Panorama dos Cuidados Paliativos em Assistência Domiciliar no

Cuidados Paliativos - Doenças
Crônicas
no final da vida
Keila T. Higa-Taniguchi
Aula para R2CM
10/03/2009
“ Cuidado Paliativo é a abordagem que
promove qualidade de vida de pacientes e
seus familiares diante de doenças que
ameaçam a continuidade da vida, através
de prevenção e alívio de sofrimento.
Requer a identificação precoce, avaliação
e tratamento impecável da dor e outros
problemas de natureza física, psicossocial
e espiritual.”
OMS, 2002
Principais pacientes em CP
• Neoplasias
• Neurodegenerativas:
–
–
–
–
–
Demência
Parkinson
ELA/ Esclerose Múltipla
Ataxias cerebelares
Coréia de Huntington
• ICC/ICO CF IV
• DPOC – dependente
•
•
•
•
de O2
Nonagenários/
centenários frágeis
IRC cleareance <10
IHepática Child C
Infecciosas: AIDS
EVOLUÇÕES CONFORME A DOENÇA
Lynn and Adamson, 2003
Guia geral para determinar
prognóstico
I. O paciente e/ou a família devem estar
cientes da condição limitante de vida;
II. O paciente e/ou a família optaram por
dirigir o tratamento para o alívio dos
sintomas, ao invés de curar a doença
de base.
NHO, 1996
Guia geral para determinar
prognóstico
III. O paciente tem pelo menos um dos
itens a seguir:
A.
B.
Progressão clínica da doença
documentada;
Piora do estado nutricional recente
documentado relacionado ao processo
terminal.
NHO, 1996
Guia prognóstico: Demência
I. FAST : estágio 7c
II. Presença de complicações médicas:
A.
Presença de comorbidades suficientemente severas
para garantir tratamento médico (documentado no
último ano);
B. Comorbidades associadas a demência:
1. BCP aspirativa
2. ITU
3. Septicemia,
4. Úlceras de decúbito múltiplas, estágio 3-4;
5. Febre recorrente pós ATB.
C. Distúrbio de deglutição tão severa a ponto do não ter
o aporte calórico e hídrico suficiente para manter a
vida do paciente.
NHO, 1996
Guia prognóstico: ICC
I.
A.
B.
Sintomas recorrentes de ICC ao repouso:
ICC classe funcional IV (NYHA);
FE ≤ 20%
II. Tratamento optimizado com diuréticos e
III.
A.
B.
C.
D.
E.
vasodilatadores, preferencialmente IECA.
Em pacientes com tratamento optimizado, os
seguintes fatores estão associados com a  da
sobrevida:
Arritmias supra ou ventriculares sintomáticas
refratárias ao tratamento;
AP: PCR e RCP;
AP: síncope a/e
AVC cardioembólico
HIV concomitante
NHO, 1996
Guia prognóstico: Doença pulmonar
I.
Severidade da doença pulmonar crônica documentada:
A.
B.
1.
2.
Dispnéia ao repouso, pouco ou não-responsivo a BD, resultando
em diminuição da funcionalidade; FEV1 < 30% do predito.
Doença pulmonar progressiva:
Aumento das idas ao PS e das hospitalizações;
 FEV1 > 40ml/ano
II. Presença de cor pulmonale ou ICC à direita.
III. Hipoxemia ao repouso com suplemento de O2
A.
B.
pO2 ≤ 55 mmHg
SatO2 ≤ 88%
A.
pCO2 ≥ 50 mmHg
IV. Hipercapnia
V.
VI.
Perda de peso progressiva ≥ 10% do peso corporal nos
últimos 6 meses.
Taquicardia de repouso > 100 bpm.
NHO, 1996
Cuidados Paliativos: Ação
• Comunicação:
– “Verdade progressiva e suportável”
• Controle de Sintomas:
– Peculiaridades na prescrição dos idosos
“go low and slow”
– Atentar para as iatrogenias (de ação e omissão)
Controle de Sintomas
• Avaliar antes de tratar
• Explicar as causas dos sintomas
• Não esperar que um doente se queixe
• Adotar uma estratégia terapêutica mista
• Monitorizar os sintomas
• Reavaliar regularmente as medidas
terapêuticas
• Cuidar dos detalhes
• Estar disponível.
Controle de Sintomas Físicos
• Dor
• Dispnéia
• Fadiga, astenia e anorexia/caquexia
• Náuseas e vômitos
• Constipação e Diarréia
• “Delirium”, depressão e ansiedade
Avaliação - ESCALAS
• EVA – Escala Visual Analógica
• ESCALA NUMÉRICA
• EDMONTON
Escala Visual Analógica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Avaliação de Dor no Paciente Confuso Não-comunicativo
Dor aguda
•Expressão facial
•Vocalização
•Aumento da tensão muscular
•Reações neurovegetativas – FC, PA, FR
Dor crônica
• Comportamento deprimido
• Piora no estado mental
Critérios sugestivos da presença de dor
em pacientes confuso não comunicativos
Situação clínica:
•Câncer metastático
•Doenças articulares com deformidades
•Pós operatório de cirurgias torácicas,
abdominais e ortopédicas
•Queimados
•Procedimentos dolorosos (inclui banho, troca,
mudança de decúbito e curativos)
•Presença de drenos
Comportamento do paciente:
• Adoção de postura de proteção
(resistência a certos movimentos
durante os cuidados)
• Movimento de retirada ao estímulo
doloroso
• Agitação persistente, mesmo após
adoção de medidas não
farmacológicas de conforto
• Diminuição do nível de atividade
• Vocalização – gemência, choro
• Alteração do padrão de sono
• Diminuição do apetite
Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton - ESAS
Escala de Desempenho de Karnofsky
100 – Normal, sem queixas, sem evidências de doença
90 – Capaz de vida normal, sinais e sintomas menores de doença
80 – Alguns sinais e sintomas da doença com esforço
70 – Capaz de cuidar de si mesmo, incapaz de levar vida normal ou exercer seu
trabalho
60 – Necessita de assistência ocasional, mas ainda é capaz de prover a maioria de
seus cuidados pessoais
50 – Requer assistência considerável e cuidados médicos freqüentes
40 – Incapaz, requer cuidados especiais e assistência, autocuidado limitado.
Permanece mais de 50% do horário vigil sentado ou deitado
30 – Muito incapaz , indicada hospitalização, apesar da morte não ser iminente
20 – muito debilitado, hospitalização necessária, necessitando de tratamento de apoio
ativo. Confinado à cama
10 – moribundo, processos letais progredindo rapidamente
ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group
Escala de Desempenho de Zubrod
0 – Normal
1 – Sintomas de doença, mas com atividade normal
2 – Fora do leito mais de 50% tempo
3 – No leito >50% do tempo, carente de cuidados mais intensivos
4 – Preso ao leito
PALLIATIVE PROGNOSTIC INDEX
KPS
10 - 20
4.0
30-50
2.5
> 50
0 (zero)
SINTOMAS E SINAIS
Ingesta oral
Muito reduzida
2.5
Moderadamente reduzida
1.0
Normal
0 (zero)
Edema
1.0
Dispnéia de repouso
3.5
Delirium
4.0
Escore total
Sobrevida média em dias
0 – 2.0
90
2.1 – 4.0
60
> 4.0
12
The Palliative Prognostic Index. Supportive Care Câncer 1999
Dor total
Emocional
Espiritual
Física
Social
Cicely Saunders, 1967
Dor Física – Tipos
• Nociceptiva
• Somática
• Visceral
• Neuropática
• Complexas ou mistas
DOR FÍSICA – Tratamento
• Escada Analgésica da OMS
OPIÓIDES POTENTES
COM OU SEM
ADJUVANTES
ANALGÉSICOS, AINHS, OPIÓIDES FRACOS
COM OU SEM ADJUVANTES
ANALGÉSICOS, AINHS COM OU SEM ADJUVANTES
Leve (0 – 4)
Moderada (5 – 7)
Intensa (8 – 10)
Analgésicos e Anti-inflamatórios
nome
Meia-vida (hs)
dipirona
Intervalo (hs)
Dose
inicial(mg
/dia)
Dose máxima
(mg/dia)
4-6
2000
3000
paracetamol
2-4
4-6
2600
6000
acido acetil
salicílico
3 - 12
4-6
2600
6000
indometacina
4-5
8 - 12
75
200
ibuprofeno
3-4
4-8
1200
4200
naproxeno
13
13
500
1000
diclofenaco
2
6
75
200
Opióides para dor moderada
Nome
Vias de
administra
ção
Dose
Equianalgé
sica (mg)
Meia-vida (hs)
Intervalos
(hs)
codeína
oral
200
2-3
3-6
propoxifeno
oral
65 - 130
2-3
3-6
Oxicodona*
oral
30
3-4
2-4
5,7 - 7
4-6
tramadol
oral,
intramuscul
ar e
intravenosa
120(oral),
100(IM ou
IV)
Dose equianalgésica é a dose de um determinado medicamento equivalente a potência analgésica de morfina 10
mg administrado via intramuscular
*OBS: oxicodona no Brasil só de liberação lenta – equivalência com morfina:
1 oxicodona : 2-3 morfina (vo) – portanto, usado para dor forte.
Opióides fortes
Nome
Vias de
administra
ção
Dose
Equianalgé
sica (mg)
Morfina
Oral,
sublingual,
retal, SC
IM e EV
20 - 30(oral)
10(retal, SC
IM, IV)
Meia-vida (hs)
Intervalos
(hs)
2 - 3.5
3-6
Metadona
oral
20
15 - 120
4-8
Fentanil
oral,
Transcutâneo
SC
Intravenosa
75 – 125X mais
potente que a
morfina
3 – 23 h
(adesivo)
72
2-3
2-4
Meperidina
oral,
intramuscul
ar e
intravenosa
300(oral)
75(IM, IV)
Adjuvantes mais comumente associados
Nome
Dosagem usual para adulto
I=dose inicial
M=dose de manutenção
Vias
carbamazepina
I=100 mg Noite ou de 12/12h
M=200~1600 mg em 2-3 x/d
Oral
para dor neuropática
fenitoína
I=100 mg Noite ou de 12/12h
M=300~500 mg em 2-3 x/d
Oral
para dor neuropática
Oral
para dor neuropática
dor complicada pela depressão
e insônia; nortriptilina tem ↓
ef. anticolinérgico e sedação
Oral
EV
entre os corticóides, prefere-se
este por apresentar menos
efeito mineralocorticóide
Oral
IM ou
EV
efeito antiemétoco interessante
nos casos de uso de opióide.
Ef. Anticolinérgico importante!
amitriptilina
nortriptilina
clomipramina
imipramina
I=10~25mg Noite
M=25~150 mg Noite ou
em 2-3 x/d
dexametasona
I=4 mg de 6/6hs
M=16~96 mg em doses
divididas
clorpromazina
I= 6~12 mg ao deitar ou em
doses divididas
M=18~50 mg em doses
divididas
haloperidol
I=0,5 a 2mg N ou em 2-3 x/d
M=2~15mg em 2-3 x/d
metilfenidato
I=2,5~5 mg cedo(até meio
dia)
M=10~40mg cedo(até meiodia)
Comentários
Oral
IM
Agitação psico-motora, asso
ciada a dor, ou mesmo por
efeito de medicação. Ef.
Extrapiramidal Importante
Oral
tem efeito analgésico nos casos
de dor neoplásicos.
Administrar dose única ou
dividida até meio dia, devido a
seu efeito estimulante
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
• PREFERENCIAL:
– VO
– RETAL
– SUBCUTÂNEA
– EV
– IM
– INTRATECAL (BOMBA DE MORFINA)
Causas comuns de constipação
Opióides
Outras drogas
Insuficiência
Autonômica
Desidratação
CONSTIPAÇÃO
Obstrução Intestinal
Ingesta oral
Imobilidade
↑Ca++ ou ↓K+
Complicações comuns de
Constipação
• Distensão abdominal
• Dor abdominal, especialmente em pacientes com
•
•
•
•
•
•
dor pré-existente ou tumor retroperitoneal.
Náuseas e vômitos.
Diarréia paradoxal.
Pseudo-obstrução intestinal.
Hemorróidas e fissura anal.
Retenção urinária.
Confusão/ “delirium”, especialmente em idosos.
Prevenção da Constipação
• Explicar ao paciente e a família as diversas razões para
•
•
•
•
•
constipação e discutir as medidas gerais para evitá-la.
Educar o paciente quanto ao mito da constipação ser
uma conseqüência lógica da anorexia, mas pode sim ser
a causa dela.
Aconselhar o paciente a evitar excesso de fibras na
dieta, embora frutas possam ser benéficas.
Atenção aos medicamentos tomados pelo paciente e se
possível retire aqueles que sejam constipantes.
Prescreva laxativos concomitantemente com opióides e
tatiar a dose conforme o funcionamento intestinal.
Prescreva combinações de laxativos pois se alcança
melhores resultados. (exemplo: irritativos como bisacodil
junto com um agente emoliente como o docusato).
Escada de laxantes para manejo de Constipação em CP
ANTAGONISTAS
DE OPIÓIDES vo
(NALOXONE,
METILNALTREXONE)
+
DEGRAU ANTERIOR
LAXANTES ESTIMULANTES
(ANTRAQUINONAS, BISACODIL, PICOSSULFATO DE
SÓDIO)
+
DEGRAU ANTERIOR
LAXANTES FORMADORES DE MASSA,
OSMÓTICOS, LUBRIFICANTE E EMOLIENTE
(SULFATO DE MAGNÉSIO, LACTULOSE, SORBITOL, PEG, ÓLEO MINERAL,
DOCUSATO)
SUPOSITÓRIO DE GLICERINA OU FLEET ENEMA DE
RESGATE SE NÃO EVACUAR EM 3 DIAS
Agente
Dose
Efeitos Adversos
Custo
relativo
1 a 2 env. dil. em água
Flatulência, cólica abdominal,
0.2-4.6
de 2 a 6 x/dia
reação alérgica rara/e.
50 a 300 mg/dia
Cólica abdominal
1.2-2
15 a 60 ml/dia
Flatulência, cólica abdominal,
2.4-7.2
Formadores de Massa
Psyllium (Metamucil)
Emoliente de fezes
Docusato
Osmóticos
Lactulose
hipocalemia.
Hidróxido de magnésio
30 a 60 ml/dia
Flatulência, hipocalemia,
1
hipermagnesemia em IRC.
(referência)
PEG (Macrogol)
17g dil. em água 1 a 2
x/dia
Raramente flatulência, dor
abdominal.
4.8-9.6
Sorbitol
30 a 150ml/dia
Flatulência, cólica abdominal,
hipocalemia.
Fosfato de sódio
10 a 30ml/dia
Flatulência, cólica abdominal,
Agente
Dose
Efeitos Adversos
Custo relativo
Lubrificante
Óleo mineral
10 ml/dia
Cólica abdominal.
Vaselina líquida
15 a 30ml/dia
Cólica abdominal
Bisacodil (Dulcolax)
5 a 15 mg/dia
Cólica abdominal, flatulência.
1.5-3.0
Cáscara sagrada
5ml ou 1cp/dia
Cólica abdominal, hipocalemia.
1.0-2.9
Senna
2 a 4 cps 1 a 2 x/dia
Cólica abdominal, hipocalemia.
1.0-2.9
Picosulfato de sódio
5 a 10 mg toda noite
Cólica abdominal, hipocalemia.
2.8-5.6
Óleo de Rícino
50 a 60ml/dia
Cólica abdominal, flatulência,
Estimulantes
hipocalemia.
Pró-cinéticos
Tegaserod (Zelnorm)
6mg 2 x/dia
Cefaléia
19.7
125 a 250 ml
Iritação ano-retal, mecanismo de
trauma, hiperfosfatemia em IRC.
0.5-2.0
125 a 250 ml
Iritação ano-retal, mecanismo de
trauma.
0.5-2.0
1 a 2 sup vr
Irritação ano-retal.
0.5-1.0
Enemas
Enemas fosfatos
Glicerina 25%
Supositório
Glicerina
Medidas não farmacológicas
• Aumentar a ingesta de fluidos.
• Aumentar a mobilidade.
• Medidas dietéticas (aumentar a ingesta de
fibras diárias na dieta ou com suplemento,
dependendo do status funcional do
paciente).
• Massagem abdominal.
• Tentar criar rotina para evacuar, o melhor
horário seria após o café da manhã
(reflexo gastro-cólico).
Curar às vezes...
Aliviar freqüentemente
Confortar sempre.
Bibliografia
• OMS, 2002
• Cuidado Paliativo – CREMESP, 2008
• National Hospice Organization, 1996
• INCA – Cuidados Paliativos - Controle de
Dor/Controle de Sintomas, 2002.