rotina_dor_ aguda_ 2004 - serviço de anestesiologia de joinville

SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE.
RESIDÊNCIA MÉDICA EM ANESTESOLOGIA.
Responsável pelo CET/SBA/MEC: Renato Almeida Couto de Castro.
Tratamento da dor aguda – regras gerais:
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Procure saber as características (tempo de início, localização, tipo, irradiação,
fatores desencadeantes) e a causa da dor (diagnóstico etiológico).
Avalie a intensidade da dor pela escala visual analógica ou escala verbal de 0 a 10
(0 = sem dor, 10 = dor máxima).
Utilize a Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde:
 Degrau I – dor leve (EVA de 1 a 3): AINE  coadjuvante.
 Degrau II – dor moderada (EVA de 4 a 6): AINE + opióide de baixa
potência  coadjuvante.
 Degrau III – dor intensa (EVA de 7 a 10): AINE + opióide potente 
coadjuvante.
 AINEs: cetoprofeno, tenoxicam, diclofenaco.
 Opióides de baixa potência: tramadol, codeína.
 Opíóides potentes: morfina, metadona, fentanil.
 Coadjuvantes: antieméticos, antihistamínicos, antidepressivos,
ansiolíticos, emolientes.
Prefira a via oral. Vias alternativas: venosa, subcutânea, epidural.
Prescreva a medicação principal em doses fixas e intervalos regulares.
Em situações especiais: prescreva analgésico secundário como analgesia de
resgate.
Planeje a analgesia de forma multimodal: associação de medicamentos e/ou
técnicas.
Respeite contra-indicações de medicamentos e/ou técnicas.
Adapte dosagens e técnicas para: pacientes debilitados, idosos e em uso de
anticoagulantes.
Identifique frascos de solução e seringas.
Anote a prescrição e evolução no prontuário do paciente e na folha de analgesia
do serviço.
Dosagens habituais:
Analgésicos:
o Paracetamol (Tylenol): 10 mg/kg de 4/4 horas. Oral.
Dose usual para adulto: 1 cp de 500 mg VO de 4/4 horas.
o Dipirona (Novalgina): 20 mg/kg de 4/4 horas. Oral ou venoso.
Dose usual para adulto: 1 cp de 500 mg VO de 4/4 horas.
Antiinflamatórios:
o Diclofenaco (Cataflan): 1 mg/kg de 8/8 horas. Oral.
Dose usual para adulto: 1 cp de 50 mg VO de 8/8 horas.
o Tenoxicam (Tilatil): 0,3 mg/kg de 12/12 horas. Oral ou venoso.
Dose usual para adulto: 20 mg IV de 12/12 horas.
o Cetoprofeno (Profenid): 1 mg/kg de 12/12 horas. Oral ou venoso.
Dose usual para adulto: 100 mg IV de 12/12 horas.
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Antiinflamatórios inibidores da COX2:
o Rofecoxib: (Vioxx): dose usual para adulto – 25 mg uma vez ao dia. Oral.
o Celecoxib: (Celebra): dose usual para adulto – 100 mg de 12/12 horas.
Oral.
o Parecoxib: (Bextra): dose usual para adulto – 40 mg uma vez ao dia.
Oral/Venoso.
o Etoricoxib: (Arcoxia®): dose usual para adulto – 120 mg uma vez ao dia.
Oral.
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Opióides:
o Codeína (Tylex): 0,42 mg/kg de 4/4 horas. Oral.
(Dose usual para adulto: 1 cp de 30 mg VO de 4/4 horas).
o Tramadol (Tramal): 1 mg/kg de 6/6 horas. Oral ou venoso.
(Dose usual para adulto: 100 mg IV de 6/6 horas).
o Nalbufina (Nubain): 100 mcg/kg de 4/4 horas. Venoso.
(Dose usual para adulto: 5 mg IV de 4/4 horas).
o Metadona (Metadon): 71 mcg/kg de 12/12 horas. Oral.
(Dose usual para adulto: 1 cp de 5 mg VO de 12/12 horas).
o Metadona (Metadon): 35 mcg/kg de 12/12 horas. Venoso.
(Dose usual para adulto: 2,5 mg IV de 12/12 horas).
o Fentanil venoso contínuo: 0,1 mcg/kg/h a 0,8 mcg/kg/h.
o Meperidina (Dolantina): 1 mg/kg de 4/4 horas. Venoso.
o Morfina (Dimorf): 0,14 mg/kg de 4/4 horas. Oral.
(Dose usual para adulto: 1 cp de 10 mg VO de 4/4 horas).
o Morfina (Dimorf) 40 mcg/kg de 4/4 horas. Venoso.
(Dose usual para adulto: 3 mg IV de 4/4 horas).
o Morfina (Dimorf) venosa contínua: 7 mcg/kg/h a 37 mcg/kg/h.
o Morfina (Dimorf) 28 mcg/kg 1 vez ao dia. Epidural.
(Dose usual para adulto: 2 mg epidural – 1 vez ao dia).
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Antieméticos:
o Ondamsetrom (Zofran): 100 mcg/kg de 8/8 horas. Venoso.
(Dose usual para adulto: 4 mg IV de 8/8 horas).
o Dimenidrato (Dramin B6 DL): 150 mcg/kg de 8/8 horas. Venoso.
(Dose usual para adulto: 4 ml IV de 8/8 horas).
o Metoclopramida (Plasil): 100 mcg/kg de 8/8 horas. Venoso.
(Dose usual para adulto: 10 mg IV de 8/8 horas).
o Droperidol: 15 mcg/kg de 8/8 horas.
o Dexametasona (Decadron): 150 mcg/kg. Dose única.
(Dose usual para adulto: 8 mg IV – dose única).
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Ansiolítico:
o Diazepam (Valium): 70 mcg/kg de 12/12 horas. Oral ou venoso.
(Dose usual para adulto: 1 cp de 5 mg VO de 12/12 horas).
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Antidepressivo:
o Amitriptilina (Tryptanol): 0,36 mg/kg 1 vez ao dia à noite.
(Dose usual para adulto: 1 cp de 25 mg VO à noite).
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Antagonista opióide:
o Naloxone (Narcan): dose inicial = 1 mcg/kg, manutenção: 0,5
mcg/kg/hora.
Conversão de opióides:
Conversão oral/parenteral de opióides (dose oral para dose parenteral do mesmo
opióide):
 Morfina 6/1.
 Codeína 2/1.
 Metadona 2/1.
 Tramadol 1/1.
Conversão de morfina parenteral para outros opióides parenterais:
 Morfina 1 mg = Morfina 1 mg
 Morfina 1 mg = Meperidina 10 mg
 Morfina 1 mg = Metadona 0,10 mg a 0,30 mg
 Morfina 1 mg = Tramadol 10 mg
 Morfina 1 mg = Nalbufina 1 mg
 Morfina 1 mg = Codeína 15 mg
 Morfina 1 mg = Fentanil 10 mcg
Serviço de Anestesiologia de Joinville
Tratamento da dor aguda. Protocolo para analgesia com bomba de infusão
controlada pelo paciente (PCA). Pacientes adultos com mais de 50 kg.
PCA venoso:
1. Fentanil 10 mcg/ml:
 Diluição: solução fisiológica 200 ml + fentanil 2.500 mcg (50 ml). Total 250 ml.
 Parâmetros de administração basais: Dose inicial: 2 ml. Ritmo: 2 ml/hora. Bolus: 2
ml. Intervalo de bloqueio: 10 minutos. Limite de 4 horas: 20 ml.
2. Morfina 0,5 mg/ml:
 Diluição: solução fisiológica 237,5 ml + morfina 125 mg (12,5 ml = 12,5 ampolas
de 1 ml com 10 mg por ml). Total: 250 ml.
 Parâmetros de administração basais: Dose inicial: 2 ml. Ritmo: 2 ml/hora. Bolus: 2
ml. Intervalo de bloqueio: 15 minutos. Limite de 4 horas: 20 ml.
PCA epidural:
1. Ropivacaína 2 mg/ml + fentanil 2 mcg/ml:
 Diluição: fentanil 500 mcg (10 ml)+ ropivacaína (Naropin 1%) 500 mg (50 ml)+
solução fisiológica 190 ml. Total 250 ml.
 Parâmetros de administração basais: Dose inicial: 4 ml. Ritmo: 4 ml/hora. Bolus: 3
ml. Intervalo de bloqueio: 20 minutos. Limite de 4 horas: 30 ml.
2. Bupivacaína 1 mg/ml + fentanil 2 mcg/ml:
 Diluição: fentanil 500 mcg (10 ml) + bupivacaína (Marcaina 0,5%) 250 mg (50
ml) + solução fisiológica 190 ml. Total 250 ml.
 Parâmetros de administração basais: Dose inicial: 4 ml. Ritmo: 4 ml/hora. Bolus: 3
ml. Intervalo de bloqueio: 20 minutos. Limite de 4 horas: 30 ml.
Obs: Ocorrendo mal-funcionamento da bomba, retirar a mesma e prescrever medicação
analgésica oral ou venosa segundo a escada da OMS. Exemplo: paciente adulto, com dor
moderada (degrau 2): cetoprofeno (Profenid) 1 mg/kg venoso de 12/12 horas + tramadol
(Tramal) 1 mg/kg venoso de 6/6 horas.
Analgesia epidural intermitente:
 Dosagem habitual, paciente adulto: morfina 2 mg + ropivacaína 0,2% = 4 ml (ou
bupivacaína 0,25% = 4 ml) de 12/12 horas ou 1 vez ao dia.
Analgesia epidural intermitente ou contínua, cuidados com relação ao uso
concomitante de anticoagulantes:
 Paciente que recebeu anti-fibrinolítico (estreptoquinase) nos últimos dez dias não
deve receber bloqueio espinhal por 10 dias.
 Paciente utilizando antiagregantes plaquetários (AAS até 100 mg/dia) não
apresenta contra-indicação para bloqueio espinhal ou retirada de cateter. AAS
doses acima de 100mg/dia suspender por 7 dias.
 Ticlid - Suspender por 14 dias.
 Paciente utilizando heparina (Liquemine) subcutânea (até 5.000 UI de 12/12
horas): não puncionar ou retirar cateter com menos de 1 hora antes da próxima
dose e com menos de 4 horas da última dose.
 Paciente em uso de heparina subcutânea de baixo peso molecular (Clexane):
não puncionar ou retirar cateter com menos de 2 horas antes da próxima dose e
com menos de 12 horas da última dose.
 Paciente utilizando cumarínico (Marcoumar, Marevan) por via oral: suspender a
medicação e só puncionar ou retirar cateter após o tempo da protrombina alcaçar
um nível aceitável. Pode demorar vários dias até a normalização do TAP.
 Sempre que retirar cateter epidural em paciente que esteja utilizando
anticoagulante, respeitar os horários para esta retirada e anotar no prontuário que:
a retirada do cateter epidural foi programada.
 Suspeita de hematoma epidural (dor lombar, parestesias de MMII): não retirar o
cateter, solicitar tomografia de coluna na altura da localização do cateter e
avaliação pela neurologia, com urgência.
Analgesia epidural intermitente ou contínua, cuidados com relação à infecção:
 Procurar evitar contaminação. Solicitar um auxiliar para ajuda-lo na hora de
administrar medicação por via epidural. Sempre usar luvas. A utilização de filtro
para cateter é aconselhável.
 O curativo sobre cateter epidural não deve ser trocado, podendo ficar por tempo
indeterminado desde que esteja em boas condições: limpo e sem sinais de
secreções. Se houver necessidade de trocar o curativo: trocar também o cateter.
Cateter epidural que sofrer contaminação acidental deve ser retirado, porém,
respeitando sempre as normas recomendadas para paciente que estiver utilizando
anticoagulantes.
 Suspeita de infecção epidural (secreção pelo cateter, dor lombar, hipertermia):
retirar o cateter, enviar a ponta do cateter para cultura e iniciar cefalotina 1 g
venosa de 8/8 horas.
Obs: Existindo necessidade da retirada do cateter epidural: prescrever medicação
analgésica oral ou venosa segundo a escada da OMS. Exemplo: paciente adulto, com dor
moderada (degrau 2): cetoprofeno (Profenid) 1 mg/kg venoso de 12/12 horas + tramadol
(Tramal) 1 mg/kg venoso de 6/6 horas.
Antonio Bedin
Co-responsável pelo CET/SBA
Janeiro 2003