articulares 7,9%;
ósseas 1,1%)
 7,7% oculares
 5,7% linfonodos periféricos
 3,3% parotidites
PERGUNTA 3
BASE DO DIAGNÓSTICO
NA SARCOIDOSE
___________________________
Frequentemente
assintomática !
Quadro clínico variável !
Doença localizada ou
disseminada !
1) QUADRO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
COMPATÍVEL
TRÊS PONTOS INDISPENSÁVEIS
(TRIPÉ DE APOIO DIAGNÓSTICO)
Métodos diagnósticos não
são 100% específicos !
Qual grau de exigência ?
2) BIÓPSIA TECIDUAL COM
GRANULOMA COMPACTO
SEM NECROSE E/OU TESTE
DE KVEIM-SILTZBACH POSITIVO
3) AFASTAR OUTRAS CAUSAS
CONHECIDAS DE GRANULOMATOSES
Granuloma é aspecto inespecífico !
Teste de Kveim-Siltzbach difícil !
PERGUNTA 4
SARCOIDOSE
ACOMETIMENTO SISTÊMICO
CONSIDERAÇÕES
• Lesões em diversos órgãos podem ser
assintomáticas ou pouco sintomáticas.
• Certos acometimentos podem ser pouco
valorizados por alguns doentes.
• Portanto: atenção e conhecimento das
diversas apresentações da enfermidade
se fazem necessários.
PERGUNTA 5
ENVOLVIMENTO PULMONAR
DEFINITIVO
Rx Tórax com:
↑ hilar bilateral;
Infiltrado difuso;
Fibrose ½
superior
PFP = restrição
PROVÁVEL
POSSÍVEL
BAL = alveolite
linfocítica
Qualquer
linfonodopatia
Infiltrados
pulmonares
PFP = obstrução
Difusão
isoladamente
reduzida
Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86
PERGUNTA 6
ACOMETIMENTO OFTÁLMICO
DEFINIDO
PROVÁVEL
↑glândulas
lacrimais
POSSÍVEL
Glaucoma
Cegueira
Uveite
Catarata
Neurite óptica
Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86
ACOMETIMENTO OFTÁLMICO
 A ananmese dirigida deve sempre
incluir sintomas oftalmológicos;
 Todo enfermo deve ser submetido a
exame oftalmológico direcionado com
pelo menos lâmpada de fenda;
 Lesão ocular = tratamento (a princípio)
PERGUNTA 7
ACOMETIMENTO CUTÂNEO
DEFINIDO
Lupus pérnio
Lesão anular
Eritema
nodoso
PROVÁVEL
Lesões
máculopapulares
Nódulos subcutâneos
POSSÍVEL
Quelóide
Hipopigmentação
Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86
SARCOIDOSE CUTÂNEA
Eritema nodoso
Lupus pérnio
Lesão anular
Placas, quelóides
Erupção máculopapular
SARCOIDOSE CUTÂNEA
CONSIDERAÇÕES
 O diagnóstico diferencial com
hanseníse pode ser muito difícil.
 15 a 20% dos pacientes com
sarcoidose podem ser reatores ao PPD.
 O achado isolado de granuloma em
biópsia de lesão cutânea exige
diagnóstico diferencial atento.
SARCOIDOSE HEPÁTICA
O acometimento hepático na
sarcoidose varia de 50 a 80% dos
casos.
São exemplos de SH: Granuloma
hepático; ↑ das enzimas hepáticas;
Cirrose biliar; Síndrome de BuddChiari; Colestase intra-hepática.
PERGUNTA 8
Como, na maioria das vezes, se apresenta o
portador de SH?
ACOMETIMENTO HEPÁTICO
DEFINIDO
PROVÁVEL
Testes de função
hepática
> 3 x normal
TC compatível
Fosfatase alcalina
elevada
Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86
SARCOIDOSE HEPÁTICA
CONSIDERAÇÕES
Biópsias hepáticas podem ser positivas
em até 80% dos casos, especialmente
nos graus I e II.
O diagnóstico diferencial de GH é
amplo.
A SH geralmente tem muito boa
evolução.
TC e RM podem evidenciar
ACOMETIMENTO
NEFRO-URO-GINECOLOGICO
Hipercalciúria
Calculose renal
Uremia
Insuficiência renal
Lesões de: epidídimo, testículo,
próstata, útero, trompas, mamas
Nefrite granulomatosa (raro)
PERGUNTA 9
ACOMETIMENTO RENAL
DEFINIDO
PROVÁVEL
Insuficiência
renal
responsiva
ao
tratamento.
IR responsiva
ao esteróide
em paciente
com diabetes
e/ou
hipertenção.
POSSÍVEL
Insuficiência
renal na
ausência de
outra causa.
Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86
HIPERCALCEMIA,
HIPERCALCIÚRIA, NEFROLITÍASE.
DEFINIDO
Aumento do
cálcio sérico
sem outra
causa.
PROVÁVEL
POSSÍVEL
↑ calciúria
Nefrolitíase
sem análise de
pedra;
Nefrolitíase
com análise
cálcica +
Nefrolitíase
com história
pregressa e
familiar
negativas
Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86
PERGUNTA
10
ACOMETIMENTO ÓSTEOARTICULAR
DEFINIDO
PROVÁVEL
POSSÍVEL
Lesões císticas
nas falanges
das mãos ou
pés
Baqueteamento
doloroso
assimétrico
Artrite sem
outra causa
Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86
SARCOIDOSE CARDÍACA
 Relato de sarcoidose cardíaca varia de
5% (clínico) a mais de 40% (necrópsia).
 Sarcoidose cardíaca tem maior
mortalidade especialmente no japão.
 O diagnóstico precoce poderia ajudar no
prognóstico.
 O acometimento cardíaco pela sarcoidose
é, até o presente momento, indicação de
tratamento.
SARCOIDOSE CARDÍACA
 Arritmia ventricular e/ou supraventricular;
 Bloqueio A-V;
 Cardiomiopatia e Insuficiência cardíaca (S
e/ou D);
 Bloqueio de ramo direito e/ou esquerdo;
 Hemi-bloqueio;
 Sopro mitral sistólico;
 Morte súbita;
 Infarto do miocárdio “like”;
 Pericardite.
SARCOIDOSE CARDÍACA
Para o diagnóstico da sarcoidose é
necessário estudo histológico. Para o
diagnóstico de sarcoidose cardíaca é
necessário alto índice de suspeição.
PERGUNTA S 11 e 12
11 = Qual o rendimento da biópsia do miocárdio na
sarcoidose cardíaca?
Guidelines for Diagnosis of Cardiac Sarcoidosis from Japanese
Ministry of Health and Welfare
Criterion for diagnosis of cardiac sarcoidosis
1: Histologic diagnosis group:
Cardiac sarcoidosis is diagnosed when histologic analysis of
operative or endomyocardial biopsy specimens demonstrates
epithelioid granuloma without caseating granuloma.
2: Clinical diagnosis group:
In patients with histologic diagnosis of extracardiac sarcoidosis,
cardiac sarcoidosis is diagnosed when item “a” and one or more of
items “b-e” are present.
a. Complete right bundle branch block, l eft-axis deviation,
atrioventricular block, ventricular tachycardia, premature ventricular
contraction (more than second grade of Lownís classification), or
abnormal Q or ST-T change on electrocardiogram or ambulatory
electrocardiogram;
b. Abnormal wall motion, regional wall thinning or thickening, or
dilatation of left ventricle on echocardiogram;
c. Perfusion defect in 201T1 myocardial scintigraphy or abnormal
accumulation in 67Ga-citrate or 99mTc-pyrophosphate myocardial
scintigraphy;
d. Abnormal intracardiac pressure, l ow cardiac output, or abnormal
wall motion or depressed ejection fraction of left ventricle;
e. Interstitial fibrosis or cellular infiltration over moderate grade in
endomyocardial biopsy even if findings are nonspecific.
JNuclMed2004;45:1989–1998
PERGUNTA
13
ENVOLVIMENTO CARDÍACO
DEFINITIVO
Cardiomiopatia
responsiva ao
tratamento;
Defeito de
condução ou
bloqueio nodal;
PROVÁVEL
POSSÍVEL
Arritmia
ventricular e
Cardiomiopatia
sem outra
causa
Diabético e/ou
hipertenso com:
Cardiomiopatia
Arritmia
ventricular
Cintigrafia por
gálio +
Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: the ACCESS Proposed Instrument.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:75-86
PERGUNTA
14
SARCOIDOSE CARDÍACA
Fasting 18F-FDG PET parece poder
ajudar no diagnóstico de Sarcoidose
Cardíaca.
Parece ter maior sensibilidade e
detectar enfermidade em fase mais
inicial.
Pode avaliar evolução e locais de
biópsia.
J Nucl Med 2004; 45:1989–1998.
Usefulness of Fasting 18F-FDG PET in Identification of Cardiac
Sarcoidosis
Wataru Okumura, MD; Tsutomu Iwasaki, MD;Takuji Toyama, MD; TatsuyaIso, MD; Masashi Arai, MD; Noboru Oriuchi, MD; Keigo Endo, MD;
Tomoyuki Yokoyama, MD; Tadashi Suzuki, MD; and Masahiko Kurabayashi, MD
Cardiac PET using 18F-FDG under fasting conditions (fasting 18F-FDGPET) is a promising technique for
identification of cardiac sarcoidosis and assessment of disease activity. The aim of this study was
to investigate the usefulness of fasting 18F-FDG PET in detecting inflammatory lesions of cardiac
sarcoidosis from a pathophysiologic stand point.
Methods: Twenty-two patients with systemic sarcoidosis were classified into 2 groups of 11 each
according to the presence or absence of sarcoid heart disease. Cardiac sarcoidosis was
diagnosed according to the Japanese Ministry of Health and Welfare guidelines for diagnosing
cardiac sarcoidosis with the exception of scintigraphic criteria. Nuclear cardiac imaging with
fasting 18F-FDG PET, 99mTc-methoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI) SPECT, and 67Ga scintigraphy
were performed in all patients. PET and SPECT images were divided into 13 myocardial segments
and the standardized uptake value (SUV) of 18F-FDG was calculated and defect scores (DS) for
99mTc-MIBI uptake were assessed for each segment. The total SUV (T-SUV) and total DS (TDS) were
calculated as the sum of measurements for all 13 segments, and the diagnostic accuracy of fasting
18F-FDG PET was compared with that of the other nuclear imaging modalities. In addition,
pathophysiologic relationships between inflammatory activity and myocardial damage were
examined by segmental comparative study using the SUV and DS.
Results: In patients with cardiac sarcoidosis, fasting 18F-FDG PET revealed a higher frequency of
abnormal myocardial segments than 99mTc-MIBI SPECT (mean number of abnormal segments per
patient: 6.6 ± 3.0 vs. 3.0 ± 3.2 [mean SD], P< 0.05). The sensitivity of fasting 18F-FDG PET in
detecting cardiac sarcoidosis was 100%, significantly higher than that of 99mTc-MIBI SPECT
(63.6%) or 67Ga scintigraphy (36.3%). The accuracy of fasting 18F-FDG PET was significantly higher
than 67Ga scintigraphy. The T-SUV demonstrated a good linear correlation with serum angiotensinconverting enzyme levels (r=0.83, P<0.01), and the TDS showed a significant negative correlation
with the left ventricular ejection fraction (r=0.82, P<0.01). In abnormal myocardial segments on the
nuclear scan, the SUV showed a significant negative correlation with the DS (r=0.63, P<0.0001).
Cardiac Involvement in Patients with Sarcoidosis*
Diagnostic and Prognostic Value of Outpatient Testing
Davendra Mehta, MD, PhD; Steven A. Lubitz ,MD; Zev Frankel, MD; Juan P. Wisnivesky, MD, MPH; Andrew J. Einstein, MD,
PhD; Martin Goldman, MD; Josef Machac, MD; and Alvin Teirstein, MD
Background: Cardiac sarcoidosis(CS) causes substantial morbidity and suddend
death. Early diagnosis and risk stratification are warranted.
Methods: Ambulatory patients with sarcoidosis were interviewed to determine
whether they experienced palpitations, syncope, or presyncope, and were
evaluated with ECG, Holter monitoring, and echocardiography (transthoracic
echocardiogram [TTE]). Those with symptom or abnormal results were studied
with cardiac MRI (CMRI) or positron emission tomograph (PET) scanning. The
diagnosis of CS was based on abnormalities detected by these imagin studies.
Patients with CS were referred for risk stratification by electrophysiology
study (EPS).
Results: Among the 62 patients evaluated, the prevalence of CS was 39%.
Patients with CS have more cardiac symptoms than those without CS
(46%vs5%,respectively; p<0.001), and were more likely to have abnormal
Holter monitoring findings (50% vs 3%, respectively; p<0.001) and TTE
findings (25% vs 5%, respectively; p<0.02). The degree of pulmonary
impairment did not predict CS. Two of the 17 patients who underwent EPS had
abnormal test findings and received implantable cardioverter-defibrillators. No
patients died, had ventricular arrhythmia that triggered defibrillator therapy, or
had heart failure develop during almost 2 years of follow-up. This diagnostic
approach was more sensitive than the established criteria for identifying CS.
Conclusion: CS is common among patients with sarcoidosis. A structured clinical
assessment incorporating advanced cardiac imaging with PET scanning or
CMRI is more sensitive than the established criteria for the identification of
CS. Sarcoidal lesions seen on CMRI or PET scanning do not predict
arrhythmias in ambulatory patients with preserved cardiac function, who
appear to be at low risk for short-term mortality.
SARCOIDOSE CARDÍACA
18F-FDG
PET - ÓBICES
 Exame ainda muito caro.
 Praticamente não é disponível nos
serviços públicos e a maioria dos seguros
de saúde não paga.
 Diagnóstico diferencial com neoplasias
pode ser difícil.
 A exposição à radiação deve ser
considerada.
 O diagnóstico de certeza da sarcoidose
precisa de biópsia.
SARCOIDOSE CARDÍACA
1. Todo paciente com sarcoidose deve ser
submetido a anamnese dirigida sobre
sintomas cardíacos (palpitação, síncope e
pré-síncope, extrassistolia, etc.).
2. ECG de preferência com derivações
direitas.
3. Holter de 24 hs.
4. Eco doppler cardíaco.
5. Caso 1 a 4 positivo → considerar
cintigrafia com 201Tálio, 99Tecnésio ou
67Gálio, RM, PET-SCAN e estudo
NEUROSARCOIDOSE
 Evidenciação clínica baixa 5-10%.
 Estudos de necrópsia > 20%.
 Maior mortalidade – 8-12%.
 Biópsia do SNC –
avaliação risco x benefício
PERGUNTA S
15 e 16
NEUROSARCOIDOSE
A neurosarcoidose pode ser de fácil
diagnóstico na coexistência de
sarcoidose sistêmica.
A neurosarcoidose pode ser
apresentação inicial da sarcoidose
sendo o diagnóstico mais difícil.
A diferença de diagnóstico clínico x
necrópsia sugere pouco diagnóstico
ou doença assintomática.
PERGUNTA
17
NEUROSARCOIDOSE
 Imaginologia variada.
 Diagnóstico diferencial pode ser
difícil.
 TC, RM e PET-SCAN podem
contribuir no diagnóstico.
 Gadolinium pode gerar Insuficiência
Renal.
 PET-SCAN tem maior sensibilidade
mas tem alta irradiação.
F-18Fluorodeoxy glucose and F-18Fluorothymidine Positron Emission
Tomography/Computed Tomography Imaging in a Case of Neurosarcoidosis.
Seok-KiKim, MD, PhD, Hyung JunIm, MD, Woojun Kim, MD, PhD, Tae-Sung Kim, MD, Bin Hwangbo, MD, PhD, and Ho Jin Kim, MD, PhD
Purpose: F-18Fluorothymidine (FLT)PET/CT is considered more specific for malignancy than
F-18Fluorodeoxyglucose (FDG)PET/CT. This case report presents F-18FLT and F-18FDG
scans of a patient with neurosarcoidosis.
MaterialsandMethods: We describe a 34-year-old man who presented with myelopathic
symptoms and signs. The patient’s evaluation included serological tests for systemic
autoimmunity, CSF analysis, magnetic resonance imaging of the spinal cord and brain,
abdominal CT, whole-body F-18FDG and F-18FLT PET/CT, and high-resolution chest CT.
The patient finally underwent transbronchial mediastinal lymphnode biopsy for definite
diagnosis.
Results: The neurologic symptoms were relapsing and remitting. Magnetic resonance imaging
demonstrated corresponding abnormal lesions in the spinal cord. Under a tentative
diagnosis of multiple sclerosis, the patient was treated with beta-interferon, which showed
no beneficial effect. Abdominal CT for evaluation of unexplained abdominal discomfort
revealed abdominal lymphadenopathies. F-18FDG PET/CT showed multiple symmetrical
intense accumulations of F-18FDG on mediastinal and abdominal lymph nodes, whereas
only faint to mild F-18FLT accumulations were observed. Biopsy of mediastinal lymphnodes
indicated nontuberculous granulomatous disease. A final diagnosis of neurosarcoidosis
was made, and his clinical symptoms and signs were markedly improved by
immunosuppressive treatment.
Conclusions: Multiple F-18FDG-avid lymphadenopathies with mild F-18FLT uptake can be
characteristic findings of sarcoidosis. The combination of F-18FDG and F-18FLT PET/CT
can be helpful in differentiating granulomatous inflammatory diseases such as
neurosarcoidosis from malignancy and in localizing the most appropriate biopsy site of
active sarcoidosis.
Clin Nucl Méd 2010; 35:67-70
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL
NA SARCOIDOSE - ROTINA
AVALIAÇÕES INICIAIS
• História e exame físico
detalhado
• Rx tórax PA + Perfil –
alguns TCAR
• PFP com difusão (se
disponível)
• Hemograma completo
• Bioquímica (Ca, Na, K, Cl,
hepatograma, G+U+C,
imunoeletroforese de
proteinas, ECA)
• EAS + urina de 24 h
(calciúria)
• PPD
ÓRGÃOS VITAIS
OLHO: exame completo
com lâmpada de fenda
sempre.
SNC: parecer neurológico
completo; punção
liquórica, TC, RM com
gadolinium; PET-SCAN
e biópsia de nervo, às
vezes.
CORAÇÃO: ECG; holter;
ecodoppler; cint. com
tálio ou gálio ou
tecnésio, PET-SCAN,
coronáriografia; biópsia
miocárdica
OBRIGADO PELA
ATENÇÃO
Eduardo P. Bethlem