tratamento empírico com antifúngicos

Prof. Dr. Jorge Luiz Nobre Rodrigues
Dpto de Saúde Comunitária da UFC
Faculdade de Medicina
Caso Clínico
 Masc, 30 anos, apresentando febre após QT para LMA (3o
ciclo).
 Nos 2 ciclos anteriores apresentou 2-3 semanas de
neutropenia. Sem ”foco” clinicamente evidente; colhidas 2
hemoculturas (1 central e 1 periférica)
 “ANC” (CAN = Contagem absoluta de neutrófilos):
200/mm 3 . Neutropênico há 2 semanas.
 O QUE FAZER ?
O que sabemos de infecção como causa da febre em
neutropênico ?
 Em cerca de 40-50% dos casos há evidência de infecção
como causa da febre. A outra metade é “FOI” (febre de
origem indeterminada).
 Infecção pode ser “microbiologicamente” documentada
(hemocultura +, por exemplo) ou “clinicamente”
documentada (pneumonia, sem diagnóstico
microbiológico)
 Particularmente a infecção bacteriana pode ser
rapidamente fatal (24-48h). Logo:
neutropenia febril = Emergência Médica
Etiologia - diagnósticos
O que sabemos de infecção como causa da
febre em neutropênico ?
A
maioria das infecções “microbiologicamente”
documentadas são de origem bacteriana. Em 2o lugar,
vêm as infecções fúngicas.
 Consenso de conduta neste caso: Iniciar
imediatamente antibacteriano com cobertura para
Pseudomonas
Etiologia das Infecções em Neutropênicos
35
30
25
20
15
10
5
0
Bacteria
Fungi
Viruses
Picazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.
Etiologia das Infecções em Neutropênicos
 Gram-positivos: são isolados em 60%
 Mais indolentes:


Estafilococo coagulase-negativo (+ freqüente);
Corynebacterium
 Mais agressivos:
 S. aureus;
 Estreptococos viridans;
 Pneumococo
 Gram-negativos: 40%
 Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae;
 Pseudomonas aeruginosa
 ESBL, “SPICE BUGS / CESP”
Conduta
 Foi iniciado cefepima 2g IV 12/12h
Evolução
 5 dias depois do início da cefepima, paciente persistia
febril, sem “foco” clinicamente evidente, hemoculturas
( 5 ao todo) negativas, CAN = 300/mm3.
RX de tórax PA/PE: normal
 Qual conduta tomar ? Justifique sua resposta (opção)!
 Opções
 A) Aguardar mantendo Cefepima
 C) Ampliar espectro antimicrobiano : carbapenêmico
+/- Vancomicina
 D) Iniciar antifúngico
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas
adequadas
a) Aguardar (=manter cefepima), já que o paciente está
clinicamente estável e há expectativa de recuperação da
neutropenia em breve.
Tomografia de tórax (pensando em aspergilose) é uma
conduta prudente (tendência atual: mais diagnóstico e
menos tratamento empírico !)
Tomografia de abdome e/ou crânio-encefálica sem
manifestação clínica é questionável (já a aspergilose
pulmonar pode ser inicialmente “silenciosa”)
Conduta: as 3 alternativas podem ser
consideradas adequadas
a) Aguardar (=manter cefepima)
Princípio: Resolvendo a neutropenia, deve resolver a
febre.
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas
adequadas
b)
Ampliar o espectro do esquema antibacteriano:
imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina.
”BGNs ESBL” (2/3 BGNs + freqüentes em neutropenia
febril: E. coli e Klebsiella) e Pseudomonas (muitas X só S a
imip ou meropenem).
Vanco vai depender da epidemiologia de MRSA.
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas
adequadas
b)
Ampliar o espectro do esquema antibacteriano:
imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina.
Como regra geral, acrescentar vancomicina, sem ter isolado
estafilococo resistente à oxacilina ou infecção relacionada
a CVC, é de pouca utilidade (CID 37:382, 2003)
Conduta: as 3 alternativas podem ser
consideradas adequadas
c) Iniciar antifúngico, já que:
> 2 semanas de neutropenia;
períodos recentes de neutropenia;
se for infecção fúngica, o início precoce tem impacto
na mortalidade
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas
adequadas
c) Iniciar antifúngico, já que:
Princípio: A maioria dos “guidelines” de neutropenia febril
recomenda iniciar antifúngico empírico quando paciente
permanece febril por 5 dias ou mais apesar de
antibacteriano “aprovado” (ceftazidima, cefepima,
imipenem-cilastatina e meropenem)
 TRATAMENTO EMPÍRICO COM
ANTIFÚNGICOS:
 USAR OU NÃO USAR ?
 Fungemia por Candida: neutropenia > 1 semana
 Aspergilose invasiva: neutropenia >2-3 semanas
 Infecção fúngica não costuma ocorrer em neutropenia
de curta duração (<1 semana)
PRÓS
 Infecções fúngicas estão relacionadas com alta
mortalidade
 Diagnóstico difícil
 Menor sucesso se início do tratamento é postergado
(“início atrasado”)
CONTRAS
 Possibilidade de toxicidade adicional em paciente de
alto risco
 Mais confiança e menos desempenho na busca do
diagnóstico etiológico
 Dados mais “emocionais” que científicos ?
 Risco de subdose por indicação questionável e paciente
de alto risco
 Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients
with Febrile Neutropenia
 “Clássicos”
 Candida albicans
 Candida não-albicans





C. krusei
C. parapsilosis
C. glabrata
C. lusitaneae
C. tropicalis
 Aspergillus fumigatus
Emergentes
Não-fumigatus Aspergillus
spp
. Fusarium spp.
Trichosporon spp.
Scedosporium spp.
Acremonium spp.
Zygomycetes spp
Terapia preemptiva com antifúngicos
 Paciente de alto risco com 4-7 dias de ATM amplo
- Considerar se aparecer alguma evidência abaixo:
 A) Instabilidade hemodinâmina
 B) TC de tórax ou de seio da face sugerindo fungo
 C) B 1,3 D-Glucana ou Galactomanana documentada
 D) Isolamento de Candida ou Aspergillus ou outro
fungo relevante de algum sítio
 Não se recomenda rotina de terapia antifúngica
empírica para pacientes de baixo risco
(Posaconazol)
Profilaxia antiviral
 Aciclovir : Usado nos pacientes HSV +, submetidos a
TMO alogênico, ou na QT de indução de leucemia A-1
 Nos sintomáticos – investigar Influenza,
Parainfluenza, Vírus Respiratório Sincicial,
Adenovirus, Metapneumovirus humano
 Vacinar com virus inativado da Influenza anualmente
( > 2 semanas antes da QT)
 Tratar com inibidores da neuroaminidase pacientes
com Influenza.
Papel do fator de Crescimento
hematopoético
 Não são geralmente recomendados para o tratamento
de febre estabelecida e neutropenia – B-2
 Uso profilático para pacientes com risco de
neutropenia e febre acima de 20% - A-2
Infecção relacionado ao CVC
 Recomenda-se sacar o CVC quando:
 A) Isolado S.aureus, Pseudomonas, Fungos,
Micobactéria.
 B) Infecção do túnel ou da bolsa pocket, trombose
séptica
 C) Sepsis com Instabilidade hemodinâmica
 D) E.bacteriana
 E) Persistência da infecção com >= 72 h de ATM