Slide 1 - Paulo Margotto

NEUTROPENIA FEBRIL
Marina Bettiol Nogueira
R2 – Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul – Brasília
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 14/6/2011
Fisiopatologia

Diminuição da produção

Aumento da utilização

Aumento da destruição

Anormalidades da função fagocítica
Causas de Neutropenia

Neutropenia congênita
- Neutropenia cíclica
- Síndromes genéticas (diminuição de produção,
leucócitos incompetentes)

Neutropenia adquirida
-
Aplasia de medula óssea
Neutropenia auto-imune
Induzida por neoplasias
Induzida por drogas (quimioterapia)
Devido a infecções
Devido a desnutrição
Neutropenia Febril no
Paciente Oncológico
Definições

Febre
Temperatura
oral
maior
que
38,3ºC
ou
temperatura maior que 38ºC por mais de 1h.

Neutropenia
Neutrófilos abaixo de 500 cel/mm3 ou abaixo de
1.000 cel/mm3 com tendência à queda nos 2
dias consecutivos.
Importância da Abordagem
Infecções:

constituem a principal causa de
mortalidade em crianças com câncer

principal motivo de indicação de
terapia intensiva
Considerações sobre riscos

Gravidade da neutropenia: maior o risco infeccioso ->
contagem global ≤ 100 neutrófilos/μL

Tipo de neoplasia: Linfoma/Leucemia -> maior predisposição
para o desenvolvimento de quadros sépticos x tumores sólidos
(terapia mieloablativa mais agressiva).

Estadiamento da doença

Transplante de medula óssea

Tratamento: protocolos intensivos de quimioterapia têm seis
vezes mais chances de desenvolverem sepse x protocolos mais
conservadores.
Variáveis associadas ao risco de
infecção bacteriana

PCR sérica ≥ 90 mg/L

Hipotensão arterial

Recaída de leucemia

Plaquetas < 50.000/mm3

< 7 dias entre a última quimioterapia e
o início da febre
Exame Físico

-
Inspeção cuidadosa:
pele, mucosas e fâneros,
regiões genital, anal, oral,
locais de inserção de cateteres,
locais de punção medular
sítio cirúrgico
Importante lembrar:
- sinais inflamatórios clássicos (calor, edema, eritema e supuração)
podem estar diminuídos!
- apenas dor discreta a moderada pode indicar de infecção
(infecções relacionadas a cateteres e a sítios cirúrgicos)

Exames Complementares

Hemograma Completo (com diferencial de
leucócitos e contagem de plaquetas)

Uréia e Creatinina

Eletrólitos

Transaminases

Bilirrubinas Totais e Frações
Exames Complementares
CULTURAS

-


-
Hemocultura (pelo menos 2 amostras):
Simultaneamente de cada cateter de acesso venoso
central e de uma veia periférica.
Simultaneamente de 2 veias periféricas distintas quando
não há acesso venoso central.
Culturas de outros sítios de infecção suspeitos:
Urocultura
Secreção de feridas (punção ou swab)
Culturas de vigilância:
Suspeita de colonização por microorganismo
multirresistente (swab nasal e retal)
Exames Complementares
IMAGEM

Radiografia Simples de Tórax:
solicitar para pacientes com sinais e
sintomas respiratórios
Agentes Etiológicos
Maioria dos casos de neutropenia febril -> Tratamento Empírico
 Levar em conta:
- tempo de internação hospitalar
- uso prévio de antimicrobianos profiláticos ou terapêuticos,
- doença de base
- intensidade e tempo de neutropenia,
- uso de cateteres venosos centrais de longa permanência
- outros dispositivos invasivos

Sítios mais comuns:
- pulmões
- corrente sangüínea (relacionadas a cateteres)
- pele e partes moles

Agentes Etiológicos

Principais Agentes: Bactérias
- Enterobactérias -> translocação
- Gram-positivos -> aumento da incidência -> uso de
dispositivos invasivos (especialmente os cateteres de
longa permanência) e de antimicrobianos de amplo
espectro
- Gram-negativos -> mucosite grave, uso de quinolonas
profiláticas
Agentes Etiológicos

Outros agentes: Fungos e Micobactérias
- episódios mais graves e prolongados de neutropenia,
uso prévio e prolongado de antimicrobiano de amplo
espectro ou profilaxia antifúngica e transplante de
medula óssea ou células-tronco hematopoiéticas
- febre persistente (mesmo com antibioticoterapia
empírica adequada) presença de infiltrados pulmonares
refratários
Principais agentes: Candida albicans e Aspergillus sp.
Agentes Etiológicos
Cocos e Bacilos Gram-Positivos
- Staphylococcus aureus (inclusive resistente a Oxacilina)
- Coagulase-positivo (Staphylococcus aureus)
- Coagulase negativo (Staphylococcus epidermidis e outros)
- Streptococcus sp: Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes;
Grupo Viridans
- Enterococcus sp (inclusive resistentes a Vancomicina)
- Corynebacterium sp
Cocos e Bacilos Gram-negativos
- Escherichia coli
- Klebsiella sp
- Pseudomonas aeruginosa
- Enterobacter sp
- Acinetobacter sp
Tratamento
• Paciente grave, instável
Febre + Neutropenia
• Pneumonia documentada
radiologicamente
• Hemocultura positiva para bactéria
• Paciente
Altopode
riscotolerar
Gram-positiva Baixo risco
• Absorção não
• Suspeita clínica de infecção de cateter
comprometida
venoso central (calafrio ou tremores pós
Endovenosodo
• Disponibilidade
Oral
Endovenoso
infusão ou celulite ao redor do sítio de
cuidador
e acesso ao serviço
(internação)
•
Neutropenia
<
7
dias
(ambulatorial)
(internação)
inserção)
• de
Neutropenia
> 7 dias
saúde
• Neutrófilos
totais
> 100 moles
• •Neutrófilos
totais
< 100e
• Infecções
de pele
ou partes
Decisão entre
médico
•Clinicamente estável
• paciente
Clinicamente
instável de
• Colonização
por bactérias sabidamente
Não necessita
Necessitam
• Sem comorbidades
• Com comorbidades
Vancomicina
Vancomicina
multi-resistentes
• Mucosite grave
• Quando o esquema de quiomioterapia Duas drogas:
Cefepime,
Monoterapia:
inclui
ARA
C
(mucosite)
Ciprofloxacina
+
Amoxicilina/Clavulanato
Cefepime,
Carbapenema ou
Piperacilina+Tazo
Aminoglicosídeo
+
Cefepime,
Carbapenema ou
Piperacilina+Tazo.
Reavaliar após 3 a 5 dias
Carbapenema ou
Piperacilina+Tazo.
+/- Aminoglicosídeo
Seguimento
Reavaliar o Paciente no 3º a 5º dia de Tratamento
AFEBRIL
SEM Etiologia Definida
Baixo Risco
Alto Risco
Mudar para:
Fluorquinolona oral
até resolução da
neutropenia
Continuar com
os Antibióticos
COM Etiologia Definida
Ajustar o tratamento de
forma mais apropriada
Reavaliar o paciente no 3º ou 5º dia de tratamento
PERSISTÊNCIA DE FEBRE
Se paciente em boas
condições clínicas
Continuar
Tratamento Inicial
Se doença
progressiva ou
necessidade de
iniciar
Vancomicina
(Alto Risco)
Se febre após 5
a 7 dias sem
indícios de
resolução da
Neutropenia
Trocar esquema
antibiótico
Antifúngicos COM ou
SEM troca de
Antibióticos
Duração da Terapia Antimicrobiana
Paciente Afebril no 3º a 5º dia de
Tratamento
Neutrófilos ≥ 500 por 2
dias consecutivos
Suspender antibióticos
após 48h afebril +
Neutrófilos ≥ 500
Neutrófilos < 500 no 7º dia
Risco Inicial Baixo
Risco Inicial Alto
Clinicamente Bem
Neutrófilos < 100
Mucosite
Suspender
Antibióticos
quando afebril
por 5 a 7 dias
Instável
Manter
Antibióticos
Persistência da febre no 3º a 5º dia
de Tratamento
Neutrófilos ≥ 500
Suspender Antibióticos
após 4 a 5 dias com
Neutrófilos ≥ 500
cel/mm 3
Reavaliar
Neutrófilos < 500
Continuar
Antibióticos por 2
semanas
Reavaliar
Suspender antibióticos
se condições estáveis
ou sem sinais de
doença
Obrigada!