Slide 1 - Paulo Margotto

PROTOCOLOS CLÍNICOS
Manejo Clínico da Neutropenia
Febril
Jefferson A. P. Pinheiro
Médico Assistente da Enfermaria de DIP do HRAS
Supervisor da Residência Médica em Infectologia Pediátrica
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de fevereiro de 2012
NEUTROPENIA
FEBRIL
• Febre:
•
T ax ≥ 38 °C por 1 h ou dois episódios
com intervalo de 12h;
• Neutropenia
•
•
Neutrófilos X Neutropenia
• Diminuição da produção
• Aumento da utilização
• Aumento da destruição
• Anormalidades da função fagocítica
Neutrófilos totais (NT) ≤ 500 cel/mm3
NT < 1000 cel/ mm3 com tendência à
queda nas próximas 48h.
Mendes AV, Sapolnik R, Mendonça N. New guidelines for the clinical management of febrile neutropenia and sepsis in pediatric
oncology patients. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S54-63.
CAUSAS DE
NEUTROPENIA FEBRIL
• Neutropenia congênita:
•
•
Neutropenia cíclica
Síndromes genéticas (diminuição de
produção, leucócitos incompetentes)
• Neutropenia adquirida:
•
•
•
•
•
•
Aplasia medular
Neutropenia auto-imune
Induzidas por neoplasias
Induzidas por drogas (quimioterápicos)
Devido a infecções
Devido a desnutrição
Neutropenia febril em
pacientes oncológicos
• Quimioterapias mais agressivas
•
Sobrevida em cinco anos: 56% (1974) – 75% (2000)
• Quebra de “barreiras” - mucosite
• Alterações qualitativas e quantitativas
da imunidade
• Fatores associados
•
•
•
•
Desnutrição
Alterações da flora normal
Uso prolongado de antibióticos
Hospitalizações
Adaptado: Freire SML. Neutropenia febril: definições e manejos . 2011.
Importância da Abordagem
• As infecções constituem a principal causa de mortalidade em crianças com câncer
•
Diagnóstico difícil pela ausência de resposta inflamatória
•
Dos pacientes com neutropenia febril 60% estão desenvolvendo novas infecções
•
Bacteremia : infecção mais frequente (20 % dos casos)
•
Agentes etiológicos : 85 – 90% infecções bacterianas
# É CONSIDERADO EMERGÊNCIA MÉDICA DEVIDO AO RISCO DE DISSEMINAÇÃO E CHOQUE
SÉPTICO REFRATÁRIO , DEVENDO SER INSTITUÍDA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA E PRECOCE
DENTRO DE 1h APÓS AS PRIMEIRAS EVIDÊNCIAS DE INFECÇÃO
Sickles EA, Greene WH, Wiernik PH, Clinical
presentation in granulocytopenic patients. Arch
Intern Med 1975; 135: 715–19.
• Episódios febris durante neutropenia:
• 20% associados a bacteremia
• 20% sem bacteremia porém microbiologicamente documentada
• 20% com sinais claros de infecção sítio-específica porém sem agente
etiológico isolado
• 20% etiologia não infecciosa
• 20% infecção é altamente provável porém nunca confirmada
Incidência de infecção em LMA durante terapia indutória
Variáveis associadas ao risco de
infecção bacteriana
 PCR sérica ≥ 90 mg/L
 Hipotensão arterial
 Recaída de leucemia
 Plaquetas < 50.000/mm3
 < 7 dias entre a última quimioterapia e o início da febre
Comitê de Infectologia do Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA), Chile; 2005.
Abordagem Diagnóstica
 Inspeção cuidadosa:
- pele, mucosas e fâneros,
- regiões genital, anal, oral,
- locais de inserção de cateteres,
- locais de punção medular
- sítio cirúrgico
 Importante lembrar:
- sinais inflamatórios clássicos (calor, edema,
eritema e supuração) podem estar
diminuídos!
- apenas dor discreta a moderada pode indicar
infecção (infecções relacionadas a cateteres
e a sítios cirúrgicos)
Abordagem Diagnóstica
 Exames complementares:
- Hemograma completo
- Ureia e creatinina / TGO e TGP / bilirrubinas totais e frações
- Eletrólitos
- Rx de torax
- Culturas (hemoculturas / urocultura / culturas de vigilância )
 Importante lembrar:
- 10 a 40% apenas das infecções são documentadas
Escolha do Antimicrobiano
 Perfil microbiológico local

-
Condições individuais do paciente
Doença de base
Fase do tratamento
Quimioterápicos utilizados
Tempo e duração da neutropenia
Uso de cateter de longa permanência ou outros dispositivos
Achados do exame físico
Presença de disfunção orgânica
 Sítios mais comuns:
- pulmões
- corrente sangüínea (relacionadas a cateteres)
- pele e partes moles
# ESQUEMA EMPÍRICO DE AMPLO ESPECTRO
Influência do ambiente na
incidência de infecções em
neutropênicos febris
Importância do início precoce da
antibioticoterapia
Influência da antibioticoterapia apropriada
Escolha do Antimicrobiano
 Monoterapia ou combinação de antimicrobianos?
Cefepime / meropenem / piperacilina+tazobactan
Aminoglicosídeos??
 Quando devo associar vancomicina?
Suspeita clínica de infecção de cateter
Infecção de pele e partes moles
Mucosite severa
Colonização por S. aureus resistente a oxacilina; colonização por
pneumococo resistente à penicilina e cefalosporinas e enterococo resistente a
ampicilina
Hemocultura revelando crescimento de gram + ainda não identificado
Hipotensão ou sinais de piora cardiorrespiratória
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the
Infectious Diseases Society of America
Escolha do Antimicrobiano
 Quando devo modificar o esquema inicial?
Persistência da febre após 72h
Piora na condição clínica
Isolamento de agente específico
Desenvolvimento de infecções localizadas
 Outras drogas utilizadas
Antifungicos – Anfotericina B , caspofungina, fluconazol
Antivirais – aciclovir, oseltamivir, ribavirina
OBRIGADO!