Slide 1 - Paulo Margotto

Caso Clinico: Neutropenia febril
Pediatria HRAS
Internato - 6º Ano - ESCS
Julio Beserra Evaristo
Orientadora: Dra. Luciana Sugai
Brasília, 16 de fevereiro de 2011
www.paulomargotto.com.br
Identificação

Criança com 2 meses e 23 dias de vida,
masculino, natural: Brasília-DF residente:
Guará-DF
Queixa principal
“Febre e palidez há 5 dias.”
História da Doença Atual


Pai refere que há 5 dias lactente iniciou febre
aferida (38-39/C), cedida parcialmente com
paracetamol e ibuprofeno. Há 3 dias notou
também, associado à febre, palidez cutânea.
Procurou pediatra da criança, que solicitou
exames, cujo resultados foram avaliados por
médico de hospital particular, que encaminhou a
criança ao nosso serviço. Pai nega queda dos
estado geral, inapetência, ou quaisquer outras
queixas.
Paciente gemelar, irmã e pais hígidos.
Exame Físico

REG, hipocorado (+++/4+), hidratado, taquidispneico, afebril ao toque
37,4°C, ativo, reativo;

AR: MVF sem RA. FR: 64 irpm;

AC: RCR, 2T, BNF sem sopros;

AB: semi-globoso, flácido, fígado palpável a cerca de 6 cm do RCD,
baço palpável a cerca de 5 cm do RCE. RHA presentes. Hérnia
umbilical;

Genitália = masculina, aumento da bolsa escrotal E (hidrocele);

Extremidades perfundidas, sem edema;

FA plana e normotensa.
Exame Complementar

Resultados de exames colhidos em outro serviço, que
encaminhou o paciente:




Hb 5,1/ Ht 14,4/ Leuc 1.850 (N 29 / B2 / M8 / L60)
Neutrófilos totais 573;
Plaquetas 14.000/ VHS 2
Resultados de Exames colhidos nesta unidade de saúde:





Hb 5.4, Ht 14.6, Leuc 1500 (N 3/B 2/M 4/L 77/LA 16)
Neutrófilos totais 75;
Plaq 6.000
DHL: 1864, FA: 711, PT: 5.5, Alb 3.4, Glob 2.1, Na 135, TGO 585,
TGP 410, Ur 43, Creat 0.4, K 5, Mg 2.4, Ca 8.6, Cl 102, Glic 95, BT
1.03, BD 0.56, Tempo de coag 6min, Tempo de sang 5 min,
Prova do laço: Negativa.
Exame Complementar

Material: Urina (amostra isolada)









Densidade
: 1,020
pH
: 5,0
Proteínas
: Positivo (+)
Glicose
: Ausentes
Corpos Cetônicos: Ausentes
Bilirrubinas
: Presente (+)
Hemoglobina : Ausente
Urobilinogênio : Normal
Nitrito
: Negativo
---- Sedimentoscopia ---•Células Epiteliais:
Raras
•Leucócitos
:
4 /campo
•Flora Bacteriana :
+
•Filamento de Muco : ++
•Cristais
:Urato Amorfo(+)
•Cilindros
:Granulosos (+)
 Raio-x de tórax
 Aspectos radiográficos dentro da normalidade.
E ai Doutor???

Qual a hipótese diagnostica?

Qual a conduta para o caso?
Hipótese Diagnóstica

Neutropenia Febril

Hepatoesplenomegalia a.e.
Conduta Inicial
1.
Regulação na UTI;
2.
Concentrado de Hemácias 10ml/kg;
3.
Antibiótico Terapia Cefepime 150 mg/kg/dia;
4.
Hidratação Venosa Fase Rápida.
Evolução

Criança evolui com melhora clinica, sendo retirado
da regulação, encaminhado a Enfermaria da UDIP
em isolamento, realizado a transfusão de uma
unidade de concentrado de plaquetas.

Foi solicitado Avaliação da Hematologia Pediátrica
do HBDF, que sugeriu:
 Ecografia
Abdominal;
 Sorologia EBV, CMV, Hep. B e C, HIV I/II, HTLV I/II;
 Lamina para acompanhamento.
Exames

Ecografia Abdominal
 Moderada
hepatomegalia, com fígado de contornos lisos
e textura homogênea.
 Baço de dimenções, contornos e textura normais.
 Vesicula + Vias biliares, Rins + Bexiga normais.
 Pancreas não identificado.
 Ausência de abscessos, de coleções e liquido livre.

Sorologia positiva para CMV
Evolução

Cça continuou sem melhora clinica e laboratorial; Apresentando um
pico febril diário. Mantendo irritabilidade, desconforto respiratório leve e
petéquias difusas principalmente em tronco e abdome;

Paciente evoluiu necessitando de mais 3 transfusões de concentrado
de hemácias e 1 de plaquetas;

Antibiótico trocado para Meropenen 120mg/kg/dia por 10 dias.
Pois estava apresentando quadro de diarréia, 6 evacuações, em uso de
Cefepime.

Realizou Aspirado de Medula com resultado inespecífico;

Apresentou quadro clínico de Acidose Metabólica;

Solicitado parecer para Genética, para investigar outras causas.
Diagnóstico

Pancitopenia + Hepatoesplenomegalia a/e

Neutropenia Febril

Infecção por CMV

Erro Inato do Metabolismo??

Síndrome Hemofagocítica??

Síndrome de ativação macrofágica secundário a CMV??
Neutropenia Febril
NEUTROPENIA FEBRIL
EMERGÊNCIA MÉDICA
Definição

Neutropenia:
 Contagem
absoluta de neutrófilos menor do que 500
células/mm3 ou menor do que 1000 células/mm3, com
tendência à queda nas próximas 48h.
 Critério, limite inferior do normal por mm³





Rn de Termo:
Prematuro:
Lactente:
Acima de 1 ano:
< 8000
< 6000
< 2500
< 1500
Febre:
medida da temperatura ≥ 38,1ºC ou três medidas ≥
37,6ºC em 24h.
 Uma
Classificação
1. Neutropenia
Aguda
2. Neutropenia
Crônica
3. Neutropenia
Cíclica.
Causas
3.
Diminuição da produção dos neutrófilos;
Aumento da marginação dos neutrófilos;
Aumento da utilização ou destruição dos neutrófilos;

História Familiar
1.
2.








Neutropenia crônica benigna
Neutropenia congênita grave (SD de Kostmann)
Neutropenia cíclica
Exposição a drogas;
Exposição a Tóxicos;
Neutropenia nutricional;
Neutropenia associada com infecções;
Neutropenia auto-imune.
Conseqüência

Aumenta a suscetibilidade a infecções (pele, vias
aéreas, tubo digestivo).
<
1000 - estomatite, gengivite, furunculose.
<
500 - PNM, celulite perianal e peridentária, sepse por
estafilococos.
<
200 - Sepse por enterobactérias.
Exame Físico







Mucosa oral;
Higiene gengival e perioral;
Área perianal;
Linfonodos;
Fígado e Baço;
Atraso do crescimento;
Anormalidades congênitas.
Laboratório

Controle laboratorial básico:
 Controle
leucocitário seriada 2x semana por 6-8
semanas.

Outros Exames:
 Mielograma;
 Teste
Sorológico;
 Cultura e outros;
 Aminoácidos urinários + ácidos orgânicos;
 Leucograma de outros membros da família.
Hemocultura
 Baixa positividade:
 Quantidade de sangue
coletado
 Omissão da coleta em
alguns pacientes
 Coleta de sangue após o
início do esquema
antimicrobiano
Tratamento


≥ 1000 a 500 → ATB, só se infecção bacteriana for
fortemente suspeita;
≤ 499 → cobertura para estafilococos, enterococos e
pseudomonas.
Cefepime – 50 mg/kg/dose 8/8 horas
 Meropenem – 40 mg/kg/dose 8/8 horas
 Ceftazidima*




≤ 200 → tranfusão de granúlocitos nos pacientes sépticos.
OBS.: se a febre persistir por + 7 dias, suspeitar de
infecção fúngica, deve-se iniciar Anfotericina B.
TTO da neutropenia: Fator estimulante de colônia de
granulócitos recombinante humano (G CSF)
Tratamento

Associação de Vancomicina no esquema inicial:
 Suspeita
clínica de infecção de cateter venoso central
 Colonização conhecida por S.aureus resistente à
oxacilina
 Colonização conhecida pos S. pneumoniae resistente à
penicilina e à cefalosporina
 Hemocultura – Gram-positivo ainda não identificado.
 Hipotensão ou sinais de piora cardiorrespiratória.
 Lesões em pele.
Resumo

Procure responder às seguintes questões:
A
neutropenia é a causa ou a manifestação da infecção?
A
neutropenia é aguda, crônica ou ciclica?
A
neutropenia faz parte de um distúrbio mais
generalizado da função da medula óssea? O número de
hemácias e plaquetas esta normal?
 Qual
é a etiologia da neutropenia?
 Qual
é a melhor maneira de tratar o paciente?
“É difícil suportar, a dor da despedida.
Principalmente quando a partida, é para
nunca mais voltar.”
Jair de Assis
Obrigado!!!
Ddo Júlio
Referência
Bibliografica

Pizzo PA, Walsh TL, Freifeld AG. Infectious complications in Pediatric
cancer patients. In: Pizzo PA. Principles and practice of Pediatric
Oncology. 4ªed. Philadelphia – USA: Lippincott Williams & Wilkins.
2002;41: 1239-83

Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious
Diseases Society of America. CID 2011:52 (15 February) Freifeld et al

GarthMeckler, Susan Lindemulder. Fever and Neutropenia in Pediatric
Patients with Cancer. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 525–544
doi:10.1016/j.emc.2009.04.007

2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic
Patients with Cancer Clinical Infectious Diseases 2002; 34:730–51

Portaria SAS/MS nº 862, de 04 de novembro de 2002.